Иллюзии и галлюцинации. Психические расстройства, вызывающие галлюцинации

 

 

В детском возрасте иллюзорные обманы встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Их развитию способствует характерная для детей эмоциональная лабильность – состояния волнения, тревоги, страха, свойственная детям повышенная активность воображения, внушаемость, а также состояния переутомления.

 

В отличие от физиологических, для патологических иллюзий характерна повторяемость, однотипность, наличие выраженного аффективного компонента и в отдельных случаях вторичной интерпретации.

Зрительные иллюзии встречаются уже в раннем детстве. Слуховые обманы, так же как и интерпретативный компонент иллюзий, появляются в школьном возрасте (например, шум дождя слышится как звук приближающихся шагов, звук воды в трубах воспринимается как разговор). Тактильные и обонятельные иллюзии у детей встречаются реже (складка одеяла воспринимается как змея, запах еды из кухни ощущается как запах лекарств).

 

Наиболее часто иллюзии у детей возникают при делириозном помрачении сознания в остром периоде интоксикационных и инфекционных психозов. Преобладают зрительные иллюзии и парейдолии. При шизофрении иллюзии характеризуются фантастичностью образов (абажур - «птица без головы»), часто с бредоподобной интерпретацией. Возможны также отдельные иллюзорные обманы в рамках неврозов – на фоне страха, тревожных опасений.

Галлюцинации (от лат. hallucinatio – бред) – сложный психопатологический феномен. Термин «галлюцинации» впервые использовал Boissier de Sauvage. В литературе имеется целый ряд определений галлюцинаций. Одно из наиболее распространенных следующее: галлюцинации - восприятие образов, возникающих без наличия реальных объектов, воздействующих на органы чувств.

Кроме того, галлюцинации рассматривали как:

• Обманы чувств, не имеющие источника раздражения, при которых больной не в силах отрешиться от внутреннего убеждения, что он в данную минуту имеет чувственные ощущения; тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный возбудить такого рода ощущения (Ж. Эскироль).

• Представление необычной чувственной живости (Э. Крепелин).

• Такие состояния сознания, которые или совершенно равнозначны с нормальными восприятиями, или, при отсутствии последних, в состоянии заменить их собой (В.Х. Кандинский).

• Обманы восприятия, которые не являются искажениями истинных восприятий, а возникают сами по себе как нечто совершенно новое и существуют одновременно с истинными восприятиями (К. Ясперс).

• Визуализированный в психике образ представления (А. Эй).

• Настоящее восприятие в том смысле, что галлюцинирующий действительно видит, слышит и т.д., а не только ему кажется, что он видит, слышит и т.д. (В. Чиж).

• Проецирование вовне объективированных, «получивших плоть и кровь» представлений, а не восприятий (В.А. Гиляровский).

• Представления, характеризующиеся непроизвольностью, интенсивной чувственностью, проецирующиеся в реальный мир и тем самым приобретающие свойства объективности (А.В. Снежневский).

Общими признаками галлюцинаций являются отсутствие объективного раздражителя и убежденность больного в реальности переживаний.

 

Наряду с общими, выделяют частные критерии галлюцинаций:

• Чувство реальности – чувство реального существования галлюцинаторного образа. Наиболее выражено при галлюцинациях, возникающих на фоне помраченного сознания, а также при истинных галлюцинациях с экстрапроекцией.

• Сенсорность галлюцинаторного образа – степень его принадлежности к чувственным образам (в противоположность категории представлений). Истинные галлюцинации обладают наибольшей степенью сенсорности:

«Люди с собаками - они шли как армия к моему дому. Был жуткий лай. Они шли со всех сторон. Они стали стоять перед моими окнами. Если они видели, что я подойду к окну, то они мгновенно исчезают. Под каждым деревом видела их».

Меньшую степень имеют галлюциноиды (неполные псевдогаллюцинации) и псевдогаллюцинации.

«Из стены стук или сотрясение, невидимый и неслышимый звук, как будто стенка колеблется».

• Насильственность образов, чувство чуждости, сделанности. Галлюцинации всегда возникают непроизвольно и, как правило, не поддаются контролю:

«Возникает видение страниц из учебника грамматики, видятся головой, а не тазами. текст четкий, можно его читать».

Чувство насильственности без переживания сделанности наблюдается в основном при галлюцинациях с экстрапроекцией.

«Видела дьявола: я лежала на своей кровати, а он шел сзади, черный, наклонился надо мной. У меня была ваза круглая, самый устрашающий момент был, когда эта страшная голова на вазе».

Чувство сделанности отличается от переживания насильственности наличием бредовой зависимости – образы специально кем-то «сделаны», «наведены», возникли по чьей-то злой воле под влиянием «гипноза», «аппаратуры». Оно характерно для псевдогаллюцинаций:

Больная видит «портреты знакомых и незнакомых людей, которые появляются перед глазами» и отмечает, что «видения показываются с пом щью системы линз и лучей».

• Состояние внимания. Направление внимания на истинные и псевдогаллюцинации усиливает их интенсивность, отвлечение внимания – ослабляет. Галлюциноиды при обращении на них внимания исчезают.

Пациент, отозванный в сторону в момент галлюцинирования, тут же в беседе смеется над собой, называет «чокнутым», понимает, что голоса - «болезнь». Но, оставленный в покое, вновь слышит, как его ругают, называют «пьяницей», бранят.

 

Психические галлюцинации Байарже

В первой группе рассматриваются галлюцинации в зависимости от степени их сложности.

1. Элементарные галлюцинации представляют собой видения вспышек света, тумана, цветных пятен и т.п. (фотопсии, фосфрены); восприятие шума, звона, ударов колокола, скрипа и т.п. (акоазмы) либо окликов, стона, плача, смеха (фонемы). Эти галлюцинации характеризуются незавершенностью предметного образа.

Простые галлюцинации имеют четкий завершенный образ и являются наиболее частой разновидностью галлюцинаторных обманов.

Сложные галлюцинации-образы возникают одновременно в нескольких анализаторах.

Комплексные галлюцинации также захватывают несколько органов чувств и плюс к тому объединены общим содержанием.

Во второй группе представлено разделение галлюцинаций по органам чувств.

2. Зрительные галлюцинации предстают в образах:

• Различных предметов.

• Людей, как знакомых, так и незнакомых, живущих или уже умерших – антропоморфные галлюцинации.

• Мистических, мифологических персонажей (ангелов, чертей, ведьм, русалок и т.п.) – демономанические галлюцинации.

• Животных (крыс на полу, собак, кошек, бегающих по комнате, насекомых на одеяле, мух, садящихся на кожу и кусающих больного и т.п.) – зооптические галлюцинации.

• Пейзажей, красочных ландшафтов, картин катастроф и других картин; обычно статических – панорамные галлюцинации.

• Привычной бытовой или профессиональной обстановки – палингностические галлюцинации.

• Собственного двойника – аутоскопические или дейтероскопические галлюцинации. Характерны для относительно тяжелых форм органических поражений головного мозга, чаще всего височных, теменных долей, соматогенных психозов, например, послеоперационных психозов на фоне гипоксии.

• Собственных внутренних органов – аутовисцероскопические галлюцинации:

Больной при закрытых глазах отчетливо видел бьющееся сердце, розового цвета, величиной с кулак, которое было схвачено черной лапой. Увидел свои легкие, коричневого цвета, покрытые желтым дымом. Лапа тянулась к ним, но не достала.

• Предметов или живых существ, находящихся внутри своего тела – эндоскопические галлюцинации.

Тот же больной видел, как под кожей, в области паха появился крокодил желто-зеленого цвета размером 1/4 см. Он прополз под кожей ног вниз и исчез. Затем из области паха показалась черная змея, стала продвигаться по кишечнику вверх, пробралась в желудок, прошла пищевод и высунула голову через рот. Видел в желудке две селедочные головы, лежавшие рядом, а затем серый клубок шерсти, который также двигался по кишечнику.

 

Зрительные галлюцинаторные образы могут иметь свои обычные размеры (нормоптические галлюцинации), быть увеличенными или уменьшенными (макро- и микроптические галлюцинации):

Например, при инфекционных заболеваниях, интоксикациях больные видят «маленьких гномов в ярких платьицах», «маленькие фигуры людей с саблями наголо верхом на маленьких лошадках».

Образы могут быть статическими и движущимися. Например, для зрительных галлюцинаций при алкогольном делирии характерны микрозоопсии – видения множества движущихся мелких насекомых, животных (тараканов, мышей, крыс). Нередко появляются сценоподобные галлюцинации – видения сюжетно связанных событий, сцен (приключения, похороны, сражения, загробная жизнь и т.п.).

Возможны раздвоения образов или видения множественных одинаковых объектов (диплопические и полиопические галлюцинации). Кроме того, могут возникать плоские, лишенные объемности видения, воспринимающиеся как спроецированные на поверхность стены (кинематографические галлюцинации).

Иногда больной видит предметы, находящиеся вне поля его зрения (экстракампинные галлюцинации). Такие обманы характерны главным образом, для шизофрении.

Существуют также негативные или отрицательные галлюцинации, при которых больной не видит те или иные предметы, находящиеся в его поле зрения. Негативные галлюцинации иногда могут быть вызваны искусственно путем гипнотического внушения.

Среди слуховых галлюцинаций наиболее важными в клиническом отношении являются вербальные, описанные впервые G. Seglas. Они представляют собой слова, фразы, разговоры, «голоса», которые слышатся больному.

Различают целый ряд разновидностей вербальных галлюцинаций в зависимости от их содержания:

• Императивные – приказы, делать что-либо или запреты на какие-либо действия, которым больной чаще всего не может сопротивляться. Императивные галлюцинации весьма опасны. В частности, «голоса» могут приказывать больному убить кого-либо или выброситься из окна.

При шизофрении больные ощущают «потерю своей воли», «невозможность сопротивляться» приказам, называют себя «роботами», «марионетками», беспрекословно выполняют любые приказы «голосов»:

«Я - игрушка в чужих руках. сделай то, сделай это»;

 

«Заставляет переделывать, например, дергать за веревочку, сначала одну, потом другую, а потом - плохо, надо все переделывать. В голове говорят, а иногда и руками двигают».

Это сближает императивные галлюцинации с психическими автоматизмами и кататоническими явлениями.

• Телеологические (по Э. Блейлеру (Е. Bleuler)) – «голоса» советуют больному, что ему делать, как ему лучше поступить, учат его.

«Голос» «помогает» больному готовить, говорит, какие продукты надо взять.

• Убеждающие — уговоры что-либо сделать, увещевания, сообщение больному тех или иных сведений, чаще ложных.

• Угрожающие – больной слышит угрозы в свой адрес, обещания наказать его, расправиться с ним, убить и т.п.:

«Я тебя уничтожу!. У тебя остановится сердце!. Сейчас ты умрешь!.».

• Оскорбляющие – брань, оскорбления, насмешки, обращенные в адрес больного:

«Сволочь, в молодости была лучше, чем сейчас».

• Обвиняющие – осуждения, обвинения в каких-либо проступках, грехах, как мнимых, так и имевших место.

• Комментирующие – комментарии и оценка действий больного «голосами»:

«Встал. пошел. открыл холодильник. хочет одеться.».

• Контрастирующие – советы или приказы делать противоположное тому, что больной делает в настоящий момент, либо несколько «голосов» с противоположным содержанием.

Один «голос» приказывает больному: «Ешь!», а другой - «Не ешь!».

• Диалоги «голосов» – пациент слышит несколько «голосов», разговаривающих между собой о нем. Нередко одна часть «голосов» обвиняет больного в чем-либо, требует наказать, убить его и т.п., а другая защищает:

Один из «голосов» предлагает «убрать и увезти» больную, «обрезать волосы, сбить машиной». «Голоса» «его приятелей» возражают против этого: «Она хорошая».

«Голоса» могут принадлежать мужчинам и женщинам, быть знакомыми и незнакомыми, сценоподобными, стереотипными или постоянно меняющимися по содержанию, могут звучать в одном ухе (односторонние).

Встречаются вербальные галлюцинации в виде монолога – непрерывного рассказа о чем-либо, например, о жизни больного, его биографии, давно забытых фактах из его прошлого (мемуарные галлюцинации).

Иногда «голос» звучит на иностранном языке — ксенолалические галлюцинации (от греч. xenos – чужой, lalia – речь).

 

Помимо вербальных, встречаются музыкальные галлюцинации – слышится музыка, пение, хор. Так, больные с алкогольным генезом галлюцинаций слышат частушки, застольные песни на алкогольную тему и т.п. Больные эпилепсией слышат церковную, духовную музыку, колокольный звон, волшебную «небесную» музыку. Иногда звучат незнакомые мелодии, которые пациенты безуспешно пытаются запомнить или записать.

Обонятельные галлюцинации представлены восприятием различных запахов-знакомых и незнакомых, приятных, индифферентных или, чаще, неприятных, вызывающих отвращение.

Больные ощущают запахи гнили, крови, кала, гари, «радиоактивного снега», либо цветов, духов и т.п.

Запахи могут исходить от различных внешних предметов (из вентиляционного канала, от пищи), а также от самого больного или от его внутренних органов. В первом случае обонятельные галлюцинации зачастую сопровождаются бредом отравления, во втором – бредом плохих запахов, ипохондрическим и нигилистическим бредом.

Эпизоды ярко воспринимаемых запахов могут появляться в рамках эпилептической ауры.

Вкусовые галлюцинации могут возникать как во время приема пищи, так и вне его. Пациенты испытывают различные вкусовые ощущения, как правило, неприятного характера. Предмет ощущения может быть знаком, либо неизвестен, необычен («металлический привкус», вкус «цианистого калия», горечь и т п.).

Нередко вкусовые галлюцинации сочетаются с обонятельными обманами, бредом отравления, могут обусловливать отказ пациента от пищи. Кроме того, неприятные вкусовые ощущения встречаются при ипохондрическом и нигилистическом бреде и интерпретируются больным как признаки тяжелой «болезни», «разложения» организма.

Тактильные галлюцинации представляют собой ощущения присутствия различных предметов или живых существ на коже, в коже или под кожей.

Например, при отравлении тетраэтилсвинцом, этилированным бензином характерно ощущение наличия во рту волос, крошек, ниток (симптом постороннего тела во рту).

При кокаиновом психозе наблюдается симптом Маньяна – ощущение ползающих под кожей насекомых, передвигающихся мелких предметов, кристаллов.

Больной шизофрений ощущает зуд в области ануса, гениталий, где «гнездятся» насекомые – «микроскопические блошки, муравьи», которые «разбегаются проворно, как молнии» по всему телу.

В отличие от сенестопатий, при тактильных галлюцинациях воспринимается завершенный образ предмета, а не только ощущение. Больные ощущают прикосновения руки, ползание живых существ, царапанье иглой и т.п. и могут при этом четко описать предмет-источник тактильного ощущения. Встречаются тактильные галлюцинации:

• Температурного характера – «прикладывают раскаленную проволоку».

• Гигрические галлюцинации – ощущение присутствия жидкостей на коже или под кожей.

• Стереогностические – ощущение присутствия в руке какого-либо предмета — стакана, монеты.

• Эротические – ощущения прикосновений, непристойных манипуляций с половыми органами.

• Гаптические – внезапные ощущения резких толчков извне, ударов, хватания.

Висцеральные галлюцинации (интероцептивные, телесные, галлюцинации общего чувства) – ощущение присутствия внутри тела живых существ, инородных тел, дополнительных внутренних органов и т.п. Как и тактильным галлюцинациям, висцеральным свойственна предметная завершенность. Пациенты могут точно и подробно описать мнимые предметы.

 

Больная с психозом, возникшим на фоне атеросклеротического поражения головного мозга, жаловалась на присутствие в ее теле «человечков - полтергейстов», утверждала, что они проникли внутрь через анальное отверстие и распространились по всем внутренним органам:

• «Их было много, в основном говорили. Показывали мне мои внутренности. Хотели приделать хвост. Стали по телу бегать, как маленькие мошки, маленькие человечки. Бегали, устроили целый дом. Пускали в ноги пузыри. Сделали как им надо – над левым глазом окошечко, там всегда кто-то сидел, как диспетчер». Ощущала в животе «телефонные провода», которые «человечки» протянули, чтобы переговариваться между собой, «телефон установил первый из них – слышу, что кто-то приходит под подушку и разговаривает с теми, кто во мне». Чувствовала мелкие шажки, когда «полтергейсты» бегали внутри нее. В голове ощущала «маленькую женщину», руководившую всеми действиями «человечков». Отмечала, что «полтергейсты» были способны как вызывать нарушения во внутренних органах, так и «исправлять» их.

Моторные галлюцинации (кинестетические) – мнимые ощущения движений (сгибание пальцев, поворот головы, бег). В частности, при алкогольном делирии больные ощущают, что совершают профессиональные действия, куда-то идут и т.п., тогда как на самом деле они лежат в постели.

По мнению Э. Блейлера, моторные галлюцинации чаще всего относятся к категории псевдогаллюцинаций.

Вестибулярные галлюцинации представляют собой ощущения падения, опускания или подъема на лифте, вращения собственного тела.

3. В третью группу входят следующие варианты галлюцинаций. Функциональные и рефлекторные галлюцинации. В отличие от остальных галлюцинаций они возникают лишь в тот момент, когда на органы чувств действует реальный раздражитель. Однако в противоположность иллюзиям, воспринимается как реальный предмет, так и галлюцинаторный образ (тогда как иллюзия замещает собой реальный объект).

Функциональная галлюцинация развивается в том же анализаторе, на который действует реальный раздражитель:

• Одновременно со стуком колес слышится фраза: «Жить не будешь. Жить не будешь».

• Больной слышит «голос» одновременно с реальной речью диктора по радио.

При рефлекторной галлюцинации Кальбаума (К. Kahlbaum) раздражитель действует на другой анализатор:

• Больной слушает музыку и видит перед глазами лиловые дорожки, которые передвигаются вверх и вниз.

• Больной слышит «голос» лишь при выключенном свете, а при свете «голос» исчезает.

Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой психотравмы и отражают ее содержание. Чаще всего это зрительные и слуховые галлюцинации. Их развитие сопровождается тревогой, страхом.

Нередко в рамках реактивных психозов развиваются ассоциированные галлюцинации Сегла (J. Seglas). Характерна логическая последовательность появляющихся образов – «голос» объявляет о факте, который тут же случается:

• Например, больной слышит голос пропавшего родственника: «Я здесь, на улице» и, выглянув затем в окно, видит его.

Индуцированные галлюцинации возникают под влиянием внушения, убеждения. Для их развития необходима выраженная эмоциональная вовлеченность субъекта в переживания индуцирующего. В подавляющем большинстве случаев это зрительные обманы. Характерно, что после разрыва связи с индуктором галлюцинации быстро исчезают.

Источниками индуцированных галлюцинаций могут быть:

• Авторитетное или эмоционально значимое лицо. Так, психически больные родители могут индуцировать своим детям собственные обманы восприятия.

• Большое число людей – например, при массовых религиозных или мистических видениях.

• Специальное воздействие – гипноз и т.п. Внушенные в состоянии гипнотического транса галлюцинации обычно амнезируются при выходе их него.

Гипнагогические галлюцинации (от греч. hypnos – сон и agogos — вызывающий) – возникают при засыпании, в момент перехода от бодрствования ко сну. Обычно это зрительные, слуховые, тактильные обманы. Возникают видения отдельных предметов, людей, животных, слышится какой-либо голос, либо у субъекта появляется ощущение, что он встает, куда-то идет.

 

Наблюдаются на начальной стадии острых психозов, например, при алкогольном делирии, а также при астеническом состоянии.

Гипнопомпические галлюцинации (от греч. pompos—сопутствующий) — наблюдаются при пробуждении. Встречаются реже, чем гипнагогические, в рамках тех же состояний. Преобладают зрительные и слуховые обманы.

М.И. Рыбальский   относит гипнагогические и гипнопомпические обманы к группе иллюзий и галлюцинаций, возникающих при помраченном сознании, наряду с галлюцинациями при истерических и эпилептических сумеречных состояниях, аменции, онирических состояниях, делириозном и онейроидном синдромах, а также псевдогаллюцинозе. В ряде случаев они представляют собой галлюциноиды.

Галлюцинации воображения Дюпре (Е. Dupre) – внезапное восприятие в виде реального предмета тех образов, которые до этого активно и длительно представлялись субъектом в воображении. Обычно это зрительные или слуховые обманы, кратковременные, отрывочные. Для развития галлюцинаций воображения необходима высокая эмоциональная значимость образов. Нередко они возникают в ответ на психотравмирующее событие, отражая его в своем содержании.

Легче всего развиваются у лиц с хорошо развитым воображением (в том числе и в норме) – детей, художников, музыкантов, а также у лиц с истерическими чертами характера.

Способность переживать в норме необычно яркие и чувственные (сенсориальные) образы называется эйдетизмом (от греч. eidos – вид, образ). Эйдетические образы воспринимаются как произвольные, отличаются от галлюцинаций сохранностью критики, отсутствием чувства насильственности и сопутствующих нарушений мышления.

При галлюцинациях воображения высокая сенсориальность образов и их экстрапроекция дополняется их визуализацией, в результате чего они воспринимаются как реальные.

Галлюцинации Шарля Боннэ (Ch. Bonnet) связаны с патологической активацией сенсорных рецепторов либо снижением внешней сенсорной стимуляции. Так, у больных с катарактой, отслойкой сетчатки и т.п. возникают зрительные галлюцинации (видения людей, животных, пейзажей), при поражении слуха, неврите слухового нерва – слуховые.

В условиях сенсорной депривации (ограничения сенсорных стимулов) развиваются зрительные, слуховые и моторные обманы.

Обычно галлюцинации Боннэ имеют сравнительно простую структуру и сопровождаются критическим отношением, однако при их высокой интенсивности и выраженном тревожном компоненте критика может теряться.

Педункулярные галлюцинации Лермитта   характерны для поражения ствола мозга в области ножек. Возникают зрительные лилипутские обманы, преимущественно вечером, чаще всего на фоне нарушенного сознания. Пациенты видят движущихся животных, птиц, окрашенных в естественные цвета. В случаях невысокой интенсивности обманов может сохраняться критика к ним.

Галлюцинации Платуа возникают при нейросифилисе. Это громкие вербальные обманы, нередко с присоединением бредовой трактовки, нарушений поведения, утратой критического отношения.

 

Галлюцинации Ван-Богарта (L. Van Bogaert) характерны для лейкоэнцефалита – множественные цветные видения различных животных (зверей, птиц, рыб, бабочек), возникающие на фоне тревоги и беспокойства, в промежутках между приступами сонливости. Обычно предшествуют развитию делирия.

При галлюцинациях Берце (J. Berze) пациенты видят на стене светящиеся фразы, как будто написанные невидимой рукой. Эти обманы характерны для алкогольных психозов и, реже, для шизофрении.

Галлюцинации Пика   возникают при поражении ствола мозга в области дна четвертого желудочка. Больные видят сквозь стены людей, животных. Во время галлюцинирования развиваются нистагм, диплопия.

4. В четвертой группе в зависимости от клинико-психопатологической структуры различают истинные галлюцинации, псевдогаллюцинации и психические галлюцинации Байарже.

Истинные галлюцинации – обладают внешней проекцией, отождествляются с реальным восприятием и переживаются как действительно существующие. Образы, как правило, ярко чувственно окрашены. Больные убеждены, что восприятие этих образов доступно и окружающим. Эмоциональные реакции и поведение больного соответствуют содержанию галлюцинаций.

• Больной с алкогольным делирием видел у себя дома «гостей», беседовал с ними, накрывал на стол, звал домашних присоединиться к компании.

• Больной с острым галлюцинаторно-бредовым состоянием увидел, что под окнами «Карлики стояли в белых балахонах, и черепа валялись в снегу, и катафалк. Они ждали, когда я умру». Был тревожен, беспокоен.

• Находясь на улице, больная с сосудистым заболеванием головного мозга слышала, что люди говорили про нее: «Та женщина? Нет, не та». Слышала, фразы обращенные к ней: «Ребят продаешь, зараза». Перестала выходить из дома, испытывала страх за себя и своих близких.

Псевдогаллюцинации впервые выделены и описаны В.Х. Кандинским. В отличие от истинных галлюцинаций, псевдогаллюцинации:

• не отождествляются с реальными предметами и явлениями;

• имеют характер непроизвольности, насильственности («сделанности») образов в результате постороннего влияния;

• обладают интрапроекцией, возникают в субъективном пространстве;

• характеризуются отношением как к реальным восприятиям и в то же время как к искусственным образам;

• отсутствием критики.

По определению В.Х. Кандинского, псевдогаллюцинации – это весьма живые и чувственные образы, отличающиеся от истинных галлюцинаций тем, что не имеют характера объективной действительности. Наоборот, осознаются как субъективные, но вместе с тем аномальные, новые, отличные от обыкновенных образов воспоминания и фантазии. Кроме того, он обозначил их как патологическую разновидность этих образов, воспроизведенные чувственные представления.

Псевдогаллюцинации возникают преимущественно при ясном сознании и связаны с расстройством мышления (сенсориальная форма этого расстройства, по М.И. Рыбальскому  ).

Псевдогаллюцинации так же, как и истинные, подразделяются по органам чувств.

Псевдогаллюцинации зрения – один из наиболее частых вариантов.

Реальность. Неотличимые от остальных воспринимаемых образов. Как правило, адекватно вписаны в окружающую обстановку. Воспринимаются как образы иного происхождения, «иной реальности».

Сделанность. Образы воспринимаются как существующие сами по себе, без участия постороннего влияния. Характерно ощущение сделанности образов, постороннего влияния.

Проекция Экстрапроекция, образы воспринимаются как находящиеся вовне, в объективном пространстве. Интрапроекция, образы возникают непосредственно в субъективном психическом или телесном пространстве («голос» звучит внутри головы, в животе и т.п., картинка возникает «в сознании», видит ее «мозгом», «третьим глазом»).

 

Сенсориальность (чувственная яркость). Имеют «обычные» сенсорные признаки (громкость, тембр, окраску), по своей чувственной яркости не отличаются от реальных предметов. Имеют «необычный» сенсорный характер («искусственный», «металлический» «голос»). Обладают качественно иной яркостью – чаще тусклые, призрачные, бестелесные («беззвучный голос»), реже необычно яркие и четкие (видение в крайне ярких, «неземных волшебных красках»).

Поведение. Определяется содержанием галлюцинаций (разговаривают с мнимым собеседником, стряхивают что-то с себя, убегают от кого-то). Погружены в свои внутренние переживания, безучастны к окружающему, либо внезапно проявляют агрессию или аутоагрессию.

Критика отсутствует. Высокая степень убежденности в действительном существовании образов. Убеждены, что образы «сделаны» искусственно и воспринимаются иным, необычным способом. Критика отсутствует.

Не менее часто встречаются и слуховые псевдогаллюцинации.

• Тот же пациент Лашков однажды услышал громкий голос, произнесший по слогам: «Пе-ре-ме-ни под-данство!».

• Другой пациент слышал, что в его адрес «.мысленно высказываются разные упреки: будто бы я повинен в таком-то и таком-то грехе, и мне необходимо наложить на себя пост и покаяние, я слышу, как не перестают мне мысленно повторять следующие слова: «Бди над собой, если ты хочешь избегнуть вечной погибели!»».

Тактильные, обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации в меньшей степени отграничены от истинных. Однако они также воспринимаются пациентом как образы, отличающиеся от реальных и искусственно вызываемые извне.

При шизофрении псевдогаллюцинации чаще всего сочетаются с психическими автоматизмами и бредом воздействия в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.

Однако при шизофрении наблюдаются и истинные галлюцинации, а в рамках экзогенно-органической группы психозов и при эпилепсии возможны псевдогаллюцинации. В частности, В.Х. Кандинский приводил описание псевдогаллюцинаций при лихорадке, наркотическом опьянении препаратами опия, конопли, белладонны. В этих случаях псевдогаллюцинации обычно обладают чрезвычайной яркостью и чрезмерной сенсорной реальностью.

Одним из важных клинических признаков наличия галлюцинаций является характер поведения больного. Так, при истинных зрительных галлюцинациях пациенты во что-то пристально всматриваются, со страхом отворачиваются, закрывают глаза либо начинают ловить что-то в воздухе или на полу.

При слуховых обманах – прислушиваются к чему-то, озираются по сторонам, во время беседы внезапно замолкают, как будто слушая что-то, доносящееся со стороны. Кроме того, могут разговаривать без собеседника, во время беседы периодически бросают фразы в сторону либо внезапно заглядывают под стол, начинают искать что-то.

При обонятельных галлюцинациях – закрывают нос либо принюхиваются к чему-то, нередко отказываются от еды.

При тактильных галлюцинациях стряхивают что-то с себя, ловят кого-то у себя на коже.

При псевдогаллюцинациях пациенты, наоборот, погружены в себя, как будто сосредоточены на своих внутренних переживаниях, прислушиваются к своим мыслям. Часто заторможены, не отвечают на вопросы, однако могут и внезапно возбуждаться, проявлять агрессию или аутоагрессию, особенно при императивных обманах.

Психические галлюцинации Байарже (интеллектуальные восприятия, по J. Baillarger; сделанные мысли, внушенные мысли, абстрактные галлюцинации Кальбаума) по своей структуре наиболее близки к псевдогаллюцинациям, так как обладают чувством сделанности, чуждости, нереальности. Однако они отличаются большей интрапроекцией и отсутствием чувственного компонента.

 

Больные слышат «беззвучные мысли», «тайные внутренние голоса». Обманы имеют настолько тесную связь с нарушениями мышления, что нередко сливаются с последними. Пациенты затрудняются определить, что они переживают – «звучащую мысль» или «голос».

 

Психические галлюцинации

Галлюциноиды

Клиническая оценка неоднозначная. В.П. Осипов   в качестве галлюциноидов рассматривал некоторые феномены психического автоматизма («звучание мыслей», «мысленное говорение», «повторы мыслей», «насильственное мышление» и др.). Е.А. Попов   описывал галлюциноиды как промежуточный феномен между нормальными представлениями и галлюцинациями, который в дальнейшем развивается в истинные галлюцинации. ПК. Ушаков   понимал галлюциноиды как зрительные галлюцинации, возникающие у здоровых лиц на фоне астении в бодрствующем состоянии, но при закрытых глазах.

М.И. Рыбальский   относил галлюциноиды к неполным псевдогаллюцинациям, феномену, промежуточному между истинными и псевдогаллюцинациями. Галлюциноиды возникают на фоне непомраченного сознания, имеют тесную связь с нарушениями мышления, характеризуются экстрапроекцией и в то же время отсутствием определенной локализации в пространстве, нечеткостью и лабильностью образов. Галлюциноиды не вписываются в окружающую обстановку и оцениваются как нереальные.

Иными словами, галлюциноиды не имеют основных свойств истинных галлюцинаций (реальность, сенсориальность, экстрапроекция), но не являются и завершенными псевдогаллюцинациями - мимолетные неясные картины или голоса, смутные образы без определенного содержания и локализации, исчезающие при попытке вглядеться в них. Общими клиническими признаками являются фрагментарность, нейтральное и обычно критическое отношение. Нередко галлюциноиды являются переходным этапом на пути развития галлюцинаций.

 

Галлюциноз

Галлюциноз – состояние, клиническая картина которого характеризуется наплывом галлюцинаций на фоне ясного сознания. Термин «галлюциноз» предложил К. Вернике.

Выделяют острый и хронический галлюциноз, в зависимости от вида галлюцинаций – вербальный, зрительный и тактильный.

В настоящее время синдром галлюциноза имеет достаточно определенное значение.

Галлюциноз развивается на фоне ясного сознания, и, как правило, характеризуется критическим отношением к обманам восприятия и отсутствием нарушений мышления. Возникновение образов сопровождается аффектом тревоги, страха, особенно в случаях острого галлюциноза. Бредовые расстройства рудиментарны, отражают содержание галлюцинаций, возникают преимущественно при хроническом галлюцинозе, либо, при остром галлюцинозе, непосредственно после галлюцинирования. Возможен галлюциноз с наплывом как истинных, так и псевдогаллюцинаций.

Среди клинических вариантов галлюциноза наиболее часто встречаются следующие:

• Вербальный галлюциноз – наплыв слуховых истинных или псевдогаллюцинаций, может быть острым и хроническим.

• Острый вербальный галлюциноз сопровождается выраженным аффективным компонентом (тревога, страх). Образы нередко последовательные, сценоподобные – больные слышат «голоса», говорящие о развивающихся событиях (сцены обвинения, казни, оправдания и т.п.).

• Хронический галлюциноз отличается устойчивостью, меньшим разнообразием обманов (до монотонного повторения одним и тем же «голосом» одних и тех же фраз), а также резистентностью к терапии.

Среди нозологических форм, при которых развивается вербальный галлюциноз, можно выделить острый и хронический алкогольный галлюциноз, хронический атеросклеротический галлюциноз.

• Больная с острым алкогольным галлюцинозом внезапно услышала с улицы голос двоюродной сестры, нецензурно бранивший ее. Открыла дверь, пригласила сестру войти.

Больная с хроническим алкогольным галлюцинозом постоянно слышит два женских «голоса», которые «повторяют все, что бы я ни делала, куда бы ни пошла», например, «иду в магазин, а голоса повторяют: «Пошла в магазин». Голоса обсуждают ее, «пугают, угрожают, говорят: «Все равно мы тебя доведем, мы не живые, ты нас никуда не денешь». Слышит диалоги: «Голос двоюродной сестры Гали и какой-то Тамары», высказывает идеи преследования в их адрес, однако последние рудиментарны и непосредственно отражают содержание галлюцинаций: «Все видят, что я делаю, еще больше обозлились, когда я пошла в церковь».

 

• Зрительный галлюциноз – наплыв зрительных галлюцинаций. Также как и вербальный, он может быть острым и хроническим. Наиболее частая этиология – экзогенно-органическая (острый алкогольный галлюциноз, интоксикационные, инфекционные психозы).

• Больная с острым алкогольным галлюцинозом, находясь на даче, «увидела на бревнах двух светлячков, они разговаривали: «Она или не она?».

• Обонятельный галлюциноз – наплыв обонятельных галлюцинаций, чаще неприятного содержания. В ряде случаев сопровождается бредом отравления, ущерба. Как правило, связан с органической патологией головного мозга.

• Тактильный галлюциноз (синдром Берса-Конрада) – ощущение присутствия в коже или под кожей паразитов (клещей, жуков, блох) либо мелких предметов (песок, осколки стекла).

Больной 53-х лет с хореей Гентингтона жаловался, что его закусали и замучили мухи. Снимал их с лица, шеи, рук. Завесил всю комнату липучками.

Обманы восприятия здесь, как правило, дополняются бредовыми расстройствами, за счет чего тактильный галлюциноз отождествляют с синдромом Экбома (дерматозойным бредом, бредом кожных паразитов, энтерозоонозным бредом, поверхностной зоопатией), впервые описанным при инволюционном парафренном и пресенильном психозах. Больной убежден в том, что в его кожу или «подкожную клетчатку мышц» проникли и живут паразиты.

Больная 52 лет стала ощущать зуд в области промежности, затем крайне мучительные зуд и жжение по всему туловищу, на шее, лице. Затем почувствовала, что по коже и под кожей ползают какие-то насекомые. После дефекации из ануса разбегались мелкие существа размером с куриную вошь, добирались до лица, ощущала их во рту, на ресницах, чувствовала, как они сыплются с тела. Испытывала сильную боль, кусание, жжение, чувствовала, что они пробираются под кожей, скапливаются в носу, ушах, на ресницах. Стряхивала их с себя, чесалась. Постоянно принимала ванну, смывала насекомых, устроилась работать в баню, поближе к воде. Дерматозойный бред характерен для психозов позднего возраста (атеросклеротические психозы, ипохондрическая и поздняя шизофрения, инволюционная депрессия), наблюдается также при алкогольной и кокаиновой интоксикациях. Помимо галлюцинаций, существенную роль в образовании дерматозойного бреда играют сенестопатии. Характерна внезапность возникновения и стойкость бредовых идей, отсутствие критики, а также трудность квалификации нарушений восприятия, относимых к тактильному галлюцинозу или к иллюзорно-тактильным представлениям.

При шизофрении дерматозойный бред сложнее, чем при органических заболеваниях головного мозга, но и он редко приобретает дальнейшее развитие:

• Больная 45-ти лет на фоне токсико-аллергической реакции стала отмечать у себя внешние изменения: «Лицо не мое, губы стали тонкие как ниточки, подбородок не мой, глаза злые., ноги и руки стали длиннее». Затем появились тягостные ощущения присутствия под кожей грудной клетки, позвоночника и головы «змейки», которая «переползала», «сдавливала» позвоночник, голову. Больная неоднократно осматривала свое тело, пыталась нащупать «змейку». В ротовой полости и в гортани ощущала «прилипших губок», в кале видела «куколок». Переживания сопровождались выраженной тревогой, страхом, боялась выходить на улицу, просила о помощи, полагала, что «сходит с ума». Ощущения усиливались в ночное время, терялась критика, нарастала тревога.

 

Сравнительно-возрастной аспект галлюцинаций

В детском возрасте одиночные истинные галлюцинации могут появляться начиная с 2-3-летнего возраста. Их выявление представляет значительные затруднения, так как необходимо разграничение со сновидными и эйдетическими образами. В отличие от последних, галлюцинации возникают непроизвольно, имеют экстрапроекцию и переживаются с характером объективной реальности. К дополнительным признакам относятся повторяемость образов и невозможность разубеждения.

 

Преобладают зрительные и тактильные обманы, элементарные по содержанию (ребенок видит летающих вокруг него мух, ползущих змей, пауков и т.п.). Нередко наблюдаются гипнагогические галлюцинации.

• Ребенок 2,5 лет на фоне лихорадочного состояния видел «большую черную муху», закрывался от нее руками, просил прогнать.

• Девочка 3,5 лет жалуется, что перед засыпанием на нее «налетают пчелы, которые хотят ужалить».

• В более старшем возрасте - в 5-8 лет - зрительные и тактильные галлюцинации сопровождаются рудиментарной бредовой интерпретацией (ребенок видит страшных людей, и говорит, что они хотят на него напасть, сделать что-то плохое). Наблюдаются элементарные слуховые обманы (слышат стук, плач, бой часов и т.п.) и, реже, более сложные вербальные галлюцинации (непонятные голоса, «в ушах разговор»).

Кроме того, встречаются «оральные галлюцинации – «болезненные ощущения инородных тел в полости рта:

• «Во рту бумага и железки».

• «Волосы во рту».

Появляются императивные слуховые галлюцинации (приказы «не ешь!», «не ходи в школу!»).

В препубертатном и пубертатном возрасте галлюцинации являются составной частью бреда – сверстники «высмеивают недостатки», «договариваются избить». Обонятельные галлюцинации (ощущение запаха собственных кишечных газов) являются компонентом дисморфоманического синдрома.

Галлюциноз возникает редко. Наблюдается вербальный галлюциноз, в виде фраз, произносимых одним или несколькими голосами. Значительно реже встречается зрительный галлюциноз.

Псевдогаллюцинации, как более сложный феномен, появляются у детей позднее истинных – с 3-4 лет, нередко сочетаясь с рудиментарными идеями воздействия. Преобладают зрительные обманы, слуховые встречаются реже.

Дети видят странных человечков с длинным руками, причудливых зверей, мертвецов, инопланетян. Говорят, что «они не такие, как настоящие»; «это так делают, как в кино».

В детском возрасте наблюдаются специфические формы обманов восприятия в виде галлюцинаций воображения, гипнагогических и сновидных галлюцинаций.

• Возникновение галлюцинаций воображения у детей связано с эйдетизмом, обманы возникают непосредственно из образов фантазии:

Больной с вялотекущей шизофренией представлял маленьких забавных пингвинов. Временами эти представления проецировались вовне: «Вижу – лампа висит, и тут же вижу пингвинчиков».

• Гипнагогические галлюцинации возникают спонтанно, имеют экстрапроекцию и необычное (фантастичное) содержание:

Больная 10-ти лет во время засыпания при закрытых глазах видит черные клетки, по которым катится шар. Иногда в страхе видит «шевелящийся клубочек человечков и змей».

При шизофрении гипнагогические галлюцинации сопровождаются диссоциацией между устрашающим характером образов (ребенок видит темные устрашающие фигуры, глаза, головы) и отсутствием соответствующей реакции.

• Сновидные галлюцинации – разновидность псевдогаллюцинаций, появляющихся в моменты засыпания и пробуждения («я видел сны»).

По сравнению с гипнагогическими галлюцинациями они более яркие, сценоподобные и нередко сопровождаются чувством постороннего влияния («я не сплю, а занимаю промежуточную позицию»).

Обманы восприятия наблюдаются при инфекционных заболеваниях (делириозное помрачение сознания) и шизофрении.