Отслойка плаценты: симптомы, лечение на разных сроках

Беременность, которая протекает без осложнений и заканчивается рождением полностью здорового (а главное живого малыша), является редкостью, особенно в наши дни. Одним из наиболее грозных осложнений периода гестации является преждевременная отслойка плаценты, которая не всегда имеет удачное окончание и проходит без последствий для плода и матери.

К большому счастью, подобное осложнение является довольно редким и присутствует лишь в 0,3-1,5% случаев. Наибольшая частота подобной акушерской патологии приходится на первый триместр, но стоит отметить, что и прогноз при осложнении на данном сроке беременности более благоприятный.  

Плацента как орган. Функции плаценты

Плацента является временным (провизорным) органом, который формируется во время беременности. По-другому ее еще называют детское место (поскольку именно она защищает и питает плод). Также стоит отметить, что по окончанию потужного периода, когда происходит ее отделение от стенок матки, о плаценте говорят как о последе. Поэтому и третий период родов получил такое название (последовый). 

Плацента происходит от латинского слова «лепешка» (дословно) и необходима для осуществления связи между организмами ребенка и матери. Начало формирования этого органа происходит  на 10-13 день после оплодотворения яйцеклетки. Его полное формирование заканчивается на16-18 неделе, когда происходит переход питания эмбриона от гистотрофного к гематотрофному. Вследствие перехода появляется гематоплацентарный барьер, который и позволяет плаценте выполнять свои функции. Основными функциями плаценты являются:

• Газообменная.

Из материнской крови кислород проникает в кровь эмбриона, а углекислый газ, который возникает в процессе дыхания будущего ребенка, выводится обратно в кровоток матери. Благодаря этим процессам в плаценте осуществляется дыхание будущего ребенка.

• Питательная.

В межворсинчатое пространство, которое располагается между ворсинками плаценты и стенкой матки, поступает материнская кровь, которая содержит питательные вещества, минералы и витамины, откуда перечисленные компоненты доставляются к плоду по плацентарных сосудах.

• Выделительная.

Будущий ребенок в процессе своей жизнедеятельности производит метаболиты (креатин, креатинин, мочевина), которые удаляются благодаря плаценте.

• Гормональная.

Детское место выполняет также роль эндокринной железы. Плацента способна синтезировать целый ряд гормонов, которые нужны для нормального течения периода гестации. Одним из них является хорионический гонадотропин, который способствует выработке прогестерона желтым телом и поддерживает осуществление функций плаценты. В развитии в период вынашивания молочных желез принимает участие плацентарный лактоген, который, помимо этой функции, участвует в подготовке молочных желез к выработке молока. Пролактин отвечает за синтез молока, эстрогены и прогестерон стимулируют рост слизистой оболочки матки и препятствуют возникновению новых овуляций, еще плацента синтезирует релаксин, серотонин и другие гормоны.

• Защитная.

Плацента пропускает к эмбриону материнские антитела, благодаря чему плод получает иммунитет, который у него пока не сформирован. Чаще всего плацента предупреждает образование иммунного конфликта между организмом плода и матери. Также детское место принимает непосредственное участие в процессе становления и дальнейшей регуляции иммунитета плода и матери. Но следует помнить, что плацента не в силах препятствовать проникновению к организму плода вирусов, никотина, этилового спирта, наркотиков и некоторых лекарственных препаратов.

В норме плацента располагается в области дна матки с переходом на переднюю или (чаще) заднюю стенку.

Этиология отслойки плаценты  

Отслойка нормально располагающейся плаценты является опасным осложнением течения беременности, поскольку этот орган отделяется от стенок матки раньше срока (до рождения ребенка), что может произойти как на этапе вынашивания, так и в процессе родов.

Детское место находится под постоянным давлением, которое оказывает мышечный слой стенки матки снаружи плаценты и амниотическая жидкость изнутри. В норме эти силы уравновешивают одна другую, плюс губчатое строение ткани плаценты весьма эластично, благодаря чему детское место может спокойно растягиваться во время роста матки, избегая отслоения. Также стоит отметить, что тот участок матки, к которому прикрепляется плацента, может меньше сокращаться, благодаря чему снижается риск возникновения такого грозного осложнения, как отслойка плаценты.  

Причины возникновения данного осложнения

Сегодня медицина не в силах объяснить точную причину, по которой происходит отслойка плаценты. Сложно назвать одну конкретную причину осложнения, поскольку такое нарушение является проявлением наличия системной патологии у женщины и в некоторых случаях может иметь латентное течение. В большинстве случаев присутствует сочетание нескольких факторов:

• механический фактор;

• нарушение процесса свертываемости крови;

• васкулопатия (сосудистая патология).

Предрасполагающими факторами для развития данного осложнения являются:

• васкулиты инфекционно-аллергического генеза;

• тупые травмы живота (падение или удар);

• вредные привычки (прием наркотиков, употребление алкоголя, курение);

• переливание крови и сосудисто-аллергические реакции на коллоидные растворы;

• неправильная локализация плаценты (низкая плацента, предлежание);

• преждевременное старение плаценты;

• врожденные пороки развития (при нестандартной форме матки плацента физически не может плотно прилегать к ее стенке);

• кесарево сечение или другие операции на матке в анамнезе (плацента прикрепляется к стенке в области рубца, из-за чего может легко отслоиться);

• добавочная долька плаценты (во время ее отрыва при потугах отслаивается полностью все детское место);

• гестоз   (васкулопатия, которая сочетается с  нарушениями свертываемости крови);

• повышенное артериальное давление вследствие патологий сосудов (гломерулонефрит, артериальная гипертензия);

• аутоиммунная патология (системная красная волчанка и фонтифосфолипидный синдром);

• эндокринная патология (изменения в сосудистой стенке, которые возникают на фоне наличия сахарного диабета);

• возраст – риск возникновения осложнений возрастает прямопропорционально количеству прожитых лет;

• переношенная беременность («старение» плаценты с последующим ее отслоением);

• паритет: многочисленные роды на небольшом промежутке времени (возникают дегенеративные изменения в эндометрии);

• изменения кровяного давления на фоне развития синдрома сдавления нижней полой вены (если женщина находится в положении на спине);

• резкие перепады кровяного давления (стресс, испуг).

В процессе родов возникновение отслойки плаценты может быть спровоцировано: быстрыми и стремительными родами, рождением первого ребенка из нескольких (при многоплодной беременности), вследствие чего ребенок «тянет» детское место на себя, быстрым падением давления внутри матки (при амниотомии и излитии вод), аномалиями родовых сил (дистоция шейки матки, дискоординация). Короткая пуповина, а также запоздалое вскрытие хориона могут стать причиной возникновения подобного осложнения. Также присутствует высокий риск развития отторжения плаценты в случае стимуляции родовой деятельности с помощью окситоцина.

Существенно возрастает риск развития подобного осложнения и при необходимости выполнения акушерских манипуляций во время родов (экстракция плода за таз, наружный поворот на ножку).

Классификация

На основании срока, при котором произошло отторжение плаценты:

• отслойка плаценты на поздних сроках беременности;

• отслойка плаценты во время родов (период схваток и потужной период);

• ранняя отслойка плаценты.

На основании площади отслойки:

• частичная (отделяется только часть плаценты от стенки матки);

• полная (происходит отслойка всей плаценты, ребенок погибает мгновенно).

На основании места отслойки плаценты:

• центральная отслойка (отслойка плаценты происходит по центру, наружное кровотечение невозможно);

• периферическая или краевая отслойка – отслоение плацентарной ткани происходит на краю детского места (при этом присутствует наружное кровотечение).

По характеру течения патологического процесса:

• непрогрессирующая (сосуды матки тромбируются, и происходит приостановка внутреннего кровотечения, после этого в месте гематомы накапливаются кальцинаты, и беременность протекает нормально);

• прогрессирующая отслойка (ретрохорильная гематома нарастает и усугубляет процесс отслойки плаценты, соответственно осложняется состояние плода и матери).

Клиническая картина

Отслойка плаценты имеет характерные симптомы, по которым можно выдвинуть диагноз, не прибегая к дополнительным методам обследования.

• В первом триместре.

Как отмечалось выше, возникновение такого осложнения может произойти на любом сроке беременности, но только на первом триместре имеется благоприятный прогноз. Ранняя отслойка плаценты является результатом угрозы прерывания и проявляется:

• снижение базальной температуры;

• умеренные или незначительные кровяные выделения;

• потягивание или ноющие боли в области поясницы  и низа живота.

При наличии адекватного и своевременного лечения в большинстве случаев получается купировать начало отслойки плодного яйца и продолжить беременность. Последствия для вынашивания по мере его прогрессирования сводятся к нулю (практически), поскольку плацента растет и постепенно компенсирует участок, на котором был потерян контакт со стенкой матки.  

Подобное осложнение на малых сроках во время выполнения УЗИ определяется как ретрохориальная гематома, которая находится в стабильном состоянии и не увеличивается. Однако не всегда удается визуализировать подобную гематому при помощи ультразвукового исследования. В таких случаях диагноз ставится уже после родов, когда при рождении последа на нем обнаруживают вдавление серо-бордового цвета или темно-красный сгусток крови.

• Признаки отслойки детского места во 2 и 3 триместрах.

Маточное кровотечение

Кровотечение возникает вследствие разрыва сосудов, которые соединяют плаценту и стенку матки, что приводит к выделению крови и ее скапливанию в маточно-плацентарном пространстве. Этот процесс только способствует продолжению отслаивания, образованию гематомы, которая оказывает давление на детское место и нарушает выполнение его функций.

Интенсивность выделений в случае отслойки может розниться от незначительных до обильных. Степень их выраженности зависит от:

• состояния системы свертывания крови и размеров участка отслоения;

• места, в котором произошла отслойка.

Помимо этого, кровотечение может быть 3 типов:

• смешанное;

• внутреннее;

• видимое или наружное.

Наружное кровотечение – развивается в четырех из пяти случаев возникновения данного осложнения, присутствуют наружные выделения с кровью, которые не исключают наличия и внутреннего кровотечения. Кровоизлияние наружу характерно при краевом отслоении плаценты, когда кровь находит выход из маточно-плацентарного пространства и выходит через влагалище.

Внутреннее – когда ретроплацентарная гематома расположена на дне матки, то и цвет выделений более темный, чем при расположении плаценты ниже. Соответственно, чем свежее отслоение, тем ярче кровь в выделениях. Если происходит скопление крови в пространстве между маткой и плацентой,  и нет выхода для ее излития, следует говорить о наличии внутреннего кровотечения, характерного для отслоения центральной части плаценты.  

При этом на краях плацента еще соединяется с маточными стенками, а в центре присутствует гематома, которая нарастает (счет идет на часы, а в некоторых случаях и минуты), поскольку кровь продолжает прибывать и отслоение разрастается все больше и больше, отделяя матку от детского места.

При этом происходит пропитывание кровью не только плаценты, но и стенок матки, что приводит к нарушению работы детского места и сократительных способностей матки. Пропитывание (имбибиция) матки кровью в медицинских кругах называется маткой Кувелера. По мере того, как продолжается отслоение плаценты и кровотечение, состояние беременной женщины ухудшается, возникает геморрагический шок и ДВС-синдром (нарушение свертывания крови).

Болевой синдром

Одним из отличительных признаков отслойки плаценты является возникновение боли. При этом она может быть распирающей, тупой и обязательно постоянной. От места прикрепления плаценты зависит локализация боли. Если плацента прикреплена большей своей частью на задней стенке матки, то боль особо интенсивна в поясничном отделе. Если же плацента крепится к передней стенке, то и боль интенсивнее спереди, а в некоторых случаях может прощупываться еще и резкоболезненная и напряженная припухлость. Также боль провоцирует и наличие гипертонуса матки, поскольку ретрохорионическая гематома стимулирует матку, она сокращается в ответ и не может расслабиться.

Боль обусловлена давлением, которое оказывает гематома на стенки матки, их перерастяжением, имбибиции кровью и последующим раздражением брюшины.

Внутриутробная гипоксия плода

Нарушение в работе сердечной системы плода является еще одним характерным симптомом такого осложнения. Вследствие ограничения некоторых функций плаценты (на фоне разрыва сосудов и насыщения ее кровью), ребенок начинает недополучать кислород, возникает внутриутробная гипоксия (тахикардия и брадикардия). При этом от массивности участка отслойки зависит прогноз для ребенка.

Степени тяжести отслойки плаценты при беременности

• Легкая степень.

Диагностируется постфактум по окончании родов или при помощи УЗИ во время беременности. При таком состоянии ни женщина, ни плод не страдают, и характерные симптомы отсутствуют.

• Среднетяжелая степень.

Отслойка плаценты происходит на ¼, 1/3 от общей площади прикрепления. Присутствуют умеренные или незначительные кровяные выделения из влагалища, страдание плода (брадикардия), боли в животе, гипертонус матки, нарастают признаки наличия геморрагичекого шока. 

• Тяжелая степень.

Боль в животе распирающая, очень сильная, возникает внезапно, беременная отмечает головокружение и сильную общую слабость, которая иногда дополняется потерей сознания. Кровяные выделения умеренные или незначительные, матка имеет ассиметричную форму, резкоболезненная, плотная. Площадь отслойки плаценты составляет половину и более от общего места прикрепления. Плод страдает и, если не оказать своевременную помощь, погибает внутриутробно. Быстро возникают и нарастают признаки ДВС-синдрома, состояние женщины стремительно ухудшается и может закончиться гибелью.

Лечение

Алгоритм действий при развитии подобного осложнения зависит от каждой конкретной ситуации, при этом нужно оценить такие показатели:

• показатели гомеостаза;

• когда произошла отслойка (при беременности или в родах);

• срок беременности;

• состояние плода и матери;

• объем кровопотери и интенсивность кровотечения.

На ранних сроках

При отслойке плаценты на ранних сроках женщину необходимо немедленно госпитализировать с назначением кровоостанавливающих препаратов и сохраняющей терапии:

• для того чтобы расслабить матку, используют спазмолитические средства («Магне-В6», «Папаверин», «Но-шпа»);

• средства, содержащие прогестерон («Дюфастон», «Утрожестан»);

• эмоциональный покой и постельный режим;

• гемостатики (витамин С, «Викасол», «Дицинон»);

• одновременно выполняют антианемическую терапию при помощи препаратов железа («Фенюльс», «Тардиферол», «Собифер-дурулес»).

На поздних сроках 

На более поздних сроках (не менее 36 недель) может проводиться консервативное лечение, если ситуация отвечает таким условиям:

• общий объем кровопотери небольшой (отсутствуют признаки геморрагического шока и нарушения гемостаза);

• кровяные выделения незначительны;

• отслойка детского места частична и не прогрессирует;

• общее состояние ребенка и женщины является удовлетворительным (отсутствуют признаки внутриутробной гипоксии).

В таких случаях женщина находится под непрерывным наблюдением в стационаре, мониторинг состояния ребенка осуществляется:

• при наличии показаний переливают свежезамороженную плазму;

• седативные препараты;

• железосодержащие препараты;

• дезагреганты для стимуляции маточно-плацентарного кровообращения и реологии крови («Курантил», «Трентал»);

• спазмолитики «Но-шпа», магнезия);

• токолитики («Гинипрал» внутривенно, «Партусистен»);

• постельный режим;

• регулярный мониторинг при помощи УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии.

Среднетяжелая и тяжелая степень

При тяжелой и среднетяжелой степени отслоения детского места беременная подлежит немедленному родоразрешению, несмотря на срок беременности. Удовлетворительное состояние плода или его гибель значения при принятии решения о срочных родах не имеет, кесарево сечение выполняют для сохранения материнской жизни.

В процессе операции проводится тщательный осмотр матки, если присутствует так называемая матка Кувелера, необходимо в срочном порядке экстрипировать орган. Параллельно выполняют борьбу с ДВС-синдромом, восстановление потерянной крови (гемотрансфузия эритроцитарной, тромбоцитарной массы и плазмы).

Если после отслойки в родах и при наличии незначительного кровотечения и удовлетворительного состояния плода, роды продолжают выполнять естественным образом под чутким мониторингом состояния плода. Ранняя амниотомия позволяет в некоторых случаях приостановить прогрессирование отслойки и кровотечения.

Если отслоение плаценты произошло в потужном периоде, роды заканчивают либо посредством кесарева сечения (головка располагается в широкой части таза), либо наложением  акушерских щипцов (головка находится в узкой части таза или еще ниже).