Ультразвуковое исследование органов: показания, результаты, фото

Подготовка больного к УЗИ

Специальной подготовки больного, как правило, не требуется. В день исследования разрешается легкий завтрак. Пить газированные напитки и обильно есть перед УЗИ нежелательно, так как наличие большого количества пищи и газа в желудке мешает проводить исследование. Нет необходимости назначать противодиарейные препараты и ставить клизмы. Лишь иногда желчный пузырь после приема жирной пищи или употребления яиц сокращается (что, в принципе, является лучшим тестом для оценки его сократительной функции). Поэтому если при исследовании желчного пузыря у врача остаются сомнения, УЗИ можно повторить натощак.

Доступ к поджелудочной железе при УЗИ затруднен, особенно у тучных пациентов. У них из-за избыточного содержания внутрибрюшного жира желудок и поперечная ободочная кишка расположены относительно высоко, спереди от поджелудочной железы. А поперечная ободочная кишка при таком расположении является непреодолимой помехой для ультразвука. В этом смысле желудок служит лишь относительным препятствием, так как при выполнении УЗИ натощак он находится в спавшемся состоянии и поэтому УЗ-луч проникает через него. Если в желудке есть небольшое количество пищи, можно предложить больному выпить жидкости, чтобы использовать наполненный ею желудок в качестве УЗ-окна. У худых пациентов желудок и поперечная ободочная кишка свисают как фартук, а левая доля печени, которая является звукопроводящей средой, прикрывает поджелудочную железу, но это не затрудняет прохождение ультразвука к поджелудочной железе.

УЗИ органов малого таза проводят для диагностики заболеваний мочевого пузыря, матки, придатков и предстательной железы, а также с целью определить количество остаточной мочи в мочевом пузыре, выяснить, нет ли скопления жидкости (крови, асцитической жидкости) в прямокишечно-маточном углублении (Дугласов карман). Если надо выяснить, нет ли в мочевом пузыре остаточной мочи, пациенту перед исследованием дают выпить воды (при этом нельзя заставлять пациента ждать УЗИ, если нет необходимости!). Для УЗИ органов малого таза достаточно выпить 1 л воды, что обеспечивает хорошее наполнение мочевого пузыря.

Различают следующие манипуляции с УЗ-датчиком:

• Сдвиги: датчик перемещают скользящими движениями, сохраняя плоскость сканирования.

• Наклоны: при неизменном положении рабочей поверхности датчика его тело наклоняют в ту или иную сторону от плоскости У3-луча. Сдвигая и наклоняя датчик, можно методично исследовать выбранный участок органа. Сдвиги и наклоны датчика следует осуществлять медленно!

• Покачивание: не перемещая рабочую поверхность датчика, его тело наклоняют в ту или другую сторону в плоскости УЗ-луча. При наклоне и покачивании датчика понятия «вверх», «вниз», «вправо» и «влево» обозначают направление, которое указывает УЗ-луч, а не кабель датчика.

• Поворот: датчик поворачивают вокруг оси кабеля по часовой стрелке или против нее.

При покачивании (и при наклоне) датчика исследование проводится в разных плоскостях. С помощью одного лишь покачивания исследование выбранной части органа в других срезах невозможно!

Под продольным, поперечным или косым срезом при проведении УЗИ понимают часть анатомического образования, которая полностью охватывается при одном колебании положения датчика (параллельно продольной или поперечной оси либо под углом к ней).

При сканировании почки в продольной плоскости датчик необходимо ориентировать вдоль длинной оси и по возможности или по мере необходимости наклонять его вправо или влево. Только так можно полноценно исследовать структуру всей почки или ее части.

Перед тем как приступить к УЗИ, следует убедиться в том, что выбранный аппарат соответствует целям исследования. УЗ-аппараты, предназначенные для кардиологического исследования, имеют совершенно иную настройку (быстрое получение изображения, хорошая видимость контуров и др.), чем УЗ-аппараты для исследования паренхиматозных органов (хорошая видимость мягких тканей).

При более высокой рабочей частоте датчик имеет большую разрешающую способность, однако при этом степень поглощения посылаемого им УЗ-луча повышается, а, следовательно, уменьшается глубина проникновения; датчики с относительно низкой частотой имеют меньшую разрешающую способность, но глубина проникновения УЗ-луча у них больше.

Обычно для исследования поверхностных образований, в частности щитовидной железы, лимфоузлов и молочной железы, используют датчик с рабочей частотой 5-15 МГц, для исследования глубокорасположенных органов – датчик с рабочей частотой 1,5-5 МГц, в зависимости от телосложения пациента.

Для УЗИ щитовидной железы, лимфоузлов, молочных желез, яичек или брюшной стенки нужен датчик с рабочей частотой не менее 5 МГц – линейный или секторный датчик с линией задержки. Ширина УЗ-поля при УЗИ щитовидной и молочной желез должна быть равной, по меньшей мере, 5 см.

Это дает возможность охватить большую часть органа одним взглядом, а не перемещать многочисленными зигзагами датчик. К тому же маленьким датчиком трудно охватить щитовидную железу по всей ее длине.

Между тем датчики с рабочей частотой 7 МГц и более (до 15 МГц) существуют и для УЗ-аппаратов базового и среднего классов. Они ощутимо повышают информативность диагностического исследования, причем, прежде всего исследования околощитовидных желез (при аденоме), шейных лимфоузлов, яичек и молочных желез. Среди этих датчиков имеются и такие, у которых ширина УЗ-поля равна 5 см и более.

Для УЗИ брюшной полости конвексный датчик с рабочей частотой 3,5 МГц универсален, поскольку сочетает в себе широкое УЗ-поле на довольно значительной глубине с высокой разрешающей способностью. При исследовании многими современными УЗ-аппаратами возникает необходимость уменьшения (у больных с ожирением) или увеличения (у худых пациентов) частоты ультразвука. При исследовании секторным датчиком в случае затрудненного доступа (например, межреберного) можно все же достичь удовлетворительного обзора. Однако, при исследовании в ближнем УЗ-поле секторный датчик уступает конвексному в информативности исследования. Исследования только линейным датчиком часто бывает недостаточно, так как поддиафрагмальные отделы печени из-за особенностей геометрии УЗ-поля оказываются для него недосягаемыми.

Чтобы получить оптимальное изображение органа, следует по возможности располагать датчик над ним или, маневрируя дыханием больного и подбирая оптимальную укладку, добиться, чтобы датчик подходил к органу по возможности ближе. Если больной отказывается от выполнения эндоэхографии, то единственной возможностью максимально приблизить датчик к органу является надавливание им на исследуемую область. Если, например, при УЗИ невозможно получить удовлетворительное изображение забрюшинного пространства, надо попросить больного расслабить брюшную стенку, после чего выполнить исследование, надавливая на нее постепенно и осторожно – так, чтобы не причинить боль. Надо немного подождать, пока петли кишки с содержащимся в них газом сместятся в сторону. Чтобы приблизить исследуемый орган к УЗ-датчику, прибегают к следующим приемам.

Маневрирование дыханием: чтобы улучшить качество визуализации печени и почек, надо попросить больного сделать вдох. В результате этого печень опускается относительно реберной дуги и становится более доступной для УЗИ. Кроме того, печень, опускаясь, смещает вниз правую почку и поджелудочную железу и может служить УЗ-окном. Многие больные, когда их просят сделать вдох, втягивают живот и выпячивают грудь («прусский вдох»). Это не облегчает исследование. Попросите больного «вдохнуть животом» или просто «выпятить живот». Следите за тем, чтобы больной задержал дыхание, потому что часто он не замечает, как постепенно выдыхает. Не всегда вдох дает желаемый результат: бывает, что желудок, который на выдохе располагается выше поджелудочной железы, при вдохе закрывает ее. Селезенка при глубоком вдохе оказывается прикрытой легким, так же как и печень, когда исследование проводят межреберным доступом. Иногда лучше, чтобы легкое было в среднем положении (характерном для нормального вдоха).

Выбор положения больного: при повороте больного на левый бок печень выходит из-под реберной дуги, и петли кишок, которые в положении лежа на спине, мешают проведению исследования, смещаются кпереди. Правая почка в положении пациента на левом боку также лучше визуализируется. В положении на правом боку левая почка смещается вентральнее, особенно у тучных пациентов с рыхлой жировой клетчаткой, и ее удается исследовать передним доступом, так как почку уже не прикрывает нисходящая ободочная кишка. Обе почки иногда хорошо визуализируются при расположении датчика на пояснице в положении больного на животе. Изменение укладки больного может вопреки ожиданиям вызвать и противоположный эффект. Поэтому при подборе оптимальной фазы дыхания и укладки больного при проведении УЗИ нет строгих правил – действовать следует эмпирически.

Если при обычном положении датчика его не получается наклонить дальше, возьмите датчик сверху со стороны кабеля.

Если вам не удается продвинуть датчик дальше в дорсальном направлении и вам мешает кушетка, попросите больного повернуться на бок, чтобы получить доступ к исследуемой части тела.

Во многих руководствах УЗИ органов брюшной полости делят в зависимости от среза, в котором проводится сканирование, на исследование в поперечной и продольной плоскости (для эпигастрия), у края реберной дуги, в продольной плоскости справа, боковой срез и т.д. В один срез часто попадают несколько органов. Так, при исследовании эпигастрия в продольной плоскости можно одновременно видеть печень, поджелудочную железу, забрюшинные сосуды и желудок. Для опытного специалиста это удобнее и экономичнее, но неопытному трудно охватить все органы одним взглядом.

В связи с тем, что неопытному специалисту трудно визуализировать одновременно несколько органов, исследование целесообразно проводить, переходя от одного анатомического образования к другому, а если исследуемый орган имеет большие размеры, то от одной его части к другой (например, при сканировании печени переходить от одной доли к другой, или от краниальной ее части к каудальной).

В результате исследование становится более медленным, так как приходится несколько раз сканировать эпигастральную область в продольном разрезе – отдельно для визуализации левой доли печени, для поджелудочной железы и т.д., но зато при этом внимание исследователя не «распыляется».

При УЗИ органов верхнего этажа брюшной полости придерживаются выбранной последовательности, например:

• левая доля печени;

• правая доля печени;

• ворота печени;

• желчный пузырь;

• почки;

• поджелудочная железа;

• забрюшинное пространство;

• селезенка;

• если необходимо, органы малого таза.

Для трехмерного УЗИ определенного объема следует охватить анатомическое образование, наклоняя датчик в различных направлениях, а при сканировании крупного органа для охвата исследуемого объема датчик приходится не только наклонять, но и сдвигать. УЗИ органа целиком или по частям упрощается, если его проводить по следующей схеме:

1. Поиск органа. Если найти орган сразу не удается, следует руководствоваться анатомическими и УЗ-ориентирами.

2. Если искомый орган находится в поле зрения, не забудьте настроить параметры УЗ-аппарата.

3. Приведение датчика в «стартовую» позицию. Отклоните датчик от выбранной плоскости сканирования, чтобы изображение исследуемого органа или его части исчезло с монитора.

4. Полный наклон датчика. Наклоняйте датчик медленно, пока изображение органа не исчезнет с экрана монитора, и затем верните его в исходное положение. Держите границы органа в поле зрения. При УЗИ крупного органа сдвигайте датчик и исследуйте каждую часть анатомического образования путем постепенного наклона датчика. Оцените отдельно состояние дальней и ближней отдатчика части органа. Для исследования ближней области настройте аппарат на небольшую глубину проникновения.

5. Выясните, какие части органа не охватываются УЗ-лучом.

6. Смените датчик, если исследуемая область с помощью другого датчика визуализируется лучше. Если под рукой нет датчика с более высокой разрешающей способностью в ближней зоне, используйте для исследования линию задержки.

7. Исследуйте каждый орган в пределах всего объема в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

Трудности и часто допускаемые ошибки

Трудности: с наибольшими трудностями начинающие специалисты сталкиваются при поиске нужного органа. Если не получается его найти, обратитесь за помощью к более опытному коллеге или по крайней мере отметьте в заключении, что идентифицировать орган не удалось.

Ошибки: на них нужно учиться, они для того и существуют!

1. Слишком быстрые движения датчиком. Ультразвук не имеет никакого отношения к скорости распространения звука. У некоторых врачей слежение за изображением на мониторе вызывает симптомы «морской болезни», тогда как опытный специалист движения своей руки почти не замечает. Чтобы рабочая рука не уставала, можно слегка опереть ее о бедро пациента.

2. Неполное исследование. Четкий УЗ-срез на экране монитора – это лишь свидетельство того, что вы нашли орган и подобрали оптимальный доступ. Для исследования остальной части органа также необходима хорошая визуализация. Опытный специалист придает большое значение так называемым мертвым зонам – тем участкам органа, которые при обычном сканировании не охватываются УЗ-лучом. Для их визуализации необходимы специальный доступ или манипулирование датчиком либо функциональные пробы (например, при сканировании поддиафрагмальных отделов печени, каудального полюса почки).

3. Исследование без системы. Чтобы правильно распознать орган и не принять его за другой, например левую долю печени за поджелудочную железу, исследование надо проводить, последовательно переходя от одного органа к другому!

4. Низкое качество изображения. Нередко параметры УЗ-аппарата, в частности такие, как усиление и выравнивание уровня низких частот, бывают настроены неоптимально. Это обычно происходит, когда врачи, проводящие исследование на данном УЗ-аппарате, меняют датчики. Однако качество изображения снижается также из-за акустических препятствий, особенно если сразу распознать их не дает акустическая тень. Такими препятствиями являются, например:

• послеоперационные рубцы на брюшной стенке;

• хрящевая часть ребер;

• серповидная связка печени.

Причиной ухудшения качества может стать подсохший гель (!): в отбрасываемой им акустической тени изображение получается более темным и расплывчатым. Обычно бывает достаточно скорректировать положение датчика на несколько миллиметров, чтобы улучшить качество изображения.

5. Недостаточный уход за оборудованием. УЗ-аппарат необходимо содержать в исправности и следить за его чистотой. Каждому сервисному инженеру по медицинскому оборудованию знакомы случаи, когда аппараты, которые они чинили, были запачканы как снаружи, так и внутри. Такая картина нередко наблюдается в крупных клиниках, где одним и тем же УЗ-аппаратом пользуется много специалистов и никто не несет за него персональную ответственность.

Измерение, документирование, описание и оценка результатов

Результаты каждого УЗИ подлежат тщательному документированию в письменном или цифровом виде с указанием размеров исследованных органов и образований и приложением эхограмм. Указанные данные отражают в протоколе исследования, который состоит из следующих 4 частей:

• Формулировка клинической проблемы и постановка задачи исследования (нельзя ограничиться лишь краткой записью, например «Эхография»),

• Тип датчика и его рабочая частота.

• Описание, включающее как краткое описание, так и УЗ-изображения.

• Оценка, содержащая обобщенную оценку патологических изменений, ответы на поставленные лечащим врачом вопросы, рекомендации и, при необходимости, дальнейшие диагностические исследования.

Все патологические изменения должны быть выявлены и исследованы, а соответствующие измерения — выполнены в двух проекциях и отражены в рубрике «Описание».

Измерения в УЗИ

Во всех УЗ-аппаратах, поступающих на рынок, имеется специальное устройство (например, калипер), позволяющее выполнить необходимые измерения на полученном изображении. Их можно произвести также с помощью циркуля, прикладывая его ножки к нужной структуре на эхограмме, которую УЗ-аппарат распечатывает с учетом масштаба. Как правило, размер органа на эхограмме определяют в двух измерениях. К эхограмме прикрепляют несколько бланков с нанесенными на них результатами измерений, но при этом стремятся разумно ограничить их количество. Всегда старайтесь понять:

Имеет ли какое-то клиническое значение результат измерения при отсутствии видимых морфологических изменений. Если, например, аорта не изменена, то не имеет клинического значения, равен ее диаметр 1,4 см или 1,6 см.

Насколько точен и репрезентативен полученный результат. Диаметр гепатико-холедоха (общего печеночного или общего желчного протока) можно измерить с точностью до миллиметра в определенных участках. Относительно надежно можно измерить также щитовидную железу, но поскольку ее объем определяют путем перемножения результатов измерений, даже маленькие погрешности могут привести к значительному изменению результата и исказить достоверность измерения.

Повысится ли достоверность диагноза в результате сделанных измерений или достаточно лишь визуальной картины. Так, внешнее впечатление о размерах щитовидной железы может быть довольно обманчивым. Расчетный объем щитовидной железы, несмотря на неабсолютную точность его определения, существенно ближе к реальному.

Целесообразно уточнять размеры органа в качестве исходных показателей для наблюдения за их динамикой.

Для расчета объема в большинстве случаев, например при исследовании щитовидной железы, яичек, мочевого пузыря, используют модифицированную формулу для расчета объема эллипсоида. Поскольку не все органы имеют эллипсоидную форму, использование этой формулы не всегда корректно, но, что гораздо важнее, она дает результаты, близкие к достоверным.

Печень имеет настолько сложную анатомию, что надежная волюметрия с помощью ультразвука в обычных условиях вряд ли возможна. Как правило, вычисляют продольный размер вдоль срединно-ключичной линии (верхняя граница на расстоянии 15-16 см от нижнего края) и поперечный размер в эпигастрии (максимальный размер- 12 см, однако, учитывая, что нижний край печени расположен косо, это может стать причиной значительной ошибки в измерении). Измерение проводят от нижнего края печени до наиболее отдаленной точки купола диафрагмы.

Форма печени отличается значительной вариабельностью (помимо прочего она зависит и от конституции больного), поэтому судить о ее увеличении на основании изменения одного лишь продольного размера, выявленного при УЗИ, не всегда правомерно. Приходится руководствоваться другими ориентирами, такими, например, как наличие закругления нижнего края печени или захождение увеличенной печени на правую почку.

Диаметр гепатикохоледоха (мы рассматриваем общий печеночный проток и общий желчный проток вместе, так как не всегда удается идентифицировать место впадения пузырного протока, которое их разделяет) следует измерять всегда, причем лучше всего – отступив 1 см дистальнее места его пересечения с правой ветвью собственной печеночной артерии. В норме он составляет примерно 7 мм, а после холецистэктомии достигает 10 мм. В норме отмечается веретеновидное расширение на небольшом отрезке, которое может достигать в диаметре 10 мм. При нарушении оттока желчи, которое обусловлено желчным камнем, опухолью или стриктурой, гепатикохоледох бывает расширен на всем протяжении.

Точки, служащие анатомическими ориентирами, необходимо использовать и для идентификации интересующих исследователя образований, независимо от того, будет ли проводиться их измерение.

В измерении диаметра воротной вены, как правило, нет необходимости. Исключение составляют случаи, например, кавернозной трансформации воротной вены или цирроза печени. В норме диаметр воротной вены обычно достигает 15 мм; этот показатель является скорее лишь статистическим, так как его клиническое значение как критерия портальной гипертензии невелико. Определение объема желчного пузыря при отсутствии в нем изменений не имеет существенного диагностического значения, так как размеры желчного пузыря зависят от степени его сокращения. Однако уточнение размеров желчного пузыря обязательно при явных изменениях в нем, например, при сморщивании, водянке (увеличение желчного пузыря, например при обструкции общего желчного протока), холецистите и при определении сократительной функции (до и после приема пробного завтрака). Стенка наполненного желчного пузыря при стандартном УЗИ определяется как эхогенная линия, толщину которой удается измерить лишь с помощью датчика с высокой рабочей частотой. В норме толщина стенки желчного пузыря равна примерно 3 мм. Измерить толщину стенки желчного пузыря следует при видимом патологическом ее утолщении. При этом важно учитывать, что «утолщение» ее, связанное с сокращением желчного пузыря, является физиологическим, поэтому измерять его стенку в данном случае нет необходимости!

Почки и «центральный эхокомплекс» (эхогенный комплекс в воротах почек, состоящий из чашечек, почечных сосудов и жировой ткани) необходимо измерить вдоль продольной оси и как минимум еще в поперечной плоскости. Индекс паренхима/синус (ИПС) (отношение суммы толщины проксимального и дистального по отношению к датчику слоев паренхимы почки к толщине почечного синуса, а точнее, к размеру центрального эхокомплекса) в зависимости от возраста составляет 1-1,5, а у лиц старше 60 лет =1.

Форма и размеры почек вариабельны, поэтому о нарушении их функции судят не по эхограммам, а по клиренсу креатинина и другим результатам биохимического анализа крови.

Форма поджелудочной железы также отличается значительной вариабельностью, поэтому размер головки поджелудочной железы следует определять в двух измерениях (продольный и поперечный размер). Идентифицировать поджелудочную железу без достаточного опыта бывает довольно трудно. При нормальной УЗ-картине на фоне отсутствия клинической симптоматики и изменений в результатах лабораторных исследований (включая биохимический анализ крови) углубленное исследование поджелудочной железы нецелесообразно. Если же возникает подозрение на ее патологию, следует выполнить измерения, которые могут служить также исходными данными для оценки результатов УЗИ, выполняемого в динамике.

Размеры селезенки уточняют всегда. Краниокаудальный и дорсовентральный размеры при отсутствии в селезенке изменений не всегда удается вычислить с достаточной точностью. При увеличении селезенки ее, как правило, легко удается визуализировать, хотя иногда селезенка бывает настолько увеличенной, что ее не удается полностью охватить УЗ-лучом. Толщину селезенки в ее воротах почти всегда можно надежно измерить и судить по ней о размерах этого органа. Убедитесь в том, что вы обнаружили действительно ворота селезенки и что на изображении видны сосуды. Толщина селезенки в районе ее ворот в норме достигает 4 см, у лиц молодого возраста – 5 см. Дорсовентральный ее размер равен 7 см, краниокаудальный достигает 11 см.

Размеры селезенки в норме: 4х7х11 см. В положении больного на спине вентральная граница селезенки достигает средней подмышечной линии.

Поскольку в норме левый надпочечник, в отличие от правого, обычно виден нечетко, измерять его нецелесообразно. Однако если левый надпочечник увеличен, его следует измерить.

Размеры аорты и нижней полой вены удается измерить лишь тогда, когда имеется их патология, например аневризма. Диаметр аорты в норме составляет менее 3 см, нижней полой вены – менее 2-3 см. Однако измерение нижней полой вены имеет относительно небольшое клиническое значение, так как ее диаметр подвержен изменениям в зависимости от фазы дыхания и пульса.

Мочевой пузырь в наполненном состоянии измеряют лишь для определения количества остаточной мочи при задержке мочеиспускания. Толщина наполненного мочевого пузыря в норме равна 3-8 мм.

Размеры предстательной железы определяют в трех измерениях. Длина ее (краниокаудальный размер на продольном трансвезикальном срезе) составляет 1,5-4 см, ширина - 3-6 см, толщина – 2-3,5 см. Клиническое значение определения размеров мочевого пузыря невелико, так как они не коррелируют с нарушением мочеиспускания. Толщина семенных пузырьков в норме не должна превышать 10 мм.

Размеры матки и яичников определяют лишь при патологических изменениях или при подозрении на их заболевание.

Размеры яичек определяют по отдельности в трех проекциях и используют для вычисления объема приведенную выше формулу.

При УЗИ щитовидной железы необходимо измерить каждую ее долю в трех проекциях. Значения длины, ширины и толщины каждой доли перемножают, затем суммируют и делят на 2. Такое исследование объема щитовидной железы принято в качестве «золотого стандарта» и превосходит по своей диагностической ценности, как пальпацию, так и сцинтиграфию.

Если перешеек визуализируется недостаточно отчетливо, то, учитывая его небольшие размеры, им ради простоты расчетов можно пренебречь. При наличии узла в перешейке его можно учесть в формуле в качестве третьей доли и отметить это в описании.

Упрощение расчетов приводит к увеличению вероятности ошибки, связанному, в частности, с перемножением результатов измерений, округлением вычисленного объема до целых значений. Расхождение в значениях объема до 5 мл обычно обусловлено ошибкой измерения. Для определения длины долей щитовидной железы в зависимости от оборудования может понадобиться измерение в двух срезах. В этом случае возможна ошибка в переделах 1-2 см. Объем щитовидной железы в норме составляет у женщин <15-20 мл, у мужчин – 20-25 мл, причем существенную роль играет место жительства пациента (вероятность йодной недостаточности). Лимфоузлы с нормальной УЗ-картиной, соответствующей возрастным (только реактивным) изменениям, исследовать по отдельности нецелесообразно. Чтобы оценить размеры увеличенных лимфоузлов, их следует определить в наибольшем и наименьшем измерении (важнее не длина, а объем лимфоузла!). Лишь в отдельных случаях, когда перед специалистом УЗИ поставлена такая задача, приходится проводить больше измерений (например, при исследовании онкологических больных, прошедших лечение).