Лечение пародонта: причины, симптомы, способы лечения, последствия

Диагностика состояния тканей пародонта в ходе эндодонтического лечения не должна ограничиваться выявлением очагов деструкции кости. Поскольку эндодонтисты в известном смысле являются апикальными пародонтологами, пародонтологическую диагностику зуба нельзя недооценивать. В конечном счете, если зуб нельзя вылечить в пародонтологическом отношении, то попытки эндодонтического лечения будут неэффективны.

Хирургические аспекты

Диагностика состояния тканей пародонта играет важную роль в хирургической эндодонтии. Обычно выбор форм лоскута определяется состоянием связочного аппарата зуба и десны. При конвертных типах лоскутов горизонтальный разрез делают в прикрепленной десне. Если она небольшая или отсутствует, то весь лоскут нужно откинуть, а затем сместить, по возможности, апикально, чтобы создать новую прикрепленную десну. Другим фактором при таком типе лоскута является подлежащая кость. Чтобы создать благоприятные условия для заживления и избежать развития атрофии десневого края или дефектов мягких тканей, после хирургического вмешательства края лоскута нужно сшивать над здоровой костью.

При наличии патологии пародонта после откидывания лоскута необходимо удалить зубной камень, провести кюретаж или контурную обработку кости. Поскольку лоскут уже поднят, целесообразно выполнить местное пародонтологическое лечение одномоментно, а не подвергать пациента дополнительной операции. Любая хирургическая эндодонтическая процедура требует тщательной оценки состояния тканей пародонта и, при необходимости, выполнения пародонтологического лечения.

Еще одной задачей пародонтологического лечения является установка эндодонтического имплантата. Он обычно показан, когда нужно повысить соотношение длины корня к коронке для стабилизации зубов с выраженными изменениями пародонта или устранить вторичную окклюзионную травму. Однако эндодонтический имплантат не является методом лечения заболеваний пародонта. Более того, при его применении часто развиваются осложнения. В настоящее время Американская стоматологическая ассоциация рассматривает эндодонтический имплантат, как экспериментальное лечение.

Гемисекция и ампутация корня

В последнее время возрастает интерес к методам сохранения корней и частей зубов. Эта концепция не является новой, так как попытку ампутации корня еще в 80-х годах прошлого века сделал G.V.Black. Однако до конца 50-х годов нашего столетия стоматологи не проявляли к этому интереса. Зубы, ранее считавшиеся безнадежными, теперь можно сохранять за счет изменения их формы

Как при гемисекции, так и при ампутации корня, когда возможно, эндодонтическое лечение нужно выполнять до хирургического вмешательства. При такой последовательности лечения зуб обычно легче изолировать и предотвратить попадание слюны и микробов.

Гемисекция и ампутация корня обычно показаны, когда один или два корня не подлежат лечению по следующим причинам:

• Эндодонтические причины (сломанные в канале инструменты, перфорации корня (вследствие резорбции), облитерация каналов).

• Пародонтологические причины (поражение области разделения корней, выраженное поражение одного корня).

• Реставрационные причины (деструкция вследствие кариеса или эрозия большей части коронки и корня, перфорация при установке штифта или переломы).

• Комбинированные причины.

• Гемисекция.

Если необходимо сохранить половину зуба, т. е. превратить моляр в премоляр, в этом случае проводят обработку, формирование и пломбирование каналов тех корней, которые предстоит сохранить, и пломбирование всей пульпарной камеры амальгамой или стеклоиономерным цементом. Затем выполняют гемисекцию зуба и восстановление оставшейся части.

Рассечение можно выполнить алмазным удлиненным фиссурным бором. Изначальное рассечение не должно делить коронку строго пополам, а располагаться с некоторым смещением в сторону корня, который будет удален (в правильности направления рассечения обычно позволяет убедиться рентгенография). При этой процедуре остается достаточно ткани зуба, чтобы выполнить препарирование коронки. Отслаивание лоскута при гемисекции может понадобиться или не понадобиться, в зависимости от ситуации, (например, поражение пародонта в области разделения корней обычно дает достаточный доступ для гемисекции и удаления корня, не требуя формирования лоскута). После гемисекции нужно выполнить рентгенографию, чтобы убедиться в отсутствии острых краев зуба или кости. Остающийся корень восстанавливают штифтом с коронкой в форме премоляра. Она может быть или не быть частью шины. В некоторых случаях этот корень можно использовать для протезирования. Бывают ситуации, когда можно сохранить оба корня, и зуб рассекают для того, чтобы открыть область разделения корней по пародонтологическим причинам. Затем оба корня восстанавливают коронками в виде двух премоляров (бикуспидизация).

• Ампутация корня.

Эндодонтическая фаза лечения заключается в очистке и формировании подлежащего сохранению корня (корней) файлами или борами Gates-Glidden. После обтурации канала гуттаперчей устье канала в корне, подлежащем ампутации, на глубину 2-3 мм расширяют низкоскоростным, шаровидным бором № 4-6. Затем просвет канала и полости зуба тщательно пломбируют амальгамой или стеклоиономерным цементом, чтобы обеспечить герметичность после удаления корня.

В некоторых случаях разрежение кости и вовлечение пародонта настолько выражены, что создавать лоскут не нужно, в других случаях необходим маленький треугольный лоскут.

В верхних молярах можно ампутировать один или даже два корня. Процедура подобна гемисекции, но формирование коронки на сохранившейся культе более сложное. При этом недостаточно просто провести рассечение корня. Коронку на сохранившемся корне, нужно сформировать так, чтобы она отвечала новым требованиям окклюзии и позволяла соблюдать гигиену полости рта. Сначала можно смоделировать коронку, а затем подлежащий корень удаляют, или коронку и корень удаляют вместе.

Повторим еще раз, что рассечение корня можно выполнять алмазными или удлиненными фиссурными борами. Ампутированный корень легче удалять элеватором. После ампутации корня остающуюся коронку и корень (корни) нужно исследовать клинически и рентгенологически, чтобы убедиться в полном удалении корня и отсутствии острых краев корней. Чтобы убедиться в полном удалении корня и избежать образования неровностей коронки или области разделения корней, необходимо знание анатомии корня. Сросшиеся корни, как правило, препятствуют гемисекции и ампутации. Однако в любом случае оставшаяся часть зуба должна быть достаточной для протезирования, чтобы можно было восстановить ее функцию.

Эти операции полезны, если выполняются правильно и по показаниям. При неправильном выполнении они могут привести к неудаче, как в пародонтологическом отношении, так и в плане протезирования.

При наблюдении в течение 10 лет 50 моляров нижней челюсти после гемисекции и 50 верхнечелюстных моляров с ампутацией корня выявлено, что эти зубы подвергались лечению с целью устранения пародонтального кармана в области разделения корней. Через 10 лет у 38% из них результаты были неудовлетворительные. Однако, в первые 5 лет, развилось только 15,8% от общего числа выявленных осложнений, а в последующие 2 года — 55,3% осложнений. В нижних зубах осложнения возникали в 2 раза чаще, чем в области верхних моляров. Наиболее частой причиной был перелом корня. Исследователи считали, что это было вызвано парафункциональными окклюзионными привычками, небольшим размером корня и ослаблением латеральных стенок при эндодонтическом лечении, подготовке к установке штифта или его неправильной конструкцией. Большинство осложнений было связано с эндодонтическими или реставрационными причинами, а не заболеваниями пародонта.

Клиническую ситуацию необходимо разобрать до начала лечения. Не исключается совместное эндодонтическое и пародонтологическое лечение. Несмотря на то, что мы можем оказать пациентам необходимую помощь при этой патологии, вероятность неудач все же существует. Качество помощи зависит только от понимания взаимосвязи всех стадий стоматологического лечения.