Пассивные зубные реставрации: винтовое крепление

Наиболее частыми причинами краткосрочной несостоятельности имплантата или осложнений являются непассивные супраструктуры, частично удерживаемые реставрации и слишком большая нагрузка, действующая на зону контакта имплантата. Эти условия приводят к повышению величины силы, действующей на имплантат, потере кости, подвижности имплантата и разлому компонентов. Такие осложнения встречаются чаще на винтовых, чем на цементированных реставрациях. Хотя цементированные реставрации предпочтительнее, винтовые реставрации показаны, если необходима низкопрофильная ретенция на коротком абатменте.

Пассивные реставрации, удерживаемые винтами, труднее изготовить, чем цементированные. При закручивании винта может деформироваться супраструктура или винт абатмента, а имплантат может сместиться в кости. Отливка при этом может выглядеть так, как будто она соответствует абатменту имплантата для винтовой ретенции. Первоначальный зазор в 500 мкм, образующийся при деформации супраструктуры, может быть невыявляемым. Однако супраструктура, кость и компоненты не изгибаются более, чем позволяет их предел эластичности, а компрессионные, растягивающие и поперечно-сдвигающие силы продолжают действовать в зоне контакта «кость-имплантат». Костная ткань должна ремоделироваться, чтобы противостоять им63,. Если величина таких сил выше физиологического или максимального предела прочности, то происходит резорбция зоны контакта «кость-имплантат». Более значительная потеря крестальной кости ассоциируется с непассивными отливками. Текучесть (деформация под влиянием постоянной силы, действующей на материал в течение длительного периода времени) или усталость могут также способствовать разлому компонентов с течением времени вследствие действия постоянной или часто повторяющейся нагрузки.

Ослабление винта или потеря ретенции реставраций являются частыми осложнениями непассивных отливок. Чем более пассивно подогнана отливка к абатменту имплантата для винтовой ретенции и чем больше контролируются окклюзионные силы, тем более надежна фиксация. Повторяющееся действие компрессионных и растягивающих сил на непассивных отливках под окклюзионной нагрузкой, может привести к вибрации и раскручиванию винтовых компонентов. Таким образом, точность дизайна и изготовления металлической супраструктуры является определяющим фактором уменьшения сил, действующих на абатмент имплантата и зону контакта «кость-имплантат».

Действительно пассивные протезы, удерживаемые винтами, практически невозможно изготовить. Не существует почти никакого допуска для ошибки при изготовлении протеза, потому что присутствует прямое соединение металла с металлом и действует еще много факторов, находящихся вне контроля врача. Первоначально термин «пассивная подгонка» использовался в имплантационной стоматологии для описания подгонки протеза с точки зрения способности организма адекватно адаптироваться и ремоделироваться в ответ на раздражение. Пассивная подгонка, как это было описано Вгапетагк, будет идеальной, если величина зазора будет находиться в пределах 10 мкм. Затем было дано описание клинически приемлемой подгонки, при которой стресс/напряжение находится в пределах физиологической нормы, а имплантат остается интактным, когда протез закручивается винтами при установке.

В идеале, винты в конечном положении создают силы сжатия и растяжения, которые ограничиваются колпачком, абатментом имплантата и винтом и надежно удерживают протез на месте. Поскольку между колпачком и абатментом имплантата не существует никакого пространства, то отливка должна быть подогнана совершенно пассивно и точно, до того как винт будет закручен со значительной силой вращения. Эластическая деформация слепочных материалов (пространственная усадка), расширение супергипса, варианты аналогов, деформация восковых слепков, расширение материала опоки, усадка металла, акрила и фарфора, неточность пайки и различные варианты количества компонентов имплантата – все это имеет значение для изготовления полностью пассивных супраструктур, но не находится под непосредственным контролем стоматолога. Протезист может только попытаться минимизировать ошибки, допущенные в процессе изготовления.

Этапы изготовления слепка

Предложены многие методики взятия слепка для изготовления мастер-модели, который должен быть точным, насколько возможно, хотя еще ни один слепок не был абсолютно точным.

Слепочные материалы

Существуют 4 категории эластичных слепочных материалов:

1. полисульфидные;

2. поликонденсационные силиконы;

3. полимеризационные силиконы (поливинилсилоксан);

4. полиэфирные.

Ни один из современных слепочных материалов не является абсолютно точным. Величина остаточной деформации и пространственные изменения слепочных материалов являются важнейшими факторами изготовления пассивных отливок.

Изменения размеров

Важнейшим свойством материалов является изменение их размеров, которое начинается через 2 мин после того, как они были удалены из полости рта, и продолжается в течение 24 ч. после этого. Величина изменения может быть использована как эталон для оценки других свойств материалов. Все эластичные слепочные материалы дают усадку после их удаления из полости рта. Скорость усадки неодинакова. В целом, 1/2 усадки происходит в течение первого часа после удаления из полости рта. Следовательно, чем быстрее заливается слепок, тем он точнее. Полиэфиры абсорбируют воду, которая увеличивает изменение размера, и поэтому они не должны находиться во влажной среде. Кроме того, большинство слепочных материалов продолжают изменяться после 24-часового периода. Исключением из этого правила являются полимеризационные силиконы, которые очень стабильны и могут не изменяться в течение многих дней.

Самое большое изменение размеров (более 0,5%) характерно для поликонденсационных силиконов. Это клинически значимо. Супраструктуры на основе моделей, изготовленных по слепкам из таких материалов, будут менее точными. Следовательно, при изготовлении слепка следует избегать поликонденсационных силиконов. Для полисульфидов характерна усадка примерно на половину меньше, чем для поликонденсационных силиконов (0,2%). Это может быть клинически значимо, и многие протезы с опорой на имплантаты функционируют успешно при использовании этого материала в процессе изготовления слепка. Однако полисульфиды продолжают давать очень выраженную усадку по истечении 24 ч. Следовательно, необходимо, чтобы слепок был залит как можно раньше. В исследовании, сравнивающем слепочные ложки и слепочные материалы в течение длительного времени, полимеризационные силиконовые слепочные материалы показали самую длительную стабильность – до 720 ч. Хотя опубликованы различные результаты, абсолютное большинство исследований дает основания для вывода, что в наименьшей степени пространственные изменения происходят с силиконами (0,06%) и полиэфирами (0,1%). Следовательно, крайне желательно, чтобы именно эти материалы использовались для изготовления конечного слепка.

Остаточная деформация

Остаточная деформация измеряется производителем при 10% сжатии слепка в течение 30 с после того, как отвердение закончится. Остаточная деформация слепочных материалов в имплантационной стоматологии может быть проблемой, когда слепок деформируется в области поднутрения непрямого слепочного трансферного колпачка во время удаления слепка из полости рта. 60% деформации может происходить, когда эластомерный слепок удаляется из структур, имеющих поднутрение 1 мм по высоте и глубине. Материал искажается из-за поднутрения и может не вернуться в свою первоначальную позицию рядом с трансферным пином. Отверстие рецептора для слепочного колпачка может остаться больше первоначального. Остаточная деформация полисульфидных слепочных материалов составляет примерно 3%, а полимеризационного силикона – 0,07%. Деформация слепка постоянно наблюдается при исследованиях прямых и непрямых слепочных трансферных колпачков как результат манипуляций с трансферами.

Непрямые слепочные трансферные колпачки остаются в полости рта, когда слепок удаляют, и устанавливаются в слепок перед заливкой рабочей или мастер-модели. Чем больше необратимая деформация, тем меньше ретенция слепочного пина и тем больше изменяется его позиция в искаженном рецепторном месте. Когда супергипс вибрирует вокруг непрямого трансфера, прикрепленный аналог абатмента может сдвигаться, и конечная позиция будет неточной относительно позиции абатмента в полости рта. Когда слепок изготовлен, на вершине трансферного колпачка может образоваться воздушный пузырь, и, как результат, трансфер может при повторной установке попасть в него, а не в свое первоначальное положение. Некоторые производители включают в свой дизайн отверстие для винта в вершине трансферного колпачка, которое должно быть разблокировано до изготовления слепка. В противоположном случае положительная копия слепка может препятствовать полной посадке непрямого трансфера в слепок до заливки мастер-модели.

Эффект остаточной деформации или неточной установки непрямого трансферного колпачка в слепок может быть устранен при использовании прямого слепочного трансферного колпачка в конечном слепке. Прямой слепочный трансфер не удаляется из конечного слепка, до тех пор, пока не будет изготовлена мастер-модель. Прямой слепочный трансферный колпачок также проектируется, чтобы жестко удерживаться на месте, когда супергипс заливается в слепок. Следовательно, прямой слепочный трансферный колпачок, как наиболее точный из всех, устраняет 2 источника ошибок и настоятельно рекомендуется для протезов, удерживаемых винтами. Распространенной методикой является соединение прямых слепочных трансферов акрилом до изготовления слепка. Однако доказано, что практика соединения колпачков пластиком не дает больших преимуществ. Фактически усадка пластика может стать причиной смещения имплантатов или компонентов ближе друг к другу до начала процесса снятия конечного слепка.

Индивидуальная слепочная ложка

Стоматологи обычно используют индивидуальную слепочную ложку, которая минимизирует ошибки в определении как расстояния между абатментами, так и поперечно-дугового искажения, по сравнению со стандартными слепочными ложками. Индивидуальная слепочная ложка дает преимущество унификации толщины слепочного материала. Рабочая модель изготавливается на основе предварительного слепка, сделанного с непрямыми слепочными трансферными колпачками при раскрытии имплантата, во время снятии швов или первого визита к протезисту. Если для предварительного слепка используется полимеризационный силикон, а не необратимый гидроколлоид, то в зуботехнической лаборатории слепок может быть залит в более поздние сроки. Рабочая модель отливается в супергипсе.

Можно использовать акрил холодовой или световой полимеризации для изготовления индивидуальной ложки. Ложка помещается над областью восковых спейсеров и позволяет длинным фиксирующим винтам выступать через верхнюю ее часть. Индивидуальная слепочная ложка, изготовленная из акрила холодовой полимеризации, должна быть изготовлена за 24 ч или более до момента выполнения конечного слепка. В течение этого времени ложка деформируется, и ее размеры изменяются вследствие испарения мономера. Если индивидуальная ложка не может быть изготовлена ранее чем за 24 ч перед выполнением конечного слепка, то возможны 2 варианта. Ложку можно опустить в кипящую воду более чем на 15 мин, чтобы удалить все излишки мономеров для устранения деформации. Если слепочную ложку нужно использовать сразу после изготовления, то материалом для нее может служить акрил световой полимеризации, что позволит избежать проблем дополнительной деформации.

Адгезив используется в индивидуальной слепочной ложке для ретенции эластического материала и контроля направления усадки полимера. Жесткий полимеризационный силикон или полиэфир являются слепочными материалами выбора для конечного слепка прямого трансфера. Чтобы увеличить рабочее время полимеризационного силикона, его можно хранить в холодильнике. Рабочее время увеличивается в 2 раза при температуре 20°С по сравнению с 37°С. Полимеризационный силикон более чувствителен к температуре, чем любой другой слепочный материал.

Несоответствие аналога

Абатмент для винтовой ретенции обычно изготавливается из титана или титанового сплава. Лабораторный аналог часто изготавливают из нержавеющей стали, алюминия или латуни. Прямой слепочный трансферный пин должен быть крепко зафиксирован в ротовой полости пациента для гарантии полной посадки без создания слишком большой смещающей силы в зоне контакта «имплантат-кость». Изготовители часто не фрезеруют аналоги имплантатов с той же точностью, как настоящий абатмент для винтовой ретенции. Как результат, аналог может не полностью соответствовать абатменту для винтовой ретенции в полости рта. Резьба на латуни или алюминии также может деформироваться, и трансферный пин может быть не посажен полностью. Стоматолог должен соблюдать осторожность, чтобы гарантировать, что аналог находится на одном уровне и полностью сел на прямой слепочный трансферный колпачок, до того как супергипс будет залит. В литературе сообщается, что может наблюдаться разница в 20 мкм от конечной позиции трансферного колпачка.

Если конечная реставрация должна быть присоединена к абатменту, то используемый аналог должен соответствовать абатменту для винтовой ретенции, а не телу имплантата. Некоторые изготовители имплантатов предлагают добиваться соответствия слепочных трансферов телу имплантата. Аналог тела имплантата переносится на мастер-модель, и абатмент для винтовой ретенции помещается в модель зубным техником. Однако при такой процедуре действуют другие факторы, приводящие к ошибке. Преимуществом является уменьшение реестра абатментов для винтовой ретенции. Поскольку абатменты могут иметь высоту от 1 до 6 мм, это может значительно увеличивать накладные расходы. Иногда в случае ограниченного пространства высоты коронки реставрация может быть сконструирована так, чтобы соединяться с телом имплантата напрямую. В таких условиях показан слепок тела имплантата.

Расширение супергипса

К мастер-модели для изготовления реставрации с винтовой ретенцией предъявляются требования, отличающиеся от таковых при изготовлении цементированной реставрации. В цементированном протезе желательно наличие пространства между абатментом для цементной ретенции и протезом. Оно заполняется цементом и позволяет обеспечить полную посадку протеза, когда цемент помещается в колпачок. Пространство составляет примерно 40 мкм, но может быть больше, особенно в областях выше краев. Следовательно, расширение супергипса приносит пользу. Кроме того, на поверхность штампика помещают спейсер. Цементированная реставрация обычно изготавливается на штампиках из супергипса. Это требует очень твердого материала, способного сопротивляться трению и разлому. Как общее правило, чем тверже супергипс, тем больше расширение при отвердении. Расширение супергипса (IV класс по классификаци ADA – Американской стоматологической ассоциации) обычно составляет 0,01-0,1% в зависимости от производителя. Добавление отвердителей, таких как коллоидный кремний и цианоакрилат, еще больше увеличивает расширение при отвердении (например, расширение материала Die-Keen («Heraeus-Kulzer», Германия) составляет 0,2%).

В мастер-модели реставрации с винтовой ретенцией используются металлические аналоговые компоненты, которые представляют абатмент для винтовой ретенции. Как результат, твердость поверхности супергипса не является очень важной, а процент расширения очень важен, так как он может изменить расстояние между абатментами. Поскольку все слепочные материалы усаживаются, супергипс должен расширяться, чтобы компенсировать пространственные изменения. В связи с тем, что усадка полимеризационного силикона или полиэфира составляет 0,1-0,06%, параметры расширения супергипса должны находиться в аналогичном диапазоне. Расширение зубного супергипса (III класс по ADA) зависит от конкретной марки, но, как общее правило, оно больше, чем у штампикового супергипса (IV класс по ADA). Штампиковые супергипсы также тверже, чем дентальные супергипсы, и существует меньшая вероятность их разлома или изменения во время лабораторного процесса.

Эпоксидные смолы имеют свойства, сравнимые с таковыми гипсов, а также повышенную прочность к компрессии, сопротивляемость к истиранию и точное воспроизведение деталей. Однако эпоксидные смолы скорее усаживаются на 0,2%, чем расширяются, поэтому их не следует использовать при изготовлении мастер-моделей реставраций с винтовой ретенцией. Врач и зубной техник должны знать о свойствах слепочного материала и супергипса и использовать материалы, особенности которых компенсируют изменения друг друга. Конечно, зубной техник должен следовать рекомендациям производителя относительно веса материала и количества дистиллированной воды, используемых при его замешивании. Уменьшение количества воды приводит к увеличению расширения. Вакуумное замешивание позволяет сделать более равномерную и плотную мастер-модель. Полиэфир или полимеризационный силикон рекомендуется использовать для слепка, который затем заливается супергипсом (III или IV класс по ADA), расширяющимся на величину, соответствующую усадке слепочного материала.