Микрохирургия в стоматологии: показания, этапы, последствия

Сталкиваясь с очевидной неудачей в эндодонтии, нужно внимательно оценить качество нехирургического эндодонтического лечения. Например, прицельные рентгенограммы, выполненные под разными углами, могут выявить пропущенный или плохо запломбированный канал. Микрохирургическое вмешательство показано только в случае, когда врач уверен, что микрохирургическое лечение провести невозможно или оно не решит проблему.

Определение успеха и неудачи эндодонтического лечения остаются спорными:

• клиническим признаком успеха является бессимптомность зуба;

• рентгенологическим признаком считается реминерализация разрежения в области верхушки;

• гистологически об успехе свидетельствует восстановление нормальных клеточных структур периапикальной зоны и отсутствие каких-либо воспалительных клеток.

Но даже успешно пролеченные бессимптомные зубы имеют гистологически определяемые клетки воспалительного инфильтрата в области верхушки и клеточные нарушения, клинические и рентгенологические признаки являются основными общепринятыми критериями успеха в клинической практике.

Неудача предшествующего консервативного эндодонтического лечения корень с лентовидной верхушкой, которую невозможно было полностью обработать и запломбировать. Верхушки корней некоторых передних зубов имеют такую же лентовидную форму. Подобные случаи свидетельствуют о том, что апикальный комплекс системы каналов не всегда полностью доступен для обработки и пломбирования с помощью полноценной консервативной эндодонтической техники.

Пример из практики: После эндодонтического лечения разрежение в периапикальном участке осталось или увеличилось, была проведена окончательная реставрация зуба с помощью штифта и коронки. При неудачном эндодонтическом лечении зуба может быть предпринято его повторное нехирургическое лечение. Однако, часто эта процедура очень сложна, она может нанести зубу непоправимый ущерб. При попытке удалить штифт нехирургическим бором и/или специальным устройством всегда присутствует риск перелома или перфорации корня. В настоящее время увеличены возможности перелечивания, отчасти потому, что микроскопия уменьшает необходимость расширения каналов, снижая риск перелома или перфорации. Если врач сталкивается с подобным случаем в практике, он должен оцепить варианты хирургического лечения или повторного нехирургического лечения зуба. На самом деле, иногда хирургическое вмешательство будет более консервативным. Более того, даже если штифт и/или культевая вкладка успешно удалены, необходимо будет переделывать штифт, культю и реставрацию коронки, что сопряжено с существенными затратами времени и денег.

Неудача предшествующей эндодонтической хирургии

Среди множества причин неудач эндодонтической хирургии наиболее распространенной является отсутствие герметичности в области верхушки. В случаях, когда традиционное хирургическое лечение было проведено неудачно, повторное лечение должно проводиться методами микрохирургии, такой подход поможет исправить дефекты.

Анатомические особенности

Анатомическое строение многих зубов имеет различные отклонения от нормы. Изогнутые корни, S- и С-образные каналы, резкие изгибы в области бифуркации, кальцификаты в пульпе, диффузная кальцификация и другие элементы, которые осложняют обработку и последующую обтурацию каналов, встречаются чаще, чем считалось ранее. Многие из этих зубов подверглись эндодонтическому лечению, а по прошествии времени, достаточного для появления признаков разрешения процесса, обнаруживается дефект. Если происходит заживление и пациент не предъявляет жалоб, лечение считается успешным, в противном случае показано микрохирургическое вмешательство.

Процедурные ошибки

Во время механической обработки врач может создать «ступеньку», заблокировать или перфорировать канал, возможна также поломка инструмента в канале, избыточное пломбирование или недостаточное заполнение канала из-за того, что апикальная часть заблокирована. Последствиями технических ошибок обычно являются неполное пломбирование или неудовлетворительная герметичность апикального отверстия, что создает благоприятные условия для дальнейшего развития патологических изменений. Если ошибка при лечении произошла в верхушечной трети корня, а соотношение коронки и корня благоприятное для резекции верхушки, то в таком случае хирургическое лечение будет решением проблемы, дающим достаточно хороший прогноз. Поломка инструмента в канале или перфорация корня не означает автоматическую необходимость хирургического эндодонтического вмешательства. Например, если сломанный инструмент можно обойти, или перфорация может быть закрыта нехирургическим методом, с последующей тщательной очисткой и пломбированием канала, методом выбора будет терапевтическое эндодонтическое лечение.

Диагностическая хирургия

В некоторых случаях, несмотря на тщательное рентгенологическое исследование, подробное клиническое обследование и полноценный сбор анамнеза, трудно поставить окончательный диагноз. Опытный хирург может принять решение провести в качестве дополнительного исследования диагностическое хирургическое вмешательство. Обычно это дает возможность получить недостающую информацию для окончательного диагноза. Конечно, после того, как откинут лоскут, хирург должен быть готов сделать все, что будет необходимо для решения проблемы. Например, при обнаружении перелома корня, хирург должен решиться на проведение операции резекции или гемисекции или на удаление зуба.

Потенциальные противопоказания

Некоторые стоматологи скорее предпочтут удаление зуба, а не попытку эндодонтической хирургии, по причине таких анатомических факторов, как близость подбородочного отверстия или верхнечелюстной пазухи, или ограниченного доступа при лечении моляров. Эти причины были действительно весомыми до того, как стало возможным применение микроскопов. В настоящее время использование микрохирургической техники значительно уменьшило значимость этих препятствий. Тем не менее, некоторые анатомические факторы будут обсуждаться далее с целью сравнения.

• Близость к сосудисто-нервным пучкам.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок обычно расположен близко к верхушкам вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти. Поэтому, прежде чем приступать к хирургическому вмешательству в области нижних боковых зубов, нужно рентгенологически определить расположение нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка. В большинстве случаев это несложно для опытного хирурга, особенно если доктор работает с микроскопом и использует желобоватый зонд при контакте с кортикальной пластинкой, чтобы предотвратить случайное внедрение инструмента в канал сосудисто-нервного пучка. При интенсивном освещении, обеспечиваемом микроскопом, незначительные цветовые различия способствуют идентификации нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия, которые служат ориентирами при остеотомии. Однако если хирург неопытный и он не использует микроскоп, при этой операции может увеличиться риск нежелательного исхода в виде непоправимого повреждения нерва. Только опытные хирурги-стоматологи могут проводить хирургические вмешательства в области боковых зубов.

• Область второго нижнего моляра.

У большинства пациентов область второю нижнего моляра характеризуется следующими особенностями:

• щечная кортикальная пластинка очень толстая;

• корни наклонены в язычном направлении;

• верхушки корней расположены очень близко к нижнечелюстному каналу.

При наиболее прямом доступе хирургическое вмешательство усложняется, если не становится невозможным. В такой ситуации более разумным выбором будет удаление зуба и его реплантация после внеротового лечения.

• Верхнечелюстная пазуха.

Близость пазухи не является решающим фактором при проведении хирургического вмешательства. Очень часто корни премоляров и моляров верхней челюсти находятся в непосредственной близости или даже внутри пазухи, будучи отделенными только тонким слоем кортикальной пластинки и Шнейдеровской мембраной. Внимательное рассмотрение рентгенологического изображения корней и тщательное исследование под микроскопом обычно помогают предотвратить перфорацию пазухи во время операции. Однако даже если произошла случайная перфорация верхнечелюстной пазухи, исход хирургического вмешательства необязательно будет неблагоприятным.

На самом деле существует немного противопоказаний к эндодонтической микрохирургии. Многие состояния, при которых хирургическое вмешательство исключено, временные и могут быть скорректированы. В любом случае, три состояния остаются противопоказаниями к эндодонтической хирургии:

• Состояние тканей пародонта;

• Общее состояние здоровья пациента;

• Навыки и знания хирурга.

Состояние тканей пародонта

Для принятия решения об эндодонтическом хирургическом вмешательстве наиболее важным фактором является состояние пародонта причинного зуба. Подвижность зуба и пародонтальные карманы — два ключевых элемента, которые должен учитывать эндодонтический хирург. Было показано, что после эндодонтической хирургии кратковременный успех (в пределах 1 года) достигает 96%, а долговременный (5-7 лет) — до 91 %, при отсутствии повреждения тканей пародонта (т.е. классы А, В и С). Поскольку поражения тканей пародонта очень часто встречаются у взрослых, хирург должен быть очень внимателен при оценке состояния пародонта перед хирургическим вмешательством. Осложнения со стороны опорно-удерживающего аппарата снижают шансы успеха эндодонтической хирургии, особенно, если в результате вмешательства возникает сообщение между тканями пульпы и пародонта.

Общее состояние здоровья пациента

В большинстве случаев состояние здоровья пациента не препятствует проведению эндодонтической хирургии. Пациенты с лейкемией или нейтропенией в активной стадии, с неконтролируемым диабетом, анамнезом о недавно перенесенной кардиологической или онкологической операции, а также пациенты старческого возраста инвалиды редко являются кандидатами на проведение хирургических процедур. Решение о проведении эндодонтической хирургии должно приниматься после оценки всех возможных рисков и, если необходимо, после консультации с лечащим врачом пациента.

Хирургическое вмешательство нужно отложить, если пациент недавно перенес инфаркт миокарда или принимает антикоагулянты (например, Coumadin). Консультация с терапевтом пациента обязательна перед хирургической операцией, чтобы препараты, принимаемые пациентом, были на время отменены (или уменьшена их дозировка). Риск временной отмены антикоагулянтов в течение подготовки к хирургическому вмешательству оценивается как 0,5%. Операции также нужно избегать (насколько это возможно), если пациент проходил лучевую терапию в области челюстей, поскольку при облучении ухудшается кровоснабжение зоны, что может вызвать лучевой остеонекроз. Также рекомендуется отложить хирургическое вмешательство у пациенток, находящихся в первом триместре беременности.

При контролируемом диабете эндодонтическая хирургия не связана с повышенным риском для здоровья, если используется премедикация и соответствующая поддержка антибиотиками. Однако, мнения по этому поводу расходятся. В любом случае хирург должен проконсультироваться с лечащим врачом, прежде чем проводить операцию.

Навыки и знания хирурга

Врач должен абсолютно честно оценивать свои знания и навыки. Если стоматолог понимает, что не способен справиться с клиническим случаем, он должен направить пациента к специалисту по эндодонтии (или хирургу-стоматологу), который прошел обучение микрохирургии и имеет опыт лечения комплексных случаев, включающих периапикальную хирургию.

Подготовка к эндодонтической микрохирургии

Подготовка включает в себя сильное увеличение, хорошее освещение и точный инструментарий. Хорошее освещение и увеличение обеспечивается хирургическим микроскопом. При сфокусированном увеличении 4х-32х хирург может видеть каждую деталь апикальных структур, достигая высокой точности во время операции. Дополнительным преимуществом сильного увеличения является возможность уменьшения объема остеотомии. Более щадящее удаление здоровой костной ткани для обнаружения доступа к верхушкам корней уменьшает дискомфорт пациента и ускоряет выздоровление. Увеличение и освещение с помощью микроскопа фундаментально изменили способ проведения эндодонтических хирургических операций. Работа в уменьшенном операционном поле требует другого набора хирургических инструментов. Доктор Gary Саrr первым предложил основные микрохирургические инструменты для эндодонтической микрохирургии в конце 1980-х, с тех пор было введено много изменении и разработок.

Стандартные эндодонтические хирургические инструменты слишком велики для микрохирургии (все, кроме держателей, должно быть уменьшено). Ультразвуковые наконечники, уплотнители, плагеры, экскаваторы, зеркала и другие инструменты были уменьшены в размерах, чтобы их можно было вводить в отверстие остеотомии размером не более 5 мм для получения доступа к каналам. Ранее, при работе традиционным методом с использованием стандартных эндодонтических инструментов, для получения доступа к верхушкам корней обычно выполнялась остеотомия размером 10 мм или больше. Современные хирурги, использующие микроскоп, ультразвук и микроинструменты, могут выполнять апикальные хирургические операции с уверенностью и аккуратностью. Все операционное поле обозримо, доступно и не требует работы вслепую.

Сравнение традиционной и современной эндодонтической микрохирургии

Эндодонтические микрохирургические операции могут выполняться с точностью и предсказуемостью без допущений, присущих традиционной эндодонтической хирургии.

Основными преимуществами микрохирургического подхода являются более легкая идентификация верхушки корня, уменьшение размеров остеотомии, более горизонтальный угол резекции верхушки, что способствует сохранению кортикальной кости и структуры корня. В дополнение к этому, на поверхности резецированною корня под большим увеличением и сильным освещением видны все анатомические детали, такие, как перешейки между каналами, разветвления каналов, микротрещины, дополнительные каналы. Ультразвуковая техника позволяет проводить консервативное препарирование верхушки корня параллельно продольной оси зуба, с высокой точностью пломбировать канал, удовлетворяя механическим и биологическим принципам эндодонтической хирургии.

Классификация случаев применения эндодонтической микрохирургии

Случаи применения эндодонтической хирургии могут быть классифицированы следующим образом:

• Класс А – разрежение в области верхушки отсутствует, но после консервативного лечения симптоматика не прекратилась. Жалобы пациента в данном случае — единственная причина для хирургического вмешательства.

• Класс В – имеется небольшое разрежение у верхушки корня; пародонтальиые карманы отсутствуют.

• Класс С – имеется значительное разрежение у верхушки корня, увеличивающееся в направлении коронки, но пародонтальиые карманы отсутствуют.

• Класс D – клиническая картина аналогична классу С, но имеется пародонтальный карман.

• Класс Е – имеется периапикальное разрежение, при этом пародонтальный карман сообщается с верхушкой корня, перелома корня нет.

• Класс F – имеется разрежение у верхушки корня, щечная костная пластинка полностью разрушена.

При классах А, В и С лечение не представляет существенных проблем, исход практически всегда успешный. Однако, в случаях D, Е, F врач сталкивается с серьезными трудностями. Хотя эти случаи относятся к эндодонтической патологии, для правильного и успешного лечения требуется не только эндодонтическая микрохирургическая техника, но и современное пародонтологическое хирургическое лечение (например, методики с применением мембран).