Перекрывающие зубные протезы: варианты установки

Ниже к рассмотрению будут представлены 5 органичных вариантов лечения кандидата на установку перекрывающего протеза нижней челюсти с полным отсутствием зубов. Лечебные опции варьируют от мягкотканевой поддержки и ретенции имплантата (СП-5) до протеза с опорой полностью на имплантаты (СП-4) с жесткой стабильностью. Представленные опции имеют запас прочности с точки зрения безопасности, чтобы уменьшить риск несостоятельности или осложнений в виде потери кости или ослабления супраструктуры. Первоначальные лечебные опции представлены для полностью адентичных пациентов с передней костью типа А (избыточная кость) или В (достаточная кость), пролеченных корневыми имплантатами типа А и диаметром 4 мм или более. Модификации, связанные с поддержкой заднего гребня и формы дуги, обсуждаются. Следуя этим стандартизированным условиям, также рассматривается состояние объема передней кости в виде умеренной атрофии (тип С-b).

Выбор варианта установки перекрывающего протеза

Стоматолог оценивает существующие протезы пациента с точки зрения поддержки, ретенции и стабильности. Поддержка связана с сопротивляемостью окклюзионной нагрузке. Ретенция описывает устойчивость протеза к смещению в сторону от тканей. Жалобы пациента, анатомия, пожелания и финансовые возможности определяют величину имплантационной поддержки, требуемой для лечения этих состояний. Величина имплантационной поддержки, созданной в реставрации, связана с числом и положением имплантатов. Следует подчеркнуть, что большинство перекрывающих протезов нижней челюсти должны быть спроектированы так, чтобы в конечном счете привести к протезу СП-4, как ранее обсуждалось.

1-й вариант перекрывающего протеза

Первый вариант лечения перекрывающим протезом нижней челюсти (ВП-1) показан, когда стоимость является наиболее значительным фактором для пациента. Однако пожелания пациента должны быть минимальными, а объем кости – избыточным (категория А или В). Форма заднего гребня должна быть в виде перевернутой буквы и с высокими параллельными стенками и хорошими или отличными анатомическими условиями для установки традиционного протеза, ретенции, поддержки и стабильности. Проблема, ассоциированная с существующим протезом, связана в основном с величиной ретенции. При таких условиях 2 имплантата могут быть установлены в положениях В и О. Имплантаты остаются независимыми друг от друга и не соединяются с супраструктурой.

Намного лучшим вариантом при ВП-1 являются имплантаты в положениях В и О, а не в А и Е. Пациентам с нижнечелюстной дугой I класса по Кеннеди с двусторонними дистальными промежутками и отсутствующими передними зубами часто выполняют реставрацию с использованием несъемного протеза в передней области и съемного частичного протеза 1-го класса. Это устраняет воздействие неблагоприятных раскачивающих рычагов, которые существуют, когда искусственные зубы находятся спереди от линии, на которой находится точка опоры рычага. Если у пациента сохранились только 2 клыка, поперечно-дуговая тканевая балка может быть установлена для благоприятного распределения сил. Таким же образом независимые имплантаты в положениях А и Е позволяют большее раскачивание реставрации по сравнению с имплантатами в положениях В и Б. При установке в положения В и Б передняя подвижность протеза уменьшается, и протез может даже действовать как шина для 2 имплантатов, тем самым несколько уменьшая стресс, действующий на каждый имплантат. Однако большинство ситуаций не позволяют протезу действовать в качестве истинной шины, потому что уменьшающий стресс аттачмент обеспечивает подвижность в любой плоскости. Как результат, только 1 имплантат нагружается в каждый момент времени в большинстве ситуаций. Стабильность и поддержка протеза прямо зависит от анатомии нижней челюсти и дизайна протеза, который сходен с полным протезом. Механизм имплантационной поддержки является неудовлетворительным, поскольку ослабление стресса возможно в любой плоскости.

Главным преимуществом ВП-1 является стоимость. Существующая реставрация часто может быть адаптирована путем специальных интраоральных процедур вокруг имплантатов и аттачментов. Дополнительными показаниями являются ситуации, когда дуга имеет настолько сильно выраженную конусообразную форму, что соединяющая балка требует установки консоли при расположении слишком далеко в фасциальном направлении или мешает речи и жеванию при расположении слишком лингвально. Гигиенические процедуры также облегчаются при независимых шаровидных аттачментах.

Недостатками ВП-1 являются относительно плохие имплантационная поддержка и стабильность по сравнению с другими опциями (которые имеют соединительные балки) из-за независимой установки имплантатов. Группа исследователей показала уменьшение окклюзионной силы, когда балка, соединяющая имплантаты, была удалена у пациентов с перекрывающими протезами с опорой на имплантаты. Кроме того, потеря кости в областях нижней челюсти без зубов не уменьшается значительно, поскольку устанавливают только 2 имплантата.

Другие недостатки связаны с увеличением количества посещений стоматолога для поддержания протеза в рабочем состоянии. Чтобы реставрация была установлена и функционировала идеально, 2 имплантата должны быть параллельны друг другу, перпендикулярны окклюзионной плоскости, находиться на одном и том же горизонтальном уровне (параллельно плоскости окклюзии) и на одинаковом расстоянии от срединной линии. Если имплантаты не параллельны, то 1 аттачмент протеза сносится быстрее из-за большего смещения во время установки и снятия, чем другой. Если ангуляционная разница выраженная, то протез может вообще не входить в сцепление с одним из аттачментов. Имплантаты должны быть также перпендикулярны окклюзионной плоскости. Поскольку целью является позволить задним областям перекрывающего протеза смещаться вниз и нагружать мягкую ткань поверх щечных шельфов для поддержки, то шарнирная ротация должна быть под углом 90° к направлению ротации протеза. Кроме того, поскольку только 2 имплантата поддерживают окклюзионную нагрузку во время функции или парафункции, минимизация сил на компоненты имплантатов и крестальную кость путем установки их вдоль длинной оси тела имплантата и перпендикулярно окклюзионной плоскости является наилучшим вариантом.

Два независимых имплантата должны быть позиционированы на той же окклюзионной высоте параллельно окклюзионной плоскости. Если один имплантат выше другого, то протез будет выходить из сцепления с нижним имплантатом во время функционирования и вращаться преимущественно на более высоком имплантате. Эта ситуация будет ускорять износ шаровидного аттачмента на нижнем имплантате.

Кроме того, поскольку более высокий имплантат получает большую часть окклюзионной нагрузки, то может существовать повышенный риск осложнений, включая ослабление винта абатмента, потерю крестильной кости и несостоятельность имплантата.

Имплантаты должны быть на одинаковом расстоянии от срединной линии. Если один имплантат находится дистальнее (дальше от срединной линии), он будет служить в качестве главной точки опоры рычага, когда пациент будет смыкать зубы в задних сегментах. Более медиальный аттачмент имплантата будет снашиваться быстрее, а более дистальный имплантат будет получать большую окклюзионную нагрузку. Вследствие дополнительных рисков для сохранения реставрации независимые имплантаты используются реже, чем имплантаты, соединенные вместе балкой. Аттачменты в соединительной балке могут быть установлены лабораторией в аналогичные горизонтальные, вертикальные и аксиальные плоскости намного легче, чем если бы это сделал хирург, устанавливающий имплантаты.

ВП-1 используется как лечебная опция, когда пациенты понимают, что дополнительная имплантационная поддержка полезна, но финансовые ограничения требуют переходного периода в несколько лет до установки дополнительных имплантатов. Следующая цель в плане лечения – превратить ВП-1 в протез СП-5 с большей поддержкой и стабильностью до начала потери кости в задних отделах нижней челюсти позади подбородочных отверстий. Как только пациент сможет позволить еще 2 имплантата, они должны быть установлены в положения А и Е, и все 4 имплантата А, В, О, Е должны быть соединены балкой, возможно с консолью, чтобы снизить потерю задней кости (ВП-4). Если высота и ширина кости дистальнее одного подбородочного отверстия адекватна, то дополнительный имплантат(ы) может быть установлен в область одного из первых моляров. Этот план поможет сохранить кость в задней области полости рта, ограничиться установкой консоли только на одной стороне, значительно улучшить переднезаднее расстояние (ПЗ-размер) между имплантатами и сделать возможной установку реставрации СП-5.

2-й вариант перекрывающего протеза

Второй вариант лечения перекрывающим протезом нижней челюсти (ВП-2) выбирается в качестве первоначальной опции чаще, чем ВП-1. Имплантаты устанавливают в положения В и О и соединяют с супраструктурой без дистальной консоли. При этом на 2 передних имплантата, соединенных вместе посредством балки, действуют меньшие нагрузочные силы, чем на независимые имплантаты. Балка конструируется таким образом, чтобы позиционировать аттачменты на равном расстоянии от срединной линии и параллельно друг другу на одной и той же окклюзионной высоте с одинаковой ангуляцией, чтобы обеспечивать дополнительную ретенцию.

Два шинированных имплантата не должны находиться в положениях А и Е. Существует много причин, почему 2 имплантата, помещенные в положение А и Е, не должны быть шинированы вместе. Поскольку эти имплантаты помещаются непосредственно спереди от подбородочных отверстий, они обычно находятся в положениях первых премоляров. Это приводит к изогнутой форме дуги спереди от мест имплантации, наличию слишком длинных промежутков по отношению к действующим окклюзионным нагрузкам и прогибанию металлической балки.

Зажимные скобы должны быть перпендикулярными траектории ротации, но изогнутая балка часто предусматривает помещение зажимных скоб ближе к имплантатам и предотвращает ротацию протеза. Если протез располагается на противоположных сторонах изогнутой балки, то его подвижность может быть уменьшена до ПП-1. Это создает значительно большую латеральную нагрузку на имплантационную систему.

Расстояние между имплантатами в положениях А и Е примерно равно промежутку из 6 зубов. Гибкость супраструктуры связана с длиной. Как результат, существует в пять раз больший изгиб, чем если бы имплантаты были в положении В и Б. Увеличение подвижности супраструктуры может привести к ослаблению винтов колпачков. Когда это произошло, на остающийся фиксированный имплантат действует значительно увеличенный момент сил из-за длинного плеча рычага супраструктуры. Это увеличение силы может привести к потере кости, подвижности имплантата и возможному разлому компонентов имплантата. Идеальное расстояние между имплантатами составляет 1416 мм, или положения В и Б. Установка имплантатов слишком близко друг к другу приведет к уменьшению стабильности протеза при функционировании.

Другой проблемой соединения имплантатов в положениях А и Е является сагиттальное положение супраструктуры. Если балка прямая и не изогнута дугообразно, то она занимает язычное положение по отношению к зубной дуге. Фланец язычной стороны протеза затем удлиняется до 10 мм более лингвально и на 7 мм более вертикально, чтобы аккомодировать аттачмент.

Супраструктура, которая следует за передней кривизной дуги, приводит к улучшению язычного контура реставрации. Однако поскольку самым коротким расстоянием между двумя точками является прямая линия, то кривая соответствует увеличенной длине и большей гибкости супраструктуры. Так как балка находится под передними зубами, но спереди от имплантатов, то также создается больший момент силы. Система аттачментов протеза, идущая к супраструктуре, может быть также ослаблена, который присоединен поверх супраструктуры. Кроме того, поскольку зубы устанавливаются сверху или спереди от кромки гребня (спереди от супраструктуры), то часто наблюдаются ротация и отклонение от плоскости (типпинг) реставрации. Момент силы на прямой балке, соединяющий имплантаты в положениях А и Е, в 2 раза больше, чем при установке имплантатов в положения В и О.

На соединенные имплантаты, установленные в положениях А и Е, действует большая потенциальная нагрузка на единицу поверхности в сравнении с имплантатами в положениях В и В. Окклюзионная сила увеличивается по направлению к задним областям полости рта. Как результат, также присутствует большая вертикальная нагрузка, а стресс увеличивается, когда имплантаты устанавливаются в положения А и Е.

Положения А и Е придают больше латеральной стабильности протезу, чем положения В и О. Однако только 2 имплантата сопротивляются этой латеральной нагрузке. Положения В и О, наоборот, увеличивают латеральную подвижность протеза, которая является недостатком для пациента, но уменьшают латеральные силы, действующие на имплантаты. Как результат этих недостатков, установка 2 имплантатов в положения А и Е категорически противопоказана.

Если хирург устанавливает имплантаты в положения А и Е, то существуют 2 опции:

• первая – установить как минимум 1 дополнительный имплантат (обычно в положении С);

• вторая – оставить имплантаты независимыми (с О-рингами).

При второй опции анатомическая форма гребня должна быть хорошей или отличной, и перекрывающий протез должен иметь отличную поддержку и ретенцию независимо от имплантатов. Два имплантата не следует соединять, чтобы уменьшить осложнения, поскольку они разнесены слишком далеко.

Два перекрывающих протеза с опорой на имплантаты не показаны для пациентов с костью типов С-b и Б и если они противолежат естественным зубам. Увеличение высоты коронки и более плохая форма задней части гребня или увеличение окклюзионной силы создают дополнительный стресс, действующий на имплантат, и увеличивают осложнения. Дополнительные имплантаты следует использовать, чтобы уменьшить риски для имплантата и протеза. Длина беззубого промежутка, положение соединительной балки, прогиб металлической части и силы на абатментах создают дополнительный риск при этой лечебной опции. Наоборот, имплантаты, установленные в точках В и Б, находятся ближе к положениям клыков и намного больше подходят для установки протеза.

Отбор пациентов для ВП-2 осуществляется по следующим критериям:

• Анатомические условия для традиционного протеза хорошие или отличные.

• Форма заднего гребня – перевернутая буква Б, которая обеспечивает хорошую или отличную поддержку и латеральную стабильность.

• Жалобы пациента минимальны и связаны в основном с ретенцией.

• Пациенту требуется новый протез, и он желает затратить несколько больше времени и денег по сравнению с опцией ВП-1.

Когда пациент неспособен выдержать установку дополнительных имплантатов в течение короткого времени (в течение 3 лет), то использование ВП-2 более безопасно, чем использование независимого имплантационного подхода при установке ВП-1. Некоторыми недостатками ВП-2 в сравнении с ВП-1 являются:

• возможная гиперплазия;

• затрудненная гигиена под балкой;

• более дорогостоящие мероприятия по сохранению в рабочем состоянии ретенционных элементов (таких как зажимные скобы).

3-й вариант перекрывающего протеза

При 3-м варианте 3 корневидных имплантата устанавливают в положения А, С и Е (ВП-3). Супраструктура соединяет имплантаты, но без дистальной консоли. Существует много преимуществ шинирования имплантатов в положениях А, С и Е по сравнению с положениями В и О. Дополнительный имплантат обеспечивает 6-кратное уменьшение гибкости супраструктуры и ограничивает развитие последствий, которые ранее обсуждались. Кроме того, ослабление фиксирующего винта случается реже, потому что 3 винта колпачка удерживают супраструктуру лучше, чем. Силы реакции имплантата уменьшаются при наличии 3-го имплантата по сравнению с 2 имплантатами. Большая зона контакта «кость-имплантат» обеспечивает лучшее распределение сил. Риск потери абатмента или винта колпачка понижается вследствие уменьшения силовых факторов. Стресс распределяется более эффективно на 3 точки на десне, что уменьшает потерю кости гребня. Поскольку кость гребня является первой областью воздействия, это представляет большое преимущество. Существует двукратное уменьшение максимального момента силы при установке 3 имплантатов по сравнению с 2 имплантатами в положении А и Е.

Имплантаты, шинированные в положениях А, С и Е, не должны находиться на прямой линии. Имплантат С находится спереди и более дистально от имплантатов А и Е и прямо под цингулюмом зубов. Реставрация получает пользу от вертикальной имплантационной поддержки в передней части дуги. Когда больше 2 имплантатов в передней части нижней челюсти, то дистальные из самых задних имплантатов соединяют по прямой линии. Расстояние от этой линии до перпендикуляра, на котором расположен центральный имплантат, называют ПЗ-размером. Чем больше этот размер, тем более биомеханически стабильным является положение имплантатов, шинированных вместе. Чем больше ПЗ-размер имплантатов А, С и Е, тем больше биомеханическое преимущество балки для уменьшения стресса, действующего на имплантат, и лучше латеральная стабильность балки имплантата и системы перекрывающего протеза. Ротация протеза может быть более ограничена по сравнению с ВП-1 и ВП-2. Следовательно, 3-й имплантат при ВП-3 является значительным преимуществом для пациента с отсутствием зубов на нижней челюсти. Это обычно первая лечебная опция для пациента с минимальными жалобами, который обеспокоен в основном ретенцией и передней стабильностью, когда стоимость является умеренно значимым фактором. Форма заднего гребня определяет протяженность заднего фланца с язычной стороны протеза, который ограничивает латеральную подвижность реставрации. Если форма переднего и заднего гребня благоприятна (тип А или В), то имплантаты размещают в области А, С и Е и для них существует широкий выбор аттачментов.

Если форма задней части гребня плохая (тип С-b), то отсутствие латеральной стабильности создает дополнительные силы на передних имплантатах. Имплантаты поэтому лучше всего разместить в положения В, С и И, чтобы обеспечить большую подвижность протеза. Чем больше стресс, действующий на систему, тем больше следует снизить подвижность протеза и стресс по сравнению с обычными в такой ситуации. Увеличение задней подвижности реставрации уменьшает величину стресса, создаваемого на имплантатах и балке, удерживаемой винтом. Подвижность протеза с опорой на 3 имплантата в кости типа С-b задней области полости рта должна быть больше, чтобы минимизировать силы, действующие на имплантаты и балочную ретенционную систему. Если пациенту с плохой формой заднего гребня требуется большая стабильность, то показана установка более 3 имплантатов. В задних отделах нижней челюсти с костью типа О для поддержки реставрации показана установка 5 имплантатов.

Если пациент может позволить себе установку дополнительных имплантатов помимо положений А, С и Е, то следующими положениями являются В и Э, когда задняя кость не адекватна для установки имплантата (С-И). Когда задняя кость позволяет, 2 новых имплантата размещают так: один – в области моляра, а другой – в положении В или О с другой стороны.

4-й вариант перекрывающего протеза

При 4-м варианте перекрывающего протеза нижней челюсти (ВП-4) 4 имплантата устанавливают в положениях А, В, Б и Е. Эти имплантаты создают достаточную поддержку, чтобы включить в протез дистальную консоль длиной примерно по 10 мм с каждой стороны, если факторы стресса низкие. Супраструктура с консолью является особенностью плана лечения четырьмя и более имплантатами по трем причинам. Первая связана с увеличением имплантационной поддержки по сравнению с ВП-1-ВП-3. Вторая – та, что биомеханическое положение шинированных имплантатов улучшается при овоидной и конусовидной формах дуги по сравнению с ВП-1 или ВП-2. Третья причина связана с дополнительной ретенцией, обеспечиваемой супраструктурой, которая ограничивает риск ослабления фиксирующего винта и других сопутствующих осложнений при консольных реставрациях.

При рассмотрении дистальной консоли для балки перекрывающего протеза нижней челюсти расположение имплантата является первичным локальным фактором. Консоли могут быть сравнены с рычагом 1 класса в механике. Наиболее дистальный имплантат на каждой стороне действует в качестве точки опоры рычага, когда окклюзионные силы прикладывают к дистальной консоли. Следовательно, величина окклюзионной силы умножается в зависимости от длины консоли, которая действует как рычаг. Так, сила 111,2 Н х 10 мм длины консоли приводит к действию моментной силы величиной 1112 Н.

Этой моментной силе сопротивляется длина балки спереди от точки опоры рычага. Следовательно, если 2 передних имплантата находятся на 10 мм от точки опоры (дистальные имплантаты), то эффект задней консоли нейтрализуется. Если имплантаты отделены друг от друга на 5 мм, то механическое преимущество рычага, рассчитанное путем деления 10 мм длины консоли на ПЗ-размер – 5 мм, равно. Дистальная сила в 111,2 Н возрастает до 222,4 Н на переднем имплантате и до 333,6 Н (222,4 + 111,2 = 333,6) на дистальном имплантате (точка опоры рычага).

Форма нижнечелюстной дуги может быть квадратной, конусовидной или овоидной. Квадратные формы дуги ограничивают ПЗ-размер между имплантатами и могут быть не способны противодействовать эффекту дистальной консоли. Следовательно, дистальные консоли редко проектируют для дуг квадратной формы. При конусовидной форме дуги ПЗ-размер между имплантатами в положениях АЕ и ОВ больше и, следовательно, позволяет использовать более длинную дистальную консоль. Этот ПЗ-размер часто равен 10 мм, и следовательно, можно использовать консоль длиной до 10 мм от положений А и Е. При овоидной дуге, которая встречается наиболее часто, ПЗ-размер между АЕ и ВБ обычно равен 8 мм. Следовательно, консоль может быть длиной до 8 мм дистально от положений А и Е.

Необходимо помнить, что ПЗ-размер является только одним из факторов, определяющих длину консоли. Когда стрессовые факторы, такие как окклюзионные силы, больше, то консоль уменьшают. Если высота коронки удваивается, удваиваются и моментные силы. Следовательно, при идеальных условиях действия небольших сил (высота коронки выше 14 мм; никакой парафункции; женщины пожилого возраста; противолежащий протез верхней челюсти) консоль может быть в 1,5 раза больше ПЗ-размера для перекрывающих протезов ВП-3.

Показаниями для ВП-4 являются не совсем удовлетворительная или плохая анатомия, которая является причиной дефицита ретенции и стабильности, осаднение мягких тканей и трудности с речью. Кость в идентичной задней области нижней челюсти резорбируется в 4 раза быстрее, чем в передней. В задней части гребня С-й наружный косой и челюстно-подъязычный гребни высокие и часто соответствуют кромке остаточного гребня. Следовательно, мышечные прикрепления находятся у кромки гребня. Жалобы и желания пациента более конкретные, чем при ранее обсужденных лечебных вариантах.

Протез ВП-4 показан для получения большей стабильности и более ограниченного диапазона подвижности протеза. Аттачменты перекрывающего протеза часто устанавливают в дистальных консолях с шаровидным прикреплением по средней линии. Протезом все еще является СП-5, но он имеет как минимум опору на мягкие ткани для всех дизайнов. Передний аттачмент должен делать возможной вертикальную подвижность для дистальной части протеза, чтобы осуществлять его вращение по направлению к ткани. Зажимные скобы, которые позволяют ротацию, трудно использовать на супраструктурах с консолями. Чтобы сохранить подвижность, зажимная скоба должна быть помещена перпендикулярно траектории ротации, а не вдоль балки с консолью, где ее единственной функцией является ретенция.

Пациент получает пользу от 4 имплантатов за счет большего сопротивления окклюзионным нагрузкам и большей латеральной стабильности. Протез нагружает только мягкие ткани над первым и вторым моляром и в ретромолярной области. Однако окклюзионная сила уменьшается вследствие того, что балка не простирается до положения моляров, где величина силы больше. Величина дистальной консоли напрямую связана с силовыми факторами и формой дуги, которые связаны с ПЗ-размером от центра наиболее передних имплантатов до дистальных имплантатов в положениях А и Е.

Следующий план лечения для пациента с большим бюджетом состоит в установке дополнительного имплантата в одну или обе позиции первых моляров (предпочтительно) или в положение С. Обе эти опции увеличивают ПЗ-размер, что дает возможность изготовить протез с улучшенной имплантационной поддержкой. Цель – обеспечить всех пациентов СП-4 или несъемной реставрацией (ВП-5).

5-й вариант перекрывающего протеза

5-й вариант нижнечелюстного перекрывающего протеза (ВП-5) разработан для двух типов пациентов. Это минимальный вариант для пациентов с проблемами от средней до тяжелой степени, связанными с традиционной реставрацией. Потребности и пожелания пациента часто наиболее высокие и могут включать ограничения объема протеза, основные опасения относительно функциональности и стабильности, изъязвлений в задней области полости рта и неспособность носить нижнечелюстной протез.

ВП-5 также рекомендуется для лечения продолжающейся потери кости в задних отделах нижней челюсти. При этом даже если в этой области нет никакой протезной нагрузки, то процесс резорбции кости значительно затягивается и часто обращается вспять. Следовательно, даже в тех случаях, когда не устанавливают никаких задних имплантатов, балка с консолью и перекрывающий протез устраняют нагрузку на остаточные гребни и замедляют процесс их резорбции. Недавно полученные данные говорят, что протезы, полностью поддерживаемые имплантатами, могут увеличить высоту задней кости, даже в тех случаях, когда задние имплантаты не устанавливают. Лучшим вариантом предотвращения потери кости является установка задних имплантатов до начала ее атрофии. Эту лечебную опцию предпочтительно применять, когда пациент желает получить несъемную реставрацию или в тех случаях, когда у пациента квадратная форма дуги.

При ВП-5 пять имплантатов устанавливаются в положениях А, В, С, Э и Е. Супраструктура имеет дистальную консоль в 2,5 раза больше ПЗ-размера (если все факторы стресса низкие), т.е. в среднем 15 мм, что помещает ее под область первого моляра. Если какой-нибудь из факторов стресса неблагоприятен, то консоль следует уменьшить. Стресс увеличивается вместе с длиной консоли, поэтому нужно тщательно осуществлять планирование, основываясь на действующих силовых факторах и существующей анатомии. В исследовании, где критерием неудачи лечения была несостоятельность винтового соединения, показано, что при наличии 3, 4, 5 и 6 имплантатов, на которые действует сила величиной 143 400 Н, силы, передаваемые на протезное соединение, всегда превышали предел прочности системы. Это исследование подчеркивает факт, что ПЗ-размер не является единственным фактором, который рассматривают при определении длины консоли.

Зубы конечной реставрации обычно не простираются дальше первого моляра. Это позволяет не использовать скрытую консоль дальше этого положения. Скрытая консоль – это часть консоли, которая простирается дальше соединительной балки. Если протез не вращается на конце балки для нагрузки мягких тканей, то существует скрытая консоль. Например, если балка простирается до первого моляра, но силы на втором моляре реставрации не приводят к подвижности реставрации вниз в задней части и вверх в передней части, то консоль на самом деле простирается до положения второго моляра. Следовательно, длина консоли измеряется до точки движения протеза, а не до конца балки и системы прикрепления. При идеальных условиях реставрация часто является СП-4, полностью поддерживаемым имплантатами протезом.

Когда форма дуги или силовые факторы не позволяют выполнить реставрацию СП-4 с имплантатами, установленными только между подбородочными отверстиями, то следует рассмотреть установку имплантата в одном из положений первого моляра. Это увеличивает ПЗ-размер и позволяет использовать только 1 консоль. Чаще всего реставрация СП-4 становится приемлемой при этом положении имплантата.

Передние отделы нижних челюстей с костью

Пять лечебных опций, предложенных для перекрывающих протезов, полностью поддерживаемых имплантатами, обеспечивают органичный подход к разрешению жалоб пациента и анатомических ограничений. Поддержка протеза и объем подвижности должны быть частью начальной диагностики. Лечебные опции, которые первоначально предлагаются, сконструированы для пациентов с полной адентией и костью в передней области, соответствующей типу А. Эти опции модифицируют, если кость соответствует типу С-b. Увеличение соотношения коронка/имплантат и уменьшение площади поверхности имплантата требуют модификации этих начальных опций.

У пациента с передней костью типа С-И добавляют еще I имплантат к каждой опции, а ВП-1 является полностью неприемлемым. Следовательно, ВП-2 включает установку 3 имплантатов (А, С, Е), ВП-3 – 4 имплантатов (А, В, О, Е), ВП-4 – 5 имплантатов (А, В, С, Б, Е) и ВП-5 – 6 имплантатов (1 задний имплантат). Если 6 имплантатов нельзя установить из-за неадекватной кости в задней области полости рта, то длину консоли уменьшают и изготавливают реставрацию СП-2.

Врач и персонал могут объяснить пациенту объем поддержки, которую каждая лечебная опция может обеспечить путем сравнения их со стулом. Лечебные опции ВП-2 или ВП-3 похожи на стул на 2 ножках. Протез обеспечивает некоторую вертикальную поддержку, но может раскачиваться взад-вперед. Опция ВП-4 на 4 имплантатах сравнима со стулом на 3 ножках. Эта система обеспечивает большую поддержку, но может раскачиваться в одном или другом направлении под действием боковых сил. Стул на 4 ножках обеспечивает наибольшую поддержку и подобен ВП-5, который является стабильным ретенционным протезом и имеет дизайн СП-3.

Балки перекрывающего протеза могут быть зацементированы или удерживаться винтами. Когда используется цементированная балка, то ретенция перекрывающего протеза достигается сходной комбинацией зажимных скоб и аттачментов типа О-ринг. Тремя преимуществами этой методики являются:

1. обеспечение пассивной супраструктуры;

2. уменьшение стоимости;

3. более легкая методика взятия слепка балки.

Сообщения в литературе свидетельствуют о сходных показателях успеха для обеих опций, и выбор можно оставить на усмотрение протезиста. Однако следует рассмотреть более прочные цементы и уменьшение длины балки при планах лечения ВП-4 и ВП-5, поскольку растягивающие силы, действующие на цементную герметизацию спереди, могут их разломать и вызвать осложнения.

Перекрывающие протезы с опорой на имплантаты заимствуют несколько принципов у протезов с опорой на естественные зубы. Преимущества протезов с опорой на имплантаты связаны со способностью устанавливать жесткие здоровые абатменты в переднее положение по выбору. Количество, расположение, дизайн супраструктуры и объем подвижности протеза могут быть определены заранее и основаны на нуждах и желаниях пациента. Классификация подвижности протеза связывает поддержку реставрации с каждой протезной опцией. Два имплантата, помещенные спереди от подбородочных отверстий, должны использоваться редко. Перекрывающий протез должен быть разработан так, чтобы предсказуемо удовлетворить желание пациента и обойти анатомические ограничения.

Наиболее часто используемой опцией лечения перекрывающим протезом, используемой в стоматологии, является перекрывающий протез с опорой на 2 имплантата с отдельными аттачментами типа О-ринг. Однако единственной пользой этого подхода является уменьшение стоимости. Потеря кости ускоряется в задней области полости рта, и сохранение кости в передней области ограничено до зоны вблизи каждого имплантата.

Идеальный подход к долгосрочному здоровью нижней челюсти – это полный протез с опорой на имплантаты. Объем кости сохраняется в передней области, а потеря кости в задней – значительно уменьшается. Стабильность протеза максимальная, потому что он не смещается на соединительной балке. Ретенция отличная, потому что протез может иметь от 4 до 6 аттачментов. Окклюзионная нагрузка приходится на имплантаты, а не на мягкие ткани.

Пациент первоначально может быть не способен позволить себе опцию ВП-5. Однако ВП-3 можно превратить в ВП-4 через несколько лет, а затем, еще через несколько лет, в ВП-5. Если переход от одной опции к другой происходит за короткое время (1-2 года), то имплантаты могут быть независимы и использовать системы О-ринг краткосрочно. Это уменьшает стоимость переходного протеза, поскольку никакой балки не изготавливают, и можно использовать перебазирование для модификации протеза.