Заболевания голеностопного сустава: эндопротезирование

Гелеобразные хондропротекторы для внутрисуставного введения, представляют собой «протезы» синовиальной жидкости. Они обладают выраженными вязкоэластическими свойствами и вследствие этого восстанавливают реологические характеристики внутрисуставной среды сустава. Метод лечения получил название «восполнение вязкости». Полиакриламидные гидрогели, впервые как внутрисуставные хондропротекторы локального действия, стали использоваться в России с 1994 г. и впервые для этого был использован полиакриламидный гидрогель «ИНТЕРФАЛЛ» украинского производства. Это стало возможным вследствие наличия у геля ряда полезных свойств при введении его в полость сустава, таких как:

• высокая биосовместимость;

• реологические свойства;

• хондропротекторные;

• интерполирующие – это свойство обусловлено тем, что он представляет поперечно сшитый трехмерный полимер с разветвленной структурой и различными функциональными группами. Как поперечно сшитый полимер он не распадается на мономеры, а образует гигантскую макромолекулу в суставе, покрытую тонкой соединительнотканной оболочкой, которая прорастает в макромолекулу только с краев и на незначительное расстояние, вследствие этого гидрогель может находиться в суставе и выполнять свою функцию очень долго.

С 1999 г. в РосНИИТО им. Р.Р. Вредена применяется полиакриламидные гели отечественного производства «ФОРМ АКРИЛ» и «НОЛТРЕКС», имеющие в своем составе связанные ионы серебра, что придает гелю еще и антисептические свойства. Особенно перспективно использовать данные препараты в суставах со сложной пространственной конфигурацией, не крупных, имеющих плотную, незначительную по площади фиброзно-капсульную оболочку – для препятствия пролабирования препарата из полости сустава при нагрузке на него.

Техника введения геля

В голеностопный сустав пораженный ДОА вводят обычно около 3 мл препарата, всего 3 раза с периодичностью один раз в неделю. Кроме улучшения реологических свойств, препараты, как правило, улучшают амортизационные свойства сустава, защищают болевые рецепторы и суставной хрящ от медиаторов воспаления.

При введении препаратов отмечается исчезновение болей, особенно «стартовых», хруста в суставах, увеличивается подвижность в суставе.

В РНИИТО им. Р.Р. Вредена используется способ лечения крупных суставов, в том числе и голеностопного, с ДОА различной этиологии путем артросорбции – экстракорпорального очищения полости сустава при разведении патологически измененной синовиальной жидкости и фильтрации ее через волокнистые угольные сорбенты. При этом полость сустава очищается от патологических взвесей, являющихся в суставе центрами кристаллизации и аутоиммунных комплексов антиген-антитело, дегидратированный хрящ гидратируется, восстанавливаются его эластически-упругие свойства, нормализуется pH среды сустава. Способ имеет аналогию среди методов, основанных на очистке патологически измененной биологической среды экстракорпоральным путем:

• гемосорбция;

• иммуносорбция;

• лимфосорбция;

• ликворосорбция.

Соответственно артросорбция предназначена для очищения патологически измененной при ДОА внутрисуставной среды. Этот метод имеет преимущество перед традиционным промыванием сустава раствором местного анестетика и изотонического раствора натрия хлорида, например описанным Л.И. Беневоленской способе артроцентеза, который, со слов автора, был эффективен у пациентов с манифестным ДОА наблюдаемых в течение 12 недель, по сравнению с больными на медикаментозной терапии. Оно заключается в том, что в закрытом, замкнутом на сустав полом контуре синовиальная жидкость, разведенная изотоническим раствором, перемещается и возвращается в сустав с помощью встроенного в контур перистальтического насоса, очищаясь при этом на сорбенте. В конечном итоге из сустава элиминируются продукты патологического обмена, гидратация хряща способствует восстановлению его физико-химических и механических свойств. Предшественником данного способа является обычная артроскопия сустава, которая проводится в жидкой среде, постоянно меняющейся в процессе артроскопии. Многими хирургами отмечен эффект улучшения состояния пациента после обычной диагностической артроскопии, чему способствует, по нашему мнению, все тот же механизм очищения сустава и гидратации хряща.

Артросорбцию проводят в операционной с соблюдением стерильности. Операционное поле обрабатывают дважды 5% спиртовым раствором йода и один раз 70% раствором этилового спирта, отграничивают стерильным материалом. После инфильтрационной анестезии кожи голеностопный сустав пунктируют толстой иглой через суставную щель с медиальной стороны и заполняют теплым изотоническим раствором в количестве 10-15 мл. При заполнении сустава просвет иглы перекрывают мандреном для предотвращения вытекания введенного раствора. Затем вводят вторую иглу с заранее перекрытым просветом с помощью мандрена, в щель сустава с латеральной стороны. К иглам подсоединяют систему для переливания крови, заполненную изотоническим раствором натрия хлорида. В контур встроены два фильтра с волокнистым угольным сорбентом, которые располагаются на расстоянии около 10 см от обеих игл. Передвижение жидкости в системе осуществляется перистальтическим насосом «ИЗОЛЬДА», встроенным в систему между двумя фильтрами. Сорбцию осуществляют в течение 1-2 ч со скоростью перемещения жидкости в системе 4-5 мл/мин. Скорость перемещения жидкости обусловлена физическими и физиологическими факторами, при увеличении ее возникает турбулентное движение, воспринимаемое больными как чувство дискомфорта и боль в суставе. Увеличение скорости приводит также к увеличению давления жидкости и вследствие этого к неполноценной фильтрации и адсорбции. Актилен адсорбирует макро- и микромолекулы, ионы, радикальные группы, продукты распада белка, иммунные комплексы, кусочки хряща, кости, клеточные элементы и т. д. За время пролонгированного заполнения сустава жидкостью создается избыточное давление в полости его, что способствует насыщению хряща влагой, лучшему вымыванию из трещин и пор хряща продуктов патологического обмена. После процедуры излишнюю жидкость из сустава удаляют. Способ может использоваться в чистом виде, а также в совокупности с нашедшими в настоящее время широкое применение хондропротекторами, в том числе с вязко-эластическими свойствами, вводимыми в сустав после его очистки, а также местными анестетиками, ферментами.

Предполагаемое дальнейшее усовершенствование способа заключается в испытании таких сорбентов, как хитин, хитозан и т. д., других наполнителей для полого контура, селективная сорбция, совершенствовании перистальтических насосов, комбинации способа с другими лечебными факторами.

Активно используются для неоперативного лечения ДОА голеностопного сустава массаж, тепловые процедуры, мазевые аппликации противовоспалительных средств, ФТЛ и ЛФК. Используемая тактика приводит к улучшению кровоснабжения сустава и околосуставных тканей, устранению болевого синдрома, восстановлению достаточной подвижности в суставе и предупреждению контрактур.

В поздних стадиях заболевания используют оперативные пособия:

• реконструктивные операции, к которым можно отнести декомпрессию голеностопного сустава, артропластику сустава и его эндопротезирование;

• стабилизирующие операции.

Заболевания и последствия повреждений голеностопного сустава представляют серьезную проблему в травматологии и ортопедии, вследствие их значительной частоты, а также большого количества неудовлетворительных результатов реконструктивного хирургического лечения при свежих повреждениях сустава. При лечении пациентов с последствиями травм голеностопного сустава доля неблагоприятных исходов лечения может составить 10-35%, в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, степени повреждения сустава и возникших осложнений.

При хирургическом лечении данного контингента больных врач стоит перед задачей выбрать его оптимальный вариант, помня о том, что конечная цель вмешательства заключается в восстановлении анатомии сустава, нормализации статико-динамической функции и снятии болевого синдрома, что обеспечивается адекватной репозицией отломков с созданием в суставе правильных анатомических соотношений. Но чем больше проходит времени с момента травмы, тем труднее выполнить эти условия. Существует мнение, что если адекватная репозиция не осуществлена в ближайшие сроки после травмы и это явилось причиной повторного обращения к хирургу, то необходимо артродезировать сустав, так как эффективность реконструктивной операции будет низкой.

Продолжается дискуссия о том, как долго можно прибегать к восстановительным операциям, и как скоро показан артродез сустава. В обоих случаях есть плюсы и минусы.

Реконструкция сустава, даже самая идеальная, всего лишь замедлит возникновение вторичного ДОА также и вследствие дополнительной оперативной травматизации тканей сустава и длительной иммобилизации его. Поэтому имеет большое значение выполнение операции щадящими способами и сокращение иммобилизации его до минимума, в связи с чем, получают большое распространение операции стабильно-функционального остеосинтеза металлоконструкциями АО, с дозированной нагрузкой на сустав сразу же после операции, без использования фиксирующих повязок.

В последнее время в публикациях часто используется термин «массаж хряща», что, по-видимому, имеет место и большое практическое значение. Артродез же сустава влечет за собой, в конце концов, функциональную недостаточность стопы, разбалансированность ее компенсаторных функций и деформирующий артроз всех суставов стопы с болевым синдромом. Поэтому альтернативой вышеописанным способам лечения является эндопротезирование голеностопного сустава, остающееся на данном этане развития отечественной ортопедии в силу ряда объективных трудностей перспективной задачей ближайшего будущего. На настоящий момент это одна из наиболее сложных, трудоемких и малоизученных проблем. Трудности эндопротезирования голеностопного сустава связаны в первую очередь со сложностью его анатомического строения, многообразием выполняемых им функций и огромными статико-динамическими нагрузками, составляющими, по данным разных авторов, от 3 до 13,5 масс тела. Успехи при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов привели хирургов к мысли о легкости замещения суставов других локализаций.

В начале 70-х годов прошлого века господствовала точка зрения, что удовлетворительных результатов можно добиться почти на любом уровне, если биоинженер обеспечит правильную конструкцию эндопротеза и он будет изготовлен из соответствующего материала. Однако, многие хирурги подвергли сомнению обоснованность оптимизма в отношении эндопротезирования голеностопного сустава. Первые результаты его замещения были менее удовлетворительны, чем исходы эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Сложность биомеханики голеностопного сустава, необходимость обязательного учета функционального статуса таранно-пяточного сустава и большая изменчивость геометрии оси и нормальной амплитуды движений делают процесс создания протеза, который мог бы заменить этот сустав любому человеку, чрезвычайно трудным. Все общие неудачи до настоящего времени связаны не только с плохим воспроизведением обычной для голеностопного сустава механики, но также с трудностью сохранить во время операции критические связочные стабилизаторы и с неспособностью конструкторов решить проблему фиксации компонентов протеза. Довольно часто в высказываниях хирургов, занимающихся данной проблемой и использующих различные модели протезов, появляются пессимистические нотки относительно возможности предлагать эндопротезирование по поводу болевого синдрома в надтаранном сочленении, пораженном артрозом или артритом, тогда как артродезы доказали свою надежность.

С улучшением конструкций эндопротеза, прекращением применения акрилового цемента и разработкой более совершенного анатомического доступа эта точка зрения может быть изменена, особенно в отношении больных с ревматоидным артритом. Несмотря на эти критические высказывания, работа над конструированием эндопротезов и их клинической апробацией продолжается с 1970 г., когда Lord и Marotte впервые успешно выполнили эндопротезирование голеностопного сустава. За это время в мире создано и запатентовано около 30 моделей эндопротезов голеностопного сустава. В клинике из всех этих моделей используются не более 10. За время прошедшее с момента первой операции в мире выполнено около 10000 эндопротезирований голеностопного сустава, при том, что ежегодно имплантируется не менее 300 000 эндопротезов других локализаций. Основная масса существующих на сегодняшний момент эндопротезов крепятся к кости с использованием костного цемента. Исключение составляют лишь некоторые.

По функциональным показателям эндопротезы голеностопного сустава делят на:

• одноосные;

• многоосные.

Теоретически многоосные конструкции должны давать лучшие результаты, особенно при тугоподвижной задней части стопы, где восстановление супинации и пронации уменьшает нагрузку, вызывающую механическое разбалтывание на границе кость – имплантат. Matejczyk и соавт. в 1979 г. дали оценку 8 моделям эндопротезов голеностопного сустава, испытав их внутреннюю устойчивость к движениям во всех плоскостях при компрессионных воздействиях. Эти испытания показали, что наибольшая нагрузка на поверхность раздела проходит в конструкциях с наивысшей внутренней устойчивостью, особенно в протезах Мауо и ICLH и коэффициент клинического разбалтывания для них отличается незначительно. Это происходит, по мнению Stauffer и соавт. в связи с тем, что больные просто изменяют походку для уменьшения компрессирующих и тангенциальных сил, проходящих через голеностопный сустав. Многоосные конструкции в меньшей степени подвержены паразитным напряжениям, возникающим при движении сустава, но они увеличивают нестабильность и риск подвывиха. Одноосные протезы более устойчивы для статического равновесия стоны, но создают напряжение в суставе и вероятность отделения протеза от костного ложа.

В рамках указанной выше классификации существуют также однополюсные конструкции, замещающие один из сочленяющихся компонентов сустава и многополюсные. Последние бывают неразъемные и разъемные. Указанные выше эндопротезы использовались авторами в ограниченном числе случаев.

Осложнения эндопротезирования

Как показал анализ результатов эндопротезирования голеностопного сустава, у 50-88% пациентов могут возникать различные осложнения:

• воспаления в области раны;

• краевой некроз кожи;

• сохраняются боли в суставе и его контрактура.

Разные авторы пишут о том, что имплантация эндопротеза вообще не увеличивает объем движений в суставе или это увеличение составляет не более 10°, возникают протрузия и нестабильность, особенно тибиального компонента эндопротеза. Кроме этого, встречаются переломы лодыжек как в ходе операции, так и при эксплуатации эндопротеза, гетеротопические оссификаты, синовиты, экзостозы лодыжек мешающие ходьбе, остеопороз костной ткани в зоне цементного крепления и т. д. Важным обстоятельством является и то, что практически все современные модели эндопротезов голеностопного сустава не рассчитаны на очень длительный срок службы, что делает их неприемлемыми для имплантации молодым пациентам.

Показания и противопоказания для эндопротезирования

К настоящему времени достаточно четко сформулированы показания и противопоказания для эндопротезирования голеностопного сустава.

Показании:

• деструктивные костно-хрящевые изменения в суставе соответствующие IV-V стадии дегенеративно-дистрофического процесса, различного генеза;

• контрактура или фиброзный анкилоз сустава, сопровождающиеся болевым синдромом;

• ревматоидный артрит сустава;

Противопоказания:

• вальгусная или варусная деформация таранной кости 20° и более;

• выраженная нестабильность голеностопного сустава;

• гнойные заболевания стопы в анамнезе и перед операцией;

• выраженное изменение нормальной анатомии стопы в области голеностопного сустава;

• общая ослабленность организма или недавно перенесенные инфекционные заболевания;

• длительное лечение стероидами;

• остеопороз;

• псевдоартроз после выполненного ранее артродеза голеностопного сустава;

• костный анкилоз голеностопного сустава;

• аваскулярный некроз таранной кости.

Практически решен вопрос о доступе к голеностопному суставу. Он зависит от выбранной модели эндопротеза. Например, конструкцию Buchholz имплантируют из латерального доступа, эндопротез Newton – из более распространенного переднего доступа, Лоскутова из переднелатерального, косого, чрезлодыжечного доступа. Опыт поперечного направления разреза, к которому прибегали в прошлом, не зарекомендовал себя, как надежный. Попытки установить протез при помощи заднего или медиального доступа также оказались менее успешными. Хотя передний доступ и используется чаще, чем все остальные, он все же не идеален, так как при нем можно достичь только ограниченного интраоперационного расслабления суставной капсулы, а длительная иммобилизация сустава после операции приводит к возникновению рубцовых контрактур, вследствие чего амплитуда движений в нем после эндопротезирования составляет в среднем 20-30° и даже меньше, если измерения производят по рентгенограммам, а не клинически. При выборе и осуществлении доступа необходимо соблюдать требования анатомичности и малой травматичности, разрез не должен иметь углов, которые приближались бы к 90°. В каждом случае при возможности следует выполнять почти полную синовэктомию и делать это правильно, полно и тщательно, что помогает при имплантации протеза, а в дальнейшем способствует улучшению кровоснабжения и функции сустава.

При резекции суставных поверхностей большеберцовой и таранной кости необходимо стремиться осуществлять ее экономно, что обусловлено отступлением к артродезу при осложнениях эндопротезирования. Значительная величина резекции грозит в подобных ситуациях укорочением конечности или требует артродезирования голеностопного сустава с замещением дефекта кости аутопластическим костным материалом, что не всегда выполнимо Кроме того, исследованиями, проведенными в Днепропетровском медицинском институте А.Е. Лоскутовым и Л.М. Головахой, доказано, что допустимый уровень резекции суставных концов большеберцовой и таранной костей при эндопротезировании голеностопного сустава не должен превышать 5 и 2 мм соответственно.

Значительной проблемой при эндопротезировании, особенно у пожилых людей с ДОА дегенеративно-дистрофической природы, является аваскулярный некроз таранной кости, который в той или иной степени практически всегда присутствует у этих пациентов. Выполнение операции у них увеличивает в последующем процент отрицательных исходов оперирования. Для подобных больных некоторыми авторами созданы модели эндопротезов, крепящихся к пяточной кости после резекции таранной. Однако они не очень хорошо зарекомендовали себя вследствие укорочения конечности и нестабильности крепления элементов массивного эндопротеза. В случае неудачи их имплантации приходится выполнять тибиально-пяточный артродез, инвалидизирующий пациента больше, чем обычный – тибиально-таранный. Для того, чтобы все же включить эту многочисленную группу пациентов в число лиц, подлежащих эндопротезированию, необходимо выполнить артродезирование таранно-пяточного сустава во время операции эндопротезирования или предварительно, за несколько месяцев до эндопротезирования голеностопного сустава. Целью этой операции в данном случае является улучшение трофики таранной кости и создание прочной основы для крепления таранного компонента эндопротеза.

В поиске оптимальных решений для лечения остеоартроза эволюционируют параметры конструкций и материалов эндопротезов голеностопного сустава. Сторонники одноосного и многоосного типов эндопротезов жестко отстаивают свои позиции. Так, Newton говорит «... я считал и сейчас считаю, что ограничение движений голеностопного сустава только в пределах сгибания и разгибания и невозможность наклона и вращения таранной кости вызовет ослабление одного или обоих компонентов протеза», поэтому его модель протеза осуществляет функцию не только сгибания и разгибания сустава в сагиттальной плоскости, но и позволяет совершать незначительные повороты и вращения одной части протеза относительно другой. Рентгенокинематограммы нормального голеностопного сустава показали, что все эти движения происходят и в здоровом голеностопном суставе.

Хорошо зарекомендовал себя в клинической практике эндопротез «S.T.A.R.», фирмы «Waldemar Link». Эндопротез данной конструкции отличается положительно от всех остальных существующих моделей тем, что имеет пластмассовый мениск, что позволяет имплантировать его без цемента. Для того же он имеет пористое титановое покрытие с кальций-фосфатным напылением. Выполнено несколько эндопротезирований данной моделью протеза с положительным результатом, причем срок наблюдения в одном случае составляет 7 лет, пациент пользуется своей конечностью в полном объеме, носит высокие каблуки, выполняет работу по специальности.

Противопоказанием для эндопротезирования данной моделью эндопротеза являются:

• некротические изменения таранной кости;

• нестабильность связочного аппарата голеностопного сустава;

• боковая девиация стопы с углом более 20°.

Перед эндопротезированием рекомендуется выполнять синовэктомию одномоментно или как этап оперативного лечения сустава. При ревматоидном поражении суставов стопы выполняют также одномоментно или как этан подготовки к эндопротезированию таранно-пяточный артродез, так как при данном патологическом состоянии вследствие поражения связочного аппарата суставов и прежде всего таранно-пяточного возникает вторичное продольное плоскостопие, которое характеризуется выраженной плоско-вальгусной деформацией и болевым синдромом в суставе. Артродез преследует цель улучшить трофику таранной кости, устранить вальгусное отклонение стопы, стабилизировать таранно-пяточный блок, на который приходится основная часть функциональной нагрузки через таранный компонент протеза.

Учитывая достаточно стойкий положительный эффект при эндопротезировании голеностопного сустава эндопротезом марки «S.T.A.R.» фирмы «Woldemar Link», предполагается продолжить распространение опыта института на регионы России, чтобы уменьшить распространение артродезирования голеностопного сустава как не реконструктивной, не отвечающей современным требованиям операции, приводящей со временем к функциональной перегрузке и дисфункции всех суставов стопы и суставов других отделов скелета.

При изучении биомеханики сустава и методов лечения деформирующего артроза других локализаций был разработан и введен в комплекс оперативно-реконструктивных пособий на голеностопном суставе операции разгрузочного, декомпрессивного характера. Этот термин подразумевает увеличение полости сустава с лечебной целью с использованием его анатомических особенностей. При декомпрессии пораженные суставные поверхности оказываются отдаленными друг от друга, что предотвращает их травмирующее взаимосоприкосновение во время движения. Сустав разгружается и получает дополнительное кровоснабжение за счет регенерата лодыжек, объем движений в нем увеличивается. Операции выполняют с остеотомией лодыжек и без нее, декомпрессию производят дозирование при помощи аппарата внешней фиксации или одномоментно. Последняя может выполняться как с одной стороны, так и с обеих, что зависит от состояния хряща. Длина лодыжек увеличивается за счет аутотрансплантата, взятого местно, или из подвздошного гребня.