Анестезия при травмах: показания, применение, последствия

Травма – ведущая причина смерти людей в возрасте от одного года до 45 лет в США и третья по значимости причина смерти в мире. В связи с тем, что прежде всего страдают молодые пациенты, травма является ведущей причиной потерь жизнеспособности в возрасте до 75 лет. Всемирная организация здравоохранения предполагает, что травма является ведущей причиной смерти, как мужчин, так и женщин в возрасте от 15 до 44 лет, к 2020 г. травма станет третьей по значимости причиной смерти и нетрудоспособности в мире во всех возрастных группах. В отличие от развитых стран, где предполагается снижение смертности при дорожно-транспортных происшествиях, в странах со средним и низким доходами к 2020 г. ожидается прирост ежегодной смертности при ДТП на 80%.

Во всем мире 16 000 человек погибает от травм ежедневно и 5,8 млн – ежегодно, что соответствует соотношению ежегодной смертности в 97,9 на 100000 населения. Смертность от травм представляет собой затраты в силу того, что сотни госпитализированных больных погибают.

Согласно Всемирному отчету о насилии и здоровье за 2002 г., травма составляет 12,2% от общего объема расходов на лечение заболеваний. При сравнении с другими болезнями, заболеваемость, утрата трудоспособности и количество смертей детей и молодых людей вследствие повреждений рассматриваются как непропорциональные. Все это приводит к росту затрат сектора здравоохранения и социальной помощи, а экономические последствия включают как стоимость лечения, так и компенсации потери трудоспособности.

Всесторонний обзор, опубликованный ВОЗ в 2000 г., показал, что более чем 1,6 млн. людей во всем мире погибли от насильственных причин. Причиной примерно половины всех смертей стал суицид, трети смертей – домашние преступления, пятой части – военные конфликты. После «холодной войны» в период 1991-2000 гг. произошло 57 различных военных конфликтов в 45 горячих точках. Получает широкое распространение международный терроризм. Актуальными являются профилактические аспекты общественного здоровья, глобализации знаний и информации, организационные особенности травматологической помощи и важность соотношения стоимость/ эффективность. Лечение травматологических больных является уникальной задачей системы здравоохранения, требующей мобилизации множества ресурсов в силу необходимости лечения множественных повреждений в совокупности с хроническими заболеваниями. Практикующий анестезиолог, назначенный в травматологический центр, вовлекается в процесс лечения пациента с травмой с момента восстановления проходимости дыхательных путей и реанимационных мероприятий в приемном отделении через этап операционной вплоть до отделения интенсивной терапии. Подобные пациенты круглосуточно представляют собой существенную долю всех случаев оперативных вмешательств. Лечение пациентов в посттравматическом периоде является важнейшей частью работы специалистов по интенсивной терапии и лечению боли. Даже врачи из центров амбулаторной хирургии будут сталкиваться с травматологическими пациентами в случае необходимости проведения последним реконструктивных, ортопедических и пластических оперативных вмешательств.

В то же время очень немногие анестезиологи в Соединенных Штатах рассматривают травму в качестве основной специализации, в отличие от европейской практики, где не считается необычной работа анестезиолога на догоспитальном этапе в качестве руководителя ПО или в качестве ведущего специалиста по оказанию помощи при травме. Модель США, в которой все анестезиологи лечат пациента с травмой, но только некоторые являются узкоспециализированными специалистами, привела к относительной нехватке исследований, публикаций и образовательных ресурсов в этой области. Эта ситуация печальна, так как травматология является быстро развивающейся областью знаний, представляющей уникальную возможность клиницисту воздействовать на общество в целом.

Анестезия при травме отличается от рутинной практики в операционной. Большинство неотложных случаев происходят по окончании рабочего дня, когда могут быть недоступны наиболее оснащенные операционные и анестезиологические бригады. В отсутствии полной информации о больном возможны нежелательные проявления в виде аллергических реакций, клиники генетических аномалий и результатов предшествующих хирургических вмешательств. У пациентов часто выявляются экзогенные отравления, «полный» желудок, нестабильность шейного отдела позвоночника. Внезапно могут манифестировать такие скрытые повреждения, как напряженный пневмоторакс. Простые операции могут осложниться, срочно может потребоваться специальное хирургическое и анестезиологическое оборудование. Часто пациенты имеют сочетанные повреждения, что требует множественных диагностических процедур, потребности в расстановке приоритетов в терапии. Для успешного периоперационного ведения таких пациентов необходимы знания, хорошая подготовка, гибкость и возможность быстрой реакции на изменяющиеся обстоятельства.

Как это бывает со всеми эндемичными заболеваниями, эффективная помощь при травме выходит далеко за пределы отдельных больниц. Профилактика в обществе включает в себя усилия по размещению подушек безопасности в автомобилях, поощрение граждан пристегивать ремни безопасности, обязанность надевать шлем при езде на мотоцикле, наказание водителей в состоянии интоксикации, повышенную ответственность владельцев оружия. Все эти мероприятия оказали влияние на частоту повреждений, во многом так же, как и мода на прекращение курения, разноообразные диеты, рутинную маммографию, которая снизила частоту случаев заболеваний сердца и раком. Когда профилактика не приносит должного результата, на передний план выходит желание общественности организовать систему помощи при травме.

«Системный» подход к оказанию медицинской помощи привел к улучшению результатов. Система оказания травматологической помощи представляет собой непрерывную интегрированную структуру, являющуюся результатом скоординированных усилий между догоспитальным и госпитальным этапами в сочетании с тесным сотрудничеством специалистов на каждом этапе лечения. В 1998 г. на Первом академическом симпозиуме по оценке доказательности эффективности системы травматологической помощи была проанализирована опубликованная литература по количественной оценке эффективности системы травматологической помощи на текущий момент и определены направления будущих исследований. Авторы пришли к выводу, что лечение в травматологических центрах, в отличие от лечения в неспециализированных центрах, связано с меньшим количеством смертей и снижением инвалидности. Данное заключение было подтверждено в журнале New England Journal of Medicine как исследование, показывающее снижение летальности в случае лечения в специализированных центрах против неспециализированных. Исследования в Соединенных Штатах показали, что снижение числа смертей с 30% и более до 5% и менее произошло в травматологических центрах по сравнению с госпиталями общего профиля, а региональная система сортировки снижала от 1 до 3% потенциально предотвратимую частоту смертей. Однако, основываясь на американском исследовании оценки уровня смертности, после внедрения на государственном уровне программы системы оказания помощи при травме в среднем прошло 9 лет после принятия соответствующего законодательства, прежде чем был достигнут значительный прирост выживания.

Степень организации системы оказания помощи при травме широко варьирует от штата к штату по всей территории США, штаты, как Мэриленд, Пенсильвания, Коннектикут и Иллинойс, разработали протоколы помощи пациентам, которые начинаются с момента первого контакта пострадавшего с системой неотложной помощи.

В других штатах система может быть более фрагментарной, и помощь может варьировать между разными юрисдикциями. Системы травматологической помощи включают протоколы сортировки и транспортировки пациентов, стандарты предоставляемой больницами травматологической помощи, а также системы сбора данных, которые облегчают маркировку. Хотя некоторые штаты написали свои собственные стандарты для сертифицированных травматологических больниц, наиболее влиятельным документом являются «Ресурсы оптимальной помощи пациентам с повреждениями», опубликованные комитетом по травме Американского колледжа хирургов в 2006 г. Авторы предлагают стандарты аккредитации травматологических госпиталей в зависимости от наличия ключевых ресурсов, объема пролеченных пациентов с травмой и приверженности к профилактике и образованию. Наличие обученного анестезиолога и подготовленной к работе операционной являются ключевыми требованиями для аккредитации травматологического центра первого уровня. Проспективные исследования продемонстрировали улучшение результатов, когда больница стремится и достигает качества травматологического центра.

В течение последнего десятилетия необходимость в постоянном образовании участников привнесла многочисленные инновации в травматологическую помощь, включая:

• технологии быстрой объемной реанимации;

• хирургическую технику «damage control»;

• диагностические возможности, такие как высокоскоростная компьютерная томография, ангиография и ультразвуковая диагностика повреждений органов брюшной полости;

• сфокусированные на перфузии стратегии ведения ЧМТ.

Приходящая декада покажет новые методы фармакологического воздействия на шок и реперфузию, новые стратегии достижения гемостаза, лучший мониторинг пациента. Улучшение результатов лечения больных требуют непрерывного образования каждого анестезиолога и каждого члена команды.

Эта часть предлагает обзор важнейших разделов травматологической помощи для анестезиолога. Мы начнем с описания первичного подхода к пострадавшему пациенту, что сменится дискуссией о немедленном восстановлении проходимости дыхательных путей, объемной жидкостной реанимации и лечении пациента с повреждением центральной нервной системы. Мы коротко опишем потребности ортопедического пациента и пациента, требующего реконструктивной хирургии, и далее закончим дискуссией об участии анестезиолога в послеоперационной помощи. Новым в данной редакции является обсуждение роли анестезиолога «на поле боя», включая оценку, стабилизацию и транспортировку пострадавших.

Приоритетная помощь при травме

Курс системы современной поддержки жизни при травме Американского колледжа хирургов – наиболее широко известная тренировочная программа для врачей травматологической направленности любой специализации. Хотя и не являясь всеобъемлющей в специальных областях, тем не менее ATLS определяет рамки и общие требования при оказании помощи при травме. ATLS базируется на «первичном осмотре», что включает в себя одновременные усилия идентификации и лечения жизнеугрожающих и угрожающих для конечностей повреждений, начиная с наиболее неотложных. Подобная фокусировка на острых проблемах включает принцип «золотого часа» и является важнейшим выводом системы ATLS. Проще говоря, лучшие результаты достигаются при быстрейшей диагностике и лечении. Решение неотложных потребностей сопровождается тщательным вторичным обследованием, направленным на снижение частоты не выявленных повреждений. Знание основ ATLS обязательно для любого врача, который занимается лечением травматологического пациента.

ATLS делает акцент на мнемоническом правиле ABCDE:

• дыхательные пути;

• вентиляция;

• циркуляция;

• неврологическая недостаточность;

• экспозиция.

Поддержание проходимости верхних дыхательных путей и возможность дыхания являются чрезвычайно важными в силу того, что гипоксия – наиболее угрожающее для жизни состояние. Невозможность оксигенировать пациента приведет к необратимому повреждению мозга и смерти в пределах от 5 до 10 мин. Интубация трахеи, проведенная или на догоспитальном этапе, или в ОРИТ, должна быть немедленно подтверждена капнометрией. Интубация пищевода или дислокация эндотрахеальной трубки встречаются часто и являются смертельно опасными, если не будут быстро корригированы. При этом пациенты с остановкой сердца будут иметь очень низкий уровень углекислоты в конечно выдыхаемом воздухе, а для точной локализации эндотрахеальной трубки необходимо выполнить прямую ларингоскопию.

Если восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляция требуют хирургических процедур, таких как трахеостомия, дренирование плевральной полости или открытая торакотомия, эта процедура должна предшествовать всем другим. Действительно, эти манипуляции часто выполняются в ПО, зачастую до прибытия анестезиолога. Последующие вмешательства по переводу крикотиреотомии в трахеостомию или неотложную торакотомию могут проводиться в операционной.

Кровотечение – следующая наиболее актуальная проблема, так как потеря крови неизбежно фатальна. Предполагается, что шок является следствием кровотечения, если не доказано обратно. Оценка кровообращения состоит из ранней фазы, во время активного продолжающегося кровотечения, и поздней фазы, которая начинается по достижении гемостаза и продолжается до восстановления нормальных показателей гомеостаза. В ранней фазе диагностические усилия сосредотачиваются на пяти источниках кровотечения. Любые хирургические процедуры, проводимые для диагностики или контроля продолжающегося кровотечения, являются неотложными, что предполагает быструю доставку пациента в операционную. Данные действия включают в себя исследование шеи или перикарда для исключения кровотечения. В операционной хирург-травматолог фокусируется на поиске источника кровотечения, в то время как анестезиолог ответственен за восстановление показателей гомеостаза.

После коррекции кровообращения проводится оценка неврологического статуса пациента путем оценки по шкале ком Глазго, исследование размера зрачков, их реакции и симметрии, и определение сенсомоторной функции каждой из конечностей. Выявление неврологического дефицита является показанием для немедленной компьютерной томографии черепа. Большинство пациентов с травмой с низкой оценкой по шкале ком Глазго не потребует операции, но в случае наличия эпидуральной или субдуральной гематом задержка оперативного вмешательства серьезно влияет на исход. Пациентам с нестабильным повреждением позвоночника и неполным неврологическим дефицитом пойдет на пользу ранняя хирургическая стабилизация. При манипуляциях на позвоночнике анестезиолог может помогать хирургу путем поддержки головы и шеи, обеспечения проходимости дыхательных путей.

Финальной ступенью в первичном осмотре является осмотр пациента с головы до ног для поиска видимых повреждений или деформаций, включая деформации костей и суставов, кровоподтеков мягких тканей и любых повреждений кожи.

Вторичный осмотр включает тщательные физикальное и диагностические исследования, а также консультации смежных специалистов, в результате чего устанавливается план лечения, а в ряде случаев – показания для ургентного или неотложного оперативного вмешательства. Наличие повреждений конечностей в результате сосудистого нарушения, компартмент-синдрома или множественных переломов является одним из таких показаний. Больной с такими повреждениями, как конечность без пульса, компартмент-синдром, практически ампутированная конечность, должен быть немедленно отправлен в операционную.

Другая категория неотложных пациентов возникает при высокой вероятности инфицирования области повреждения. Так как сепсис является ведущей причиной осложнений и смерти травматологических пациентов, все открытые раны должны быть тщательно обработаны – и ушиты при наличии такой возможности. Другие показания для немедленного вмешательства включают в себя перфорацию кишечника, открытый перелом и массивное повреждение мягких тканей. Частота инфекционных осложнений открытых переломов увеличивается линейно с момента повреждения до момента хирургической обработки. Анестезиолог должен балансировать между необходимостью в ранней хирургической обработке с одной стороны и потребностью в диагностике и адекватной предоперационной подготовке с другой, что требует определения приоритета процедур.

Травматологический пациент часто поступает в операционную с необходимостью более чем в одном хирургическом вмешательстве. Пострадавший может иметь одновременно и повреждения, нуждающиеся в немедленной хирургии, и повреждения, которые могут быть корригированы позже. Анестезиологу принадлежит важная роль в определении, какие процедуры и в каком порядке следует выполнять, а какие откладывать до стабилизации состояния больного.