Патология сознания. Сумеречное состояние сознания

Сознание – высшая, специфическая форма познания действительности, совокупность и сосредоточение всех психических функций.

И.П. Павлов определял сознание как нервную деятельность определенного участка больших полушарий, в данный момент обладающего оптимальной возбудимостью.

Сознание рассматривают как высшую интегрирующую психическую деятельность человека, обеспечивающую единство и целостность психики и регулирующую его поведение. Сознание неразрывно связано с другими психическими функциями - высшими формами мышления (абстрактным, речевым), волевой сферой, высшими эмоциями. В то же время сознание само является предпосылкой этих сторон психики, обеспечивая связность, организованность, преемственность психической деятельности.

Т. Биликевич (Т. Bilikiewicz) определял сознание как сопутствующее психическим явлениям чувство их переживания.

В. Майер-Гросс (W. Mayer-Gross) говорил о невозможности дать общее определение понятию сознания либо выделить какой-либо характерный для него отдельный признак или группу симптомов.

Выделяют четыре разновидности сознания:

• Предметное сознание – познание и отражение предметной действительности.

• Самосознание – система знаний о самом себе и своих отношениях с окружающими.

• Социальное сознание-отражение общественных отношений.

• Индивидуальное сознание – превращение общественного сознания в факт внутренней жизни субъекта.

В онтогенезе раньше всего возникает предметное сознание. В процессе социализации на втором-третьем году жизни оно совмещается с самосознанием и социальным сознанием.

Все эти виды сознания составляют интегральное единство психики и неразрывно связаны с формированием личности на всем протяжении жизни.

Сознание обладает свойствами активности (наличием внутренней цели, обусловливающей поведение), интенциональности (направленностью на какой-либо объект внешнего или внутреннего мира) и рефлексии (способностью осознавать самого себя и отношения объектов к себе).

В активно функционирующем сознании формируются его «фокус» и «периферия», находящиеся в непрерывной динамической взаимосвязи.

Согласно феноменологической концепции, интенция представляет собой направленность сознания на какой-либо объект и рассматривается как основной принцип функционирования сознания. В качестве объекта интенции могут выступать как предметы и события внешнего мира, так и явления внутренней жизни (представления, эмоции, телесные ощущения). В результате интенции объект предстает в сознании в виде феномена - образа, доступного для субъективного понимания и анализа. Существование сознания представляет собой непрерывную цепь его устремлений на те или иные предметы и явления действительности, в результате которых в сознании возникают феномены.

Сознание выражается тремя формами интенции:

• восприятием;

• пониманием;

• воображением.

Акт восприятия связан с наблюдением объекта. Объект восприятия требует синтеза – соединения множества элементов восприятия в единое целое, узнавания объекта среди его признаков.

Понимание схватывает целиком весь объект, его идею, его значение и смысл. В результате понимания формируется непосредственное знание о предмете. Оно появляется без выделения и анализа отдельных деталей предмета (без его восприятия) и сразу отождествляется с ним.

В результате акта воображения в сознании возникает несуществующий образ реально существующего предмета. Переживание воображаемого объекта сопровождается осознанием его небытия во внешнем по отношению к сознанию индивида мире. В отличие от образа восприятия, образ воображения скуден, не прорисован в деталях. В норме актам воображения свойственна спонтанность и произвольность (возникновение образа под влиянием воли и осознанной психической активности).

Ж.-П. Сартр (J.-P. Sartre) рассматривает воображение как особую форму сознания – образное сознание. Воображаемый образ возникает непосредственно в сознании и существует, пока оно направлено на него.

Акты воображения могут быть репродуктивными, позволяющими воспроизвести уже пережитые ранее события и явления, и продуктивными, создающими никогда ранее не воспринимавшиеся объекты. В результате актов продуктивного воображения в сознании могут возникать самые необычные, сложные и причудливые образы. Продуктивное воображение может выступать в форме фантазии (объекты, которые никогда не могут быть восприняты с помощью органов чувств, нечто, «невозможное в реальности») и предвосхищения (образы, которые могут стать объектами восприятия в будущем, например, творческий замысел).

В психопатологии предметом анализа является не столько философские и психологические аспекты понятия сознания, сколько клиническая патология сознания.

Общими признаками нарушения сознания, по К. Ясперсу, являются:

1. Отрешенность от окружающего мира в связи с нарушением сферы чувственного познания (ощущений и восприятия) – неотчетливость, фрагментарность восприятия окружающего, затруднение фиксации образов, наличие обманов восприятия и др.

2. Нарушение мышления – его непоследовательность, фрагментарность, бессвязность, а также наличие патологической продукции.

3. Дезориентировка – во времени, месте, окружающей ситуации, окружающих лицах, собственной личности.

4. Расстройство запоминания происходящих событий и последующая амнезия.

Нарушения сознания подразделяются на обеднение сознания (ощущение) и помрачение сознания (делирий, онейроид, сумеречное помрачение, аменция).

Синдромы нарушения сознания относятся по К. Бонгёфферу (К. Bonhoeffer)   к преимущественно неспецифическому экзогенному типу психических реакций, в отличие от относительно специфических эндогенных расстройств при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Наряду с делирием и аментивным состоянием К. Бонгёффер относил к экзогенным психическим реакциям галлюцинозы, эпилептиформные и ступорозные состояния. В дальнейшем концепция К. Бонгёффера была пересмотрена, и утвердилось мнение об отсутствии принципиальных различий между экзогенными и эндоформными состояниями. На этом основании в качестве экзогенных типов, осевых синдромов симптоматических психозов, стали рассматривать синдром оглушения, астенические, маниоформные и депрессивные синдромы, а в дальнейшем – параноидно-галлюцинаторные, кататоно-гебефренные, экспансивно-конфабуляторные и амнестические состояния. Последняя группа рассматривалась в качестве «переходных» синдромов, при которых расстройство сознания отсутствует, и симптоматика обратима.

Обеднение сознания представляет собой утрату ясности сознания различной глубины. Клинически оно выражается оглушенностью различной степени.

Оглушенность – обеднение и замедление всей психической деятельности вплоть до полного выключения сознания. Повышаются пороги для всех внешних раздражителей. Замедляется образование ассоциаций, нарушается восприятие. Окружающая обстановка не привлекает внимания. Ориентировка неполная либо отсутствует. Периоды расстроенного сознания частично или полностью амнезируются.

В отличие от синдромов помрачения сознания, при оглушении отсутствуют продуктивные расстройства – искажения и обманы восприятия, бредовые идеи, двигательное возбуждение, аффективные нарушения. Их внимание привлекается не сразу и быстро истощается, окружающее воспринимается как в тумане. Затруднены мыслительные операции (счет в уме и т.п.). Больные не сразу осмысляют обращенные к ним вопросы. Отвечают и действуют невпопад, однако могут выполнить несложные инструкции. Речь замедленная. У детей снижен интерес к игрушкам. По выходе из этого состояния воспоминания неполные, фрагментарные.

При сомноленции больные отрешены от окружающего и внешне напоминают спящих. Реагируют только на непосредственные раздражители (толчок, громкий звук, окрик, яркий свет). Сохраняются дифференцированные реакции на боль (отдергивают руку при уколе). Могут выполнить лишь отдельные простейшие инструкции («сядь», «открой рот», «выпей воды»). Спонтанная речь отсутствует, но возможны простые ответы («да», «нет»). Взгляд устремлен в пространство и фиксируется на объекте лишь на короткое время. Наблюдается адинамия, больные подолгу не меняют позы. По выходе из этого состояния – полная амнезия.

Сопор – еще более глубокое помрачение сознания. Речевой контакт невозможен. Наблюдаются слабо дифференцированные элементарные реакции лишь в ответ на сильные раздражители, например, болевые (на укол – общее мышечное напряжение; поворот головы или открывание таз на сильные раздражители). Сохранены зрачковые, корнеальные, конъюнктивальные, глоточные рефлексы, болевая чувствительность. Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены. Появляются патологические рефлексы (орального автоматизма, Оппенгейма, Бабинского).

Кома – полное выключение сознания с отсутствием реакции на непосредственные раздражители любой силы. Отмечается расширение зрачков, угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет. Наблюдается мышечная атония, полная арефлексия, в том числе отсутствуют и патологические рефлексы. Часто возникает децеребрационная мышечная ригидность.

«Терминальная кома» представляет собой состояние клинической смерти. Наблюдается полная арефлексия, атония мышц, резкое нарушение и угнетение сердечной деятельности, дыхания. Жизнедеятельность организма возможна лишь при искусственном ее поддержании. Сохранен корнеальный рефлекс.

Частным вариантом глубокого оглушения является апаллический синдром Кречмера (от лат. pallium – плащ) или бодрствующая кора, децеребрационная ригидность.

Наблюдается бодрствующее состояние сознания, однако больные не доступны контакту. Сохраняются простейшие реакции в ответ на болевые раздражения. Отмечаются спонтанные маятникообразные движения глаз, нарушения их координации. Появляются элементарные моторные автоматизмы, древние рефлексы (хватательный, сосательный). Иногда отмечаются явления каталепсии.

Апаллический синдром наблюдается после тяжелых черепно-мозговых травм, при выраженном церебральном атеросклерозе с нарушениями мозгового кровообращения и обширными очагами размягчения, при панэнцефалитах, в терминальной стадии атрофических заболеваний. В ряде случаев состояние обратимо, особенно у детей.

Оглушение является экзогенным типом реагирования и имеет дифференциально-диагностическое значение при отграничении экзогенно-органических расстройств от шизофрении.

Развитие сопорозных и коматозных состояний у детей является признаком тяжелого состояния. Легкие степени оглушения прогностически более благоприятные, чем у взрослых, обратимы и часто не оставляют выраженных психических изменений.

Синдромы помрачения сознания представлены делирием, онейроидом, сумеречным состоянием, аменцией и астенической спутанностью.

Делириозный синдром

Делириозный синдром (делирий, от лат. delirium – безумие, помешательство; острый бред; delirium acutum С.С. Корсакова и Т. Мейнерта (Th. Meinert); галлюцинаторное помрачение сознания) – расстройство сознания с ложной ориентировкой, наплывом ярких истинных, преимущественно зрительных галлюцинаций и иллюзий на фоне тревоги, страха, психомоторного возбуждения.

В динамике делирия наблюдается последовательное развитие четырех стадий.

В предделириозной стадии больные становятся беспокойными, пугливыми, тревожными, слезливыми. Появляются своеобразные образные гипермнезии – наплывы ярких образных представлений. В памяти всплывают картины прошлого, с мельчайшими подробностями. Больные говорливы, без умолка рассказывают о своих воспоминаниях. Речь непоследовательная, иногда с элементами бессвязности. Больные вздрагивают от громких звуков, закрывают глаза от света, чрезмерно чувствительны к запахам, вкусу пищи (гиперестезия). Настроение лабильное. Сон поверхностный, с яркими устрашающими сновидениями. После пробуждения отмечается выраженная слабость.

Делириозная симптоматика выражена вечером и ночью, утром и днем она ослабевает. Возможны кратковременные эпизоды ясного сознания – «люцидные окна».

На второй стадии появляются устрашающие зрительные иллюзии, парейдолии. В рисунке обоев, в пятнах света и тени на потолке помимо воли больных появляются калейдоскопически меняющиеся картины обыденной жизни, образы животных, людей, сказочные образы. Нередко разворачиваются целые подвижные сцены. Больные испытывают страх, либо с любопытством рассматривают видения. Перед засыпанием возникают гипнагогические галлюцинации (так называемый гипнагогический делирий). Дети нередко называют эти переживания «страшными снами».

Наблюдаются кратковременные люцидные окна с появлением частичной критики к своему состоянию и восстановлением ориентировки в окружающем.

На третьей, развернутой стадии делирия, парейдолии сменяются яркими истинными галлюцинациями, чаще всего зрительными, реже слуховыми, тактильными. Галлюцинации сценоподобные, нередко носят устрашающий характер (человек с ножом, стая крыс на полу, мухи, паутина, колючая проволока).

Поведение соответствуют содержанию галлюцинаций. Больные принимают галлюцинаторные образы за реальные. Вскакивают с постели, куда-то бегут, спасаются, пытаются выпрыгнуть из окна, обороняются, баррикадируются, нападают на мнимых преследователей, с кем-то разговаривают, от чего-то отмахиваются, что-то стряхивают с себя. Аффект соответствует обманам восприятия (страх, ужас, недоумение, любопытство, восторженность). Появляются отрывочные образные бредовые идеи, связанные с обманами восприятия. На вопросы отвечают непоследовательно, часто невпопад, могут ответить на вопрос, адресованный другому.

Делирий длится от трех до семи дней. Выход чаще критический, после глубокого сна, с последующим астеническим состоянием, как правило, кратковременным. Реже наблюдаются субдепрессивные и гипоманиакальные состояния. Еще реже наблюдается непродолжительный период резидуального бреда.

Больные амнезируют почти все реальные события, но сохраняются отрывочные воспоминания галлюцинаторных переживаний.

При неблагоприятном течении заболевания, например, выраженной интоксикации, органических изменениях или отеке мозга развивается тяжелый делирий. Он может наблюдаться в двух формах:

• Профессиональный делирий (делирий занятости) – больные полностью отрешены от реальности и автоматизировано выполняют профессиональные движения: как будто что-то стирают, копают, печатают на машинке и т.п. Иногда выкрикивают отдельные профессиональные фразы. На раздражители не реагируют. По-видимому, галлюцинаторные и бредовые переживания при профессиональном делирии отсутствуют, а имеющиеся нарушения представляют собой автоматизированные действия. По выходе наблюдается полная амнезия.

• Мусситирующий делирий (бормочущий) – наблюдается глубокая отрешенность от реальности. Отсутствует реакция на раздражители. Наблюдается возбуждение в пределах постели, хореиформные, атетозоподобные гиперкинезы. На предагональное состояние указывают симптомы «обирания» (стягивают с себя невидимые нити, теребят постельное белье, разглаживают невидимые складки на простыне, что-то ощупывают) и карфологии (автоматизированные движения рук, как бы хватающих что-то в воздухе, от греч. karphologia – собирание клочков). При дальнейшем ухудшении могут присоединяться судорожные припадки, коматозное состояние, выраженные соматические, неврологические и вегетативные нарушения. Летальный исход достигает 40% случаев.

Делириозное помрачение сознания наблюдается при различных интоксикациях, инфекциях, острых соматических заболеваниях, алкоголизме, наркоманиях.

Делирий длительностью около суток, проявляющийся нарушениями, соответствующими первой и второй стадий, называют абортивным делирием.

Сценоподобные зрительные галлюцинации развернутой стадии делирия могут приобретать фантастическое содержание (сцены сражений, катаклизмов, необычные путешествия, ощущение полета, падения с большой высоты). В этих случаях говорят о развитии делириозно-онейроидного состояния или фантастического делирия.

Делириозные состояния различной этиологии имеют ряд клинических особенностей:

• Алкогольный делирий развивается обычно на 2-4 сутки после прекращения запоя. Среди галлюцинаций чаще встречаются зрительные – микрозоопсии, видения «чертиков», угрожающих лиц, несколько реже - осуждающие, бранящие, обвиняющие вербальные галлюцинации, тактильные галлюцинации в виде ощущения инородных тел во рту (волос, крошек). Наблюдается тремор, выраженный до такой степени, что больные не могут держать предметы в руках, написать что-либо (отсюда название психоза - «delirium tremens»). Температура обычно повышена до 37-38,5°С, в ряде случаев до 40-41 °С («белая горячка»). Наблюдается гиперемия кожи, особенно лица. Язык обложен, характерен «тигровый язык» - чередование продольных и поперечных черных полос. Печень увеличена, болезненна при пальпации.

• Для цикподолового делирия характерна эйфория, наплывы сцен развлекательного содержания, быстрая смена видений (калейдоскопический характер галлюцинаций). Отмечается симптом «исчезающей сигареты» – тактильное ощущение присутствия между пальцев сигареты, исчезающей при попытке закурить.

• Атропиновый делирий развивается после этапа легкого оглушения и характеризуется преобладанием истинных зрительных галлюцинаций с индифферентным и, в основном, фрагментарным характером образов (нитки, проволока на полу, трава, опилки, мелкие животные). Характерны конфабуляции.

• Астматоловый делирий характеризуется повышенной остротой и изменением качества восприятия. Предметы воспринимаются как бы освещенными изнутри, окружающее сверкает необычными красками, цвета фосфоресцируют, все становится необычайно ярким и красивым. В вечернее время интенсивность галлюцинаций и степень дезориентировки усиливается. Возникают конфабуляции, отмечаются ложные узнавания, психосенсорные расстройства (аутометаморфопсии).

• При кокаиновом делирии отмечаются неприятные ощущения ползания под кожей насекомых, передвижения мелких предметов, кристаллов (симптом Маньяна).

• При отравлении тетраэтилсвинцом характерно ощущение присутствия волос, нитей во рту.

У детей развитие делирия наблюдается с 4-5 лет.

Динамика делирия ограничивается ранними стадиями. Характерно развитие устрашающих зрительных иллюзий (кресло как «горбатый старик с длинной бородой») и множественных калейдоскопически сменяющихся зрительных гипнагогических галлюцинаций (картины школьной жизни, люди, животные, деревья, цветы).

Стадия истинных галлюцинаций, как правило, неразвернутая, абортивная. На фоне тревожного беспокойства и бессонницы возникают отдельные зрительные галлюцинации (чаще мелкие зооптические: мухи, пауки, змеи, птицы, крысы, кошки и т.п.), тактильные и реже элементарные слуховые галлюцинации. Дети пытаются «прогнать» образы, сбрасывают их с постели.

Тяжелый делирий возникает редко, при тяжелых соматических заболеваниях.

Делириозные состояния кратковременные, длятся от нескольких часов до 1-2 суток. Состояние утяжеляется вечером и ночью, утром и днем отмечаются периоды частичного или полного сознания.

Онейроидный синдром (от греч. oneiros – сновидение) – сновидное, грезоподобное помрачение сознания. Выражается в причудливом переплетении фрагментов фантастически измененной реальности с наплывом ярких и чувственно пластических переживаний.

Впервые описан В. Майер-Гроссом в качестве одной из форм помрачения сознания.

В клинической структуре онейроида преобладают быстро меняющиеся сновидные образы и сцены с фантастическим содержанием – историческими, мифологическими или сказочными эпизодами, межпланетными путешествиями, гибелью мира, потопами, мировыми войнами. Видения, преимущественно визуализированные представления, характеризуются мимолетностью и незавершенностью, что приближает их к образам сновидений. Яркие переживания, как правило, настолько захватывают больного, что он полностью отрешен от окружающего. Внешне неподвижен, даже безразличен, выглядит как зритель, созерцающий переменчивые внутренние образы, проходящие перед его глазами, наподобие театральных сцен.

С.С. Корсаков   приводит характерное описание развернутой стадии онейроидного состояния: «Чрезвычайно неприятное положение, и видишь, и не видишь. Лежишь как будто на постели, а выходит, что и нет, что в каком-то люке корабля, да и корабль воздушный, с приспособлениями. То поднимаешься, то опускаешься, и говорят: «От тебя - спасение мира». Вот эта комната - как будто бы и клиника, а в сущности здесь есть проход в Москву, в одно время и Москва, и не Москва, и вроде бы искусственная, потому что города постоянно проваливались. Люди тоже искусственные, у меня ведь тоже горло не мое, а искусственное, вроде машины, заряженной электрическим током, чувствуешь ужасную силу. Говорят вокруг какие-то люди: «Мы Боги Иеговы». Чувствуешь – вместо глаза вырос репей, превращения ужасные. Представьте: я отец кошки, сажусь на трон славы, испускаю дух и двух кошек».

Воспоминания о переживаниях достаточно полные и, в отличие от сновидений, сохраняются с гораздо большей последовательностью и подробностями. В своих рассказах больные говорят о них как о ярких снах, похожих, например, на «кинофильмы», в которых одно фантастическое событие следует за другим. Окружающая обстановка, больные и персонал воспринимаются в соответствии с содержанием грез. Среди участников событий больные нередко видят и самих себя, что сопровождается отрывочным бредом преследования или воздействия, иллюзиями, императивными галлюцинациями.

В.Х. Кандинский, описывая сновидное изменение сознания, сообщает, что Долинин «вдруг стал бредить тем, что он производит государственный переворот в Китае. Находился в духовном общении с народом и мог непосредственно знать нужды и потребности разных классов общества. В народе, двигавшемся по улице перед окнами квартиры его, Долинин видел представителей различных общественных фракций; эти депутаты поочередно вступали своими умами в общение с умом Долинина. Внутренне видел все, что в те дни творилось в столице Китая, что, согласно с его планов, верховный совет мандаринов в своем полном составе торжественно заседает, формируя основные законы конституции».

Проявления онейроидного синдрома наблюдаются в течение нескольких часов, недель, редко - месяцев, с более или менее короткими перерывами. В этих промежутках больные возвращаются к реальности, но не полностью, погружаясь, время от времени, в сновидное состояние, особенно в ночное время (ориентированный онейроид).

По мнению А. Молохова   проявления и течение онейроидного синдрома указывают на общие механизмы сновидной формы измененного осознания и сна. Зрительные галлюцинации в частности, имеют характер ярких представлений, как при сновидении, возникают не изолированно, а складываются в целые сцены, быстрые смены мест действий. Больные не замечают нелепостей и явных противоречий, обнаруживая нередко своего рода двойную ориентировку, живут как бы в двух мирах. Реальность доступна для частичного понимания, например в том, что больной не возражает, будто он «находится в больнице, в надзорной палате». Тут же забывает, что он говорил о себе. Все приобретает двойную мотивацию, сам больной иногда «расщепляется» надвое:

Больному предложили закурить, он не отказался, но принял папиросу как «символический скипетр власти». Всю дорогу в больницу он зажигал новую папиросу от закуренной, «чтобы не потерять огня». Пока не погас огонь, он, Долинин, имеет в своих руках верховную власть в государстве (наблюдение В.Х. Кандинского).

Энергичный оклик может на время вернуть его к действительности, но затем, предоставленный себе, он вновь погружается в свои «сновидения».

Выход из приступа, как правило, критический. Во время обхода больной заявляет, что он «пришел в себя, как будто проснулся».

В. Майер-Гросс  считал онейроидный синдром разновидностью аменции. Однако от аменции онейроид отличается отсутствием распада мышления и сохранностью воспоминаний, что сближает его с делирием.

При делирии, в отличие от онейроида, больные не ведут себя пассивно, а активно «переживают иную ситуацию». Испытывая страх, они пытаются защищаться, ведут себя агрессивно, нападают на мнимых врагов.

В нозологическом плане онейроидный синдром занимает промежуточное положение, так как встречается при экзогенно-органических и эндогенных заболеваниях. В. Майер-Гросс  описал его при атипичных формах маниакально-депрессивного психоза и шизофрении, что признается и до настоящего времени.

Следует дифференцировать онейроидный синдром от ониризма, «бреда сновидений», описанном Режи (Е. Regis)   при инфекциях и интоксикациях. Для бреда Режи характерно преобладание бреда при помрачении сознания, который продолжается и после выхода из него (что ставит вопрос о его возможной связи с сумеречным состоянием). Л.Й. Медуна (L.J. Meduna) предложил выделить в качестве отдельной клинической единицы онейрофрению, протекающую остро, с кататонией и благоприятным исходом. Эта форма признания не получила.

С.С. Корсаков   относил к легким формам онейроида просоночные состояния. Внешние впечатления воспринимаются туманно, переплетаются с яркими образами воспоминаний. Вследствие этого больные осознают окружающее не полностью, неясно, некоторые объекты и людей не узнают или узнают неправильно:

«Все сон, и Вы, и студенты, как будто вы, а на самом деле нет, сейчас исчезнете, Вы сонное видение».

По современным представлениям онейроидный синдром наиболее часто встречается при эндогенных психозах – шизофрении с острым течением приступов и атипичных аффективных психозах, реже при инфекционных, интоксикационных и эпилептических психозах.

При шизофрении выделяют предонейроидный и онейроидный периоды. Для первого характерны аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация (апофения по К. Конраду (К. Conrad)). Все воспринимается как загадочное, ненастоящее, подстроенное, разыгранное, инсценированное:

• «Вокруг происходит какое-то театрализованное действие, какая-то инсценировка».

• «Все разыграно, вы – не врачи, у вас почерк аккуратный».

• «Мать и жена – артисты, двойники, все подстроено».

Окружающая обстановка воспринимается как место, где держат в заключении, проводят эксперименты:

«Была тяжесть, исходящая изнутри, ни слова не сказать – широкомасштабный эксперимент».

Поведение постоянно меняется – больной внезапно замолкает, сопротивляется обследованию, отказывается от еды, лекарств, настороженно следит за всем происходящим вокруг него:

«Такое чувство, что я как зритель, как будто спектакль разыгрывается». На втором этапе онейроидного помрачения сознания наблюдается дальнейшее усиление деятельности воображения, появляются фантастические бредовые идеи и парафренизация всей симптоматики.

В аффективной сфере наблюдаются близкие к экстазу состояния либо мучительно тяжелое ожидание катастрофы.

Нарастает растерянность, возбуждение (немое или с речевой бессвязностью, ступорозно-экстатическими позами). Все окружающее воспринимается в иллюзорно-фантастическом виде, как сцены из сказок, фантастических романов, событий из древней истории или новой эры. В окружающих узнают знаменитых актеров, политических деятелей.

«Подумала, что у меня есть особый дар – я умею читать мысли. У меня дар предвидения. Казалось, что во мне Иисус, что я могу исцелять людей».

Нарушения самосознания выражаются в необычных, фантастических превращениях в младенцев, стариков, животных (симптом интерметаморфозы). Больные чувствуют, что обрастают шерстью, иногда «раздваиваются». Мышление с элементами символики (дождь – это слезы страдающего друга, птица за окном – это души знакомых). Представления приобретают почти осязаемую чувственность, мысли могут легко проникать во все области реальности и фантазии.

«Все говорят то, что я хочу услышать, стала со всеми разговаривать, как скажу, так и будет, как я буду смотреть на мир, так все и будет».

«Вижу панорамную картинку мозгом, могу вызывать ее произвольно.». При крайней степени остроты заболевания развивается аментивнопо- добное помрачение сознания с последующей амнезией.

При атипично протекающих аффективных психозах развитие онейроидного состояния не сопровождается появлением психических автоматизмов и структурных нарушений мышления. Преобладают аффективные расстройства депрессивно-параноидного и экспансивно-бредового типа, причем содержание фантастического бреда соответствует преобладающему аффекту тревожного или экстатического характера.

В структуре онейроида экзогенно-органической природы наблюдаются делириозные компоненты, а при нарастании тяжести состояния – элементы оглушения. Продолжительность онейроида, в отличие от шизофрении, не превышает нескольких часов или дней. Состояние фрагментарное и редко достигает развернутой формы.

При эпилепсии онейроидные состояния наблюдаются в виде пароксизмов без последовательного развития. Например, перед больным возникла картина грандиозного заката солнца, что явилось основанием для резидуального бреда величия.

В детском возрасте развернутые онейроиды диагностируются, начиная с пубертатного возраста. В раннем возрасте симптоматика рудиментарная. Чаще всего наблюдаются инициальные проявления онейроида и ориентированный онейроид (выражается растерянностью, тревожным беспокойством, ложными узнаваниями при возможности правильной ориентировки в окружающей обстановке).

Онейроидный синдром у детей наблюдается при мозговых инфекциях (менингитах, менингоэнцефалитах), общих инфекциях с мозговыми осложнениями, а также в структуре приступов шизофрении.

Сложные (психотические) сумеречные состояния, которые сопровождаются галлюцинациями, бредом

Сумеречное помрачение сознания – характеризуется пароксизмальным течением – внезапным, критическим возникновением и окончанием, преходящим характером и полной амнезией периода помраченного сознания.

Г. Трупе называл сумеречное состояние альтернирующим, двойным сознанием. Разрывается непрерывность самосознания, связь поступка с ним теряется. Выделяют органические и функциональные сумеречные состояния. Первые представляют собой эпилептиформные состояния и встречаются при эпилепсии (психические эквиваленты припадков), инфекциях, интоксикациях, остром и отдаленном периоде черепно-мозговых травм, при текущих органических заболеваниях головного мозга (опухоли, нейроревматизм, нейросифилис).

Ко вторым относятся истерические сумеречные состояния. В их основе лежит аффективное сужение сознания. Наблюдаются регрессивные формы поведения в виде псевдодеменции, пуэрилизма («впадения в детство»), «одичания», ступора.

Среди органических сумеречных состояний различают простые, сложные состояния и амбулаторные автоматизмы.

Простые сумеречные состояния характеризуются нарушением всех видов ориентировки, в том числе и ориентировки в собственной личности. Сознание сужается на ограниченном круге переживаний. Поведение обусловлено не всей обстановкой, а лишь отдельными ее деталями. Возникает психомоторное возбуждение, имеющее немотивированный и нецеленаправленный характер. Действия импульсивные, часто наблюдаются автоматические действия. Речь бессвязная. Мимика не соответствует происходящим событиям, бессмысленная либо отражает гнев (при отрывочных обманах восприятия).

О наличии последних можно судить как по отдельным спонтанным высказываниям больных, так и при попытке общения, наблюдении за их поведением.

Выделяют четыре варианта сложных сумеречных состояний:

• Бредовой вариант характеризуется развитием острого чувственного бреда. Поведение больных опасно: внешне оно последовательно, упорядочено, но обусловлено бредом и сопровождается выраженным аффектом злобы, тоски, страха.

Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно: гуляет, общается с людьми. Но через некоторое время он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным. В дальнейшем (по данным свидетелей) выясняется, что он бродит по городу, проникает в дом отдыха, прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. В милиции он дает о себе отрывочные сведения, называет фамилию, но путается в деталях. Затем погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся (наблюдение А.В. Снежневского).

• При неистовом возбуждении наблюдается импульсивная агрессивность. Больные разрушают все вокруг, нападают на окружающих. Данный вариант наблюдается при эпилепсии.

• При ориентированном (дисфорическом) варианте преобладает напряженный аффект злобы. Бред и галлюцинации не выражены. При этом варианте сохраняется элементарная ориентировка. В ряде случаев амнезия может быть ретардированная - первые минуты или часы больные помнят происходившее.

• При галлюцинаторном варианте преобладают устрашающие иллюзии, слуховые и зрительные галлюцинации. Развивается галлюцинаторное возбуждение.

Амбулаторные автоматизмы характеризуются внешне упорядоченным поведением, отсутствием бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств.

Чаще всего они являются эквивалентами эпилептических припадков.

К амбулаторным автоматизмам относятся:

• Снохождение (сомнамбулизм, от лат. somnus – сон и ambulo – бродить; лунатизм) – блуждание, совершение внешне упорядоченных действий во сне (встают, одеваются, ходят; дети играют). На окружающих не реагируют, на вопросы не отвечают. От невротического снохождения отличается отсутствием связи с впечатлениями дня, возникновением в строго определенное время ночи, стереотипным характером поведения и глубоким сном4.

• Сноговорение – автоматическая речь во сне.

• Фуга (от лат. fuga – бегство) – кратковременное (несколько минут) состояние амбулаторного автоматизма, возникающее в бодрствующем состоянии. Проявляется эпизодами элементарных действий: повторяют одно и то же действие, разуваются или раздеваются, бегают по кругу.

• Транс – более продолжительная разновидность амбулаторного автоматизма, иногда до нескольких часов и даже дней. Действия правильные, упорядоченные, с учетом окружающей обстановки.

Девочка 12-ти лет, возвратившись из школы, неожиданно отправилась в сторону вокзала, села на поезд и вышла на станции, где летом была в спортивном лагере. Там пришла в себя, не смогла объяснить причину поездки.

В таком состоянии больные могут пользоваться транспортом, переходить улицу, вступать в общение, в частности, брать билет в кассе. Вместе с тем, производят впечатление сонливых, немного заторможенных. После выхода из приступа не могут понять и дать объяснение, каким образом они попали в то или другое место.

Сумеречные состояния следует отличать от ауры сознания. Последняя характеризуется напряженностью аффективных переживаний (например, экстазом), продуктивными нарушениями необычайной интенсивности (отчетливые, цветные галлюцинации, психосенсорные расстройства, сенестопатии, явления deja vu и jamais vu, ощущения мистической проникновенности в окружающее). В отличие от сумеречных состояний, содержание сознания при ауре не амнезируется и полностью воспроизводится. Реальные события, происходившие в момент ауры, не запоминаются. В целом ауры ближе по своей психопатологической структуре к онейроидному помрачению сознания.

Истерические сумеречные состояния развиваются остро, во временной связи с интенсивной психической травмой. Внешний вид и поведение больных характеризуется демонстративностью, театральностью. Сохраняется косвенная реакция на слова окружающих в виде своеобразного негативизма. Содержание отрывочной иллюзорно-бредовой симптоматики отражает психотравмирующие обстоятельства и сохраняет связь с реальной обстановкой. Амнезия носит островчатый характер. Вспоминаются, в основном, отдельные эпизоды происходившего вокруг, а свои переживания, как правило, амнезируются.

Начало торжественной процедуры бракосочетания все откладывалось из-за отсутствия жениха. Когда стало ясно, что в последний момент жених отказался от брака, состояние невесты, молодой девушки 18-ти лет, внезапно изменилось. Она подошла к молодому человеку, одному из гостей, назвала его именем жениха, взяла под руку и повела в зал. Останавливаясь, она словами и жестами руки просила всех следовать за ними. На ее лице светилась радость. Обращаясь к матери, она благодарила ее «за все хорошее», что та ей дала. Просила подавать шампанское.

Сумеречные помрачения сознания у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых. Однако они рудиментарные и непродолжительные. Преобладают двигательные автоматизмы.

У детей дошкольного возраста наблюдаются однообразные стереотипные привычные действия: оральные автоматизмы (глотание, жевание, чмокание губами, облизывание) и однообразные движения руками (поглаживание, перебирание пальцами), чаще ночью, в пределах постели.

В старшем школьном возрасте к привычным действиям присоединяется сноговорение и, реже, снохождение.

Сумеречные состояния в бодрствующем состоянии встречаются реже.

У детей в качестве разновидности сумеречных состояний наблюдаются ночные страхи. Внезапно, часто с криком, ребенок просыпается. Лицо искажено страхом. Нередко возникают устрашающие зрительные галлюцинации (видит чудовище, кого-то в черном). Отмечаются автоматизированные однообразные движения. Реакция на обращение отсутствует. Ночные страхи длятся от нескольких минут до часа. После прекращения дети вновь засыпают. Ночной приступ амнезируется.

Рудиментарные сумеречные состояния иногда наблюдаются днем.

Развернутые сумеречные состояния встречаются, в основном, в старшем подростковом возрасте.

Аментивное помрачение сознания (аменция, аментивная спутанность сознания, от лат. mens – ум, мышление, рассудок) характеризуется бессвязным (инкогерентным) мышлением, выраженной растерянностью с аффектом недоумения, грубой дезориентировкой всех видов и последующей полной амнезией.

Fritsch   выделил из группы первичного бредового помешательства в качестве самостоятельного психоза острую форму, назвав ее спутанностью (Verwirrtheit). Т. Мейнерт (Th. Meinert) и П. Майзер (Р. Mayser) описали особую форму спутанности – галлюцинаторную спутанность. Последняя характеризовалась нарушением сознания, близким к сонным грезам, развитием галлюцинаций, острого чувственного бреда, ложных узнаваний и спутанностью.

В 1890 Т. Мейнерт ввел понятие «аменция», тождественное терминам «безумие» и «спутанность». Однако он рассматривал аменцию шире, чем принято в настоящее время, включая в нее острый чувственный бред.

Аменция проявляется, прежде всего, бессвязностью мышления. Вся психическая деятельность фрагментарная.

Развивается дезориентировка во времени, месте, окружающей обстановке, лицах и собственной личности. Больные не могут понять, что происходит вокруг них, что означают происходящие события, кто они сами и как сюда попали.

Наблюдается речевое и двигательное возбуждение. Речь бессвязная, представляет собой хаотический поток отдельных слов, слогов, фраз. На вопросы больные не отвечают либо бессмысленно повторяют их.

Действия больных непоследовательные, бесцельные. Характерно двигательное возбуждение в пределах постели – вертятся, сгибают, вращают, разбрасывают руки и ноги. Нередко своим положением больной напоминает распятого.

Выражен аффект недоумения в форме тревожной растерянности.

Растерянность – состояние не осмысления или неполного осмысления ситуации и своего состояния. Сопровождается аффектом недоумения и сверхотвлекаемостью (гиперметаморфозом). Часто сочетается с продуктивными расстройствами (галлюцинациями, бредом, помрачением сознания и др.).

Иногда при аменции могут наблюдаться рудиментарные галлюцинаторные, бредовые и кататонические нарушения.

Продолжительность аменции обычно несколько недель и больше.

Выход из состояния аменции постепенный. Характерна соматическая и психическая астения с затруднениями процессов синтеза, а также резкой истощаемостью, плаксивостью. Переживания развернутого периода полностью амнезируются. Возможно затяжное течение заболевания с развитием психоорганического синдрома.

Аментивное помрачение сознания встречается при тяжелых соматических заболеваниях, мозговых и общих инфекциях, реже при интоксикациях. Его появление свидетельствует о тяжелом соматическом состоянии больного. При относительно более легких состояниях аменция проявляется в форме астенической спутанности.

В детском возрасте наблюдается преимущественно астеническая спутанность, менее глубокое расстройство сознания, постоянно колеблющееся по интенсивности (ундулирующее) от аменции с растерянностью и бессвязностью до почти ясного состояния сознания, при котором возможно установление контакта. При дополнительной стимуляции больные способны некоторое время осмыслять ситуацию, отвечать на вопросы, но быстро наступает психическое истощение с бессвязностью мышления. По окончании астенической спутанности наблюдается фрагментарная амнезия.

Т. Биликевич отрицает возможность развития при аменции галлюцинаций и бреда в связи с тяжестью психического состояния больного. К. Ясперс допускает возможность появления нестойких отрывочных бредоподобных идей.