Общие проблемы саморегуляции. Гиперактивность у детей

Одной из ключевых категория психопатологии являются различные проблемы с вниманием и саморегуляцией. Основное нарушение в данной категории принято называть синдромом дефицита внимания в сочетании с гиперактивностью. Диагностические критерии, свидетельствуют о том, что к симптомам данного нарушения относятся физическая неугомонность и проблемы со вниманием. Рассел Баркли, один из ведущих исследователей и теоретиков в этой сфере, предполагает, что лежащая в основе данного нарушения проблема заключается в неспособности регулировать поведение, удерживать себя от запрещенных или бесполезных действий, автоматических реакций на соблазнительные стимулы, сопротивляться инерции того или иного паттерна действия. В оживленной сложной среде, дети с ADHD не могут затормаживать свои реакции на все звуковые и зрительные стимулы вокруг, становясь, таким образом, неугомонными и теряя возможность удерживать внимание на одном аспекте деятельности.

Вопрос о том, должны ли психологи рассматривать эту констелляцию проблем как отдельный синдром или как несколько отдельных расстройств, все еще остается предметом активных дискуссий. Критерии DSM-IV разделены на 2 ряда, первый из которых относится к нарушениям внимания, а второй – к гиперактивности, что подразумевает существование 2 подклассов. Европейские психологи признают только подкласс гиперактивности, обозначаемый ими как гиперкинетический синдром. Американские психологи соглашаются с идеей существования 2 подклассов, но утверждают, что наиболее частым паттерном является сочетание дефицита внимания и гиперактивности. Если ребенок характеризуется только нарушением внимания, практикующие врачи из США обычно используют другое понятие: синдром дефицита внимания (Attention Deficit Disorder – ADD). Вследствие этих широких вариаций в определениях трудно достоверно оценить частоту распространенности обсуждаемых проблем. Согласно наиболее приемлемому современному подсчету, основанному на исследованиях, проведенных по всему миру, примерно 3,0-7,0% детей может быть поставлен диагноз какой-либо формы ADHD. Возможно, что 1,5% от этого числа демонстрируют только гиперактивность, в то время как ADD проявляется примерно у 1,0% детей. Оставшееся число демонстрирует как гиперактивность, так и нарушение внимания. Все эти паттерны в 3-5 раз чаще встречаются среди мальчиков – еще один пример большей уязвимости представителей мужского пола.

Следующая диагностическая проблема возникает из-за того, что очень многие дети, по крайней мере, на каком-то промежутке времени невнимательны или слишком активны. Как для учителей, так и для родителей соблазнительно наклеить на шумных и беспокойных детей соответствующие ярлыки. Несомненно, что такое наклеивание ярлыков имеет широкое распространение, особенно в Соединенных Штатах, где диагнозы ADD и ADHD ставятся гораздо чаще, нежели в Европе. Хотя на самом деле полновесный синдром очень легко распознать. Дети, характеризующиеся ADHD, взаимодействуют со сверстниками столь особенным образом, что, для того чтобы отличить нормального ребенка от ребенка с диагнозом ADHD, непосвященный наблюдатель нуждается лишь в нескольких минутах просмотра видеоматериала, даже если при этом гиперактивный ребенок не демонстрирует агрессии, а звук отключен. Признаками служат ярко выраженная телесная экспрессия, необычный уровень активности и часто неадекватное социальное поведение. Примерно половина таких детей также демонстрируют чрезмерную агрессивность, а большинство из них плохо адаптируются к школе.

Одна из матерей, постоянно выслушивающая жалобы на поведение своего ребенка от воспитателя из детского сада, дала такое описание сына, позднее получившего диагноз ADHD:

• Крис резвился в холле, кувыркаясь, вставая на голову и издавая странные звуки. Они не могли заставить его встать в один ряд с другими детьми. Он преодолевал барьеры Неведомой Земли.

По определению, здесь психологи имеют дело с рано развивающимся расстройством. Большинство гиперактивных детей к дошкольному возрасту уже демонстрируют некоторые проблемы со вниманием и регулированием активности. Многие с трудом устанавливают дружеские отношения или эффективно играют со сверстниками, так как у них отсутствует адекватная подстройка к сигналам товарищей. Дети с ADHD навязчивы и неотзывчивы по отношению к сверстникам, демонстрируя множество раздражающих действий. В 50-75% случаев ADHD сохраняется в подростковом возрасте, а в 33% случаев и во взрослой жизни.

Как представляется, выраженность долговременных проблем во многом зависит от того, разовьется ли у ребенка еще и расстройство поведения. Именно сочетание гиперактивности и агрессивности чаще всего ведет к серьезному отвержению сверстниками и к хроническим проблемам во взрослой жизни. Один из аспектов данного феномена может быть раскрыт с помощью результатов лонгитюдного исследования, в котором участвовали 434 мальчика, проведенного в Новой Зеландии Терри Моффиттом. По достижении испытуемыми 13 лет они распределялись по 4 группам в зависимости от наличия двух факторов: гиперактивности и делинквентности. Затем Моффитт изучал биографии детей из группы, используя данные об антисоциальных действиях, уровне интеллекта и семейных проблемах.

Очевидно, что те мальчики, которые в подростковом возрасте демонстрировали как гиперактивность, так и делинквентное поведение, были наиболее антисоциальными в любом возрасте. Такой корреляции не наблюдалось, если в детстве гиперактивность не сопровождалась делинквентным поведением.

Источник проблемы

Какова причина появления ADD и ADHD? Исходя из того что вышеназванные расстройства проявляются весьма рано и при этом существует сильный физический компонент, большинство клиницистов предположили, что эти проблемы в той или иной степени имеют биологическое происхождение. Первые исследования не подтвердили данной гипотезы, однако последующие работы приводят ряд доказательств того, что специалисты сталкиваются здесь с нейропсихиатрическим расстройством.

Во-первых, врачи и психологи достаточно давно знают о том, что биологическое лечение часто становится эффективным в редуцировании или элиминировании отклонений в поведении. Не менее 80% американских детей с диагнозом ADHD получили лечение стимулирующим средством, имеющим название метилфенидат. Данное лекарство стимулирует те зоны головного мозга, которые ответственны за внимание. Примерно 70-90% детей, которым прописали данное лекарство, демонстрировали улучшение, проявляющееся в смягчении требовательного, деструктивного и неуступчивого поведения, в ослаблении агрессивности и бескомпромиссности, а также в повышении внимательности в классе и увеличении эффективности выполнения многих учебных задач. Это доказательство согласуется с биологическим объяснением происхождения ADHD. Говоря более точно, оно подразумевает, что проблема исходит от одного из трансмиттеров, так как механизм воздействия стимулирующих медикаментов, использованных при лечении детей с ADHD, заключается в изменении действия моноамина, одного из ключевых трансмиттеров.

Дополнительное доказательство биологических детерминантов проблемы предоставляется исследованием в области генетики поведения, подразумевающим наследственную обусловленность гиперактивности, по крайней мере, для некоторых семей. Проблемы гиперактивности входят в биографии примерно одной четверти родителей гиперактивных детей. Изучение близнецов также наводит на мысль о генетическом факторе. Если один из идентичных близнецов получает диагноз ADHD, то другой имеет очень большие шансы на тот же диагноз. Среди дизиготных близнецов значение такого «коэффициента соответствия» значительно ниже.

Наконец, новые диагностические методы начали приоткрывать трудно уловимые различия в структуре и функционировании головного мозга, существующие между гиперактивными и нормальными индивидуумами. Например, исследования, в которых используется магнитно-резонансная томография, говорят о том, что правые полушария большинства детей с ADHD крупнее левых, в то время как у большинства нормальных детей наблюдается обратное соотношение. Другие исследователи, использующие позитронную эмиссионную томографию, обнаружили слабые различия в метаболизме головного мозга.

Исследователи еще не определили точные биологические механизмы расстройства, однако новое исследование этого типа предоставляет веские доказательства гипотезы о биологическом основании ADHD. Однако даже уверенность в биологическом происхождении ADHD не решает все важные вопросы. С точки зрения психопатологии развития мы нуждаемся также в понимании механизма влияния девиантного биологического паттерна на детские взаимоотношения с родителями и сверстниками, часто приводящего к сочетанию гиперактивности и антисоциального поведения. Для многих гиперактивных детей жизненный путь очень похож на описанный Паттерсоном паттерн развития непослушных или агрессивных детей. Очевидно, что эти дети просто-напросто трудно поддаются воспитанию. Те родители, которые не умеют обращаться с выраженной неуступчивостью гиперактивного 2-летнего малыша или сталкиваются с серьезными семейными стрессами, препятствующими поддержанию хорошей и регулярной заботы о ребенке, могут обнаружить, что детское поведение становится все более и более деструктивным, что, в свою очередь, неблагоприятно влияет на появляющиеся социальные умения ребенка. К школьному возрасту детско-родительский конфликт достигает своей кульминации, как и конфликт между ребенком и сверстниками. Проблема усугубляется отсутствием успехов в учебной деятельности, вызывающим понижение самооценки ребенка. Вследствие этого такие дети находятся на пути развития, ведущего к хроническим проблемам в подростковом возрасте и во взрослой жизни. Например, в упомянутом выше исследовании, проведенном Моффиттом, те мальчики, которые в итоге демонстрировали сочетание гиперактивности и делинквентности, происходили из семей, характеризовавшихся высоким уровнем стресса и имевших небольшое количество внутренних ресурсов. Те же гиперактивные мальчики, которые не демонстрировали антисоциального поведения, происходили из семей, отличавшихся низким уровнем стресса и достаточным количеством внутренних ресурсов. Таким образом, можно вновь обнаружить, что ключом к пониманию долговременных проблем является взаимодействие между врожденными или рано развивающимися качествами ребенка и способностью семьи и внешней среды к осуществлению общей поддержки оптимального развития ребенка. Если родители детей, имеющих диагноз ADHD, могут выдерживать авторитетный стиль воспитания, их дети становятся менее агрессивными и более социально компетентными, более того, дети таких родителей обладают лучшей способностью к восстановлению.

Уязвимость и устойчивость

Вопрос об уязвимости и устойчивости давно является актуальной темой среди психологов, занимающихся проблемами психопатологии. Данные исследований наводят на мысль о том, что некоторые виды защитных факторов, помогающих детям из неимущих семей преодолевать негативные обстоятельства жизни, также ослабляют воздействие других стрессогенных факторов. Дети, имеющие безопасную привязанность к родителям, обладающие хорошими когнитивными умениями и достаточной социальной компетентностью для взаимодействия со сверстниками, легче выдерживают встречаемые на жизненном пути стрессы.

Будет ли ребенок или подросток демонстрировать поведенческие проблемы в стрессовый период жизни, частично зависит от того, сталкивается ли он при этом и с другими стрессами или существенными жизненными изменениями?

Например, исследуя устойчивость у дошкольников, Энн Маетен обнаружила, что дети с более высоким IQ реже реагировали деструктивным поведением на долговременное воздействие стрессов. Маетен предполагает, что такие дети обладают более сильным чувством самоэффективности, которое помогает им быть устойчивее к фрустрации.

Перевернув медаль, можно увидеть уязвимых детей, гораздо более склонных к демонстрации какого-либо вида психопатологии перед лицом стресса. Порой уязвимость имеет конкретные врожденные причины. Склонность к «трудному» темпераменту, которая, судя по всему, также врожденная, представляет собой другое очень «слабое место». Это происходит не только потому, что такие дети с трудом адаптируются к новым условиям, но и потому, что их тяжелее воспитывать; у родителей может быть меньше возможностей для установления согласованной системы воспитательных воздействий.

Другие «слабые места» появляются в течение младенчества или раннего детства. Небезопасная ранняя привязанность и следующая за ней внутренняя рабочая модель делают ребенка более уязвимым для испытываемых в дальнейшей жизни стрессов, особенно в случае психических травм, связанных с потерей близких или с серьезными ограничениями ключевых взаимоотношений. И любая комбинация обстоятельств, приводящая к высокому уровню агрессивного или деструктивного поведения по отношению к сверстникам, делает ребенка более уязвимым для целого ряда факторов стресса во время учебы в младших классах и средней школе.

Кеннет Рубин и его коллеги предложили свою модель происхождения интернализованных расстройств, в которой сочетаются многие из этих элементов. Эти ученые доказывают, что один важный путь берет начало с тех младенцев, которые демонстрируют высокий уровень торможения поведения. Среди младенцев с такой склонностью те дети, которые становятся безопасно привязанными к своим родителям, развиваются благоприятно. И наоборот, те, кто сформировал небезопасные привязанности, как правило, становятся тревожными и боязливыми в дошкольные годы и в большей степени подвержены притеснениям со стороны сверстников в первые школьные годы. Позиция жертвы приводит к дальнейшему повышению тревожности и отчуждению от сверстников, что в конечном итоге приводит к неудаче в формировании полезных социальных умений. К подростковому возрасту такие дети подвержены высокому риску развития депрессии.

В целом, вероятно, правильно будет считать, что каждый ребенок обладает определенным количеством врожденных слабостей к ресурсов, а также некоторым набором защитных факторов. Устойчивость к стрессу и в переходные периоды развития, такие как начало посещения школы или подростковый возраст, зависит от сравнительной силы влияния этих трех переменных и от количества отдельных стрессов, которые ребенок способен пережить одновременно. Независимо от базовой жизнестойкости ребенок, скорее всего, будет демонстрировать, по крайней мере, краткосрочное проблемное поведение в случае одновременного давления нескольких стрессоров.

Понимание причин появления девиантного поведения возможно только в контексте развития. Даже в случае такого расстройства, как гиперактивность, которое, как выясняется, укоренено во врожденной биологической дисфункции, серьезность и продолжительность нарушения могут быть лучше поняты только путем выявления всех паттернов взаимодействий ребенка с окружающими, а также его собственных внутренних моделей этих взаимоотношений. В конечном счете, исследования, проведенные с учетом этого контекста, могут рассказать о нормальном развитии не меньше, чем о появлении патологии.