Острый гонорейный уретрит

Из половых и мочевых органов мужчины и женщины гонококком наиболее часто и обычно первично поражается уретра, так как она выстлана цилиндрическим эпителием, являющимся наиболее благоприятной средой для развития этого микроорганизма. Отсюда инфекция распространяется тем или иным путем на половые органы, как мужчины, так и женщины.

В течении гонорейного уретрита следует различать две стадии— острую и хроническую. Основными симптомами острого гонорейного уретрита являются гнойное истечение из уретры, содержащее гонококков, и боли во время мочеиспускания.

Симптомы

Инкубационный период гонорейного уретрита в среднем равен 3-5 дням. В это время гонококки находятся на цилиндрическом эпителии уретры, размножаясь здесь, они постепенно проникают под верхние слои слизистой, на что организм реагирует расширением кровеносных сосудов уретры, диапедезом лейкоцитов. Клетки эпителия некротизируются, взаимная связь и питание их нарушаются, они слущиваются целыми пластами, обнажаются более глубокие слои слизистой оболочки. Спустя 36 часов после проникновения гонококков в уретру вся толща ее находится в состоянии мелкоклеточной, более или менее глубокой инфильтрации.

В начале болезни субъективные ощущения больного состоят в ощущении, жара и жжения в уретре, усиливающемся при мочеиспускании. Наружное отверстие мочеиспускательного канала слипается, и в моче появляются отдельные гнойные нити. Если в этот период болезни микроскопически исследовать отделяемое уретры, то будут обнаружены в большом количестве клетки жирно перерожденного слущившегося эпителия, небольшое количество лейкоцитов и гонококки.

Распространяясь по поверхности слизистой уретры и вглубь ее, гонококки усиливают воспалительный процесс:

• появляется обильное гнойное отделяемое желто-зеленого цвета;

• наружное отверстие мочеиспускательного канала отекает;

• лейкоциты пропитывают всю слизистую и подслизистую ткань, так что уретра при ощупывании представляется в виде плотного тяжа.

Через 72 часа после инфекции гонококков можно обнаружить уже в подслизистой ткани. Соответственно этому периоду болезни при микроскопическом исследовании отделяемого обнаруживается значительное количество лейкоцитов (лимфоцитов и полинуклеаров), немного клеток жирно перерожденного эпителия и гонококки.

Субъективные ощущения все нарастают. Вследствие усиленного притока крови член находится в состоянии полуэрекции, и в связи с тем, что воспалительный процесс захватывает только уретру, не распространяясь на кавернозные тела полового члена, происходит искривление члена вогнутостью вниз (chorda venerea). Эрекции особенно сильны по ночам, крайне болезненны. Больные жалуются на боль и резь при мочеиспускании, что объясняется растяжением воспаленной слизистой оболочки уретры проходящей по ней мочой. При очень сильном воспалении гнойное выделение из уретры может содержать примесь крови.

Далее в воспалительный процесс вовлекаются железы Литтре и пазухи Морганьи. Эпителий, выстилающий их просвет, становится рыхлым, слущивается и заменяется молодой грануляционной тканью. Последняя в дальнейшем или рассасывается, или, организуясь, сдавливает выводной проток литтреевой железы и ведет к ограниченному очагу нагноения в стенке уретры — парауретральному абсцессу (paraurethritis gonorrhoica).

В конце 3-й недели заболевания воспалительный процесс в уретре обычно начинает стихать, болевые явления уменьшаются, выделения становятся скудными. Мелкоклеточный инфильтрат постепенно рассасывается, происходит регенерация эпителия, но он обычно метаплазируется — цилиндрический эпителий заменяется плоским. При микроскопическом исследовании отделяемого в этот период заболевания в нем обнаруживаются в большом количестве клетки плоского эпителия, слизь и одиночные лейкоциты (эозинофилы). Гонококки или находятся в скудном количестве, или вовсе не обнаруживаются. Одновременно отмечается значительное количество различных сапрофитных микроорганизмов.

Таково обычное течение острого гонорейного уретрита, длящегося без лечения в среднем 6-7 недель. Иногда гонококки очень упорно держатся в подслизистой, в железах, в лакунах и исчезают лишь спустя долгое время, оставляя после себя мелкоклеточный воспалительный инфильтрат. Таким образом, острый воспалительный процесс может переходить в хронический.

Обычно гонорейным процессом поражается лишь передняя уретра. Мышечный жом последней является барьером на пути распространения гонококков в заднюю уретру. В значительном количестве случаев, однако, в процесс вовлекается и слизистая задней уретры. Распространение процесса с передней уретры на заднюю происходит обычно в конце 3-4-й недели заболевания, но описаны случаи, когда уже в конце 2-й недели инфекция переходила на заднюю часть уретры, что зависит от вирулентности инфекции и слабой сопротивляемости тканей больного, проникшим в них гонококкам.

• Симптомы поражения задней уретры.

Ощущения больного при поражении задней уретры усиливаются и видоизменяются. При переднем уретрите больной чувствует боли только во время эрекций, а резь лишь во время мочеиспускания. Если же к этим симптомам присоединяются частые позывы к мочеиспусканию и жжение под конец его, то это указывает, что воспалительный процесс перешел на заднюю уретру (urethritis gonorrhoica totalis).

В очень острых случаях заднего уретрита наблюдается при наличии беспрестанных (каждые 15-20 минут) позывов к мочеиспусканию, сопровождающихся "резкими болями, появление из уретры в конце мочеиспускания нескольких капель крови (терминальная гематурия). Как правило, задний острый гонорейный уретрит сопровождается поражением простаты и придатков яичек.

Диагностика

Топическая диагностика воспалительного процесса (только в переднем или в переднем и заднем отрезках уретры) устанавливается с помощью, так называемой, двухстаканной пробы: больной мочится последовательно в два стакана. При наличии воспалительных явлений только в передней уретре мутна лишь первая порция мочи, а вторая — прозрачна. При заболевании всей уретры гной, скопляющийся в задней уретре, преодолевает сопротивление внутреннего сфинктера, затекает в мочевой пузырь и смешивается с мочой, моча будет мутна в обоих стаканах.

Общие явления, сопровождающие острый гонорейный уретрит, состоят в повышении температуры, плохом аппетите, чувстве общей разбитости. Повышение температуры объясняется всасыванием в кровь гонорейных токсинов, ток лейкоцитов не успевает вынести их наружу.

В течении острого гонорейного уретрита наблюдаются нередко уклонения от описанного типического развития болезни. Чаще всего при этом наблюдается вялое течение болезни, с малым количеством субъективных болевых ощущений. Единственный неизменный симптом уретрита — это гнойное выделение из мочеиспускательного канала, в котором находятся гонококки.

В зависимости от остроты течения уретрита может колебаться и количество лейкоцитов в выделениях, количество гонококков в последних не играет особой роли. Важно не количество гонококков, а самый факт нахождения или отсутствия их в выделениях.

Диагноз гонорейного уретрита не следует ставить на основании жалоб больного, микроскопического исследования отделяемого и двухстаканной пробы, так как всякое воспаление уретры, вне зависимости от вызвавшего его этиологического момента, дает те же симптомы, а методы лечения, естественно, резко разнятся. Диагноз должен базироваться на бактериоскопическом исследовании выделений, т. е. на обнаружении в нем гонококков. Наличие гонококков всегда говорит за специфичность заболевания, отсутствие же гонококков не всегда исключает гонорейный характер заболевания, особенно в подострой стадии или в стадии лечения. Диагноз в этих случаях надо ставить на основании сопоставления клинического течения болезни с другими данными обследования. Отсутствие в выделениях не только гонококков, но и других микроорганизмов (стерильный гной) говорит за наличие гонококковой инфекции в толще слизистой уретры, что объясняется специфической способностью гонококкового токсина задерживать рост других микроорганизмов. Периодические вспышки воспалительного процесса также говорят за скрыто протекающую гонококковую инфекцию уретры. В ряде случаев для обнаружения гонококков приходится прибегать к провокации (искусственному обострению воспалительного процесса).

Лечение

В случаях бурно протекающего гонорейного уретрита показан прием внутрь эфирных бальзамических масел. Последние не обладают бактерицидным действием, но имеют свойство усиливать сопротивляемости организма по отношению к гонококку; кроме того, они действуют на слизистую оболочку уретры вяжуще, болеутоляюще и уменьшают, таким образом, очень острые воспалительные явления и резкие болевые симптомы. Наиболее употребительными препаратами являются копайский бальзам и санталовое масло (по 15-20 капель 2-3 раза в день после еды).

Местное лечение уретры имеет своей целью непосредственное бактерицидное воздействие на слизистую.

В нашем распоряжении нет такого лекарственного вещества, которое могло бы непосредственно бактерицидно воздействовать на гонококков, проникших в глубину тканей. Классическим средством, издавна применявшимся при лечении уретритов, является ляпис. Недостаток ляписа заключается в том, что он осаждает белки и образует пленку, мешающую естественному выхождению гонококков и продуктов их жизнедеятельности из глубоких слоев слизистой на поверхность. От этого недостатка свободны белковые препараты серебра (протаргол, альбаргин). Однако проникновение раствора этих препаратов вглубь тканей ничтожно мало по сравнению с глубиной проникновения в них гонококков. Таким образом, непосредственное бактерицидное воздействие серебра на гонококков, находящихся в слизистой уретры, сводится к минимуму.

Наиболее распространенный метод лечения острого гонорейного уретрита в недавнее еще время заключался в том, что больному давали в руки спринцовку и то или иное лекарство для впрыскивания в канал (протаргол, ляпис, сулема). Полагали, что введенная в канал жидкость уничтожит гонококков и этим будет уничтожена и болезнь. Это был период антисептического лечения гонореи, основанного на принципе, по существу правильном. Однако при этом методе лечения не учитывалось, что гонококк уже через 24 часа после попадания на слизистую оболочку находится в глубоких слоях ее, а применяющиеся для воздействия на гонококк антисептические средства не обладают свойством проникать столь же глубоко в толщу тканей. В результате лечения гонореи путем впрыскивания в мочевой канал дезинфицирующих, убивающих бактерии растворов обычно наблюдается быстрое уменьшение отделяемого, а иногда и полное исчезновение его. Гонококки, находящиеся на поверхности слизистой, уничтожаются, и гноящаяся поверхность последней заживает. Те же гонококки, которые успели проникнуть вглубь тканей, не находя себе выхода наружу, продолжают здесь развиваться, и достаточно небольшого притока крови к половым органам в результате выпитого вина или незначительного нарушения целости их слизистой в результате полового акта или лишь полового возбуждения, чтобы снова проявилась полностью картина болезни.

В настоящее время широко распространен другой метод местного лечения гонорейного уретрита — асептический. Принцип метода заключается в том, чтобы создать в пораженных тканях неблагоприятные для развития гонококков условия.

Рассматривая гонорейный уретрит как гноящуюся рану, мы и лечить его должны согласно обычным хирургическим принципам лечения ран. Ввиду своеобразных анатомических условий, в которых находится мочеиспускательный канал — трубка, выстланная слизистой оболочкой и окруженная плотной фиброзной капсулой, и невозможности обычного открытого лечения раны (расщепления ее) прибегают к так называемым большим промываниям, представляющим собой орошение уретры обильным количеством раствора марганцовокислого калия. Последний не действует бактерицидно на гонококков, а обладает способностью вызывать серозный отек слизистой.

• Промывания.

Эффект промываний зависит от того, что происходит механическое вымывание патологического гнойного секрета с поверхности воспаленной слизистой уретры, уносящего с собой гонококков и их токсины. В то же время из глубины тканей на поверхность слизистой устанавливается ток обладающей бактерицидным действием кровяной сыворотки (серозный отек), выносящий наружу гонококков.

При применении растворов значительной концентрации может наблюдаться настолько сильный отек слизистой уретры, что затрудняет мочеиспускание. Насыщенные растворы марганцовокислого калия теряют свою способность вызывать серозный отек и действуют некротически на слизистую. Поэтому центр тяжести промывания заключается не в концентрации вводимой жидкости, а в ее количестве. Обычно применяется раствор марганцовокислого калия в концентрации 1:5 000.

Жидкость для промываний должна быть температуры тела. Холодная жидкость вызывает спазм сфинктера мочевого пузыря, а горячая болезненна, а преимуществ перед теплой, вследствие кратковременного действия температуры, не имеет. Жане, предложивший этот метод терапии гонорейного уретрита — метод, носящий название жанетизации (по фамилии автора), рекомендует производить промывания 2-3 раза в сутки. Однако многочисленные наблюдения показали, что вполне достаточно одного промывания в сутки.

Перед промыванием уретры обмывают головку полового члена и мешок крайней плоти тем же раствором с целью механического удаления гонококков, которые могут здесь развиваться. Наконечник для промывания должен быть приставлен плотно к отверстию уретры, а струя жидкости — направлена параллельно длинной оси полового члена. Для хорошего расправления складок слизистой уретры и энергичного вымывания из них гнойного секрета необходимо, чтобы промывная жидкость поступала под достаточным давлением. Для этого промывную жидкость вводят из эсмарховской кружки, укрепленной на высоте 1 м над уровнем уретры. Давление жидкости регулируется опусканием или подъемом кружки.

В отношении энергичности манипуляций надо руководствоваться ощущениями больного. Чувство распирания, неудобства в уретре указывает на достаточное расправление ее током жидкости. При промываниях не должно возникать болевых ощущений.

Врач находится справа от больного. Половой член захватывают третьим и четвертым пальцами левой руки, большой и указательный пальцы той же руки раздвигают губки наружного отверстия. Затем большим и указательным пальцами правой руки берут резиновую трубку у самого наконечника. Обмыв струей жидкости головку и промыв ладьеобразную ямку канала, приставляют наконечник к наружному отверстию уретры так, чтобы жидкость, проникая в начальную часть канала, могла вытекать обратно. Затем, приставив наконечник вплотную к наружному отверстию, медленно небольшими порциями (15-20 см3 за раз) впускают раствор, отнимая каждый раз наконечник от отверстия уретры и этим давая возможность жидкости вытекать наружу. Таким образом, промывают всю переднюю часть мочеиспускательного канала. Чем острее воспаление, тем чувствительнее слизистая оболочка к растяжению и тем осторожнее и меньшими порциями должно производиться промывание. Чем слабее выражены воспалительные явления, тем энергичнее следует производить промывания. Промывание передней уретры продолжается до тех пор, пока вытекающая жидкость не станет совершенно прозрачной. Количество промывной жидкости, необходимое для промывания передней уретры, зависит от интенсивности воспалительного процесса и количества гнойных выделений. При остром ее воспалении требуется обыкновенно около 0,5 л жидкости.

После того как передняя уретра тщательно промыта, приступают к промыванию задней части мочеиспускательного канала. Для этого наконечник плотно приставляют к наружному отверстию мочеиспускательного канала: давлением жидкости преодолевается сопротивление наружного сфинктера и жидкость начинает проникать в пузырь. Как только больной почувствует позыв к мочеиспусканию, следует тотчас прекратить промывание и предложить больному помочиться. Промывную жидкость вводят в мочевой пузырь несколько, раз, пока больной не станет выпускать ее неизмененной по цвету. Обычно для этого бывает достаточно двукратного наполнения пузыря (около 0,5 л жидкости).

Промывание производится в стоячем положении больного ввиду большей податливости сфинктера мочевого пузыря в этом положении. Иногда жидкость не сразу проходит в мочевой пузырь из-за спазма сфинктера или неумения больного его расслабить. В таких случаях необходимо подождать некоторое время, не отнимая наконечника от наружного отверстия уретры. Постепенно сфинктер уступает давлению жидкости, и она легко проникает в мочевой пузырь.

Если сфинктер все же не пропускает жидкости, ее вводят при помощи большого (150-граммового) шприца Жане, позволяющего применить большое давление. При этом следует перевести больного из стоячего положения в лежачее, так как в этом положении больного удобнее манипулировать со шприцем.

Перед промыванием больной обязательно должен помочиться, чтобы удалить гной из уретры. После промывания больной должен выпустить введенный в мочевой пузырь раствор, чтобы обратным током жидкости снова промыть уретру,

В первые дни (3-5) лечения при наличии острых воспалительных явлений применяют промывания лишь передней уретры под самым малым давлением, стараясь не очень растягивать воспаленную слизистую, а затем постепенно переходят к промыванию всего мочеиспускательного канала. При отсутствии бурных явлений можно приступить сразу к промываниям всей уретры. Отек крайней плоти и интенсивные боли при мочеиспускании являются противопоказанием к промыванию. В таких случаях нужно выждать несколько дней, ограничив лечение приемами внутрь сульфамидных препаратов или санталового масла. В остальных случаях следует начинать промывания, как только болезнь диагностирована. Осложнения, возникающие в течение острого гонорейного уретрита, в виде заболевания половых желез не являются противопоказаниями к местному лечению уретры.

К гонококковой инфекции уретры обычно очень быстро присоединяется инфекция ее и другими микроорганизмами, на которые раствор марганцовокислого калия не оказывает влияния. Поэтому следует периодически непосредственно после промывания марганцовокислым калием промывать уретру растворами ляписа (1:3 000). Ляпис бактерицидно действует на добавочную инфекцию, гнездящуюся обычно на поверхности слизистой уретры.

Производятся промывания регулярно ежедневно по одному разу в день, в среднем около 2 недель. Под влиянием такого лечения течь быстро уменьшается, и моча становится прозрачнее. При благоприятном течении воспалительного процесса по истечении в среднем 2-3 недель течь исчезает, и моча становится прозрачной, содержа незначительное количество гнойных нитей и хлопьев. Если в течение этого периода гнойные выделения не исчезли или моча продолжает оставаться мутной, то, очевидно, в процесс вовлечена не только слизистая уретры, но и уретральные или половые железы, которые и следует лечить. При отсутствии течи и наличии прозрачной мочи промывания продолжают производить уже через день в течение еще 3 недель. Затем делается перерыв на 2-3 дня, после чего нити первой утренней порции мочи исследуют на присутствие в них гонококков. При благоприятном результате лечение прекращают. Появление после перерыва снова гнойного отделяемого или мутной мочи или обнаружение гонококков в нитях указывает, что болезнь перешла в хроническую стадию.

Эффект от местного лечения острого гнойного уретрита обильными промываниями уретры резко повышается, если одновременно давать внутрь больному сульфамиды. Выделения из уретры при этом комбинированном методе лечения исчезают к 6-му дню лечения, и одновременно моча становится прозрачной. Больной, однако, должен продолжать то же лечение еще в течение нескольких дней. Средняя длительность заболевания (включая и период наблюдения) при этом методе терапии в 80% всех случаев гонорейного уретрита равняется 20-25 дням.

Лечение при остром заднем уретрите

При остром заднем уретрите, сопровождающемся терминальной гематурией, производить промывания задней уретры до исчезновения крови из уретры после мочеиспускания не следует, так как в этих случаях промывания очень болезненны и обычно сопровождаются распространением гонорейного процесса на половые железы. Рекомендуется постельное содержание, обильное питье, как правило, сульфамидная терапия или эфирные масла внутрь. От тенезмов больным назначают свечи. Два раза в сутки вводить в задний проход и два раза в день принимать сидячие теплые ванны.

Под влиянием такого лечения обычно через 3-5 дней гематурия исчезает и тогда следует перейти к местному лечению задней уретры по методу Диде. На стеклянный наконечник для ран, соединенный с кружкой Эсмарха, надевают тонкий (№ 10—12), мягкий резиновый катетер и вводят его, хорошо смазав глицерином, в переднюю уретру до сфинктера, после чего пускают жидкость. Последняя, вводимая через катетер под малым давлением, вытекает обратно между стенками уретры и катетером, который двигают все время взад и вперед. Складки уретры при этом методе не растягиваются так энергично, как при методе Жане, благодаря этому промывание безболезненно, но все-таки достаточно для механического удаления гноя. Затем продвигают катетер до шейки мочевого пузыря и, выдвигая его обратно, промывают заднюю уретру. После 5-6 дней лечения по Диде, по стихании болезненных явлений, следует перейти к обычным промываниям под давлением по Жане.

Диагностика результатов лечения

Чтобы установить факт излечения от гонорейного уретрита, требуются такие методы, которые могли бы обнаружить или исключить присутствие, латентной инфекции в уретре. С этой целью употребляют различные методы «провокации», которые могут быть разделены на три группы: химическую, механическую и биологическую.

Химическая провокация направлена к тому, чтобы вызвать искусственное воспаление слизистой уретры и вместе с этим выделение гонококков из ее глубины. Это достигается путем химического раздражения слизистой уретры введением 2-3 см3 1-2% раствора ляписа, вводимого в нее при помощи тонкого резинового наконечника — инсталлятора. Введя раствор в уретру, его задерживают, зажимая наружное отверстие в течение 3 минут, после чего больной не должен мочиться, по крайней мере, час.

Механическая провокация сводится к механическому давлению на слизистую уретры, расширению и выдавливанию из ее крипт и желез находящегося в них инфекционного материала при помощи металлических инструментов бужей. В уретру на 3 минуты вводят толстый (какой только пропускает наружное отверстие уретры) металлический буж.

На следующий день после механического или химического раздражения слизистой даже здоровой уретры появляются гнойные нити и хлопья.

Если уретра здорова, гонококков в ней нет, явления раздражения постепенно стихают и выделения через 1-2 суток, а иногда и раньше бесследно исчезают. При наличии инфекции в уретре реакция после провокации продолжается дольше и выражена интенсивнее, в отделяемом и нитях из мочи можно найти гонококков. Появление, таким образом, гнойного отделяемого из уретры после механической и химической провокации само по себе ни в коем случае не говорит за наличие гонорейного процесса в мочеиспускательном канале.

К биологической провокации относится провокация вакциной. Для того чтобы получить значительно выраженную реакцию, обычно применяется с целью провокации двойная терапевтическая доза. Наиболее ценной клинически является очаговая реакция, заключающаяся в обострении процесса в очаге воспаления, в результате чего вновь появляются уже исчезнувшие было выделения, в которых удается обнаружить гонококков.

Методика установления факта излеченности после перенесенного острого гонорейного уретрита заключается в том, что после прекращения на неделю местного лечения и при отсутствии по истечении этого срока выделений из уретры производится пальпаторное исследование простаты и семенных пузырьков и микроскопическое исследование их секрета. Последнее производится даже в том случае, если вторая порция мочи во время лечения острого гонорейного уретрита ни разу не замутилась, так как клинические наблюдения показывают, что задний уретрит и поражения тазовых половых желез (простаты и семенных пузырьков) могут протекать и без субъективных и без грубых объективных симптомов.

При отсутствии патологических изменений в простате, семенных пузырьках и в их секрете производится комбинированная провокация инстилляцией в уретру ляписа, введением бужа и одновременно и интрамускулярной инъекцией 1 см3 вакцины. Через 12, 24 и 48 часов у больного берут выделения из уретры и исследуют нити из мочи. Если в выделениях наблюдаются лишь лейкоциты, количество которых изо дня в день уменьшается, а гонококков не находят, больного отпускают на месяц без лечения. По истечении этого срока провокация повторяется, и при отрицательных результатах ее больной должен считаться выздоровевшим.

В случае обнаружения после провокации в отделяемом гонококков следует считать, что гонорейный процесс в уретре принял хроническое течение и надо приступить к установлению места нахождения гонококкового очага в уретре путем уретроскопии.

Прибегать к установлению излеченности острого гонорейного уретрита в случаях, леченных сульфамидными препаратами, следует лишь тогда, когда эти препараты полностью выделились из организма, т. е. не ранее 10 дней после прекращения приемов их внутрь. Наличие сульфамидов в организме задерживает развитие в нем гонококков и тем самым может повести к ошибочным выводам.

Для определения наличия сульфамидов в организме пользуются реакцией Овчинникова. Несколькими каплями мочи исследуемого смачивают газетную бумагу, а затем на это место наносят каплю 10% соляной кислоты, оранжевое окрашивание бумаги указывает на наличие в моче сульфамидов.