Паллиативные операции. Межартериальные анастомозы

Впервые выполненный в 1945 г. анастомоз Blalock-Taussig в его модифицированной форме стал стандартной промежуточной паллиативной операцией при цианотических пороках сердца для обеспечения дозированного легочного кровотока. Модифицированный анастомоз по Blalock-Taussig применяется также как элемент операции Norwood I при синдроме гипоплазии левых отделов сердца. При этом пороке закрывают артериальный проток, создают связь правого желудочка с аортой. Подключично-легочный анастомоз становится единственным источником легочного кровотока в течение 3-6 мес. – периода, в течение которого ЛСС снижается до низкого уровня, позволяющего принять пассивный системный венозный возврат в легочную артерию через кавопульмональный анастомоз. Анастомоз должен обеспечить достаточный, но не избыточный легочный кровоток без снижения сердечного выброса, повреждения легочных сосудов и объемной перегрузки желудочка.

Уравнение показывает, что небольшое увеличение диаметра шунта значительно – в четвертой степени – увеличивает объем кровотока, так как последний увеличивается. Для подавляющего большинства новорожденных сосудистый протез из тетрафлюороэтилена диаметром 3,0-3,5 мм обеспечивает оптимальный баланс кровотока по большому и малому кругам кровообращения. У детей массой менее 2,5 кг диаметр шунта должен быть соответственно меньшим. Грубый шов может уменьшить эффективный диаметр с соответствующим уменьшением кровотока. Длина шунта несущественно влияет на объем кровотока. От места наложения шунта зависит шунтовой ток, возникающий благодаря разнице диаметров этих сосудов. Длина шунта и угол анастомоза важны с точки зрения сохранения естественного хода безымянной и легочной артерии и предупреждения их перегиба. Длинный шунт может перегнуться, короткий может вызвать деформацию легочной артерии.

Модифицированный шунт Blalock-Taussig может быть выполнен через боковую торакотомию или стернотомию. В последние годы в большинстве кардиохирургических центров предпочтение отдают срединному доступу по нескольким причинам, в частности потому, что шунт является временной паллиативной процедурой, за которой последует вмешательство из срединного доступа. Другими преимуществами срединного доступа являются техническая легкость выполнения анастомоза, лучшая проходимость шунта, лучшее билатеральное распределение кровотока, лучший доступ для перевязки артериального протока и других сопутствующих процедур, а также меньшая деформация легочной артерии. Срединный доступ позволяет обеспечить нормальную вентиляцию обоих легких во время операции и избежать травмы и ателектаза легкого на стороне вмешательства.

Артериальный катетер для мониторирования системного давления по возможности должен находиться со стороны, противоположной шунту. Пульсоксиметрия позволяет оценить баланс между легочным и системным кровотоком и переносимость пациентом временного пережатия легочной артерии.

Модифицированный подключичнолегочный анастомоз Blalock-Taussig из срединного доступа

Выполняют стандартную стернотомию и субтотальную резекцию вилочковой железы с прилежащими тканями, что облегчает повторную стернотомию. Рассекают верхнюю часть перикарда и с помощью швов-держалок экспонируют структуры верхнего средостения. Мобилизуют безымянную артерию, бифуркацию, подключичную и общую сонную артерии. Безымянную вену полностью мобилизуют, чтобы по ходу операции ее можно было подтягивать резиновой тесьмой. Между аортой и верхней полой веной выделяют правую легочную артерию от бифуркации легочного ствола до ее деления на ветви.

Конец тонкостенного сосудистого протеза из Gore-Tex диаметром 3,5-5 мм срезают под углом, соответствующим углу отхождения безымянной артерии от аорты. Намечают места разрезов по верхнему краю правой легочной артерии и в месте соединения безымянной и подключичной артерий. Мягким изогнутым сосудистым инструментом отжимают место предполагаемого разреза. Этот зажим располагают спереди оттянутой книзу безымянной вены. Проксимальный анастомоз выполняют 7/0 или 6/0 полипропиленом, начиная проводить швы изнутри протеза к краю разреза системной артерии. Линия шва не должна быть бугристой, инвертированной и деформирующей. После завершения проксимального анастомоза коротким зажимом пережимают протез, освобождая системные артерии. Отмеряют необходимую длину протеза и пересекают его поперек.

Перед наложением дистального анастомоза восходящую аорту отводят влево с помощью швов-держалок, что существенно улучшает экспозицию. Правую легочную артерию можно отжать изогнутым зажимом или ограничить место анастомоза изогнутым зажимом со стороны бифуркации и резиновыми тесемками на ветвях легочной артерии. Перед рассечением легочной артерии следует произвести пробное пережатие под контролем сатурации и гемодинамики. Необходимо убедиться, что в случае отжатия легочной артерии зажим не сдавливает коронарные артерии или аорту. Продольную артериотомию выполняют медиальнее верхнедолевой ветви. Анастомоз выполняют 7/0 проленом.

Если шунтирование производится как изолированная операция, артериальный проток перевязывают и пересекают после открытия шунта. Мобилизация протока перед наложением анастомоза нежелательна при дуктусзависимых пороках, так как выделение протока может спровоцировать его спазм и нестабильность состояния пациента до создания альтернативного источника легочного кровотока. Короткое пробное пережатие анастомоза позволяет убедиться в его проходимости. Проводят тщательное мониторирование гемодинамических параметров для оценки соотношения легочного и системного кровообращения. В отдельных случаях избыточный легочный кровоток вынуждает хирурга сузить шунт перед закрытием раны.

Классический правосторонний анастомоз Blalock-Taussig

Анастомоз накладывают с противоположной от дуги аорты стороны. Таким образом, при левосторонней дуге операцию производят через правую плевральную полость, а при правосторонней дуге – через левую.

Правостороннюю боковую торакотомию выполняют в III-IV межреберном промежутке. Выделяют правую легочную артерию и обводят резиновыми тесемками ее ветви. Перевязывают и пересекают непарную вену. Правую подключичную артерию выделяют, полностью мобилизуют, перевязывают непосредственно проксимальнее или дистальнее ее первой ветви и пересекают. Затем артерию освобождают из петли возвратного глоточного нерва. Мягким сосудистым зажимом пережимают правую легочную артерию как можно ближе к бифуркации и затягивают резиновые тесемки на ее ветвях. Очень важно, чтобы разрез легочной артерии проходил строго по верхнему краю, а не по передней поверхности. В последнем случае происходит скручивание артерии вдоль ее оси. Непрерывный шов выполняют изнутри легочной артерии 7/0 полипропиленовой нитью. Перед завязыванием концов нити сначала ослабляют тесемки на ветвях, затем снимают зажим с легочной артерии для вытеснения воздуха. Связывают концы нити.

Модифицированный левосторонний анастомоз Blalock-Taussig

При левосторонней дуге применение классического анастомоза Blalock-Taussig сопряжено с вероятностью перегиба левой подключичной артерии в месте отхождения от аорты. Именно поэтому классический анастомоз стали выполнять с противоположной стороны от аорты. Использование сосудистого протеза из тетрафлюороэтилена позволяет наложить анастомоз с любой стороны.

Модифицированный левосторонний анастомоз технически аналогичен классическому. Левостороннюю торакотомию производят через III или IV межреберный промежуток. Выделяют места разрезов подключичной и легочной артерий. Сосудистый протез из Gore-Tex вначале анастомозируют с подключичной артерией «конец в бок». Начало линии шва начинают с середины и ведут латерально в обе стороны изнутри. Этот прием помогает избежать надрывов тонкостенных сосудов. Тщательно примеряют длину протеза, чтобы он был ни длинным, ни коротким. Дистальный анастомоз выполняют аналогичным образом. Зажим на подключичной артерии оставляют до завершения анастомоза.

Центральный анастомоз между восходящей аортой и стволом легочной артерии

При выраженной гипоплазии ветвей легочной артерии подключично-легочные анастомозы трудновыполнимы и с гемодинамической точки зрения малоэффективны. Вследствие малой скорости кровотока высока вероятность тромбоза анастомоза. Центральный анастомоз выполняют между аортой и легочным стволом из срединного доступа. При наличии развитого коллатерального кровообращения и атрезии на уровне клапана ствол изолируют, перекрывая турникетами ветви легочной артерии. Часть просвета ствола может быть отжата сосудистым зажимом. Место предполагаемого анастомоза с аортой изолируют боковым отжатием. Аортальным перфоратором создают отверстия в обоих сосудах. Артерии соединяют сосудистым протезом из Gore-Tex, диаметр которого обязательно подбирают с учетом короткого расстояния между аортой и легочной артерией.

Недостатком описанной выше техники является вероятность возникновения двух осложнений:

• перегиба сосудистого протеза;

• обкрадывания коронарного кровотока.

Эти проблемы могут быть решены двумя путями:

• более дистальным расположением аортального конца анастомоза вдали от устьев коронарных артерий;

• наложением аортального анастомоза «бок в бок» с ушиванием конца протеза.

Суживание легочной артерии

Первоначально суживание легочной артерии применяли в эксперименте на животных для изучения гипертрофии. В 1952 г. Muller и Dammann внедрили эту процедуру в клинику для уменьшения избыточного легочного кровотока. В течение многих лет суживание легочной артерии было популярным для паллиативного лечения больных с ДМЖП и другими пороками с увеличенным легочным кровотоком, что позволяло детям достичь возраста, безопасного для осуществления анатомической коррекции. Развитие кардиохирургии для новорожденных и младенцев привело к возможности проведения ранней анатомической коррекции и ограничило показания к суживанию легочной артерии. Последнее в настоящее время выполняют как этапное паллиативное вмешательство при избыточном легочном кровотоке, сопровождающем такие заболевания, как атрезия трехстворчатого клапана, двуприточный левый желудочек, единственный желудочек с двумя выходами, множественные ДМЖП и большие дефекты у пациентов с сопутствующими заболеваниями, препятствующими использованию искусственного кровообращения. Суживание легочной артерии применяют также для подготовки левого желудочка к операции артериального переключения у пациентов, своевременно не оперированных в период новорожденности.

Механизмы и показания

Согласно уравнению Пуазейля, поток жидкости через цилиндрическое сужение прямо пропорционален его диаметру в четвертой степени, деленному на длину сужения. Таким образом, диаметр является главной детерминантой потока. Изменение диаметра отверстия под тесьмой на 1 мм приводит к трехкратному изменению потока.

На основе признаков застоя в легких или их отсутствия Trusler и Mustard эмпирически установили оптимальную длину окружности тесьмы: 20 мм плюс 1 мм на каждый килограмм массы тела. Дальнейший анализ выживаемости и клинических результатов позволил уточнить эту формулу для пороков с различной гемодинамикой: 20 мм + 1 мм/кг для простых пороков у младенцев в возрасте до 6 мес. без внутрисердечного двунаправленного смешивания артериальной и венозной крови и 24 мм + 1 мм/кг для пороков с перемешиванием крови. При возникновении цианоза или брадикардии тесьму несколько ослабляют. У детей массой менее 2 кг окружность тесьмы должна быть на 1-1,5 мм меньше рассчитанной по формуле Trusler. Принимая во внимание нелинейный рост клапана легочной артерии у младенцев, Kawahira и соавторы предложили свою формулу для определения длины окружности тесьмы: она должна составлять 87% нормальной окружности легочной артерии. Формула применима у младенцев любой массы и коррелирует с формулой Trusler у старших детей.

Описанный выше метод используют в качестве стартового приема, затем тесьму затягивают под контролем давления в дистальной легочной артерии, составляющего 30-50% системного. Артериальное насыщение кислородом должно превышать 80%. Необходимо контролировать артериальное давление, сатурацию артериальной крови по пульсоксиметру, добиваясь насыщения более 80%, поскольку содержание кислорода в артериальной крови зависит от величины сердечного выброса, гематокрита и ЛСС.

Дооперационная диагностика и подготовка

Необходимо поставить точный дооперационный диагноз при выборе пациентов для осуществления им паллиативного суживания легочной артерии.

Наличие аортальной или субаортальной обструкции является относительным противопоказанием к суживанию легочной артерии, поскольку тесьма создает двухжелудочковое сужение выхода из сердца с последующим развитием гипертрофии, ишемии и фиброза миокарда. Даже при исходном отсутствии субаортального стеноза после суживания имеется тенденция к его формированию, особенно у пациентов с двуприточным единственным желудочком или с трикуспидальной атрезией, ТМА и выходом в аорту через ДМЖП. Суживание легочной артерии в этих случаях увеличивает обструкцию выхода в аорту вследствие уменьшения бульбовентрикулярного отверстия из-за мышечной гипертрофии. При индексе площади бульбовентрикулярного отверстия менее 2 см²/м² возникает обструкция выхода, если она предварительно не обойдена с помощью операции Damus-Kaye-Stansel. При рестриктивном бульбовентрикулярном отверстии следует принять безотлагательное решение о выполнении в качестве первичной операции Norwood, а не операции суживания легочной артерии. Поскольку обструкция выхода и гипертрофия желудочка являются факторами риска смерти после операции Fontan, эти анатомические условия служат относительными противопоказаниями к суживанию легочной артерии.

Техника операции

Операцию обычно выполняют из трансстернального доступа, если нет необходимости в боковой торакотомии для коррекции сопутствующей коарктации аорты. Срединный доступ обеспечивает безопасную и более удобную экспозицию легочного ствола и ветвей. На синтетической тесьме помечают длину участка, рассчитанную по формуле Trusler. Тесьма проводят под легочным стволом. Проленовый матрацный шов проводят по меткам и связывают. После достижения заданного давления проксимальнее и дистальнее тесьмы, системного давления и сатурации по пульсоксиметру накладывают дополнительный матрацный шов.

Тесьму необходимо фиксировать к адвентиции легочной артерии на уровне синотубулярного соединения, чтобы она не смещалась и не деформировала ветви легочных артерий.

Правая ветвь легочной артерии обычно отходит проксимальнее и под более острым углом, чем левая ветвь. Даже слабое смещение тесьмы может привести к частичной или полной окклюзии правой ветви легочной артерии и некоторому снижению кровотока по левой ветви.

Удаление тесьмы и реконструкция легочной артерии

Во время повторной операции доступом через срединную стернотомию выделяют ствол и ветви легочной артерии. Фиброзная ткань вокруг тесьмы формирует циркулярный гребень интимы, поэтому простая передняя реконструкция места сужения с помощью заплаты не устраняет сужения, создаваемого сохраняющимся задним гребнем, выдающимся в просвет артерии. Тесьму и поврежденный сегмент легочного ствола необходимо резецировать для полного устранения обструкции. При выполнении сегментарной резекции легочного ствола соблюдают особую осторожность в области задней стенки, поскольку левая главная коронарная артерия непосредственно предлежит к этой области. Резекцию задней стенки производят при условии хорошей видимости. В целях безопасности заднюю стенку иногда оставляют. Исследуют и при необходимости восстанавливают легочный клапан. После удаления резецированного сегмента продолжают мобилизацию бифуркации и ветвей легочной артерии для минимизации натяжения и деформации анастомоза. Выполняют циркулярный анастомоз легочной артерии "конец в конец" непрерывным проленовым швом. При дефиците тканей используют перикардиальную заплату.

Осложнениями раннего послеоперационного периода являются повреждения диафрагмального и глоточного нервов, хилоторакс и сдавление коронарной артерии. Застойная сердечная слабость сопровождается высокой летальностью и является следствием недостаточной защиты легочного сосудистого русла с одной или двух сторон. При этом осложнении требуется безотлагательная ревизия суживающей тесьмы в операционной.

Отдаленный период может осложниться застойной сердечной недостаточностью из-за неадекватного суживания, миграцией тесьмы с односторонней или двусторонней деформацией легочных артерий, эрозией инфундибулума тесьмой, аневризмой легочного ствола, деформацией легочного клапана, препятствующими последующей полной или паллиативной операции. Вероятность развития гипертрофии с прогрессированием субаортального сужения следует оценить на дооперационном этапе.

Результаты суживания легочной артерии

Хирургическая летальность при суживании легочной артерии, по данным разных авторов, составляет около 8%, в основном среди новорожденных. К возрасту 9,5 мес. 10% из них умирают или становятся неоперабельными вследствие ослабления тесьмы или миграции с деформацией легочной артерии. Постстенотическая дилатация может деформировать дистальные легочные артерии и клапан. Недостаточность клапана особенно значима, когда он становится системным после реконструкции по Damus-Kaye-Stansel. В связи с этим суживание легочной артерии более безопасно, если оно применяется как краткосрочная мера перед окончательным вмешательством, предпринимаемым в максимально ранние сроки.