Ортопедическая коррекция стопы: этапы коррекции, результат

Основной ортопедической деталью в обуви при плоскостопии является стелька или полустелька с межстелечным слоем, расположенным в пяточно-геленочной части или продленным до носка. Продление необходимо в тех случаях, когда проводилась подгонка колодки при помощи набивок для разгрузки натоптышей. При сочетании продольного плоскостопия с вальгусом средней части стопы в конструкции ортопедической обуви, помимо выкладки сводов, предусматривается верхняя стелька с высоким жестким внутренним козырьком, наружный жесткий берц и вынос каблука вовнутрь.

Укорочение нижней конечности

Ортопедические изделия при укорочении нижней конечности назначают с учетом величины суммарного укорочения, а также состояния коленного и тазобедренного суставов на стороне укорочения. Если патологических изменений нет, то возможна полная компенсация укорочения, т. е. выравнивание нижних конечностей по длине. Когда укорочение сочетается с подвывихом или вывихом в тазобедренном суставе, а также анкилозом коленного сустава, то производить полное выравнивание конечностей по длине не требуется, а небольшие степени укорочения не компенсируются вовсе. Не всегда следует добиваться равной длины конечностей у пожилых больных, которые привыкли к неполной компенсации укорочения.

Проводя первичное снабжение ортопедическими изделиями пациента без поражения суставов, надо стремиться к полному выравниванию длины ног, особенно у детей. Отсутствие компенсации при укорочении более 1,5-2 см приводит к развитию вторичных деформаций, таких как эквинусная установка стопы, перекос таза и искривление позвоночника, которые со временем могут становиться фиксированными. Вторичные деформации значительно осложняют процесс лечения и ортопедического обеспечения.

Существенную помощь в определении величины укорочения, которое надо компенсировать, оказывает измерение привычной ортопедической обуви повторно обращающегося больного. Его производят сантиметровой лентой, отвесно накладываемой на поверхность обуви от нижней границы пяточного гнезда до верхнего края подошвы и от верхнего края стельки под пучками до ранта или обводки. Измерение каждой пары производится с обеих сторон обуви. Перенесение проекции на внешнюю сторону опорных границ пяточного гнезда и пучковой части стельки производится с помощью введенных внутрь обуви пальцев рук измеряющего.

К межстелечным слоям, компенсирующим укорочение, относятся косок, клиновидная пробка и равномерная пробка, причем первые два придают стопе положение эквинуса. В обуви на клиновидной пробке уменьшается амплитуда движений в голеностопном суставе, затрудняется перекат, стопа стремится соскользнуть вперед, передний отдел стопы перегружается и принимает варусное положение. Использование клиновидной пробки с благоприятными соотношениями высоты пробки под пяткой и пучками при нормальной подвижности голеностопного сустава, как правило, исключает эти негативные явления. На равномерной пробке стопа сохраняет физиологическое положение, однако изделия, включающие эту специальную деталь, некосметичны, а при выраженных степенях укорочения существенно затрудняют ходьбу.

При укорочении от 1,5 до 2 см назначается вкладная ортопедическая стелька с коском в стандартную обувь. Разница в длине конечностей может выравниваться за счет увеличения высоты каблука на стороне укорочения. При укорочении от 2,5 до 4 см изготовляется ортопедическая обувь с межстелечным слоем в виде коска или клиновидной пробки. При укорочении нижней конечности у детей должны назначаться только ботинки. Если назначается косок, то обувь изготовляется на низком каблуке. Средний или высокий каблук сочетается с клиновидной пробкой. При этом высота каблука и пробки под пяточной частью не должны превышать 6 см. Это же соотношение следует соблюдать и при назначении клиновидной пробки на укорочение более 4 см. Так, клиновидная пробка с соотношением высоты 8-3 может быть дополнена каблуком высотой 1 см, а пробка с соотношением высоты 10-4,5 см – каблуком высотой 0,5 см. При сгибательных контрактурах или анкилозах коленного сустава укорочение до 6 см компенсируется коском, а более 6 см – клиновидной пробкой. Таким образом, стопа устанавливается на эквинус больший, чем при укорочении ноги с нормальной подвижностью в коленном суставе.

Укорочение более 4 см компенсируется ботинками с клиновидной пробкой, а при укорочении более 10 см в ботинках используются жесткие берцы, которые придают устойчивость конечности и предохраняют стопу и ботинок от подвертывания. При укорочении более 15 см может быть изготовлен ботинок или аппарат с двойным следом, либо протез на врожденное недоразвитие.

Равномерная пробка назначается, если требование косметики имеет второстепенное значение либо противопоказана установка стопы на эквинус. Данный межстелечный слой используется у детей после неоперативного или оперативного лечения эквинуса стопы, сочетающегося с укорочением конечности или у взрослых с анкилозом голеностопного сустава, при котором стопа по отношению к голени находится под углом 90°.

Укорочение нижней конечности часто сопровождается укорочением стопы. При укорочении стопы от 1 до 1,5 см ортопедическое изделие изготавливается на соответствующую длину короче. Большее укорочение стопы требует выполнения межстелечного слоя с искусственным носком. При укорочении стопы до 3-4 см для улучшения внешнего вида и облегчения обувь на укороченную конечность следует делать на 1-1,5 см короче.

Если одновременно с укорочением нижней конечности имеется деформация стопы, то обувь шьют, согласно деформации, а укорочение рассматривают как дополнительную составляющую, усложняющую конструкцию обуви.

Косолапость

Если в результате лечения стопа выведена в среднее положение или возможно отведение передней части стопы, то деформацию можно считать исправленной. В этих случаях ортопедическая обувь изготавливается по стандартным колодкам либо по ортопедическим с отведенной носочно-пучковой частью. В конструкции заготовки верха обуви предусматриваются специальные жесткие детали:

• внутренний жесткий бочок;

• удлиненный с внутренней стороны задник или внутренний берц;

• в межстелечном слое – пронатор.

Даже незначительная степень укорочения конечности требует назначения равномерной пробки для предотвращения рецидива эквинуса стопы. Указанной обувью следует пользоваться в течение 2—3 лет после лечения.

Если деформацию стопы полностью устранить не удалось, то ортопедическое обеспечение определяется выраженностью и сочетанностью клинических проявлений.

Наиболее часто приведение передней части стопы. Если приведение не устранено, то может быть использована специальная конструкция обуви с отводящим воздействием на переднюю часть стопы, в которую включены специальные мягкие детали в виде внутренних притяжных ремней.

Если не полностью устранен эквинусный компонент деформации, то используется косок или клиновидная пробка, позволяющие перераспределить нагрузку по подошвенной поверхности стопы. При неполной коррекции варуса для большей устойчивости пробка и каблук делают скошенными наружу, а при нефиксированной деформации выполняют пронатор, высоту которого подбирают индивидуально.

Если в результате лечения наступила гиперкоррекция деформации и стопа устанавливается на вальгус, но своды при этом не снижены, то обувь изготавливается без выкладки сводов, с невысоким пронатором и внутренним жестким берцем.

После оперативного рассечения связок и удлинения мышц может возникнуть тяжелая плосковальгусная деформация стопы. Таким больным следует изготавливать ботинки с выкладкой продольных сводов, без пронатора, с жестким наружным берцем.

У детей после лечения врожденной косолапости, кроме традиционной конструкции обуви с внутризаготовочными жесткими деталями из кожи, может быть применена усовершенствованная конструкция, которая позволяет в одной и той же паре ортопедической обуви моделировать любую жесткую деталь, а также изменять ее форму, что позволяет регулировать жесткость заготовки верха в процессе ортопедического лечения.

Ортопедическое обеспечение эквиноварусной деформации тяжелой степени, которая характеризуется наличием фиксированного эквинуса, выраженной супинации и приведения стопы, заключается в изготовлении ортопедических ботинок по индивидуальному гипсовому слепку. В процессе производства обуви слепок устанавливается по параметрам, полученным при снятии негатива в наиболее выгодном функциональном положении конечности. Ботинки имеют клиновидную пробку со значительным выносом наружу, что помогает выровнять площадь опоры и разгрузить болезненные натоптыши. Для облегчения ходьбы на нижней поверхности межстелечного слоя необходимо выполнить искусственный перекат. По форме различают цилиндрический и конусовидный перекаты, опорные площадки которых по наружному и внутреннему краям неодинаковы. Если при цилиндрической форме переката его направление лежит в плоскости движения тела, то конусовидные перекаты изменяют направление плоскости переката. Так, при установке стоп вовнутрь деротирующее действие достигается внутренним конусовидным перекатом, опорная площадка которого по внутреннему краю больше, чем по наружному. Напротив, при избыточной установке стоп наружу обратное действие может быть достигнуто наружным конусовидным перекатом, имеющим опорную площадку по наружному краю большей протяженности, чем по внутреннему. По местоположению опорной площадки каждый из перекатов называется пучковым, запучковым и предпучковым. При косолапости форма переката определяется степенью приведения передней части стопы, а местоположение опорной площадки выбирается в зависимости от степени эквинуса и состояния вышележащих сегментов конечности. При приведении до 10° назначается искусственный перекат цилиндрической формы. Приведение более 10° является показанием к выполнению соответствующего переката с конической опорной площадкой. Пучковое положение переката, когда линия пучков делит его опорную поверхность на равные части, рекомендуется при эквинусе до 2,5 см. При эквинусе более 2,5 см опорная площадка сдвигается кпереди от линии пучков. При анкилозе коленного сустава опорная площадка переката располагается кзади, а при слабости мышц, замыкающих коленный сустав, кпереди от линии пучков.

Обувь для детей может выполняться как на подбор с последующей подгонкой в момент ортопедического приема, так и по индивидуальной колодке.

При тяжелой степени эквиноварусной деформации целесообразно изготовлять обувь по гипсовой колодке с ориентированным положением.

Отвисающая стопа

Ортопедическое обеспечение при отвисающей стопе определяется активной подвижностью в голеностопном суставе, наличием боковых отклонений стопы и степенью нейротрофических нарушений.

Если тыльное сгибание в голеностопном суставе частично сохранено и нет боковых отклонений стопы, то назначается стандартная либо ортопедическая обувь в сочетании с манжеткой и резиновыми тягами, которые действуют как компенсаторы разгибателей стопы. Стандартную обувь можно использовать и с обувными ортопедическими изделиями, в конструкцию которых входят перекрещивающиеся резиновые тяги и фиксирующие упругие элементы в виде планшеток.

Если деформация нефиксированная при незначительных боковых отклонениях стопы или укорочении конечности, то рекомендуется пользоваться ортопедической обувью в сочетании с манжеткой и резиновыми тягами, а также обувью с двойной шнуровкой. Натяжение тяг в данной конструкции обуви регулирует сам больной, поэтому фиксированное отвисание стопы, резкая сгибательная контрактура пальцев, нарушение кожной чувствительности в нижней трети голени, трофические изменения на голени и стопе, отеки, варикозное расширение вен являются противопоказанием к назначению манжетки с резиновыми тягами. Отвисание стопы с укорочением конечности до 7 см служит показанием к назначению полуботинок с высоким узким задником и манжеткой, хорошо фиксирующих голеностопный сустав.

Выраженные боковые отклонения отвисающей стопы требуют назначения ортопедических ботинок с накладными берцами с заготовкой крутого кроя, что препятствует подошвенному сгибанию стопы. Конструкция дополняется односторонними жесткими берцами и соответствующим выносом каблука. Во избежание потертостей жесткий берц обычно располагают на стороне, не имеющей нарушения чувствительности и выраженных костных выступов. Межстелечный слой должен быть дополнен пронатором или супинатором в сочетании с выкладкой сводов и округлой пяткой. При сохранении активного подошвенного сгибания стопы вместо фасона «конверт» может быть применена заготовка верха обуви «морского кроя» с укороченным на 10-15 мм бортиком союзки.

При разболтанной стопе следует рекомендовать ботинки с круговыми жесткими берцами, а заготовка должна иметь «крутой крой», что облегчает перекат через стопу. Если разболтанность стопы сочетается с параличом мышц бедра и рекурвацией коленного сустава, то целесообразно назначать «прямой крой» заготовки, так как при «крутом крое» передняя часть подошвы не будет доставать до опоры.

Если жесткими берцами не удается фиксировать разболтанную стопу, то рекомендуется усилить ортопедическую обувь двусторонней металлической шиной с шарниром на уровне голеностопного сустава, ограничивающим подошвенное сгибание стопы, либо назначить ортез на голеностопный сустав и стопу.

Полая стопа

При нефиксированной деформации назначают вкладные ортопедические стельки. Одна из возможных конструкций стелек воздействует на раскручивание стопы, которая при данной деформации скручивается по продольной оси. Межстелечный слой стелек выполняется без выкладки сводов, с супинатором передней и пронатором задней части, что противодействует прогрессированию деформации. Высоту этих элементов следует определять при помощи мерных клиньев, которые в положении больного стоя подкладывают под внутренний край передней части и наружный край задней части стопы. Вторая разновидность стелек имеет межстелечный слой с уплощенной выкладкой продольных сводов, продленной до головок плюсневых костей и до передней части пяточной кости. Стельки с таким рельефом межстелечного слоя выполняются по специальным колодкам на полую деформацию стопы и оказывают редрессирующее воздействие на переднюю и заднюю части стопы, а также способствуют перераспределению нагрузки по подошвенной поверхности. С болезненных головок плюсневых костей нагрузка частично переносится на их метафизы, в опору включается передняя поверхность пяточной кости.

При фиксированной деформации без боковых отклонений, когда нет значительного увеличения ширины в пучках, а также молоткообразной деформации пальцев, может быть применена стелька, выполненная по ортопедической колодке на полую деформацию стопы. Она вкладывается в стандартную обувь повышенной полноты, имеющую достаточно высокий задник. Предназначение этой стельки – увеличить опорную поверхность стопы, разгрузить болезненные участки подошвенной поверхности стопы.

Фиксированная деформация, сопровождающаяся значительным изменением антропометрических параметров, боковыми отклонениями стопы, а также молоткообразными пальцами, требует назначения ортопедической обуви. Предпочтительными видами обуви являются туфли с чересподъемным ремнем или на шнурках, а также полуботинки и ботинки. При варусной установке передней части для выравнивания опорной поверхности межстелечный слой обуви должен включать пронатор передней части, высота которого определяется индивидуально при помощи мерных клиньев. В зависимости от величины опушения головки I плюсневой кости высота пронатора может достигать 15 мм. Если имеется фиксированный варус пятки, то пронатор пяточного отдела не применяется, а назначается вынос межстелечного слоя или каблука наружу на 5-10 мм. В тех случаях, когда полая стопа сочетается не только с боковыми отклонениями, но и ее отклонениями во фронтальной плоскости, ортопедическое обеспечение определяется, прежде всего, основной деформацией. При изготовлении обуви на основную деформацию необходимо назначать корригирующие элементы и на сопутствующие ей клинические проявления других деформаций. Так, варус стопы служит показанием к назначению внутреннего жесткого берца, выноса межстелечного слоя и каблука наружу. При сочетании полой деформации с отвисанием или эквинусом стопы устанавливаются двусторонние жесткие берцы. После оперативного лечения полой стопы следует изготовлять ортопедические ботинки с внутренними жесткими берцами, а также межстелечным слоем без выкладки сводов, включающим супинатор передней и пронатор задней части. При многокомпонентной фиксированной деформации изготовление обуви производят по гипсовой или берцовой колодке, причем последнюю лучше подгонять не только по мерке, но и по гипсовому негативу. Это позволит учесть особенности рельефа подошвенной поверхности стопы, увеличить ее опорную площадь и предотвратить травматизацию наиболее выступающих участков.

Пяточная стопа

При легком парезе икроножной мышцы и сгибателей пальцев стопы, как правило, наблюдается нефиксированная пяточная стопа. В этих случаях стопе следует придать в обуви эквинусное положение, что достигается увеличением высоты каблука либо назначением коска в оба ботинка. Высота коска может колебаться в пределах 1-2,5 см, в зависимости от возможности пассивного выведения стопы из пяточного положения в эквинусное. Укорочение конечности до 2,5 см при сочетании с нефиксированной пяточной стопой компенсируется коском, а свыше 2,5 см – клиновидной пробкой с учетом необходимости придания стопе эквинусного положения. Межстелечный слой выполняется без выкладки продольных сводов и с углублением в центре пяточной области не более 35 мм. Для увеличения площади опоры осуществляется вынос коска или пробки назад до 5-10 мм. При боковых отклонениях соответственно назначают супинатор или пронатор до положения легкой гиперкоррекции, а также небольшой вынос пробки вовнутрь или наружу. Ограничение разгибания стопы при этом обеспечивается обувью с жесткими берцами либо обувью с тыльными металлическими пластинками.

При тяжелых поражениях икроножной мышцы и парезе других сгибателей стопы и пальцев, а также после оперативного лечения пяточной стопы назначается конструкция верха обуви с боковыми металлическими пластинками, установленными внутризаготовочно или внезаготовочно в сочетании с мягкой манжетой на голень над лодыжками. Эти разновидности ортопедической обуви значительно ограничивают тыльное сгибание и сохраняют частичную подвижность в голеностопном суставе за счет пружинящих свойств пластинок. Тяжелая степень поражения чаще приводит к формированию частично фиксированной либо фиксированной пяточной стопы, при этом стопа пассивно выводится лишь до среднего положения или остается в состоянии разгибания. В последнем случае назначается обувь с межстелечным слоем в виде обратного коска с искусственным носочно-пучковым перекатом.

Разницу в длине деформированной и здоровой стопы необходимо компенсировать пробковым носком, при этом длина ботинка на деформированную ногу должна быть уменьшена на 5-15 мм по сравнению с ботинком на здоровую ногу.

Эквинусная стопа

При нефиксированном эквинусе межстелечный слой выполняется в виде выкладки продольных сводов с углубленной пяткой и дополняется супинатором или пронатором при соответствующих боковых отклонениях стопы. В заготовке верха ортопедической обуви используются односторонние или двусторонние берцы.

У детей ясельного и дошкольного возраста с легкой или умеренно выраженной патологической эквинусной установкой могут быть использованы конструкции верха ортопедической обуви, которые включают в себя наружные жесткие детали в сочетании со специальными мягкими деталями. При легкой эквинусной установке обувь имеет наружный фигурный жесткий задник и три пары тяг, причем последние могут застегиваться с равномерным или неравномерным натяжением.

Фиксация умеренно выраженной эквинусной установки у детей может быть достигнута ортопедической обувью с наружной жесткой деталью в виде продленного до линии пучков задника, переходящего в чересподъемный ремень.

Если эквинусная установка стопы не сочетается с переразгибанием в коленном суставе, то ортопедическая обувь выполняется без каблука. Для облегчения ходьбы подошва обуви изготовляется с искусственными носочными и пяточными перекатами. При рекурвации в коленном суставе обувь должна быть выполнена на каблуке повышенной высоты, а крой заготовки верха должен быть отлогим.

Частично фиксированный и фиксированный эквинус требуют изготовления межстелечного слоя в виде коска или клиновидной пробки с искусственным носком, которые увеличивают площадь опоры и обеспечивают возможность переката с пятки на носок. При фиксированном эквинусе без боковых отклонений обувь может быть изготовлена без жестких берцев. В случаях частично фиксированного эквинуса, а также при его сочетании с боковыми отклонениями в верхе обуви должен быть предусмотрен соответствующий односторонний или двусторонний жесткий берц и дополнительные ортопедические элементы.

При резко выраженном эквинусе и подвывихах в голеностопном суставе назначаются металлические шины.

Укорочение конечности при патологической эквинусной установке у детей компенсируется пробкой. Если анатомическое укорочение конечности превышает ее функциональное удлинение за счет частично фиксированного или фиксированного эквинуса, то косок или клиновидная пробка устанавливаются под больную ногу. Если эквинус сочетается с поражением тазобедренного сустава, то полностью компенсировать укорочение не следует. Если функциональное удлинение конечности за счет эквинуса превышает ее анатомическое укорочение, то элементы, компенсирующие укорочение, устанавливают под здоровую ногу. То же назначение показано и при отсутствии укорочения на стороне деформации.

Женщины с эквинусной деформацией обеих стоп могут пользоваться обычной обувью на каблуках, компенсирующих эквинус. При односторонней деформации и равной анатомической длине конечностей также можно рекомендовать обувь с каблуками, высота которых не должна превышать 7 см.

Ортопедическое обеспечение больных сахарным диабетом

Ортопедическое обеспечение и профессиональный уход за стопами являются важными ступенями комплексного подхода в профилактике и лечении диабетического поражения стоп. Ошибки при ортопедическом снабжении в сочетании с характерными для данного заболевания нарушениями кровообращения и потерей чувствительности мягких тканей может привести к необратимым результатам.

Производитель обуви для таких больных должен взять на себя полную ответственность за все последствия, которые могут быть вызваны неправильным изготовлением или подгонкой ортопедических изделий.

Основными отличительными особенностями ортопедической обуви, обеспечивающими положительный эффект ее использования, являются:

• индивидуальность для каждого конкретного пациента;

• исключение локальных давлений на стопу, за счет использования не только натуральных эластичных кож, но и современных искусственных и синтетических материалов, отвечающих необходимым физико-механическим и гигиеническим требованиям;

• создание индивидуального ложемента в ортопедической стельке для рационального перераспределения нагрузки на подошвенной поверхности стопы.

Современный подход и традиции ортопедического обеспечения пациентов предполагают как изготовление индивидуальной обуви по слепкам или ортопедическим колодкам, так и подгонку обуви в соответствии с «модульным» принципом, а именно адаптирование стандартной или ортопедической обуви к стопе пациента с помощью индивидуальных ортопедических элементов.

Применительно к больным сахарным диабетом этот принцип зависит от степени диабетического поражения стопы. Данное заболевание не обязательно сопровождается видимыми анатомическими изменениями нижних конечностей. Основные проявления выражаются в виде нейротрофических нарушений кожи и изменений объемных параметров стоп.

В случае снабжения по «модульному» принципу, пациентам предлагается объемная стандартная или ортопедическая обувь, изготовленная на обезличенного потребителя, индивидуальная подгонка которой осуществляется за счет вложения в нее ортопедических стелек, выполненных с учетом индивидуальных особенностей стоп. В некоторых случаях на подошве обуви может быть выполнен искусственный пучковый или предпучковый перекат, который улучшает биомеханические показатели ходьбы.

Для пациентов, которым не пригодна обувь на обезличенного потребителя, должна быть изготовлена обувь по колодкам, учитывающим анатомо-функциональные особенности стоп при данном патологическом состоянии.