Острая сердечно-сосудистая недостаточность у детей. Другие неотложные состояния

Острая недостаточность сердечно-сосудистой системы является показанием к неотложным мероприятиям, причем острая недостаточность может быть или преимущественно за счет поражения сердца — сердечная недостаточность, или за счет поражения сосудистой системы — сосудистая недостаточность. При сердечной недостаточности чаще наблюдается клинический синдром левожелудочковой недостаточности с застоем в малом круге (застойные явления в легких), периферическими отеками, одышкой и приступами сердечной астмы. Застой в крупных венах, а также в печени выражен незначительно или появляется вторично. Реже наблюдается синдром правожелудочковой недостаточности с венозным застоем в большом круге (характерно переполнение кровью полых вен, цианоз, застой в печени с ее резким увеличением), с отеками и одышкой. Иногда возникает тотальная недостаточность сердца. Патоморфологическим субстратом сердечной недостаточности являются дистрофические, биохимические изменения миокарда в связи с нарушением обмена при заболеваниях, физическом напряжении, перегрузке.

Острая сердечная недостаточность

Острые приступы наблюдаются у детей любого возраста: в грудном возрасте при субэндокардиальном фиброэластозе, первичном интерстициальном миокардите, у детей после года при ревматических миокардитах и пороках сердца, при миокардите дифтерийном и брюшнотифозном, при остром нефрите у больных всех возрастных групп, при врожденных пороках сердца, главным образом коарктации аорты (стеноз перешейка аорты, нередко вызывающем раннюю острую недостаточность), боталловом протоке большого диаметра, незаращении (дефекте) межжелудочковой перегородки, транспозиции крупных сосудов.

Общие симптомы острой недостаточности сердца:

• сильная одышка с учащенным поверхностным дыханием при участии вспомогательных мышц, кашель; 

• бледность, часто с сероватым или цианотическим оттенком (в легких случаях цианоз вокруг рта, пальцев, иногда всего тела, преимущественно при врожденных пороках);

• малый нитевидный пульс тахикардия от 150 до 200 ударов в минуту, приглушенные или глухие тоны, систолический шум, трехчленный ритм;

• иногда в задненижних частях легких мелю влажные хрипы;

• увеличенная болезненная печень (основной признак, иногда единственный, в грудном возра сте);

• температура может быть повышенной или нормальной;

• диспепсические явления, рвота, иногда понос;

• отеки на лице, ладонях, стопах. При регулярно взвешивании можно выявить скрытые отеки; асцит бывает редко;

• изменение поведения ребенка — отказывается от игр, избегает всяких движений;

• метеоризм у детей грудного возраста;

• жалобы на боли в животе (в связи с набуханием печени), сердцебиение (у старших детей), редко на боли в сердце;

• при рентгеноскопическом исследовании выявляют увеличение поперечника сердца (нормальные размеры сердца в сомнительных случаях позволят исключить недостаточность сердца).

Однако необходим осторожный подход к интерпретации рентгенограммы, так как форма и размер сердца ребенка меняются в зависимости от фазы дыхания, цикла сердечной деятельности (систола, диастола), положения ребенка, высоты стояния диафрагмы.

Левожелудочковая недостаточность сердца моя проявиться синдромом сердечной астмы и отеком легких.

Синдром сердечной астмы

Внезапные при ступы удушья с сильным беспокойством могут быть и в более старшем детском возрасте при острой сердечно недостаточности (левожелудочковой) как осложнение ревматического порока сердца, своевременно не распознанного острого миокардита. Такие же приступы удушья бывают при остром нефрите с быстро развившимся повышением артериального давления. При остром нефрите может быть различной степени недостаточность кровообращения, при легком нефрите выраженная незначительной одышкой, при тяжелом нефрите — сильной одышкой в вынужденном полусидячем положении (приступ сердечной астмы). При нарастании сердечной слабости повышенное артериальное давление снижается, картина острого нефрита затушевывается и больной трактуется как страдающий заболеванием сердца. При гнойном перикардите, врожденном пороке сердца и приобретенной гипертрофии сердца в грудном возрасте наблюдаются те же явления — внезапные приступы удушья.

• Механизм развития.

При слабости левого желудочка падает давление в артериальной системе, с повышением его в венозной. Увеличение остаточной крови в левом желудочке и левом предсердии ведет к застою в малом круге и развитию острой сердечной недостаточности. Значительное влияние имеют и патологические рефлексы со стороны центральной нервной системы. При одновременном токсическом повреждении капилляров (усиление проницаемости) сердечная астма осложняется отеком легких (типичное осложнение митрального стеноза при физическом и психическом перенапряжении).

Симптомы:

• внезапная слабость, головокружение, сильное беспокойство;

• приступ резкого удушья, кашель, учащенное дыхание, малый частый пульс (реже напряженный);

• вынужденное сидячее положение. Больной упирается руками в края кровати, лицо бледное с синеватыми губами, холодный пот на лбу; цианотичные холодные конечности;

• дыхание затрудненное, с затрудненным вдохом, но может быть и астмоподобное с затрудненным выдохом. Голос не хриплый. При откашливании мокрота пенистая, серозная;

• в легких рассеянные сухие хрипы, а в нижних отделах и мелкопузырчатые влажные. Коробочный оттенок перкуторного звука;

• живот может быть вздут, так что с трудом прощупывается увеличенная печень. У больного нефритом могут быть отеки на теле;

• при рентгеноскопии контуры сердца сильно расширены в обе стороны.

Прогноз серьезный, особенно в грудном возрасте. Весьма важен дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой. При сердечной астме: дыхание постоянно учащено; в легких влажные клокочущие хрипы; нередко нарушен ритм сердечной деятельности; данные анамнеза: заболевание ревматизмом с поражением сердца, врожденный порок сердца или заболевание почек нефритом.

Лечение

Неотложные мероприятия:

• покой, сидячее положение (с опущенными ногами) или полусидячее в постели с приподнятым головным концом (способствует оттоку крови к нижним конечностям и этим разгружает малый круг кровообращения);

• вдыхание увлажненного кислорода;

• подкожные инъекции кордиамина (коразола) по 0,4-1 мл или 20% камфарного масла по 1 мл (стимулирует дыхание и кровообращение);

• внутримышечные инъекции 12% раствора эуфиллина по 0,5-1,2 мл с 2 мл 1% раствора новокаина или внутривенно, 2,4% раствор эуфиллнна с 8-летнего возраста по 2-5 мл с 10-15 мл 20-40% раствора глюкозы (сосудорасширяющее действие с улучшением питания миокарда, увеличение диуреза, снятие бронхоспазма, улучшение мозгового кровообращения;

• при отсутствии эффекта показано кровопускание у детей старше 8 лет 100-250 мл. Вместо кровопускания детям моложе 8-10 лет рекомендуются депонирование крови (для разгрузки сердца) —давящая повязка (резиновые бинты) на бедра и плечи в средней трети их. При этом плечи и нижние конечности должны быть синеваты, но не бледны, артерии не должны быть сдавлены. Давящая повязка накладывается на 15-30 минут с постепенным ослаблением (давящая повязка противопоказана при отеках, тромбофлебите, септическом эндокардите);

• из сердечных глнкозидов внутривенно 0,03-0,3 мл 0,05 и раствора строфантина с 5-10 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно в течение 4-6 минут (во избежание шока) или внутримышечно 0,05-0,35 мл вместе < 2 мл 1% раствора новокаина для уменьшения болезненности, или микроклизмой 20-30 мл воды температуры 36° (или 5% раствор глюкозы) с 1-4 каплями настойки строфанта. Назначение строфантина противопоказано при замедленном пульсе или при получении больным до того дигиталиса. В этом случае вводить строфантин следует лишь через 4 дня. Строфантин может быть заменен конваллятоксином (характер действия, показания и противопоказания те же, что и для строфантина) Разовые дозы 0,03% раствора конваллятокспна для внутривенного введения 0,03-0,5 мл в 5-10 мл 20 или 40% раствора глюкозы. Вводить медленно. Строфантин может быть заменен коргликоном (эффективность несколько меньше). Разовые дозы 0,06% раствора коргликона при внутривенном введении с 5-10 мл 20-40% раствора глюкозы 0,2-0,75 мл (детям с 2 лет). Вводить медленно. Показания и противопоказания те же. Строфантин вводят один раз в сутки (редко 2 раза). Конваллятоксин и коргликон можно вводить повторно через 8-10—12 часов. Необходимо следить, не появятся ли побочные явления: экстрасистолия, бигеминия, резкое замедление пульса, наличие которых требует или уменьшения дозы, или увеличения интервала, или отмены препарата;

• антигистаминные препараты — инъекции 1 % раствора димедрола, кортикостероидов в случае предполагаемого участия аллергического момента в развитии сердечной астмы;

• отвлекающие процедуры (банки круговые или на спину) после ослабления приступа;

• при резкой дыхательной недостаточности показана трахеотомия с управляемым дыханием;

• по окончании приступа курс гипотиазида 3-5 дней по 1/2 таблетки 2 раза в день);

• диета с ограничением жидкости и соли.

В дальнейшем лечение сердечной недостаточности.

Отек легких

Отек легких развивается:

• при сердечной астме на почве левожелудочковой слабости;

• при ревматическом пороке сердца — митральном стенозе, который создает механическое препятствие для нормального оттока крови из левого предсердия в левый желудочек;

• при тяжелых пневмониях, когда имеются явления недостаточности сердечно-сосудистой системы — слабость левого желудочка и увеличение проницаемости стенок капилляров (токсическое влияние на сосудодвигательный центр);

• при остром нефрите с гипертонией, когда для образования отека легких имеется сочетание центральных нарушений (спазм мозговых сосудов с гипоксией в области дыхательного центра, с увеличением содержания угольной кислоты, что вызывает мучительную одышку) и периферических расстройств (перенапряжение левого желудочка сердца).

Основные причины, обусловливающие появление отека легких: застой в малом круге кровообращения (в области легких) и нервно-рефлекторное повышение проницаемости легочной мембраны.

• Механизм развития отека легких.

Происходит выпотевание серозной жидкости из капилляров легких и скопление ее в легочных альвеолах, бронхиолах, чем резко нарушается газообмен между альвеолярным воздухом и кровью. Содержание кислорода в крови уменьшается с увеличением содержания углекислоты. Наступает резко угрожающее жизни состояние.

Симптомы:

• приступы сильной одышки с беспокойством, дыхание, клокочущее со слышными на расстоянии хрипами (из грудной клетки и трахеи);

• обильная пенистая розовая мокрота, часто розовато-красная;

• вынужденное положение — сидячее со спущенными с постели ногами;

• бледно-синеватая окраска кожных покровов, холодный пот на лбу;

• по всему легкому слышны преимущественно мелкие влажные хрипы;

• глухие тоны сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, малый учащенный пульс.

Прогноз серьезен, но не безнадежен.

Дифференциальный диагноз с эмболическими поражениями легких (инфарктом легкого), которые в детском возрасте могут наблюдаться при пороках сердца с явлениями недостаточности. Образующиеся вследствие застоя в малом круге тромбы служат материалом для закупорки легочной артерии. При эмболии крупных ветвей легочной артерии внезапно может наступить смерть. Основные симптомы инфаркта легких (эмболии менее крупных ветвей):

• ощущение сильных болей (от вовлечения в процесс плевры);

• внезапное появление резкой одышки;

• кашель с кровавой мокротой;

• общая слабость, часто с потерей сознания;

• глухие тоны сердца, расширение сердца вправо, слабый пульс, акцент на легочной артерии;

• притуплены в легких при большом инфаркте, трескучие хрипы, иногда шум трения плевры; 

• осложнение отеком легких при прогрессирующей недостаточности сердца;

• повышение температуры при развитии воспалительного процесса вокруг инфаркта.

Лечение

Неотложные мероприятия:

• отсасывание слизи резиновым трахеальным катетером;

• противопенная терапия, кровопускание, депонирование крови, горячая ножная ванна;

• дегидратация диуретиками: гипотпазид, новурит, лазикс (наиболее эффективный, доза 1-2 таблетки — 40-80 мг с интервалом 1-2 часа);

• гипотензивная терапия, ганглиоблокаторы (инъекции эуфиллнна, гексоний 0,025-0,075 г 3 раза в день или подкожно 2% раствор 0,2-0,75 мл 1-2 раза в день; 5% раствор пентамнна внутримышечно по 0,25-1,5 мл);

• сердечные глнкозиды (строфантин, днгитоксин, дигокснн), кордиамин;

• парентеральное введение протпвогпстамннных средств, кортикостероидов, антибиотиков;

• введение хлорида калия, витаминов;

• при тяжелом приступе с бессознательным состоянием показано внутривенное капельное введение по 10-14 капель в минуту специальной лечебной смеси (так называемый коктейль): 40% раствор глюкозы 100 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл. Витамин Bio 400у. Каждые 15-20 минут в резиновую часть капельницы вводят по 5-7-15 мг преднизолона (за 2 часа всю суточную дозу) и каждые 2 часа 2,5% раствор пипольфена с 2% раствором промедола до суточной возрастной дозы (если их еще не вводили). Затем туда же добавляют 0,05% раствор строфантина — возрастные дозы, не более 1 мл старшим детям и 0,5 мл в дошкольном возрасте (повторять не чаще чем через 3 часа). Однократно вводится в капельницу 10% раствор глюконата кальция или хлористого кальция 3-5-10 мл.

Отличительные признаки острой сердечной и сосудистой недостаточности

Практически при коллапсе целесообразно ввести подкожно или внутримышечно в одном шприце адреналин, коразол и кофеин (возрастные дозы). Отсутствие эффективности указывает на парез гладких мышечных элементов сосудистой стенки как на причину коллапса (а не сосудодвигательного центра и периферических окончаний симпатического нерва). При этом необходимо сделать подкожную инъекцию питуитрина, затем снова адреналина. Инъекции стрихнина показаны при тяжелых формах коллапса. В больничных условиях адреналин следует заменить капельным внутривенным введением 0,02% раствора норадреналина в растворе глюкозы.

Дополнительные мероприятия:

• оксигенотерапия (кислород в смеси с воздухом);

• переливание крови для пополнения количества циркулирующей крови в сосудистой системе, внутривенное введение 5% раствора глюкозы с физиологическим раствором, переливание 150-100 мл плазмы (дезинтоксикационное действие, а также для увеличения количества циркулирующей крови) и кровезамещающих жидкостей;

• кортикостероиды (прием внутрь или парентерально) ввиду поражения надпочечников;

• при сочетании с сердечной недостаточностью внутривенное или внутримышечное введение строфантина.

Шок

Наиболее тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, вызванная воздействием сверхсильных раздражителей (при травме, ожогах, операциях, переливании крови, иногда при повторном введении лечебных сывороток и т. п.).

• Травматический шок.

Возникает при тяжелых механических травмах и представляет общую реакцию организма с расстройством функций систем: нервной, кровообращения, дыхания, эндокринной и обмена веществ. При этом за кратковременным периодом возбуждения вегетативной нервной системы (эректильная фаза с общим возбуждением, повышением артериального давления) следует длительная фаза угнетения, истощения центральной нервной системы (торпидная фаза, соответствующая коллапсу). Последняя может перейти в терминальное состояние.

Симптомы эректильной фазы:

• состояние двигательного и речевого возбуждения;

• бледные кожные и слизистые покровы;

• учащенное глубокое дыхание;

• учащенный напряженный пульс, нормальное или повышенное артериальное давление; 

• повышенная болевая реакция, повышенные сухожильные и кожные рефлексы.

Симптомы торпидной фазы совпадают с симптомами коллапса с большей заторможенностью, ареактивностью, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов, уменьшением болевой чувствительности. По степени понижения артериального давления выделяют 3 степени шока:

• первая — легкая с максимальным давлением (у подростка) 95-100 мл рт. ст., с частотой пульса до 100-110 ударов в минуту;

• вторая — средняя с максимальным давлением 80-85 мм рт. ст., с частотой пульса 110-120 ударов в минуту, пониженная температура, сухожильные рефлексы отсутствуют;

• третья — тяжелая с максимальным артериальным давлением ниже 75 мм рт. ст., с пульсом свыше 120 ударов в минуту, с тяжелым расстройством дыхания.

Лечение:

• при наружном кровотечении мероприятия по временной остановке (давящая повязка, наложение жгута);

• восстановление проходимости верхних дыхательных путей;

• устранение болевого симптома, обезболивание наркотической смесью закиси азота и кислорода в отношении 3:2 или 1:1, инъекции промедола, новокаиновые блокады, при необходимости транспортная иммобилизация;

• при тяжелом шоке без симптомов внутривенного кровотечения переливание крови (при отсутствии крови введение кровезаменителей: полиглюкина или поливинилпирролидона и других растворов);

• одновременно введение мезатона и норадреналина, эфедрина (сосудосуживающие, повышающие артериальное давление средства);

• введение кортикостероидов;

• транспортировка в лежачем положении в хирургическое или в реанимационное отделение. Лечение шока на месте или сочетание противошокового лечения с транспортировкой;

• по абсолютным показаниям, при тяжелом предагональном и агональном состоянии внутриартериальное нагнетание крови в лучевую артерию левой руки.

• Анафилактический шок.

Анафилаксия — особая форма резко повышенной чувствительности организма. При повторном введении лечебной (чужеродной) сыворотки подкожно, внутримышечно и внутривенно (значительно реже при первичном введении сыворотки в связи с врожденной аллергией), иногда при введении вакцины, при гемотрансфузии и введении донорской сыворотки, при наличии явлений идиосинкразии к лекарственным и пищевым средствам (принятым и перорально) может развиться анафилактический шок.

Механизм появления анафилактического шока состоит в клеточной реакции с образованием гистаминоподобных веществ белковой природы. Анафилактический шок возникает непосредственно после введения разрешающей дозы аллергена или через несколько минут (редко часов). Предвестником шока иногда бывают сыпь на месте инъекции или по всему телу характера крапивницы или кожные кровоизлияния.

Симптомы:

• беспокойство, вначале покраснение лица, резкий жар во всем теле, затем бледность, акро- цианоз;

• бронхоспастические явления, стеснение в груди, удушье, тяжелые расстройства дыхания (вплоть до остановки дыхания);

• уртикарные высыпания, быстро появляющиеся и быстро исчезающие, ограниченные и распространенные, кожный зуд, отеки, также быстро появляющиеся и исчезающие на лице (губы, нос, веки), отеки половых органов, гортани, легких с трахеальными хрипами;

• резкое снижение артериального давления, частый слабый пульс (иногда непрощупываемый) — картина тяжелейшего коллапса;

• с самого начала могут быть рвота, боли в животе, понос (редко кишечные кровотечения); 

• в тяжелых случаях судороги, потеря сознания, отсутствие реакций зрачков, кома, непроизвольные мочеотделение и дефекация.

Прогноз серьезный.

Лечение:

• немедленное введение подкожно 0,3-0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина, 0,3-0,5-1 мл 1% раствора мезатона, кордиамин, кофеин, лобелии (возрастные дозы) внутривенно или подкожно;

• инъекции 2,5% раствора димедрола или 2,5% раствора пипольфена, 500-1000 мг аскорбиновой кислоты, инъекции кортикостероидов: 20-30 мг преднизолона или 100-150 мг кортизона внутривенно (или внутримышечно);

• в случае пищевых аллергенов промывание желудка;

• внутривенное введение плазмы, полиглюкина (при низком артериальном давлении с мезатоном);

• при дыхательных расстройствах оксигенотерапня, отсасывание слизи из дыхательных путей, новокаиновая блокада (вагосимпатическая), при резком удушье трахеостомия с управляемым дыханием;

• при неэффективности этих мероприятий внутриартериальное нагнетание крови, непрямой массаж сердца;

• после выведения больного из тяжелого состояния госпитализация ввиду возможности рецидивов.

Профилактика

Необходимо при каждой инъекции сыворотки, вакцины, переливании крови иметь при себе средства для лечения шока. Если известно о повышенной чувствительности детей или их родителей, рекомендуется до инъекции вакцин, сывороток и после нее в течение нескольких дней давать противогистаминные средства (димедрол) и препараты кальция. Лечебную сыворотку следует вводить по Безредке. По абсолютной необходимости вводить внутривенно лечебную сыворотку очень медленно, в равных долях с 10% раствором хлористого натрия.

Повышенная чувствительность к чужеродной (большей частью употребляется лошадиная) сыворотке узнается по глазной или кожной пробе. При глазной пробе в один глаз под нижнее веко вводят одну каплю раствора сыворотки в разведении 1:10, в другой глаз — одну каплю физиологического раствора. При положительной реакции (указывающей на повышенную чувствительность) через 10-15 минут появляется воспалительная краснота, зуд, слезотечение и отек век. При кожной пробе вначале внутрикожно вводится 0,02 мл лошадиной сыворотки в разведении 1:100, при отрицательном выпадении — 0,02 мл лошадиной сыворотки в разведении 1:10, после чего появляется папулка крапивницы. При более сильной кожной реакции должна быть проведена десенсибилизация.

Ортостатический коллапсоид

Ортостатический коллапсоид встречается у подростков. Понижение мышечного и венозного тонуса ведет к недостаточной регуляции кровераспределения с задержкой крови в кровеносной сети — в расширенных подкожных капиллярах нижних конечностей. Большой объем крови сразу выключается из кровообращения, что вызывает анемизацию головного мозга и других органов.

У таких подростков часто наблюдаются: астеническое телосложение; отечность нижних век, отечность или пастозность нижних конечностей; мраморная окраска кистей рук, стоп; значительное учащение пульса и падение артериального давления при долгом стоянии. При перемене положения на горизонтальное все неприятные явления быстро проходят с нормализацией пульса и артериального давления. Ортостатический коллапсоид бывает при долгом стоянии, резкой перемене положения тела, пребывании в душном помещении.

Симптомы:

• головокружение, потемнение в глазах;

• неприятные ощущения в подложечной области, в области сердца;

• нередко тошнота, зевота;

• обморочное состояние.

Лечение:

• занятия физкультурой (как тонизирующее средство), спортом;

• ионтофорез кальция, препараты кальция внутрь;

• настойка чилибухи (рвотного ореха), настойка женьшеня.

Тампонада сердца

Острая недостаточность кровообращения может быть вызвана тампонадой сердца (обильным выпотным перикардитом с внезапным нарастанием его). Сдавление сердца в этих случаях может вызвать сердечно-сосудистый коллапс в связи с резким затруднением диастолы желудочков. Тампонада сердца бывает обусловлена обильным туберкулезным перикардитом, гнойным перикардитом, вторичным гемоперикардитом при травме грудной клетки.

Симптомы:

• прогрессирующая одышка, бессонница;

• признаки сдавления средостения;

• главным образом признаки резко затрудненной диастолы:

  • нарастающая тахикардия,

  • гипотензия, 

  • малый пульс с исчезновением во время вдоха,

  • цианоз, набуханж шейных вен,

  • повышение венозного давления,

  • значительное увеличение сердечной тупости.

Лечение

Тампонада сердца является показанием к срочной пункции (в больничных условиях) перикарда после предварительного обезболивания инъекцией промедола. Техника пункции:

• место пункции слева парастернально в пятом или шестом межребном промежутке у края грудины или на 5-6 мм отступя от края (имеется опасность поражения внутренней грудной артерии);

• или эпигастральный метод, который имеет преимущество при необходимости удаления выпота. Длинной иглой пунктируют под мечевидным отростком, направляя иглу вверх вдоль задней поверхности грудины. Однако при этом имеется опасность ранения правого желудочка;

• или пункция в седьмом — восьмом левом межреберном промежутке по вертикальной линии, идущей с угла лопатки. При этом левое плечо больного должно быть слегка отведено вперед (единственная возможность для удаления жидкости, скопившейся в перикарде позади сердца).

Количество удаленной жидкости не должно превышать 400 мл. После удаления жидкости делают инъекции антибиотиков и вводят кортикостероиды. Кардиотонические средства по показаниям. Лечение основного заболевания.