Последствия мерцательной аритмии: рекомендации врачей, лечение

Мерцательная аритмия характеризуется следующими электрофизиологическими признаками:

• наличием петли macroreentry;

• свободным проведением в пределах предсердия;

• правильной функцией AV-узла.

На ЭКГ мерцательная аритмия проявляется множественным хаотичным возбуждением. Имеются подтверждения того, что это связано с наличием большого количества электрических волн, расходящихся в разных направлениях. Эти волны имеют различную величину, форму, могут разделяться или объединяться, взаимно усиливая или гася друг друга. Поддержание мерцательной аритмии требует наличия неоднородности импульсов по времени рефракции и скорости проведения импульса по ткани предсердий.

Мерцательная аритмия характеризуется следующими электрофизиологическими признаками:

• очаги возбуждения непостоянны: они перемещаются по всему предсердию, могут образовывать круги возбуждения, например, вокруг устьев легочных вен;

• волны возбуждения могут быть широкими или узкими;

• скорость проведения может колебаться от 15 до 100 см/с; критическое число волн — 4-6.

Мерцательная аритмия существует благодаря большому количеству петель macroreentry, которые поддерживают друг друга в миокарде предсердий. Принимая во внимание непостоянность появления петли macroreentry, определение места их локализации требует проведения многомерного картирования, постоянной регистрации и компьютерной обработки данных. До середины 80-х годов при помощи картирования невозможно было локализовать и, как следствие, установить место расположения и выделить субстрат мерцательной аритмии. Проблема была решена в 80-е годы благодаря работам Garrey. Он обратил внимание на два существенных обстоятельства:

• во-первых, для поддержания мерцательной аритмии необходимо наличие определенной критической массы миокарда предсердий;

• во-вторых, свободно блуждающая волна возбуждения требует определенной площади распространения для образования возвратной волны. Следовательно, при проведении хирургического вмешательства в целях устранения данного вида тахиаритмии необходимо устранить все потенциальные петли macroreentry.

Рубец миокарда, не являющейся проводящей тканью, служит той границей, которую не может преодолеть электрический импульс. Рубец можно образовать путем рассечения стенки либо без нарушения ее непрерывности, путем воздействия электрическим импульсом или аппликации низкой температуры. Таким образом, добиваются прекращения распространения электрических импульсов по предсердиям.

При типичном трепетании предсердий петля macroreentry образуется в перемычке между нижней полой веной и кольцом трехстворчатого клапана. У детей с ВПС или после кардиохирургических вмешательств петля замыкается возле аномальных анатомических отверстий, а также вокруг послеоперационных рубцов. Электрофизиологические исследования подтверждают наличие большого количества петель macroreentry, поэтому затруднена их абляция интравенозным путем. Вышеупомянутые тахиаритмии образуются также при наличии дополнительных путей проведения, что, учитывая их короткую рефракцию, может быть причиной опасных нарушений ритма, в том числе и мерцательной аритмии. У таких пациентов абляция дополнительного пути проведения значительно снижает риск внезапной смерти и уменьшает частоту возникновения наджелудочковых нарушений ритма.

Наджелудочковые тахиартимии значительно нарушают работу сердца, а при отсутствии лечения они приводят к повреждению миокарда и образованию тромбов. Лечение этих аритмий может затрудняться наличием сопутствующего синдрома слабости синусового узла или синдрома тахи-бради.

Пациентам с тахиаритмией с синдромом малого сердечного выброса необходимо проведение кардиоверсии. При трепетании предсердий эффективными могут быть чреспищеводная или интравенозная кардиостимуляция.

Пациентам с данными тахиартимиями перед их устранением, при отсутствии данных о длительности существования тахиаритмии, необходимо исключить вероятность тромбоза предсердий. При подтверждении тромбоза процедуру необходимо отложить на 3-4 недели и провести курс лечения антикоагулянтами. Пациенту назначают препараты, замедляющие ритм сердца, как правило, это блокаторы кальциевых каналов.

Необходимо понимать, что ни одна из форм фармакологического лечения не является абсолютно эффективной. У большого количества пациентов возникают побочные реакции на антиаритмические препараты, поэтому иногда другие, нефармакологические методы лечения оказываются более эффективными.

Можно использовать антиаритмическую стимуляцию, интравенозную или хирургическую абляцию либо комбинированное лечение.

Роль стимуляции до сих пор неясна, но, несомненно то, что имплантация стимулятора необходима для обеспечения безопасности пациента при возникновении брадикардии, вызванной действием фармакологических препаратов.

При мерцательной аритмии с сопутствующим синдромом слабости синусового узла предпочтение отдают имплантации двухкамерного, управляемого по частоте кардиостимулятора, который может быть снабжен и антиаритмической функцией.

Все с большим успехом у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией применяют интравенозную абляцию радиочастотной энергией. В настоящее время используют специальные электроды, позволяющие образовывать непрерывные линейные рубцы, что, несомненно, повышает эффективность терапии.

При тахиаритмии, сопутствующей ВПС, подлежащим хирургическому лечению, в качестве дополнительного метода лечения можно использовать криоабляцию.

При мерцании предсердий лечение методом абляции все еще редко приносит постоянный эффект.

Пациенты с постоянной, устойчивой к фармакологическому лечению мерцательной аритмией на фоне ВПС, требующего хирургического лечения, являются кандидатами для одновременного хирургического лечения мерцательной аритмии. С этой целью чаще всего используются операции по типу лабиринта. Операция заключается в компартментизации обоих предсердий таким образом, чтобы образовать атриовентрикулярный путь проведения импульса с множеством «слепых» отведений. В результате не нарушается электрическая активация миокарда обоих предсердий, а насечки располагаются на таком расстоянии друг от друга, что между ними не хватает места для образования петли macroreentry.

Аппликация импульсов RF

В настоящее время вместо насечек используют аппликацию импульсов RF, что позволяет образовывать рубцы без нарушения целостности миокарда предсердий. Операцию выполняют в условиях холодовой кардиоплегии. Раствор вводят через коронарный синус или корень аорты. Вначале радиочастотное повреждение наносят латерально и кзади в верхней полой вене, а затем на задней поверхности нижней полой вены, далее через перешеек линию абляции ведут к задней створке трехстворчатого клапана. Основание ушка правого предсердия соединяют полоской абляции с трехстворчатым клапаном.

Ушко левого предсердия ампутируют у основания и закрывают швом. Начиная с основания ушка, производят радиочастотную абляцию кпереди от левых легочных вен. Эту линию повреждения связывают с основанием ушка и, двигаясь позади устьев левых легочных вен, полностью окружают их. Замкнутое кольцо соединяют с кольцом митрального клапана поперек коронарного синуса. Такой же дорожкой окружают правые легочные вены. Оба кольца повреждения соединяют между собой поперек задней и верхней частей левого предсердия. Далее наносят радиочастотное повреждение межпредсердной перегородки по левой ее стороне от овальной ямки до края разреза перегородки и по правой стороне от овальной ямки через лимб до разреза правого предсердия. Завершают процедуру Maze III ушиванием всех разрезов предсердия.

Модифицированная радиочастотная процедура Maze III может быть выполнена с использованием биполярной и монополярной абляции.

Короткий разрез производят на верхушке ушка правого предсердия. Выполняют биполярную радиочастотную абляцию на всю толщину латеральной стенки предсердия по направлению к середине предсердия. Производят короткий разрез латеральной стенки правого предсердия кпереди от crista terminalis в центре предсердия. Наносят биполярное радиочастотное повреждение на латеральную стенку правого предсердия, направленное к атриовентрикулярной борозде и верхней полой вене кзади от места синусового узла. Эту часть линии абляции выполняют монополярной радиочастотной энергией кзади на тонкостенную часть верхней полой вены. Производят небольшой разрез в месте соединения нижней полой вены с правым предсердием. Два хирургических разреза соединяют дорожкой биполярной абляции. Ушко левого предсердия отсекают и ушивают. Открывают левое предсердие разрезом позади межпредсердной борозды.

Выполняют биполярную радиочастотную абляцию на всю толщину через ушко правого предсердия медиально от атриовентрикулярной борозды, двигаясь к кольцу трехстворчатого клапана с использованием монополярной энергии. Доступом через кавоатриальный разрез выполняют биполярную абляцию через нижний перешеек в направлении к середине задней створки трехстворчатого клапана. Повреждение в конечном участке этого пути наносят монополярной энергией. Через хирургический разрез производят монополярную абляцию дорожки в нижнюю полую вену. Затем выполняют биполярную абляцию межпредсердной перегородки.

Создают дорожки биполярной абляции на предсердных манжетах, окружающих правые и левые легочные вены. С помощью униполярной радиочастотной энергии соединяют кольцевые повреждения вокруг легочных вен друг с другом, с основанием ушка левого предсердия, кольцом митрального клапана и создают дорожку по ходу коронарного синуса.

Считается также допустимым для лечения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии использовать частичную или полную абляцию AV- узла. При его полной абляции дополнительно имплантируют постоянный кардиостимулятор. Но в этой ситуации необходимо помнить, что мы обрекаем пациента на пожизненную кардиостимуляции и прием антикоагулянтов. Таким образом, он теряет шанс на использование других методов лечения, которые наверняка появятся в недалеком будущем.