Патологии волевой сферы: причины, методы лечения, последствия

Воля – способность к сознательной, организованной, целеустремленной деятельности, присущая только человеку.

Непосредственным проявлением воли является произвольная деятельность – двигательная активность, направленная на достижение сознательно поставленных целей, наличие представлений о ее будущих результатах.

Наряду с волей, на деятельность человека оказывают влияние влечения – внутренние побуждения к деятельности, основанные на инстинктах. Инстинкты – врожденные механизмы и программы, направляющие и контролирующие поведение. Инстинкты и влечения обусловливают инстинктивную деятельность – неосознаваемую, направленную на удовлетворение витальных потребностей.

Поведение животных, в отличие от поведения человека, целиком регулируется инстинктами. Животные не способны в полной мере представлять результаты производимых ими инстинктивных действий. Их действия обладают лишь преднамеренностью, которая, в свою очередь, определяется актуальной потребностью и простейшими, по большей части, рефлекторными, представлениями о результатах (например, постройка гнезда птицей). Цель инстинктивной деятельности – приспособление к биологическим условиям окружающей среды.

У человека сохраняется инстинктивная деятельность, однако она, во-первых, подчиняется волевой – осознанной и более высоко организованной. Во-вторых, сама инстинктивная деятельность у человека осознается (мотивируется) и тем самым также становится основой для волевых актов.

Наряду с произвольной активностью, существует автоматизированная деятельность. Она формируется путем сознательного научения, то есть, постоянных повторений одних и тех же действий. Автоматизированные акты, так же как и произвольные, направлены на сознательно поставленную цель, но автоматизированная деятельность не требует активного сосредоточения внимания.

Волевая и инстинктивная деятельность в своей основе связаны с удовлетворением той или иной потребности.

Потребность – нужда в чем-либо, необходимом для поддержания нормальной жизнедеятельности организма. Существует целый ряд классификаций потребностей человека. Как правило, различают низшие, или биологические потребности и высшие. На удовлетворение первых направлены инстинкты, влечения и инстинктивная деятельность. Вторые присущи лишь человеку и развиваются в условиях общественной жизни индивида – социальные, эстетические, моральные, этические потребности и др.

Потребность, как феномен психики, обладает свойством интенциональности. Она приводит к возникновению и осуществлению совершенно определенных форм деятельности. Не может быть «просто потребность», это всегда «потребность в чем-то конкретно». Следует, однако, отметить, что при некоторых психических расстройствах может нарушаться осознание предмета потребности (например, вытеснение тех или иных фрустрированных (неудовлетворенных) потребностей при невротических состояниях).

Выделяют ряд этапов волевого акта:

• Первый этап – актуализация потребности, проявляется смутным ощущением нехватки чего-то необходимого.

• Затем следует формирование мотива, то есть, осознание содержания потребности (мотив – сформулированная причина действия).

• Третий этап – борьба нескольких мотивов, завершающаяся выбором одного из них, удовлетворяющего актуальную потребность. В простом волевом акте этап борьбы мотивов отсутствует, а в сложном он является наиболее важным. Выбор одного из возможных мотивов определяет направление и содержание дальнейшей деятельности.

• Четвертый этап – формирование плана действия и осуществление волевого усилия. Принимается решение действовать.

• Следующим этапом является внешнее действие, реализация намеченного плана.

• В завершении следует оценка результата действия и его принятие с получением удовлетворения на эмоциональном уровне либо не принятие с неудовлетворением потребности и возвращением субъекта на этап борьбы мотивов.

Согласно гештальтпсихологии и гештальттерапии, контакт индивида с окружающей средой происходит через образование и разрушение гештальтов. Гештальт – фигура, которую индивид выделяет из общего фона для контакта с ней (от нем. gestalt – форма, структура). Гештальт является предметом актуальной потребности индивида. Контакт с гештальтом необходим для удовлетворения потребности, сформировавшей данный гештальт. Удовлетворение потребности приводит к «завершению ситуации» контакта с гештальтом и переходу к новому гештальту в связи с новой потребностью.

Последовательность формирования и разрушения гештальта называется циклом контакта (субъекта с окружающей средой). Цикл контакта начинается с отделения гештальта от фона (предконтакт). Затем происходит контактирование с объектами фона, выбор среди них объекта, с помощью которого можно удовлетворить потребность, связанную с гештальтом, и тем самым завершить контакт с гештальтом. Далее следует финальный контакт с выбранным объектом – удовлетворение потребности. На последней стадии происходит интеграция полученного опыта в структуру «Я». К примеру, потребность в пище формирует гештальт «голод», заставляющий индивида активно взаимодействовать с окружающим миром (искать пищу). Контакт с выбранным объектом (пищей) завершает гештальт «голод», позволяет перейти к другим гештальтам и дает «Я» новый аспект опыта.

В формировании и реализации волевого акта участвует предшествующий опыт индивида, окружающая обстановка, социально обусловленные правила и нормы поведения. Кроме того, в осуществлении волевых функций принимают участие и другие психические структуры, прежде всего, сознание, мышление и интеллект.

Таким образом, деятельность человека проявляется в трех формах:

• произвольной (волевой);

• автоматизированной;

• инстинктивной (основанной на влечениях).

Поведение детей раннего возраста определяется инфантильно-гедонистической мотивацией. Ребенок стремится к немедленному удовлетворению своей потребности и получению удовольствия, не предвидя последствия действий. В возрасте от 7 до 15 лет преобладает эгоцентрически-утилитарная мотивация деятельности – появляется способность отказывать себе в удовлетворении мелких, сиюминутных желаний ради удовлетворения эгоцентрических потребностей в будущем. В возрасте 12-15 лет и старше начинает преобладать альтруистическая мотивация – человек получает удовлетворение от своего высоконравственного поведения и не может поступать иначе. Однако чаще встречается псевдоальтруистическая мотивация – альтруистическая деятельность сопровождается достижением эгоцентрических целей. Окончательное формирование волевой сферы происходит примерно к двадцати годам.

Среди нарушений двигательно-волевой сферы выделяют количественные и качественные расстройства – понижение, повышение и извращение активности.

Гипобулия (от греч. hypo – внизу, снизу, bule – воля) – снижение волевой активности. Гипобулия сопровождается бедностью побуждений, бездеятельностью, снижением двигательной активности, замедлением мышления, обеднением речи, снижением откликаемости. Гипобулия наиболее часто наблюдается при шизофрении, представляя собой начальную степень снижения волевой деятельности, усиливающейся впоследствии до степени абулии.

Абулия (от греч. а — отрицательная частица, bule — воля) — отсутствие пробуждений, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность.

Абулия является одним из четырех облигатных симптомов шизофрении. Больные ничем не заняты, почти не совершают действий по своей инициативе (аспонтанность), заторможены вплоть до развития выраженной адинамии. В процессе течения заболевания формируется апатоабулический синдром (simplex-синдром) – наиболее типичный вариант шизофренического дефекта, с отсутствием волевой активности и эмоциональных реакций. Нередко отсутствие спонтанных реакций замещается различными стереотипиями и дополняется кататоническими симптомами.

Больных с апатоабулическим синдромом можно изо дня в день наблюдать бесцельно бродящими взад и вперед по коридору с одним и тем же равнодушным выражением лица, либо постоянно находить их сидящими где-нибудь в одном и том же месте в стереотипной позе и т.п. Они безразличны ко всему, их не интересует ни происходящее на отделении, ни вести от родственников, ни события за стенами больницы. Попытки общения отсутствуют (могут продуцировать стереотипную или разорванную речевую продукцию, которая не имеет коммуникативной направленности). Никакие стимулы, кроме витальных, не вызывают спонтанной двигательной активности, а иногда даже в столовую больной идет лишь после повторных приглашений.

При всем этом больной продолжает воспринимать окружающую обстановку, остается ориентированным в ней, замечает и запоминает происходящие события и не утрачивает прошлых знаний. Все это он может внезапно, по внешне необъяснимым мотивам продемонстрировать в виде неожиданно «правильных» высказываний или поступков.

Например, один больной, ничем не интересовавшийся и не общавшийся ни с кем длительное время, вдруг подсел к другому пациенту на партию в шахматы и обыграл его, после чего вернулся к прежнему рисунку поведения. Больная Э. Крепелина, постоянно лежавшая в постели и внешне не обращавшая ни на что внимание, при возникновении у другой пациентки беспокойства вдруг вполне своевременно и верно заметила: «Ну, теперь мы ей впрыснем скополамин».

Гипербулия (от греч. hyper – над, выше, bule – воля) – повышение волевой активности – усиление побуждений, повышенная деятельность, инициативность.

И.Ф. Случевский   подчеркивает условный характер понятия гипербулии. Он отмечает, что в большинстве случаев, например, при маниакальных состояниях, повышение двигательной активности представляет собой не гипербулию (повышение волевой деятельности), а более простой феномен – двигательное возбуждение. Он допускает использование термина «гипербулия» относительно усиления произвольной деятельности при паранойяльном бреде, но и в этом случае с оговоркой, так как гипербулия здесь наблюдается лишь в деятельности, относящейся к бредовой системе больного.

Гипокинезия (от греч. hypo – внизу, снизу и kinesis – движение) – двигательное нарушение, выражающееся в обеднении и замедлении движений. Встречается при ряде органических поражений головного мозга, в частности, паркинсоническом синдроме, а также состояниях субступора.

Акинезия (от греч. а – отрицательная частица и kinesis – движение) – обездвиженность. Проявляется невозможностью совершения произвольных или автоматизированных движений.

Наблюдается при органических поражениях головного мозга (лобных долей, основания мозга), кататонии, тяжелых депрессиях (в рамках депрессивного ступора). При акинетической (атонической) эпилепсии отмечается внезапная потеря мышечного тонуса с потерей сознания и падением. Акинезия также может развиваться при параличах, анкилозах суставов.

Ступорозиые состояния (от лат. Stupor – оцепенение) – обездвиженности, оцепенение. Сопровождаются частичным или полным отсутствием речи, аутизмом, а также снижением реакций на внешние раздражители, в том числе на болевые.

Основные формы ступорозных состояний проявляются в кататоническом, депрессивном, психогенном, апатическом ступоре:

• Кататонический ступор развивается при кататоническом синдроме.

• Депрессивный ступор отмечается при глубоких депрессивных состояниях. Проявляется полной обездвиженностью на высоте депрессии.

• Психогенный ступор – наблюдается при психогенных (реактивных) психозах на высоте переживания страха, ужаса, катастрофы, смерти близкого человека.

Клиническим вариантом психогенного ступора является истерический ступор. Он наблюдается чаще всего в судебно-психиатрической практике. Развивается остро (например, в момент вынесения приговора) либо постепенно, в процессе последовательного развития симптоматики от бредоподобных фантазий или истерической депрессии к псевдодеменции, пуэрилизму, синдрому одичания и истерическому ступору. Больные неподвижны, мутичны, отказываются от еды, неопрятны в постели. Тонус мышц повышен, наблюдается эмбриональная поза, негативизм, каталепсия.

В отличие от кататонического, при истерическом ступоре на первом плане выступает эмоциональная напряженность с выразительными мимикой, позой, отдельными жестами на фоне общей обездвиженности и мутизма (угрюмое или злобное выражение лица, либо застывшее выражение страдания, отчаяния). Сохраняются косвенные реакции на окружающее, прежде всего, вегетативные. Например, при обращении к больным у них учащается пульс, появляются красные пятна на лице и шее, вздрагивания век и крыльев носа. При попытке обследования больных или изменения их позы они оказывают резкое сопротивление. Сознание сужено, напоминание о случившемся вызывает выраженную реакцию со слезами, дрожь, покраснение кожи.

Помимо истерического ступора, Н.И. Фелинская   и Г.В. Морозов   на материале судебно-психиатрической практики выделяют галлюцинаторно-параноидный, онейроидный и ряд других вариантов психогенного ступора.

• Апатический ступор (адинамический, аспонтанный) – состояние полного безразличия и упадка сил, сопровождающееся бессонницей. Наблюдается при органических поражениях лобных областей головного мозга, прогрессивном параличе, черепно-мозговых травмах, симптоматических психоза, кахексии.

Значительно реже встречаются другие клинические варианты ступора:

• Апаллический (апаллический синдром Кречмера, бодрствующая кома, акинетический мутизм, тяжелая постгравматическая энцефалопатия, децеребрационная ригидность) –развивается в связи с глубоким нарушением функций коры головного мозга (медиобазальные отделы лобных и височных областей) при тяжелых черепно-мозговых травмах, обширных нарушениях мозгового кровообращения, панэнцефалитах, терминальной стадии атрофических заболеваний головного мозга. Больные находятся в бодрствующем состоянии сознания, но недоступны контакту. Сохраняются реакции на болевые раздражения. Характерны блуждающий взгляд, амимия, оральные автоматизмы. Тонус мышц повышен.

• Галлюцинаторный – на фоне наплыва галлюцинаций, чаще всего слуховых.

• Бредовой – обездвиженность и мутизм в связи с бредовыми переживаниями.

• Экстатический – ступор на фоне выраженного экстатического состояния (переживание восторга, счастья).

• Экзогенный – развивается в связи с токсическими или инфекционными поражениями стриопаллидарной области головного мозга (например, энцефалиты, отравление нейролептиками).

• Маниакальный – обездвиженность на фоне маниакального настроения. Проявление смешанного состояния.

Гиперкинезия (психомоторное возбуждение) (от греч. hyper – над, выше, kinesis – движение) – усиление двигательной активности, сопровождающееся во многих случаях ускорением мышления и речи, усилением эмоциональных и экспрессивных актов.

Основные формы психоморного возбуждения проявляются: кататоническим, депрессивным, тревожным, маниакальным, эпилептиформным возбуждением:

• Кататоническое возбуждение – стереотипное и немотивированное возбуждение, с бессмысленными и вычурными движениями, парамимией, импульсивными действиями, негативизмом, двойственностью побуждений, эхолалией и эхопраксией, нарушением мышления и речи (вербигерацией).

• Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) – сочетается с переживанием мучительной, невыносимой тоски, безысходностью. В состоянии отчаяния больной стонет, рыдает, наносит себе повреждения, пытается выброситься из окна и т.п.

• Тревожное возбуждение (тревожная ажитация, от лат. agitatio – приведение в движение) – общее двигательное беспокойство в сочетании с тревогой. В легкой форме ажитация проявляется в виде стереотипного потирания рук, хождения из угла в угол, в тяжелой — с экспрессивно-патетическими формами поведения (заламывание рук, рыдание и т.п.).

• Маниакальное возбуждение – обусловлено витальным подъемом настроения, ускорением мышления и сверхизменчивостью внимания. Входит в состав маниакальной триады симптомов.

• Эпилептиформное возбуждение – возникает при дисфории или сумеречном помрачении сознания. Сопровождается агрессивно-разрушительными действиями (вплоть до нанесения увечий, убийства), с отрывочным бредом и устрашающими галлюцинациями или восторженно-экстатическим состоянием. По выходе нередко наблюдается амнезия периода возбуждения.

Значительно реже встречаются другие клинические варианты возбуждения:

• Галлюцинаторное – развивается под влиянием галлюцинаций, чаще устрашающего, императивного содержания, часто с внезапными агрессивными актами.

• Бредовое – обусловлено бредовыми переживаниями, протекает с выраженным аффектом страха, тревоги, импульсивными действиями.

• Импульсивное – внезапные немотивированные вспышки бессмысленного возбуждения, часто с агрессивно-разрушительными действиями. Встречается при кататонических состояниях.

• Эретическое – проявляется в бессмысленных, часто разрушительных действиях, в редких случаях – нанесением себе повреждений. Встречается при выраженной олигофрении.

• Гебефреническое – с дурашливостью, нелепостью двигательных актов.

• На фоне помраченного сознания – делириозного/аментивного. Характер возбуждения определяется клинической структурой синдрома помраченного сознания.

• Паническое (психогенное) – бессмысленное двигательной возбуждение (в форме «двигательной бури») при внезапных очень сильных душевных потрясениях, катастрофах и других ситуациях, угрожающих жизни.

Парабулия (от греч. para – рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, bule – воля) – извращение волевой активности, сопровождающееся негативизмом, импульсивностью, вычурностью движений и др.

Амбитендентность (от лат. ambi – вокруг, с обеих сторон) – двойственность движений, действий, поступков, невозможность выбрать одно из них, одновременное проявление противоположных тенденций в движениях. Характерна для больных шизофренией.

Например, во время осмотра больной высовывает кончик языка и убирает его, протягивает и тут же отнимает руку. Возникает впечатление, что он не в состоянии принять решение и осуществить определенный поступок.

К амбитендентности В.П. Осипов   относит симптом последнего слова – больной не отвечает на вопросы или шевелит губами, делая усилие для ответа. Как только врач, прекращая расспрос, отходит от него, он произносит одно или два слова, делая два-три шага за врачом.

Импульсивные явления

Различают импульсивные действия и импульсивные влечения. В отличие от навязчивостей, импульсивные действия и влечения возникают без внутренней борьбы и сопротивления, неотвратимо и, как правило, претворяются в действие.

Импульсивные действия — элементарные кратковременные действия нелепого, разрушительного или агрессивного характера. Импульсивные действия наиболее характерны для кататонических состояний при шизофрении.

Пациент вдруг спрыгивает с постели, бьет попавшихся навстречу больных, персонал, сбрасывает все со стола, начинает внезапно танцевать, кружиться на месте, бросается к окну, разбивает его.

Другой больной, беседуя с врачом, бьет его в грудь. Позднее он приносит свои извинения и говорит, что импульс охватил его внезапно, с непреодолимой силой, одновременно с мыслью, что врач — это враг.

Непосредственное, без борьбы мотивов, осуществление импульсивности отличает эти действия от навязчивых поступков:

• «Мы были на пикнике. По пути домой меня, как гром среди ясного неба, поразила мысль: ты должен переплыть реку в одежде. Не задумываясь ни на мгновение, я бросился в воду. Только почувствовав, что нахожусь в воде, я осознал всю необычность своего поведения и выкарабкался на берег. Впервые со мной произошло нечто необъяснимое, нечто редкостное и совершенно чуждое».

Акты агрессии и жестокости представляют собой, по-видимому, элементарную потребность в аффективной разрядке при дисфории и тревоге.

Импульсивные влечения проявляются клептоманией, пироманией, дромоманией, дипсоманией, копролалией, нимфоманией и др.

Синдромы нарушения двигательно-волевой сферы

Кататонический синдром (от греч. katateino – стягивать, связывать, напрягать) — состояние, характеризующееся преобладанием двигательных нарушений в форме заторможенности (ступора) и возбуждения. Кататонические проявления начинаются и заканчиваются внезапно и ничем не мотивированы. Так же внезапно происходит смена кататонических симптомов, их чередование.

Кататонический синдром был впервые описан К. Кальбаумом (К. Kahlbaum) в 1863 г., как стадия единого психоза (помешательство с напряжением), последовательно проявляющегося меланхолией, манией, меланхолией с атонией (кататонией), тупоумием, спутанностью и, в исходе, вторичной деменцией. Основным нарушением при кататонии К. Кальбаум считал судорожное напряжение, проявляющееся в виде двигательных и речевых нарушений. Он отметил также характерное для кататонии снижение чувствительности, нередко достигающее полной анестезии.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, молчанием (отказ от речи – мутизм) и негативизмом. При неполном развитии симптомов наблюдается субступор.

• Обездвиженность. Развернутый ступор сопровождается полным отсутствием произвольных движений. В таком состоянии больные, как правило, лежат в постели без движения. При рудиментарной форме (субступор) наблюдается неполная обездвиженность: сохраняется некоторая подвижность, но периодически отмечается застывание в стереотипных позах, напоминающих, как писал К. Кальбаум, египетские статуи. Например, больной идет по коридору и неожиданно застывает в напряженной позе с прижатыми к груди руками, не отвечает на вопросы, смотрит куда-то в одну точку. Через несколько минут продолжает движение. В других случаях своеобразное положение тела проявляется в том, что больной стоит на одной ноге или стоит, обернувшись лицом в угол. Стереотипные позы являются наиболее выраженными симптомами акинезии.

• Мутизм (от лат. mutus – немой) – отказ от речи. Больные перестают говорить и отвечать на вопросы. В некоторых случаях мутизм может быть избирательным, то есть проявляться только в отношении определенных лиц или ситуаций. При этом, в отличие от истерического ступора, избирательность мутизма ничем не объяснима. Так же как и обездвиженность, при рудиментарном ступоре мутизм может быть не постоянным. Так, в процессе беседы больной внезапно замолкает. После восстановления речи он не может объяснить причину ее прекращения. Иными словами, ступорозные больные полностью или частично не доступны для общения.

• Повышение мышечного тонуса – важная и специфическая черта кататонического ступора. Гипертонус мышц лежит в основе целого ряда симптомов, таких как симптом воздушной подушки, поза эмбриона и ряд других.

• Негативизм – бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от выполнения тех или иных движений, действий по требованию окружающих или сопротивление попыткам их осуществления с помощью других лиц. Негативизм проявляется как в простых, таки в более сложных формах – отказе подать руку, встать, показать язык при обследовании, отказе от пищи. Нередко больные накапливают во рту слюну, задерживают мочеиспускание и испражнение. В выраженных случаях не только не выполняют требования врача, но отворачиваются или отходят от него в сторону. В более легких – в ответ на соответствующую просьбу больные могут подчиниться, однако не завершат нужное движение. Можно наблюдать, как они напрягают все свои силы, краснеют, покрываются потом, но их усилия вызывают мышечное напряжение, препятствующее действию. В таких случаях отказ не имеет мотива преднамеренного нежелания выполнить соответствующее требование. По мнению В.П. Осипова, в основе негативизма при кататонии лежит «невозможность» выполнить то или иное действие вследствие психической и физической связанности. Субъективное чувство связанности, о котором говорят сами больные, обусловлено повышением мышечного напряжения от легко выраженной гипертонии до степени тонической судороги.

Различают пассивный и активный негативизм.

При пассивном негативизме отмечается противодействие любому требованию. Попытка вступить в контакт, что-то сделать, например, поправить подушку, накормить, сдвинуть с места руку, наталкивается на отказ и сопротивление с резким повышением общего мышечного напряжения (рефлекс на растяжение).

При активном негативизме каждое вмешательство с попыткой изменить позу также вызывает сопротивление, но в своеобразной форме – больные совершают противоположные действия (например, сжимают рот, когда их принуждают есть; идут в обратную сторону, когда их зовут к себе; при попытке разогнуть руку еще больше ее напрягают и сгибают). На все вопросы дают ответы, противоположные ожидаемым. Отказываясь от пищи, не сопротивляются процедуре кормления при помощи зонда.

В зависимости от степени выраженности гипертонуса мышц и наличия других кататонических симптомов выделяют три клинических варианта кататонического ступора:

• Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) или каталептический ступор (от греч. katalepsia - схватывание) — состояние обездвиженности, для которого характерно сохранение приданной позы в течение более или менее длительного времени (например, повернутой в сторону головы, поднятой руки или ноги). Повышение мышечного тонуса незначительное, так что больные не сопротивляются любым изменениям положения тела и в то же время застывают в приданной позе. Явления восковой гибкости возникают сначала в жевательных мышцах, затем последовательно в цефало-каудальном направлении – в мышцах шеи, верхних и нижних конечностях (вялый ступор). Восковая гибкость исчезает в обратном порядке, и вслед за этим восстанавливаются самостоятельные движения.

• Ступор с негативизмом (негативистический) – полная неподвижность, причем любая попытка изменить позу, положение частей тела вызывает противодействие с немедленным, отчетливым напряжением мышц. Мышечный тонус повышен в значительно большей степени, чем при каталепсии, что не позволяет приподнять голову больного, согнуть его ноги в коленях. Однако негативизм, отказ от выполнения тех или иных действий по требованию окружающих, связан не только с гипертонусом мышц. В значительной мере он является самостоятельным симптомом, проявляясь как в движениях, так и в речи.

Негативизм, как и мутизм, может быть генерализованным, имеющим отношение ко всем лицам и ситуациям, и избирательным, элективным, необъяснимо распространяющимся лишь на некоторые лица или ситуации.

• Ступор с мышечным оцепенением (ригидный) - наиболее тяжелая форма ступора. В этом состоянии больные постоянно лежат на боку, в эмбриональной позе, обусловленной общим напряжением мышц, прежде всего, сгибателей рук, ног, шеи. Лицо таких больных приобретает своеобразный вид, напоминающий лицевую судорогу-лобные мышцы напряжены, челюсти крепко стиснуты, глаза закрыты, шея напряжена, губы вытянуты (симптом хоботка).

Кататонический ступор сопровождается специфическими вегетативными и соматическими нарушениями. Наблюдается сальность кожи, акроцианоз, повышенное слюноотделение, потливость, себорея, сужение зрачков, снижение артериального давления, снижение массы тела. Характерен симптом псевдоптиалшма Осипова – больные не могут проглотить слюну.

В зависимости от наличия нарушений других психических функций различаюттри варианта кататонического ступора:

• Люцидный ступор (от лат. lux – свет) – протекает без присоединения продуктивной симптоматики. Сознание, восприятие и память не нарушены. По выходе из кататонии больные достаточно полно вспоминают о происходивших событиях вокруг них, отмечают все подробности, но вместе с тем, о своем внутреннем состоянии они, как правило, не могут сказать ни одного слова.

Субъективные переживания тех или других проявлений кататонии остались недоступными для их понимания. Полностью отсутствует возможность не только объяснить свои внутренние переживания, но и дать им критическую оценку. Иными словами, ступор может достигать наиболее тяжелой формы (ступор с негативизмом и оцепенением), но больные не в состоянии понять, что с ними происходит и объяснить, что они чувствуют. Их отдельные замечания могут передать тот или иной фрагмент патологического опыта, но полное понимание и, тем более, критика невозможны.

• «Не знаю, почему так делал».

• «Думал, что так надо».

Ступорозное состояние иногда перемежается вспышками импульсивного возбуждения (люцидная кататония).

«Мое настроение во время возбуждения нельзя назвать гневом. было лишь чисто животное наслаждение от движения. это было что-то вполне безвредное, но импульс оказался настолько неодолимым, настолько силен, что я не смог удержать от прыжков. Я могу сравнить это только с дикой лошадью. При этом вы нормально ориентируетесь и видите все вокруг себя; но вы этого не замечаете. Я не видел непорядка в самом себе. но не могу вспомнить, что же я говорил; подробности совершенно выпали из моей памяти» (наблюдение А. Кронфельда (A. Kronfeld), цит. по К. Ясперсу).

• Онейроидный ступор (от греч. oneiros – сон, сновидение, eides – подобный, похожий)-сопровождается аффективными нарушениями, чаще всего, депрессивным аффектом, и развитием онейроидного помрачения сознания с грезоподобными образно-фантастическими переживаниями. В зависимости от содержания переживаний, изменяется выражение лица – страх, отчаяние, удовольствие, счастье. Полной обездвиженности не наблюдается. Реальные события, происходящие вокруг больного в период ступора, практически не воспринимаются и, соответственно, не запоминаются. Внутренние переживания сохраняются, и больной может их воспроизвести в первое время после выхода из ступора (парциальная амнезия).

• Ступор с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой – истинными и псевдогаллюцинациями, бредом отношения, преследования, воздействия.

Как и при онейроидном ступоре, эмоциональная выразительность позы соответствует содержанию галлюцинаций и преобладающему аффекту (например, галлюцинаторный экстаз). В светлые промежутки больные, как правило, также вспоминают содержание своих переживаний.

Онейроидный ступор и ступор с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой выражается, как правило, в рудиментарной (субступорозной) форме с легкой степенью мышечного напряжения и отсутствием, как восковой гибкости, так и негативизма.

Кататоническое возбуждение характеризуется немотивированностью, нецеленаправленностью, стереотипностью, импульсивностью, нелепостью и вычурностью. В этом состоянии больные не доступны контакту, не могут осмысленно отвечать на вопросы, объяснять свои поступки. Все их движения, жесты, мимические реакции, речевые проявления не имеют смысла и мотивации.

Для кататонического возбуждения характерны следующие симптомы:

1. Стереотипия (от греч. stereos – твердый, прочный, typos – отпечаток, образец) – однообразное и лишенное смысла повторение одних и тех же поз и движений:

Больной внезапно вскакивает, совершает нелепые движения руками, на его лице появляется вычурная гримаса. Это состояние быстро проходит, но через определенные промежутки времени те же движения вновь и вновь в точности воспроизводятся.

К кататонической стереотипии в речевой сфере относится вербигерация (от лат. verbum – слово, gerere – создавать) – речевое возбуждение с бессмысленным повторением одних и тех же фраз или слов, в том числе неологизмов, а также «нанизыванием» друг на друга созвучных слов или их обрывков:

«.Цикло-, пара-, голо-, пере-, аква-дол, аквадол, дос, поз, роз, боз.»; «Нубук, чубук, ноутбук, покетбук, минибук, оптибук, максибук.»; «Дейтаграмма, монограмма, анаграмма, нету совести ни грамма.».

2. Эхолалия (отгреч. lalia — речь) – автоматическое непроизвольное повторение слов или высказываний окружающих с копированием интонации.

Чаще всего больные повторяют последние слова фраз. Встречается также аутоэхолалия – повторение собственных слов и фраз:

«.Обновизм, обновизмус, змус.».

3. Эхопраксия (от греч. praxis – действие) – точное повторение больными движений и действий окружающих, копирование их поз, иногда многократное. Возможно повторение собственных движений и действий – аутоэхопраксия.

4. Парамимия (от греч. mimia – подражание) – нелепые и вычурные гримасы. Например, развязный смех тут же переходит в громкое всхлипывание, выражение восторга неожиданно сменяется гримасой ужаса.

5. Парапраксия (от греч. para – рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, praxis – действие) – причудливые, лишенные простоты и естественности, манерные телодвижения. Имеют нередко характер нелепой, забавной выходки. Последняя является одним из вариантов импульсивного акта, возникающего неожиданно, без видимой причины выставить себя на потеху, разыграть шута.

Больной передвигается вперевалку на цыпочках, сопровождая каждый шаг утрированными маршевыми движениями рук, полусогнутых в локтях. При остро протекающей шизофрении наблюдаются кататоноподобные расстройства, внешне сходные с пароксизмами, имеющие в своей основе патологические мотивации, чувственный бред или вербальные галлюцинации.

После выхода из острой фазы больная написала о себе следующее: «Я забыла объяснить свое хождение на цыпочках, у меня возникло чудесное ощущение, будто я стала легкой, как ангел; поэтому парящее «хождение на цыпочках» доставляло мне огромное удовольствие. Иногда я слушалась голосов, говорящих мне: «Упади, Клаудина»». Ей недоставало смелости «пасть мертвой. лицом вниз. я всегда приземлялась на колени или на ягодицы» (наблюдение Г. Трупе, цит. по К. Ясперсу).

6. Автоматическая подчиняемость (проскинезия Леонгарда (W. Leonhardt)) – безусловное автоматическое выполнение больными всех требований, какими бы они ни были.

Различают четыре клинических варианта кататонического возбуждения:

• Растерянно-патетическое (экстатическое) – движения и действия больных приобретают выразительность, страстный, взволнованный тон. Они принимают театральные позы, с вычурным пафосом декламируют стихи, поют, танцуют, маршируют. На лице выражение восторга, проникновенности, экстаза в сочетании с элементами растерянности. Характерна разорванность мышления. Речь высокопарная, непоследовательная, непонятная.

• Импульсивное – больные совершают внезапные действия, часто агрессивные – неожиданно вскакивают, бросаются бежать, бранятся, набрасываются на окружающих, плюются, срывают с себя одежду, вырывают пищу у соседних больных, с жадностью запихивают ее в рот. Временами могут впадать в состояние неистовой ярости (псевдоаффективные реакции), временами, наоборот, застывать на короткое время. Нередко наблюдаются эхолалия, эхопраксия, вербигерация, стереотипия и сексуальное возбуждение.

• Кататоно-гебефреническое – возбуждение приобретает характер нелепых действий с дурашливостью, гримасничаньем, немотивированным весельем, бессмысленным хохотом. В настоящее время оно встречается относительно не часто и проявляется в рудиментарной форме.

Э. Крепелин   в одной из своих лекций так описывает развернутое кататоно-гебефреническое возбуждение:

Двадцатидевятилетняя девушка, будучи введена в залу, опускается на пол, катается по полу, стучит ногами, хлопает в ладоши, дергает и взъерошивает себе волосы, вырывает целый клок их, гримасничает, прячет лицо, плюет вокруг себя. Громко выкрикивает совершенно бессмысленные слова: «Пупп - бупс - моль - Вы знаете - температура - страховое - от огня - вода - вода.». Говоря это, каркает по-вороньи, поет петухом, начинает затем внезапно и выразительно петь хорал, переходит к уличной песенке, развязно смеется и тут же начинает громко всхлипывать. Из отдельных, быстро брошенных ею ответов и замечаний следует, однако, что она не только понимает вопросы, но и довольно ясно сознает окружающее.

• Немое (безмолвное) – двигательное неистовство в виде хаотичных нецеленаправленных действий с агрессией и аутоагрессией, разрушительными действиями, нанесением себе повреждений, яростным сопротивлением при попытке их ограничить. На высоте возбуждения движения больных принимают ритмический характер и напоминают движения хореатического или атетоидного типа.

Нередко наблюдается определенная последовательность в развитии кататонического возбуждения – переход экстатического в импульсивное, затем в гебефреническое и немое (безмолвное).

Помимо описанных нарушений, при кататонии наблюдаются относительно специфичные симптомы:

• Симптом воздушной подушки Дюпре (Е. Dupre) – при ступорозном и субступорозном состоянии у больного в положении лежа голова остается приподнятой над подушкой. Если приподнять голову, то это положение сохраняется достаточно долго – от нескольких часов до нескольких суток. В положении сидя руки удерживаются над коленями.

• Поза эмбриона – в этом состоянии больной постоянно лежит в напряженной позе на боку. Ноги согнуты и подтянуты к животу. Руки прижаты к груди, могут обхватывать колени, либо пальцы сжаты в кулаки. Голова пригнута к груди, подбородок может быть прижат к коленям.

• Симптом хоботка – губы больного плотно сжаты и вытянуты хоботком. Развитие отмеченных выше симптомов связано с повышенным тонусом мышц.

• Симптом капюшона Останкова — больной натягивает на голову одеяло, халат и т.п., подобно капюшону, оставляя лицо открытым.

• Симптом Бумке (О. Витке) – зрачки больного не реагируют (не расширяются) в ответ на болевые и эмоциональные раздражители.

• Симптом Павлова – в этом состоянии, не отвечая на просьбу, произнесенную обычным голосом, больной может выполнить ее при произнесении тихим голосом или шепотом. И.П. Павлов рассматривал этот феномен как проявление ультрапарадоксальной фазы в коре головного мозга при шизофрении.

• Симптом последнего слова Клейста (К. Kleist) – больной с мутизмом начинает говорить или отвечать на вопрос в тот момент, когда врач отворачивается или уходит. При попытке продолжить разговор больной вновь замолкает.

• Симптом Бернштейна – если больному с каталепсией последовательно поднять одну руку, а затем другую, то первая рука опускается.

Наиболее часто и в наиболее типичной форме кататонический синдром встречается при шизофрении, прежде всего, в рамках кататонической формы. Однако возможно наличие кататонических симптомов и при других формах – гебефренической, простой, параноидной. Развитие онейроидной кататонии наблюдается при остром приступе шизофрении и шизоаффективного психоза.

Помимо этого, кататонический синдром наблюдается при реактивных состояниях, эпилепсии, прогрессивном параличе, инволюционных психозах (инволюционная кататония), органических поражениях головного мозга (атеросклеротических, опухолевых, травматических, инфекционных, токсических).

В.П. Сербский   рассматривал кататонию как неспецифический преходящий синдром в рамках истерии, эпилепсии, ряда органических заболеваний и психозов, приводящих к слабоумию. Э. Крепелин   включил кататонию в состав клинических форм dementia рrаесох. Э. Блейлер   также рассматривал кататонию как форму шизофрении. В.П. Осипов   считал кататонию самостоятельным заболеванием.

Кататонические проявления описывали при эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе, прогрессивном параличе, пресенильных и сенильных психозах, опухолях в области ствола головного мозга, таламуса, основания мозга, черепно-мозговых травмах, различных интоксикациях (в том числе алкогольной), аутоинтоксикациях, инфекциях (брюшном тифе, малярии, вторичном и третичном сифилисе, туберкулезе и др.).

Кататоническое возбуждение при экзогенно-органических психозах проявляется стереотипными действиями, подобными насильственным (например, больной расхаживает по комнате и машет руками), слабой выраженностью или отсутствием вычурности движений и речи. При ступоре отсутствуют симптомы негативизма.

В частности, расстройства движений после перенесенного эпидемического энцефалита имеют лишь внешнее, хотя и достаточно полное сходство с кататонией. Наблюдается «полная заторможенность, неподвижная мимика и устремленный в одну точку взгляд, голова не соприкасается с подушкой, они не произносят ни звука и неподвижны, как статуи», часто отмечаются «приступы ярости, внезапные крики, беспричинный плач, порывы задушить кого-либо из своего окружения». Вместе с этим, сохраняется способность к критической оценке своего состояния. Например, ритмическое надувание щек, высовывание и втягивание языка ощущается как форма «принуждения». Сохраняется также способность выполнять, хотя и с трудом, те или другие движения по требованию врача, отсутствует негативизм.

Этиология и патогенез кататонического синдрома изучены не полностью. В экспериментах кататонию у животных вызывали путем введения бульбокапнина, адреналина, ароматических аминокислот, сыворотки крови больных шизофренией, адренохрома, больших доз акрихина, гашиша, кумарина, нейролептиков, а также введения ацетилхолина или адреналина в желудочки мозга. Кроме того, кататонию у животных наблюдали при воздействии сильных слуховых раздражителей, фотогенной стимуляции, при повреждении задних столбов спинного мозга на уровне первого шейного позвонка, вегетативных центров ствола мозга, задних отделов гипоталамуса.

Существует несколько гипотез относительно этиопатогенеза кататонии. В частности, в основе кататонии могут лежать процессы ирритации в головном мозге и процессы торможения нервных центров. Согласно другой теории, кататония возникает вследствие вторичного изменения функций коры головного мозга на фоне деструктивных или функциональных изменений в подкорковых областях. Существует также точка зрения, что кататония представляет собой общую реакцию головного мозга на большое число различных воздействий.

Предполагается, что наиболее важную роль в патогенезе кататонического ступора играет выраженное застойное возбуждение в области ретикулярной формации среднего мозга, причем как ее адренергических, так и холинергических структур. Возбуждение первых обусловливает повышение мышечного тонуса, акинезию, мутизм, возбуждение вторых приводит к формированию акинезии, повышенного мышечного тонуса и вегетативных нарушений. В патологическом процессе также участвуют все этажи пирамидной и экстрапирамидной систем головного мозга.

На ЭЭГ больных с реактивным ступором регистрируется застойное возбуждение в области ретикулярной формации с восходящим активирующим влиянием. Отмечаются десинхронизированные низкоамплитудные колебания по всей коре с острыми спайкообразными разрядами, либо a-ритм обычной амплитуды со слабой реакцией десинхронизации в ответ на звуковые и световые раздражители. Подавление функций ретикулярной формации с помощью амитал-натрия приводит к выходу из ступора. По сравнению с реактивным ступором, при кататоническом отмечается большее разнообразие типов фоновой ЭЭГ-активности, полиморфизм колебаний у одного больного, дискоординированность между отдельными областями головного мозга. В основном регистрируются частые (20-40 Гц) пикообразные колебания. Наблюдаются также полиморфные волны частотой от 1 Гц до 30 Гц и амплитудой от 5 до 75 мкВ. Отсутствуют биоэлектрические реакции на звуковые и световые раздражители. Введение аминазина приводит к нормализации ЭЭГ-картины, появлению а-ритма.

Сравнительно-возрастной аспект

Кататонические состояния у детей и подростков имеют ряд особенностей. Типичные состояния кататонии наблюдаются с пубертатного возраста. Однако рудиментарные нарушения отмечаются уже в возрасте 1 -3 лет.

Состояния рудиментарного кататонического возбуждения проявляются следующими симптомами:

• Стереотипная маятникообразная ходьба, от препятствия к препятствию.

• «Манежный бег» – однообразный бег по кругу.

• Стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши.

• Импульсивные поступки (ребенок внезапно взвизгивает, неожиданно ударяет кого-либо, плюет).

• Эхолалия и эхопраксия.

• Гримасничанье – ребенок нахмуривает лоб, зажмуривается, таращит глаза.

• Выкрики или проговаривание бессмысленных сочетаний звуков или набора отдельных, не связанных по смыслу слов: «бара - тара - пара - бара - тара.», «ай-за стол - не кричи - столик-стульчик», в том числе неологизмов: «забиток» вместо «молоток», «бонка» вместо «подушка».

• Выраженное психомоторное возбуждение – ребенок мечется, хватает и бросает предметы, кричит, визжит, выкрикивает отдельные слова.

Симптомы кататонического возбуждения сочетаются с регрессивными расстройствами психомоторики: потряхиваниями кистями, взмахиванием руками, перебиранием пальцами перед глазами, атетозоподобными движения пальцев, подпрыгиванием на носках.

В препубертатном и пубертатном возрасте кататоническое возбуждение приобретает типичные черты.

На первом плане наблюдается речевое возбуждение: вербигерация, повторение одних и тех же фраз (например, «Мария Петровна дура»), эхолалия («.как самочувствие?»). Речевой контакт отсутствует. Больные говорят сами с собой (симптом монолога), экзальтированно восклицают, бранятся. Характерны импульсивные поступки, агрессия с безудержной яростью и стремлением бить и ломать все, что попадается на глаза.

В отличие от кататонического возбуждения, рудиментарные проявления ступора наблюдаются в более позднем возрасте – с 3-5 лет – в виде кратковременного застывания (с поднесенной ко рту ложкой при еде, удерживанием поднятой для обувания ноги). Изредка появляются элементы эмбриональной позы и симптом воздушной подушки. Часто наблюдается полный или частичный мутизм, который прерывается спонтанными высказываниями («хочу домой», «не плачь, скоро тебя заберут»).

Отмечается негативизм, возможны отказы от пищи, задержка мочи и кала.

Гебефренический синдром (гебефрения, от греч. hebe – юность, phren – душа) – дурашливое возбуждение, нелепое и немотивированное. Гебефрения впервые описана К. Кальбаумом   и Э. Геккером   как самостоятельное психическое заболевание (юношеское помешательство). Э. Крепелин   включил ее в состав клинических форм раннего слабоумия.

Наряду с гебефренией К. Кальбаум   выделил гебоидофрению – нарушение поведения в подростковом возрасте. В отличие от гебефрении, при последней наблюдается относительно благоприятный прогноз. Н. Stuttе относил гебоидофрению к самостоятельной, отличной от шизофрении, форме. Т. Биликевич   рассматривал как тип психопатии. В отечественной психиатрии (1970-1980 гг.) психопатоподобные нарушения при шизофрении описывались как психотические проявления гебоидного синдрома (ненависть к родным и близким, патологическое фантазирование, оппозиция к обществу, метафизическая интоксикация).

Развернутые проявления гебефрении с наибольшей частотой наблюдаются в старшем подростковом и юношеском возрасте.

Основу гебефренического синдрома составляют три симптома:

1. Дурашливость с глуповатыми и причудливыми выходками, гримасами (вроде как валяет дурака, корчит клоуна).

2. Непродуктивная эйфория – бессодержательно-веселое настроение.

3. Немотивированные действия.

Основным проявлением гебефрении является состояние двигательного и речевого возбуждения. Так, больной кривляется, прыгает по кроватям, гримасничает, вертится на месте, бессмысленно хохочет, кричит, обнажается, неуместно грубо шутит. Мимика, жесты, позы часто бывают манерными, например, величественная поступь, напыщенный тон. Характерны импульсивные действия, нелепые выходки. В частности, больной может внезапно ударить или обнять, либо неожиданно забирается под кровать, начинает кататься по полу, обливает окружающих водой, внезапно становится в позу, отдает воинскую честь и т.п.

Мышление и речь разорваны. Речь приобретает экзальтированно-патетический тон («Сергей Иванович ОТ-рыжкин»). Характерна манерность интонаций и произношения (растягивают слова, или произносят их сквозь зубы, либо говорят высоким пискливым голосом). Нередко пациенты коверкают слова, бессмысленно их повторяют, употребляют неологизмы, вычурные речевые конструкции. Могут нецензурно браниться, распевать неприличные частушки, примитивно рифмовать слова.

Растормаживаются половое и пищевое влечения. Больные обнажаются, открыто онанируют, проявляют гомосексуальные наклонности. Появляется прожорливость, могут есть руками, расшвыривать пищу, забираться с ногами на стол, мочиться и испражняться в постель или в одежду.

Настроение имеет характер своеобразной «холодной» эйфории. Гримасы заменяют улыбку, нелепый и беспричинный смех или хохот вызывает неприятное и тягостное впечатление. Настроение резко меняется от дурашливой веселости до беспричинной злобности и агрессивности.

• Больная 14 лет. Гримасничает, морщит лоб, закрывает глаза, хмурит брови. Внезапно начинает бессмысленно смеяться. Задирает халат и голыми ногами болтает в воздухе: «А что тут такого? Раз трусики шьют, то пусть их все видят». Называет себя «Вильгельмом Завоевателем по фамилии Перепрыжкин».

• Больной 22 лет. Строит рожи, громко хохочет. Залезает на подоконник, на стол и с громким криком прыгает на койки, залезает под кровать и рычит, пытаясь схватить проходящих за ноги. Себя называет «Тарзаном», изображает охотника в джунглях и прыгает с ветки на ветку. Сдергивает одеяла с больных, разбил стекло, отвинтил пробки от грелок и спустил их в унитаз. Пытался пить мочу, мазался калом. Нападал на окружающих.

В целом поведение больного с гебефренией производит впечатление нарочитой клоунады, дурашливости.

Часто к гебефреническим нарушениям присоединяются различные кататонические симптомы. В случае преобладания последних говорят о кататоно-гебефреническом возбуждении.

Гебефренический синдром характерен для гебефренической формы шизофрении. Последняя характеризуется сложной полиморфной картиной и неблагоприятным прогнозом с быстрым развитием шизофренического дефекта (геккеровская форма шизофрении).

Гебефренический синдром иногда называют апатической гебефренией Клейста (К. Kleist).

Значительно реже гебефренические проявления наблюдаются при эпилептических и экзогенно-органических психозах, протекающих с помрачением сознания (сумеречным, аментивным, онейроидным), реактивных психозах.

Гебефренический синдром необходимо дифференцировать с некоторыми внешне сходными состояниями.

В частности, при маниакальноподобном состоянии в рамках шизоаффективного психоза аффективные реакции и соответствующие им действия выступают как одно целое (злость, гнев сопровождаются бранной речью и агрессивными действиями). При гебефрении отмечается расщепление аффекта (агрессия сочетается с хохотом, брань – со стремлением поцеловать, ласковые слова – с намерением ударить, нелепая улыбка – с испуганным взглядом).

При маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза больные не теряют контакта с окружающими, живо реагируют на появление новых лиц. При гебефрении пациенты, напротив, оставляют без внимания обращение к ним.

При ранней детской шизофрении отдельные симптомы гебефрении наблюдаются в структуре кататоно-гебефренического синдрома. Двигательное возбуждение выражается в дурашливости, игривости и кокетстве, манерной речи с пуэрильными или, наоборот, взрослыми интонациями.

• Больная 7-ми лет, присаживается на стул, вскакивает, вновь садится, но задом наперед. Забрасывает ногу на спинку стула, садится на стол. Неожиданно гортанно кричит. Вскакивает, ходит, подчеркнуто двигая бедрами, поднимая подол платья. Строила гримасы, смеясь, спрашивала: «А какие у Вас чулки? Это капрон или сеточка?» (наблюдение М.Ш. Вроно).

Развернутые формы гебефренического синдрома характерны для шизофрении пубертатного возраста.