Дифтерия: симптомы, лечение. Прививка от дифтерии

Практически каждый житель нашей страны имеет в прививочном сертификате запись о постановке ему АДС или АКДС. Эти вакцины оказывают титаническое влияние, поскольку с раннего возраста защищают организм человека от дифтерии. До их массового введения это острое инфекционное заболевание являлось одной из наиболее частых причин смертности детей в мире. В результате отсутствия иммунитета, продукты жизнедеятельности коринебактерий способны быстро поражать различные органы, постепенно приводя к их недостаточности, возникновению шока, а затем и смерти.

Благо в современном мире детская и взрослая дифтерия получила гораздо более благоприятные прогнозы и течение. Именно вакцинация стала причиной изменения ситуации и значительного сокращения ареала распространения патологии. Разработанные на сегодняшний день врачебные тактики и лекарственные препараты способны в 96% случаев привести к благоприятному исходу дифтерии. Диагностика патологии сегодня также не является камнем преткновения, поскольку точно известны причины и механизмы развития данной патологии.

Некоторые данные о возбудителе патологии

Возбудителем дифтерии является Corynebacteria (коринебактерия) diptheriae. Эта бактерия достаточно устойчива (выживает при пониженных температурах, высушивании) и хорошо сохраняется в квартирных условиях. Для того чтобы избавиться от этого микроорганизма, необходимо кипятить воду в течение одной минуты, а также обрабатывать стены и бытовые предметы обеззараживающими средствами (хлорамины, фенол, хлорка) в течение 10 минут и более. Существует много форм этого патогена, однако симптоматика и тактика лечения не зависят от этого факта.

Причины и предрасполагающие факторы

Дифтерия способна развиваться только при одной причине – контакт с носителем инфекции и больным человеком. Нужно отметить, что в случае контакта с больным вероятность заражения повышается в 10-12 раз, однако возникает такая ситуация намного реже. Если судить по данным профессора В.Ф. Учайкина – 97% наших соотечественников привиты, поэтому именно бактерионосители являются главным источником распространения дифтерии.

От источника инфекции дифтерия может передаваться по двум путям:

• Контактно-бытовым: использование общей одежды или предметов, совместное употребление пищи и продуктов питания – поскольку бактерии оседают в окружающей среде.

• Воздушно-капельным путем: высмаркивание, кашель, чихание, когда капельки мокроты, содержащие бактерии, попадают на слизистые оболочки или ранки на коже другого человека.

Нужно отметить, что от дифтерии не страдают привитые и здоровые люди. Предрасполагающими факторами, имеющими место перед заражением, являются:

• отсутствие своевременной вакцинации (прививки АДС или АКДС);

• ослабление иммунитета независимо от причины (наличие опухолей крови, ВИЧ, гипотиреоза, после перенесенного инфекционного заболевания, в конце менструального цикла);

• возраст 3-7 лет – в этот период ребенок прекращает питаться материнским молоком и, как результат, не получает антител от матери; в тоже время собственный иммунитет находится на стадии формирования;

• продолжительный период времени с момента вакцинации, без контактов с больными (поскольку происходит ослабление иммунной системы, именно в отношении дифтерии); для того чтобы заболел взрослый человек, должен сочетаться этот фактор с фактором снижения иммунитета.

Наличие перечисленных выше факторов становится причиной развития одной из нескольких форм дифтерии. Поскольку передача заболевания может проходить воздушно-капельным путем, оно стремительно распространяется в ограниченных коллективах и замкнутых пространствах, в случае наличия восприимчивых людей.

В группу риска по распространению патологии входят:

• пациенты, которые находятся на стационаре в психоневрологических диспансерах;

• беженцы и население стран «третьего мира»;

• лица, которые проходят военную службу (чаще всего новобранцы);

• учебные коллективы (школьники и студенты средних и высших заведений);

• воспитанники детских домов и школ-интернатов;

• любые организованные группы, в которых преобладают непривитые люди.

Поскольку дифтерия способна быстро распространяться, крайне важно в кратчайшие сроки изолировать больного. Его помещают в палату «полубокса» инфекционного стационара. Отличие такого бокса заключается в наличии собственного санузла с плотно закрывающейся дверью.

Когда заразен больной?

Инкубационный период (время от момента заражения до проявления первых симптомов) может составлять до 10 дней. В среднем для этого требуется 2 дня. Больной опасен для окружающих, начиная с последнего дня инкубационного периода и до момента полного устранения возбудителя из организма, что может быть доказано только при помощи бактериологического исследования.

Классификация дифтерии

Согласно последнему пересмотру международной классификации, дифтерия разделяется согласно расположению:

• кожи;

• гортани;

• носоглотки;

• глотки;

• неуточненная – может существовать только в предварительном диагнозе, поскольку врач должен в обязательном порядке уточнить локализацию процесса;

• другая – редкие формы, которые могут встречаться только в 1-2% случаев (ушей, глаз, конъюнктивы).

Однако подобной классификации недостаточно, для того чтобы охарактеризовать заболевание. Российские врачи-инфекционисты разработали принципы систематизации, которые используются для формулировки диагноза в клинической практике: 

Отдельно принято выделять геморрагическую форму, сопровождающуюся кровотечениями из места поражения. Для успешного лечения очень важно уяснить, что это признак дифтерии, а не просто травма сосуда. Для того чтобы дифференцировать эти патологии  нужно обратить внимание на дополнительные симптомы и состояние больного.

Симптомы различных форм дифтерии

У подавляющего большинства людей дифтерия имеет бессимптомное течение. Они переходят в категорию бактерионосителей и могут заражать непривитых людей, но подобная вероятность ниже в 10-12 раз, чем при непосредственном контакте с больным человеком. В случае проникновения бактерий на слизистые оболочки восприимчивого человека, стартует классическое течение дифтерии. Ее первыми признаками в большинстве случаев являются:

• острая боль во время глотания;

• покраснение миндалин;

• образование дифтеритической пленки: беловато-желтого или серого цвета, гладкой, блестящей. Ее невозможно отделить от кожи, поскольку она плотно сращена с миндалинами. Если больной отрывает пленочки, на их месте остается кровоточащая рана, которая затем повторно затягивается пленкой.

Далее к основным симптомам присоединяются второстепенные, на основании которых и можно определить форму дифтерии. Очень важно различать формы патологии, поскольку от правильной оценки опасности для жизни человека зависит подбор адекватной тактики лечения.

Локализованная дифтерия зева

Является легкой формой инфекции, которая развивается преимущественно у детей или у взрослых, имеющих ослабленный иммунитет. Общее состояние претерпевает незначительные изменения. Может присутствовать умеренная головная боль, бессонница, снижение аппетита, вялость. У 35% больных температура тела остается в пределах нормы, в то время как у остальных поднимается до 38-39°С. Эта форма дифтерии имеет отличительную особенность, которая заключается в исчезновении лихорадки на протяжении 3 дней, при этом местные симптомы сохраняются, а именно:

• образование дифтеритической пленки;

• боль во время прощупывания подбородочных и подчелюстных лимфоузлов, может присутствовать их незначительное увеличение;

• покраснение и увеличение миндалин;

• незначительная боль в горле во время глотания.

Как прощупать лимфоузлы? Во время дифтерии довольно часто подбородочные и подчелюстные лимфоузлы становятся болезненными. Для того чтобы определить это, нужно завести пальцы под нижнюю челюсть пациента. «Подгребая» мягкие ткани можно ощутить лимфоузел (круглое образование). Выполните прощупывание всей области под нижней челюстью. Для определения подбородочного лимфоузла нужно повторить действия, однако сделать это двумя пальцами в области под подбородком.

На основании размеров пленки, можно выделить два вида локализированной дифтерии зева:

• пленчатую – дифтеритическая пленка занимает поверхность миндалин полностью;

• островчатую – пленка располагается в виде небольших скоплений на миндалинах. В большинстве случаев они приобретают вид «булавочной головки». Количество образований может варьироваться от 1-2 до 20.

Прогноз в случае адекватной терапии всегда благоприятный. Полное излечение наступает спустя 2-2,5 недели.   

Распространенная дифтерия зева

Встречается довольно редко  и преимущественно у непривитых детей в возрастной категории от 5 до 7 лет. Симптомы такой формы патологии практически идентичны пленчатому виду локализованной дифтерии. Основным отличительным признаком является большее количество пленки, которая распространяется за пределы миндалин. Она может покрывать заднюю стенку глотки, твердое и мягкое небо, язычок, дужки (складки слизистой оболочки рта, которые ограничивают миндалину).

Течение распространенной формы является более тяжелым с возникновением сильной лихорадки на 4-5 день заболевания, головной болью, отсутствием аппетита, выраженной слабостью. Однако лечение не составляет трудностей для современной медицины, прогноз тоже является благоприятным.

Субтоксическая дифтерия зева

Тяжелая форма инфекции с более выраженными симптомами интоксикации организма (отсутствие аппетита, головная боль, апатия, слабость) и поражение лимфоузлов. Для нее характерными являются следующие симптомы:

• дифтеритическая пленка может оставаться либо в пределах миндалин, либо выходить за них и поражать окружающую слизистую оболочку;

• болезненность лимфатических узлов (на верхней трети шеи, поднижнечелюстных, подбородочных), сопровождающаяся их увеличением и отеком;

• лихорадка с температурой выше 39°С, которая сохраняется на протяжении продолжительного времени (4-5 дней, при условии, что не введена сыворотка). 

Срок госпитализации в случае выявления субтоксической формы патологии, по национальным рекомендациям, должен составлять не меньше, чем 30 суток, из которых 25-дневный срок пациент должен соблюдать постельный режим. В большинстве случаев дифтерия поддается лечению, однако до исчезновения всех признаков в большинстве случаев должно пройти около 30 дней.

Токсическая дифтерия зева

Довольно часто развивается именно у детей, которым еще не поставили вакцину при наличии у последних ослабленного иммунитета. При этой форме заболевания в течение первых 2 дней происходит обширный выход дифтеритического токсина в кровяное русло пациента, что становится причиной следующих симптомов:

• бледность кожи и озноб;

• учащенное сердцебиение (свыше 90 уд/мин);

• сильная головная боль, рвота, которая не зависит от приема пищи, отсутствие аппетита, выраженная слабость;

• в первые часы после заражения на поверхности миндалин возникает пленка на миндалинах;

• моментальное повышение температуры тела свыше 39°С. Характерным симптомом детской дифтерии является то, что родители способны до минуты назвать время заболевания.

На третий день заболевания возникают отеки в области подбородка и шеи, которые предшествуют развитию лимфаденита. На основании их распространения принято выделять такие степени тяжести патологии:

• первая степень – до средины шеи;

• вторая степень – до ключиц;

• третья степень – до передней стенки грудной клетки.

По прошествии трех суток у пациента может появиться: хриплое дыхание, невнятная речь, специфический запах (приторно-сладкий) от пациента. Смертельный исход в большинстве случаев не наступает. При своевременном введении антитоксической сыворотки в значительных дозах можно практически полностью исключить вероятность смерти пациента от осложнений.

Гипертоксическая дифтерия зева

Преимущественно диагностируется у невакцинированных детей. Особенностью этой формы патологии является довольно тяжелое течение, которое стремительно приводит к смерти. Отличить эту форму дифтерии довольно легко. В первые дни заболевания наблюдается скачкообразный подъем температуры тела до 40°С и более градусов. Отмечается сильная степень интоксикации, которая заключается в следующем:

• судорогами;

• многократной рвотой (свыше 40 раз на протяжении суток);

• бредом;

• потерей сознания.

Спустя несколько часов после подъема температуры тела начинается интенсивное развитие нарушений в работе сосудов и сердца. Снижается давление, учащается сердцебиение. Кровь начинает перераспределяться в организме начиная питать только жизненно важные органы (сердце, головной мозг, легкие). Таким образом, «остальной» организм начинает голодать. На ощупь кожа становится плотной и холодной.

На фоне таких симптомов начинает быстро формироваться пленка на слизистых ротовой полости. При этом размеры поражения могут быть различными. В большинстве случаев пленка покрывает миндалины и переходит на заднюю стенку глотки и неба. Смерть наступает в первые два дня вследствие острой почечной или сердечной недостаточности. Эффективное лечение гипертоксической формы дифтерии отсутствует.

Геморрагическая дифтерия зева

Течение болезни схоже по проявлениям с гипертоксической формой. Также начинается с резкого повышения температуры тела, формирования дифтеритической пленки и выраженной интоксикации. В большинстве случаев сердечно-сосудистые нарушения прогрессируют медленнее, соответственно и смерть наступает только на 2-3 неделю. Выздоровление является редким явлением, даже если проводится адекватная терапия.  

Характерным симптомом геморрагической формы дифтерии у детей является возникновение кровотечений различной локализации (кровоизлияния на коже, носовые, десневые кровотечения) на третий-пятый день. Пленка, а также отеки лимфатических узлов приобретают багровый окрас вследствие пропитывания кровью.

Локализованная дифтерия носоглотки

В отличие от дифтерии зева, поражение носоглотки не характеризуется болью при глотании. Первым признаком является затрудненность или невозможность дыхания через нос. Это объясняется образованием на слизистой носа пленки, которая недоступна для визуализации во время обычного осмотра (выявить ее может отоларинголог с помощью риноскопа).

Поскольку эта область имеет хорошее кровоснабжение, токсины довольно быстро и легко попадают в общий кровоток, приводя к интоксикации организма. Присоединяются такие симптомы:

• снижение/отсутствие аппетита;

• головная боль;

• апатия и слабость;

• повышение температуры до 39°С.

В некоторых ситуациях болезнь начинает проявляться изначально признаками интоксикации организма, а уже затем формируется дифтеритическая пленка. Течение локализованной формы дифтерии носоглотки отличается индивидуальностью, однако всегда имеет благоприятный прогноз.

Локализованный круп

Дифтерия гортани по национальным рекомендациям называется «локализованный круп». Стоит отдать должное вакцинации на территории нашей страны, благодаря которой эта патология практически искоренена – частота встречаемости сегодня составляет не больше 0,5%. Развиться болезнь может только у непривитой части граждан.

В отличие от дифтерии носоглотки и зева, локализованный круп наиболее опасен не интоксикацией, а постепенным нарастанием механического сужения гортани. Болезнь протекает в несколько стадий:

Распространенный круп

Эта форма дифтерии локализируется в гортани, бронхах, трахее. Она протекает значительно тяжелее, уже в впервые дни появляются симптомы дыхательной недостаточности:

• частое сердцебиение;

• поверхностное дыхание (до 40-60 вдохов в минуту);

• «мраморная кожа» – бледность;

• смешанная одышка – больной не может выдохнуть или вдохнуть.

Также к симптомам может присоединиться влажный кашель с выделениями в виде пленок (с примесью крови). Симптомы интоксикации практически отсутствуют. Смерть наступает довольно быстро (в считанные дни). Лечить данную форму заболевания очень трудно – проще предотвратить ее развитие заблаговременной постановкой вакцины.

Осложнения

Тяжелая форма дифтерии (гипертоксическая и токсическая) часто становятся причиной возникновения осложнений, которые связаны с поражением:

1. Нервов – типичное осложнение при наличии токсической формы дифтерии. Может проявляться в двух вариантах:

   • полирадикулоневропатией – состояние которое проявляется снижением чувствительности стоп и кистей, частичным параличом на ногах и руках;

   • частичный/полный паралич нервов черепа – у ребенка возникают сложности с глотанием твердой пищи, возникают поперхивания жидкой едой, может опускаться веко и двоиться в глазах.

Симптомы поражения нервов полностью исчезают в течение 3 месяцев.

2. Почек, или нефротический синдром – не опасное состояние, которое определяется при помощи биохимического анализа крови и анализа мочи. При этом синдроме не возникают дополнительные симптомы, ухудшающие состояние пациента. К началу выздоровления нефротический синдром исчезает полностью.

3. Сердца (миокардит) – крайне опасное состояние, тяжесть которого непосредственно зависит от времени возникновения первых признаков миокардита. В случае возникновения проблем сердцебиения во время первой недели патологии – происходит быстрое развитие острой сердечной недостаточности, которая может стать причиной летального исхода. В случае возникновения симптомов на 3-й неделе прогноз благоприятный, поскольку можно достигнуть полного выздоровления пациента.

Среди других осложнений стоит отметить анемию у больных с геморрагической дифтерией. Эта форма заболевания довольно редко проявляется симптоматически, но ее можно легко установить при помощи выполнения общего анализа крови (снижение эритроцитов и гемоглобина).

Диагностика

Кроме сбора жалоб и данных о развитии заболевания, нужно провести осмотр пациента. В первую очередь стоит обратить внимание на болезненность лимфоузлов и присутствие отека шеи.

Как определить отек шеи? Для этого достаточно прижать кожу пальцами на 5 секунд, а затем отпустить. Если в месте прижатия останется постепенно исчезающая ямочка – это верный признак наличия отека.

Согласно стандартам врачебной помощи, необходимо выполнить такие исследования:

• Биохимический анализ крови (Креатинин, Мочевина, Билирубин, АСТ, АЛТ) – последние три параметра оценивают состояние функций печени, первые – почек.

• ЭКГ – оценка сердечной функции необходима, для того чтобы не пропустить развитие сердечной недостаточности.

• Взятие мазка со слизистых носа и зева для бактериологического исследования – требуется для подтверждения диагноза «Дифтерия». Эта процедура не требует от  больного предварительной подготовки и по времени занимает не более 10 минут. Главным недостатком исследования является то, что результаты можно получить только спустя пять дней.

• Общий анализ мочи – чтобы исключить возможные повреждения почек. Патологическими признаками являются: наличие цилиндров и почечного эпителия (более 5), больше 2 эритроцитов, наличие белка свыше 0,3.

• Общий анализ крови – чтобы выявить присутствие воспаления бактериального характера (увеличение нейтрофилов, СОЭ – выше 20).

Остальные обследования врач назначает в индивидуальном порядке, на основании данных о сложности диагноза или наличия осложнений.

Лечение

Принципы лечения являются одинаковыми для всех форм дифтерии. Основой является своевременное введение противотоксической сыворотки, которая способна помочь даже при наличии тяжелой формы заболевания.

Применение антибиотиков не является обязательным условием, но они могут быть назначены по рекомендации врача. Препаратом первостепенного выбора для детей является «Вильпрафен» («Джозамицин»), по рекомендациям ВОЗ. В случае дифтерии у взрослых следует назначать «Клиндамицин». Количество приема и дозы определяются в индивидуальном порядке, на основании тяжести состояния пациента.

Важным компонентом при лечении является снятие интоксикации у пациента. Для этого необходимо выполнить внутривенное вливание раствора глюкозы, физиологического раствора Натрий Хлорид. Также возможно и применение других препаратов («Реополиглюкина», «Гемодеза»), которые назначают при тяжелых состояниях пациента.

При наличии осложнений проводится расширенное лечение. Сегодня существуют сложные схемы лечения полиневритов и миокардитов, которые являются весьма эффективными. Но стоит осознавать, что врачи не всесильны, поэтому в случае тяжелых форм дифтерии с наличием выраженных осложнений случаются смертельные исходы.

Профилактика

Предотвратить развитие опасных форм патологии довольно просто – для этого нужно своевременно сделать вакцинацию против дифтерии. В наше время используются комбинированные варианты вакцины – АДС или АКДС, которые дают оптимальный эффект с минимумом побочных действий.

Как правильно ставить вакцину?

АКДС вводится ребенку 3 раза: в 3, 4,5 и 6 месяцев. Сокращение интервалов недопустимо, но увеличить можно (к примеру, если ребенок перенес заболевание). После вакцины необходимо оставить ребенка на 30 минут под наблюдением, для того чтобы исключить возможность аллергического ответа. АКДС запрещено ставить детям перенесшим коклюш, или при наличии аллергии на вакцину. В таких случаях используют АДС прививку. 

Поддержание хорошего иммунитета

Дифтерия – это заболевание из категории тех, которые легче профилактировать, чем лечить. Своевременная реакция родителей на принятие мер по укреплению детского иммунитета является залогом отсутствия острой инфекции в будущем.

К неспецифическим мероприятиям в плане профилактики дифтерии можно отнести все методы для укрепления иммунитета, а именно: свежий воздух, полноценное питание (достаток в рационе нутриенов, минералов и витаминов), умеренные физические нагрузки, закаливание.

Частые вопросы родителей и пациентов

Может ли ребенок, который уже перенес дифтерию, заболеть ей снова?

Вероятность повторной инфикации составляет не больше 5%. Однако даже если это и случится, то ребенок перенесет легкую форму патологии.

Нужно ли механически снимать пленочки, которые образуются во рту ребенка?

Это категорически запрещено. После адекватной терапии антитоксинами патологические пленочки самостоятельно отвалятся, а на их месте появится чистая слизистая оболочка. Если человек  самостоятельно снимает пленки, на их месте образуются раны, которые через время снова покрываются аналогичной пленкой.

Почему у некоторых непривитых детей развивается токсическая форма патологии, а у других – лишь распространенная?

Форма патологии определяется состоянием иммунной системы ребенка. Если ребенок имеет хорошо развитый иммунитет и в прошлом без особого труда справлялся с инфекционными заболеваниями, вероятность возникновения у него только распространенной формы значительно выше.

Прививки достаточно дорогие, кроме того, в интернете пишут, что они неэффективны, есть ли смысл ее ставить?

Клинические исследования российских инфекционистов и ВОЗ доказали, что вакцины АДС и АКДС являются эффективными. Учитывая средние цены по России, вакцина не станет ударом по бюджету среднестатистических семей. Стоит напомнить, что жизнь ребенка не имеет цены, а в случае отказа от вакцинации шансы на смертельный исход при возникновении дифтерии существенно возрастают.

Имеет ли прививка от дифтерии побочные эффекты?

В ходе многих исследований была доказана возможность возникновения только четырех побочных эффектов:

• возникновение небольшого отека (после укола);

• покраснение в области инъекции;

• слабость;

• лихорадка (37-38С).

Требуется ли взрослым повторная вакцинация?

ВОЗ не считает это необходимостью. Но если Вы предполагаете в будущем контактировать с больными, следует проконсультироваться у врача. Доктор назначит анализы на определение антител в крови к токсинам корибактерии. В случае их недостаточности рекомендовано единожды поставить АДС.