Побочные эффекты лечения лазером. Применение лазера в хирургии

Риски, связанные с применением лазера, могут быть подразделены на четыре основные категории:

• загрязнение атмосферы;

• перфорация сосудов или анатомических структур;

• эмболии;

• нарушения передачи энергии.

В FDA поступило 21 сообщение о повреждениях – 2 из них малые, 12 серьезные и 7 летальные.

Риски применения лазеров: стандарты и нормативы

Так как лазеры являются потенциально опасными техническими устройствами, их клиническое применение является в некоторой степени предметом правительственной ответственности.

• Загрязнение атмосферы: лазерный дымовой шлейф.

Вапоризация тканей, в результате, как электрокоагуляции, так и лазерного излучения, приводит к образованию дымового шлейфа и мелких частиц, размеры частиц варьируют в пределах, достаточных для их перемещения и накопления в альвеолах. Большинство людей считает запах этого дыма неприятным, а чувствительные индивидуумы описывают развитие головных болей, слезотечения и тошноты в результате его вдыхания. Отложение частиц этого дыма в легких крыс оказалось достаточным для развития интерстициальной пневмонии, бронхиолита, снижения мукоцилиарного клиренса, воспаления и эмфиземы.

Дымовой шлейф обладает потенциальным мутагенным и тератогенным действием, а также является переносчиком вирусных инфекций. In vitro мутагенный потенциал лазерного конденсата составляет половину такового при электрокоагуляции, а общий мутагенный потенциал при лазерной коагуляции 1 г ткани сравним с мутагенным потенциалом выкуривания 3-6 сигарет. Роль лазерного дыма в переносе вирусов спорна. ДНК вирусов была выявлена в лазерном дыме при удалении кондилом и кожных бородавок, но не при удалении папиллом гортани. В одном из исследований вирус иммунодефицита человека не выявлялся в дыме после электрокоагуляции, но невирулентные фрагменты ДНК обнаруживались в дыме после работы углекислотным лазером на образцах инфицированных тканей. Возможность истинной передачи любой вирусной инфекции через дым от лазерного воздействия пока только предстоит доказать. Вероятно, дым от лазерного воздействия не содержит жизнеспособные эукариотические клетки, но он может содержать жизнеспособные споры бактерий. Вероятно, СО₂-лазеры продуцируют больше дыма, так как вызывают вапоризацию тканей, а контактные Nd:YAG-лазеры вырабатывают его в гораздо меньшем объеме.

Наиболее эффективной мерой предупреждения распространения дыма является применение эффективного эвакуатора дыма в области операционного поля. Обычные хирургические маски эффективно фильтруют частицы только диаметром свыше 3 мкм, и для удержания частиц лазерного дымового шлейфа требуются специальные маски с высоким коэффициентом фильтрации. Маски с высоким коэффициентом фильтрации менее эффективны при увлажнении и могут потребовать периодической замены.

Имеется сообщение о развитии индуцированного лазером пневмоторакса после вмешательства на гортани. При использовании Nd:YAG-системы невозможно точно оценить глубину поражения непосредственно после воздействия, а перфорация и кровотечение могут развиться после того, как отек и некроз достигают своего максимума через несколько дней после операции.

• Эмболия.

Применение Nd:YAG-лазерной системы связано с венозной газовой эмболией. Эмболизация является специфической проблемой гистероскопической хирургии с применением контактных Nd:YAG-лазеров, когда газ, охлаждающий сапфировый наконечник, непредумышленно нагнетается в полость матки. В 1989 г. применение данной методики привело к пяти смертельным случаям, получившим широкую огласку. В другом сообщении говорилось о молниеносной массивной и фатальной эмболии после постановки в полость матки защищенного кварцевого волокна. Лазеры и их контактные детали не были прямой причиной повреждения, но при проведении гистероскопии крайне целесообразно применение жидкостного охлаждающего агента. При необходимости использования в качестве охлаждающего агента газа необходимо учитывать то, что СО₂ менее опасен при развитии эмболии, чем азот или воздух. Если растяжение полости матки обусловлено скорее физиологическим раствором, чем газом, возможно развитие жидкостной перегрузки, схожей с таковой при трансуретральной резекции простаты.

Также имеются сообщения о венозной газовой эмболии во время резекции опухоли трахеи Nd:YAG-лазером, а также при различных типах лапароскопических и эндоскопических процедур. Неполадки охлаждающей системы лазера во время лапароскопической абляции эндометриоза, проведенной в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, привели к развитию обширной подкожной эмфиземы, которая имела благоприятное течение и разрешилась самостоятельно. Во время лапароскопических операций с инсуффляцией СО₂ следует установить и скорректировать режим механической гипервентиляции для компенсации внутрибрюшной абсорбции СО₂ и смещения диафрагмы в краниальном направлении. Настоятельно рекомендуется проведение непрерывного мониторинга концентрации СО₂ в дыхательных путях для выявления эмболии или гиперкапнии.

• Некорректная передача лазерной энергии.

Все доступные в медицинских целях лазерные лучи любой длины волны беспрепятственно проходят через атмосферу и хорошо отражаются гладкими металлическими поверхностями. Нажатие на кнопку включения лазерного воздействия в неподходящее время может привести к прохождению повреждающего лазерного луча за пределы хирургической раны в зоны, хирургическая абляция которых не планировалась, или к перемещению луча в пространстве операционной и попаданию в глаза медицинского персонала. Потенциально катастрофическими могут оказаться ситуации, включающие воспламенение хирургического белья, и, что требует особого внимания анестезиолога, случайное попадание лазерного луча на эндотрахеальную трубку во время хирургических вмешательств в дыхательных путях.

Защита глаз

Стандарты ANSI и здравый смысл требуют защиты глаз медицинского персонала операционной и пациента во время лазерного хирургического вмешательства. Рассеянная энергия инфракрасного излучения СО₂ лазера может за короткий промежуток времени вызывать серьезные повреждения роговицы, тогда как аргоновые, KTP:Nd:YAG или рубиновые лазеры могут приводить к ожогу сетчатки. Веки глаза, не подвергающегося хирургическому вмешательству, должны быть зафиксированы в сомкнутом состоянии липкой лентой, а затем накрыты непрозрачной смоченной в физиологическом растворе салфеткой или металлической пластинкой. Медицинский персонал операционной должен носить защитные очки или линзы, специфичные для длины волны используемого лазера. Применение неподходящих фильтров не обеспечивает защиту. Защитные очки должны быть полусферическими для обеспечения защиты от попадания отраженного света. При использовании СО₂-лазеров подходят любые прозрачные стекла или пластиковые линзы, так как они не пропускают лучи дальнего инфракрасного спектра. Применимы обычные очки, но не контактные линзы. Другие лазеры требуют цветных фильтров, волновую специфичность и оптическую плотность которых можно регулировать. При использовании Nd:YAG-лазеров требуются специальные защитные очки зеленого цвета, что затрудняет оценку цвета кожных покровов пациента, либо бесцветные линзы, которые имеют специальное покрытие, не прозрачное для околоинфракрасного спектра. Аргоновые и криптоновые лазеры требуют применения желто-оранжевых фильтров, а KTP:Nd:YAG-лазеры – красных. Так как все лазеры, кроме СО₂-лазеров дальнего инфракрасного спектра, продуцируют лучи, способные проходить сквозь стекло, все окна операционной во время лазерных манипуляций должны быть занавешены, а также вывешены специальные предупреждающие знаки.

Возгорание эндотрахеальной трубки

Страшным осложнением применения лазера во время хирургических вмешательств на дыхательных путях является возгорание эндотрахеальной трубки. Предполагаемая частота данного осложнения во время таких вмешательств составляет 0,5-1,5%. Хотя анкетированный опрос отоларингологов не был направлен на определение частоты возгораний, он показал, что лазер-индуцированное воспламенение эндотрахеальной трубки, ее манжетки или хирургических салфеток явилось причиной большей части периоперационных осложнений. Следующими по распространенности были формирование послеоперационных ларингеальных спаек и лазер-опосредованные или лазер-индуцированные ожоги лица. В самом крупном опубликованном исследовании хирургических вмешательств на дыхательных путях с применением СО₂-лазера документально зафиксировано 6 возгораний в дыхательных путях из 4416 случаев, что подтверждает это как наиболее частую причину осложнений среди пациентов, подвергающихся данному виду вмешательств. Учитывая близость эндотрахеальной трубки к зоне хирургического вмешательства в области гортани, возможность возгорания или развития других осложнений в отношении дыхательных путей становится вполне объяснимой. Электрокоагуляторы также могут вызывать возгорание в дыхательных путях, когда утечки в дыхательном контуре повышают концентрацию кислорода в непосредственной близости от коагулятора. Большинство из таких возгораний при надлежащем контроле приводят к минимальным повреждениям у пациента или вовсе не вызывают их, однако возможны катастрофические последствия.

Под воздействием таких энергий, о чем было упомянуто ранее, любой углеводородный материал, включая ткани, пластик или резину, может воспламеняться и гореть, особенно в обогащенной кислородом атмосфере. Возгорание может произойти в результате прямого лазерного облучения, воздействия отраженного лазерного света или попадания раскаленных частиц тканей с хирургического поля. Вначале большинство возгораний локализуется исключительно на наружной поверхности эндотрахеальной трубки, что может приводить к местной термической деструкции. Если возгорание не выявлено вовремя и распространяется на внутреннюю поверхность трубки, то обогащенная кислородом газовая смесь, вовлекаемая во время вентиляции в прямое и обратное движение газа, приводит к формированию направленного пламени, подобного пламени паяльной лампы, что способствует перемещению тепловой энергии и токсических продуктов горения в паренхиму легких. Перфорация и невыявленное сдувание манжетки также могут приводить к попаданию обогащенной кислородом газовой смеси в зону оперативного вмешательства и увеличивать риск разрушительного воспламенения после лазерной вспышки.

Для снижения риска возгораний в дыхательных путях применяются три стратегии: снижение воспламеняемости эндотрахеальной трубки, устранение легко воспламеняемых материалов из дыхательных путей путем использования струйной вентиляции металлической канюлей Вентури или периодическая экстубация с периодами апноэ, а также снижение содержания кислорода до минимально допустимых значений, необходимых для поддержания адекватной сатурации артериальной крови.

• Относительная воспламеняемость: влияние состава трубки.

Так как все обычные эндотрахеальные трубки потенциально воспламеняемы, то относительные риски возгорания различных видов составляющих их материалов хорошо изучены. На протяжении многих лет повсеместно применялись многоразовые трубки из красной резины, но они были вытеснены прозрачными поливинилхлоридными пластиковыми трубками. Современный ПВХ активно поглощает инфракрасное излучение дальнего спектра и очень чувствителен к энергии СО₂-лазеров. Оказалось, что под воздействием СО₂-лазера ПВХ-трубки воспламеняются гораздо легче, чем резиновые, продуцируя гораздо большее количество токсических продуктов горения. In vitro ПВХ прозрачен и невосприимчив к видимому свету лазера, однако in vivo тонкий слой слизи или крови может поглощать энергию лазера, что восстанавливает уровень риска. Доступные коммерческие трубки из ПВХ без непрозрачных надписей или бариевых полос имеют указания об устойчивости к лазерному излучению на основе тестов in vitro – однако caveat emptor.

Два исследования эффектов энергии Nd:YAG-лазеров на различные типы трубок, включая устойчивые к лазерному облучению трубки, выявили, что эндотрахеальные трубки из любых материалов достаточно восприимчивы к лазерному воздействию. Ossoff и колл. сравнили обширность острого повреждения трахеи в результате возникновения направленного пламени по типу паяльной лампы у собак, вентилируемых смесью 1% галотана и 70% закиси азота через ПВХ, резиновые и силиконовые трубки. Быстрее всех происходило возгорание ПВХ с развитием интенсивного пламени, приводя к обширному отложению углеродистых частиц и выраженному изъязвлению и воспалению трахеи, выявляемых на аутопсии. Трубки из красной резины оказались наиболее устойчивы к возгоранию и приводили к меньшему отложению продуктов горения и воспалению. Наиболее устойчивыми к возгоранию были силиконовые трубки, но при их горении образовывалось большое количество кремниевого пепла, что позволяет предположить вероятность развития отсроченного силикоза.

Впоследствии Ossoff измерил время, необходимое для возгорания внутреннего просвета трубки под воздействием энергии СО₂-лазера, для определения устойчивости к горению, вследствие чего силикон и красная резина поменялись местами в ранге, а ПВХ остался наиболее воспламеняемым материалом. Он также обнаружил, что 2% концентрация паров галотана замедляла горение. После возгорания индекс воспламеняемости определяется как минимальная вдыхаемая фракция кислорода необходимая для поддержания горения. Wolf и Simpson сообщают, что ПВХ менее воспламеняем, чем силикон или красная резина, так как имеет индекс воспламеняемости 0,26, в сравнении с 0,19 у силикона и красной резины. Когда в качестве оксиданта использовалась закись азота, ПВХ имел самый высокий индекс, за ним следовали силикон и красная резина.

Несмотря на противоречивые данные, многие врачи рекомендуют использовать во время лазерных хирургических вмешательств на респираторном и пищеварительном трактах эндотрахеальные трубки из красной резины и обосновывают это предложение устойчивостью к горению и меньшим количеством токсических продуктов горения. Один из хирургов Калифорнийского университета в Сан- Франциско выполнил более 4000 прямых микроларингоскопий с использованием СО₂-лазера, осложнившихся возгоранием только в двух случаях, и отмечает отсутствие значимых осложнений, обусловленных возгоранием, при использовании ПВХ эндотрахеальных трубок, защищенных алюминиевой фольгой, и влажных салфеток. Вне зависимости от материла, из которого изготовлена трубка, следует учитывать дополнительные меры предосторожности и тактику, как подчеркивается далее.

• Эффект дыхательной газовой смеси.

Состав газовой смеси в дыхательных путях имеет большое значение при использовании любого типа потенциально возгораемых эндотрахеальных трубок. Горение наиболее интенсивно при избыточном содержании окислителя, и большинство клиницистов признают необходимость снижения FIO₂ ниже 0,4 либо до минимальной концентрации, обеспечивающей адекватную оксигенацию пациента. Закись азота также является мощным окислителем, чему не придается должного значения, но добавление закиси азота для снижения концентрации кислорода так же опасно, как высокие значения FIO. Считается допустимым применение кислородно-воздушной смеси. Некоторые исследователи предпочитают использовать гелий для снижения концентрации азота, так как гелий имеет большую теплопроводность, что может отсрочить воспламенение эндотрахеальной трубки на несколько секунд. Гелий также имеет низкую плотность, что позволяет использовать эндотрахеальные трубки малого диаметра без турбулентности и высокого сопротивления потоку. Индекс воспламеняемости снижается всего лишь на 1-2%, но только в случае, когда кислородо-гелиевая смесь заменяется на кислородно-азотную.

Ингаляционные анестетики, применяемые в клинической практике, не воспламеняемы и не взрывоопасны в клинически значимых концентрациях. Во время горения дыхательных путей они могут подвергаться пиролизу с образованием потенциально токсических соединений. На основании этих теоретических данных в стандартах ANSI Z133 рекомендуется не применять ингаляционные анестетики во время хирургических вмешательств на дыхательных путях с применением лазера. Это чрезвычайно консервативное положение, в котором низкие концентрации ингаляционных анестетиков исходно сравниваются с продуктами горения эндотрахеальной трубки при отсутствии очевидных доказательств их токсичности в результате образования продуктов пиролиза. При проведении струйной вентиляции назначение ингаляционных анестетиков, как правило, не практикуется.

3ащита эндотрахеальной трубки

После акцентирования внимания на возгорании эндотрахеальных трубок была предложена их внешняя защита. Patil и колл. предложили обертывать трубки влажной хлопчатобумажной тканью. Однако при высыхании муслин становился легко воспламеняемым. Kumar и Frost предложили покрывать уязвимые части наружной поверхности трубки зубным акрилом. Однако такой подход делает трубку жесткой, а ее поверхность шероховатой, что может приводить к травматизации слизистых оболочек. Наиболее популярным способом решения этой проблемы стало обертывание трубки лентой из металлической фольги.

Применяются три типа ленты:

• алюминиевая фольга с клеящейся обратной поверхностью;

• медная фольга с клеящейся обратной поверхностью;

• пластиковая лента с тонким напылением металла с одной стороны и клеящейся поверхностью с другой.

Эти типы лент широко доступны в магазинах электроники, декоративно-прикладных и строительных материалов. Свинцовая фольга схожа по внешнему виду, но является токсичной и никогда не должна использоваться для защиты дыхательных путей.

Была произведена оценка защитных свойств алюминиевой и медной лент на разных видах эндотрахеальных трубок при использовании различных лазеров. Хотя обертывание не обеспечивало защиту раздуваемой манжетки эндотрахеальной трубки, металлическое покрытие действительно являлось средством защиты от непреднамеренного, короткого или несфокусированного воздействия СО2-лазера на обернутую часть эндотрахеальной трубки. Однако обертывание металлической фольгой не является бесспорным средством защиты от околоинфракрасного излучения Nd:YAG-лазера. Плотные медные и алюминиевые ленты были способны выдержать прямое воздействие Nd:YAG-лазера без перфорации или воспламенения как минимум в течение В исследованиях Научно-исследовательского института скорой помощи было выявлено, что алюминиевая фольга 3M обеспечивала защиту в отношении СО₂- и KTP:Nd:YAG-лазеров, но допускала возгорание ПВХ-трубок при воздействии более высоких энергий Nd:YAG-лазера. Медная лента обеспечивала защиту от возгорания при воздействии любых типов лазера. Sosis и Dillon обнаружили, что металлизированная пластиковая лента более легко воспламенялась под воздействием Nd:YAG-лазера, чем необернутая трубка из красной резины, при этом время до воспламенения составляло 6 с в сравнении с 13 с для необернутой резиновой трубки. Исследования ECRI78 также выявили, что хотя металлизированная пластиковая лента была наиболее гибкой и несла наименьший риск повреждения слизистой гортани, она обеспечивала защиту только от воздействия СО₂-лазера, но не от Nd:YAG- или KTP:Nd:YAG-лазеров.

Нанесение защитной металлической фольги на эндотрахеальную трубку требует некоторой аккуратности.

Чистую трубку следует протереть спиртом для удаления загрязнений, которые могут повлиять на адгезию, затем при необходимости трубку следует слегка обработать мастисолом или раствором бензойной смолы. Конец ленты следует обрезать под углом 60^о, а край среза должен быть сопоставлен с проксимальным участком присоединения манжеты. Лента должна наноситься по спирали, перекрывая предыдущий виток приблизительно на 30%, в направлении точки выхода трубочки, раздувающей манжету. Следует устранить складки во избежание повреждения слизистой оболочки трахеи. В результате должны быть прикрыты непокрытые части трубки или не защищенные клеящейся лентой поверхности. Повторное обтирание трубки спиртом обеспечивает ее очистку перед интубацией.

Хотя такое применение фольги широко поддерживается в медицинской литературе, ни один из видов металлической фольги не получил одобрения к использованию со стороны FDA, так как их производители не стремятся к этому. Врачи, разработавшие методику обертывания эндотрахеальных трубок с использованием этих лент, в некоторой мере берут на себя риск ответственности за качество продукта, так как несертифицированная «продукция» может приводить к возникновению повреждений, к тому же имеются заявленные как устойчивые к лазерному воздействию одобренные FDA коммерческие продукты.

Merocel Laser Guard является коммерческим, одобренным FDA покрытием для эндотрахеальных трубок, состоящим из клеящейся металлической фольги, покрытой синтетическим пористым веществом. Надлежащим образом нанесенное на эндотрахеальную трубку и поддерживаемое в увлажненном состоянии, оно обеспечивает защиту от СО₂-, аргоновых и KTP:Nd:YAG-лазеров, но не от YAG-излучения. Производители рекомендуют использование данного продукта только при работе с СО₂-лазерами. Защитный материал добавляет около 2 мм к наружному диаметру эндотрахеальной трубки. Так же как и не одобренные ленты, Laser Guard может наноситься только на тело трубки и не обеспечивает защиту манжеты.

Также FDA одобрило применение целостного лазерустойчивого покрытия в производстве эндотрахеальных трубок. Доступна коммерческая модель трубки с защитой от лазерного воздействия Xomed Laser shield tube, изготавливаемая из силикона и имеющая наружный слой тонкого напыления алюминиевой пудры с распространением алюминиевого напыления и на манжету. Согласно техническим условиям, эти трубки предназначены для использования только при работе с СО₂-лазерами с плотностью энергии пучка, не превышающей 4900 Вт/см² и FIO₂ не более 25%.

Несмотря на то, что трубки с защитой от лазерного воздействия Laser Shield более устойчивы к инфракрасному излучению дальнего спектра, чем трубки из ПВХ или красной резины, они легко воспламеняются в опытах in vitro, образуя рассыпчатый силикатный пепел. Они также могут воспламеняться в типичных хирургических условиях и не прошли тестирования на устойчивость к возгоранию по версии ECRI. Имел место, как минимум один случай возгорания в дыхательных путях при использовании данной трубки, в результате которого возникло серьезное повреждение, обусловленное воспламенением внутреннего просвета трубки при перфорации манжеты лазером. Настройки мощности лазерного излучения были в пределах заданных норм, но газовая смесь в дыхательных путях имела повышенные значения FIO₂ и концентрации закиси азота. Новейшая версия - Laser Shield II - усовершенствована для применения при работе с СО₂- и КТР-лазерами. Конструкция этой версии включает трубку на силиконовой основе, которая равномерно обернута алюминиевой лентой. Манжета сделана из незащищенного силиконового эластомера, предназначена для заполнения физиологическим раствором и содержит метиленовый синий для окрашивания физиологического раствора. Покрытие трубки таково, что выдерживает энергии излучения СО₂-лазера 35 000 Вт/см2 или 1 000 Вт/см2 энергии излучения KTP-лазера в течение 3 мин. Следует ожидать, что загрязнение трубки кровью или слизью снизит толерантность к лазерному облучению приблизительно на 60%.

Защита манжетки эндотрахеальной трубки

Тонкая пластиковая емкость манжетки стандартного высокого объема и низкого давления чрезвычайно уязвима к воздействию некорректно направленной лазерной энергии. Хотя возможно и возгорание, чаще встречается перфорация. Нераспознанная перфорация манжетки приводит к обогащению кислородом газовой среды, окружающей область хирургического вмешательства и эндотрахеальную трубку, и повышает вероятность катастрофического возгорания в просвете дыхательных путей. Не существуют манжетки с выраженной устойчивостью к лазерному воздействию, которая обладает механическими свойствами, необходимыми для сведения к минимуму травматизации трахеи. Большинство врачей рекомендуют заполнять манжеты высокого объема и низкого давления окрашенным физиологическим раствором, что будет более отчетливо указывать на перфорацию и, возможно, погасит небольшое возгорание манжетки. Манжетку следует устанавливать настолько далеко, насколько это возможно, а хирургу необходимо полностью закрыть видимую часть манжеты, смоченными хлопчатобумажными тампонами. Прикрепленные к тампонам хлопчатобумажные тесемки должны быть заменены на неизолированные провода, а тампоны при необходимости следует увлажнять повторно. Подтверждена эффективность влажных тампонов в предупреждении или задержке возгорания манжеты при воздействии СО₂-лазера.

Металлические эндотрахеальные трубки

В 1978 г. Norton и De Vos предложили невоспламеняющуюся эндотрахеальную трубку, представляющую собой сомкнутые друг с другом спиральные витки из нержавеющей стали, напоминающую изоляцию электрического кабеля. Производство этой эндотрахеальной трубки было прекращено. Ее стенки не были герметичными для воздуха, и хотя данная особенность допускала контакт охлаждающего газа с наружной поверхностью, она могла затруднять вентиляцию у пациентов с ригидными легкими потому, что трубка не имела манжеты. Для решения этой проблемы была предложена струйная вентиляция через модифицированное объединенное устройство Sanders Venturi, как и применение отдельной надевающейся манжетки, но эти устройства были легко воспламеняемыми и несли риск возгорания.

Доступны и одобрены для работы с лазерами два других вида коммерческих металлических эндотрахеальных трубок. Эндотрахеальная трубка Laser Flex tube представляет собой воздухонепроницаемую спираль из нержавеющей стали с двумя дистальными ПВХ-манжетами, наполняемыми физиологическим раствором. Эта трубка устойчива к воздействию энергии СО₂- и КТР-лазеров, но не к Nd:YAG-лазеров. Эндотрахеальная трубка Bivona Fome-Cuf представляет собой алюминиевую спираль с наружным силиконовым покрытием и уникальной саморасширяющейся манжеткой, заполненной губкой для предупреждения ее сдувания после перфорации. Данная особенность позволяет осуществлять продленную вентиляцию с положительным давлением и отделять газовую смесь дыхательных путей от области хирургического вмешательства, однако она может стать причиной повреждений, когда перфорация манжеты или заполняющей трубочки препятствует ее сдуванию перед удалением трубки. Манжетка, заполненная губкой, одобрена для использования только с импульсным СО₂-лазером.

Струйная вентиляция

Некоторые врачи утверждают, что оптимальные условия для хирургического вмешательства и безопасности пациента могут быть достигнуты с помощью струйной вентиляции. Данная методика основана на принципе Бернулли, представляющем собой усиление вентиляции за счет высокоскоростного узкого потока газа, создаваемого трубкой Вентури. На практике при струйной вентиляции используется прерывистая подача кислорода под большим давлением в направлении голосовой щели через небольшую металлическую трубку, например вентиляционный бронхоскоп, или через тупую иглу калибра 12G. В ретроспективном обзоре 942 случаев прямых микроларингоскопий с применением эндо ларингеальной струйной вентиляции выявлено только 4 случая осложнений. Также струйная вентиляция воздухом через бронхоскоп применялась при резекции опухолей дистальных отделов трахеи и бронхов. Существует предположение, что при лазерных резекциях опухолей дыхательных путей на фоне струйной вентиляции возможна абсорбция монооксида углерода из лазерного дыма в результате его подсасывания из глотки. Монооксид углерода может приводить к переоценке показателей сатурации гемоглобина артериальной крови при пульоксиметрии. Goldhill и колл. не обнаружили ни значимых повышений концентрации карбоксигемоглобина во время бронхоскопии с применением Nd:YAG-лазеров, ни различий в показателях пульсоксиметрии в сравнении с определением сатурации гемоглобина артериальной крови in vitro СО-оксиметром.

Хотя в целом струйная вентиляция обеспечивает адекватную вентиляцию без применения легковоспламеняемых материалов и без создания значимых препятствий в области хирургического вмешательства. Потенциальными недостатками ее применения являются риск баротравмы, пневмоторакс или крепитация, а также ограничения к применению внутривенных анестетиков, перерастяжение желудка и относительная потребность в адекватном комплайенсе легких. Струйная вентиляция при обычных лазерных операциях по поводу папиллом может вызывать дистальную диссеминацию активной вирусной инфекции по бронхам. Однако Shikowitz и колл. не выявили очевидной связи с этим явлением у 96 пациентов, которым проводились неоднократные подобные процедуры с последующим наблюдением в течение длительного периода времени. Cozine и колл. в опросе 58 организаций, проводящих хирургические вмешательства с применением СО₂-лазеров, обнаружили более высокую встречаемость осложнений при струйной вентиляции, чем при стандартной вентиляции через эндотрахеальную трубку, но единственный случай с летальным исходом был связан с использованием эндотрахеальной трубки. Исследователи пришли к выводу, что ни один из методов вентиляции не имеет преимуществ при лазерных операциях.

Для устранения обструкции области хирургического вмешательства вентиляционным оборудованием ряд исследователей предложил удалять такое оборудование в сочетании с методикой спонтанного дыхания или с перемежающимися периодами апноэ на фоне общей анестезии, поддерживаемой назальной инсуффляцией или бронхоскопической доставкой мощного

ингаляционного анестетика. Cohen и колл., а также Hawkins и Joseph предлагают умеренную гипервентиляцию с последующей осуществляемой хирургом перемежающейся экстубацией продолжительностью 90-120 с, во время которых применяется лазер. Пульсоксиметрия дополняет меры безопасности адекватной оксигенацией в периоды апноэ за счет денитрогенизации функциональной остаточной емкости легких.

Другие особенности

Хотя гиперактивность блуждающего нерва не является специфическим осложнением лазерных хирургических вмешательств на дыхательных путях, она часто возникает при инструментальных манипуляциях в трахее. Требуется незамедлительное выявление и лечение таких состояний.

Паранеопластический синдром, иногда наблюдаемый при мелкоклеточных и других типах опухолей бронхов, может приводить к длительной мышечной слабости после применения миорелаксантов.

Протокол ведения при возгорании дыхательных путей

При возникновении воспламенения в дыхательных путях хирург и анестезиолог должны действовать быстро, решительно и слаженно. После возгорания это может оказаться сложной задачей, так как данное явление может быть травматичным настолько, что на время выводит из строя медицинский персонал операционной. Четкое взаимодействие и практическое обучение протоколу критического состояния являются ключевыми моментами действий в такой критической ситуации. Schramm и колл. предоставили полезный обзор последующих патологических проявлений и предложили протокол неотложной терапии.

Хирургу, обнаружившему возгорание эндотрахеальной трубки или другой источник воспламенения, следует удалить этот источник настолько быстро, насколько это возможно, и одновременно информировать анестезиолога, который должен немедленно прекратить вентиляцию вопреки рефлекторным навыкам продолжать ее. Полезным может оказаться временное отсоединение дыхательного контура от наркозного аппарата. Данные действия способствуют устранению пламени и остаточного тепла трубки и прекращают поток обогащенной кислородом смеси. Горящий материал должен быть погашен путем помещения в емкость с водой, которая должна быть всегда доступна при лазерных хирургических вмешательствах. Следует осуществлять вентиляцию 100% кислородом через лицевую маску и продолжить поддержание анестезии.

Для оценки степени повреждений и удаления фрагментов ткани следует осуществить прямую ларингоскопию и бронхоскопию жестким бронхоскопом. Если имело место возгорание внутреннего просвета трубки по типу пламени паяльной лампы, может быть показано проведение мягкого бронхиального лаважа с последующей фиброоптической оценкой более дистальных дыхательных путей. При наличии видимых повреждений дыхательных путей следует осуществить реинтубацию пациента. Небольшие возгорания, охватывающие только наружную поверхность трубки, могут не вызывать значимых повреждений. В случае тяжелых повреждений может быть показано осуществление нижней трахеотомии.

Особенности повреждений при внутренних возгораниях имеют тенденцию к наибольшей выраженности в верхних дыхательных путях, с постепенным уменьшением по направлению к бифуркации трахеи. Следует оценить состояние ротоглотки и лица пациента, а также провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Повреждение легких, обусловленное воздействием тепла или ингаляцией дыма, либо тем и другим, может потребовать проведения продленной интубации трахеи и механической вентиляции. Полезными могут оказаться короткие курсы стероидов в высоких дозах.

Лазер является полезным инструментом в хирургическом арсенале оборудования, к работе с которым анестезиологи все чаще и чаще должны готовить своих пациентов и себя. Хотя некоторые из потенциальных угроз применения лазеров в клинической практике уникальны, большинство из них представляют собой расширенные риски предшествующих поколений хирургических инструментов. Риски применения лазеров могут быть сведены к минимуму с учетом здравого смысла и пересмотренных протоколов действий в непредвиденных обстоятельствах.