Пневмококковый перитонит у детей: симптомы, причины, лечение, осложнения

Возникает преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста. У девочек это чаще восходящая инфекция из гениталий (обычно до заболевания были выделения из вагины; в мазках вагинального отделяемого— пневмококки). Пневмококковый перитонит у мальчиков наблюдается редко как следствие прободного пневмококкового аппендицита или как осложнение острого пиелонефрита.

Симптомы:

• острое бурное начало с сильными непрерывными болями по всему животу;

• частая рвота зеленоватого цвета, зловонный понос желтого, зеленого или темного цвета;

• высокая температура. Общее состояние значительно нарушено. Симптомы тяжелой токсемии — бледность, запавшие глаза, безучастное отношение к окружающему;

• герпес, иногда катаральные явления верхних дыхательных путей. Пульс учащен, слабого наполнения;

• живот тестообразный. Нерезкое, непостоянное напряжение мышц всей брюшной стенки;

• высокий лейкоцитоз.

В последние годы часто отмечается более легкое течение с температурой 38-39°, острым началом и диффузной болезненностью живота, иногда без рвоты и поноса.

Диагноз

Необходимо дифференцировать с остры перфоративным аппендицитом, осложненным перитонитом, для которого характерно постепенное начало с умеренным повышением температуры, более редкая рвот значительно выраженная мышечная защита с положи тельными симптомами Щеткина-Блюмберга и Ровзинга, вынужденное положение в постели (на спине с приведенными ногами или на правом боку с согнутыми ногами). Стул большей частью нормальный. Понос или запор отсутствует.

Лечение — срочная операция, соответствующая антибиотикотерапия.

Синдром острой непроходимости кишечника (илеус)

Различают непроходимость полную и неполную, острую и хроническую врожденную. Причинами являются механические препятствия (отсюда механический илеус) в результате:

• закупорки просвета кишечных петель большим количеством непереваренной пищи, плотными каловыми массами, каловыми камнями, клубком глистов (обтурационный илеус);

• сужения просвета кишечника, вследствие поражения самой его стенки послевоспалительными рубцами, опухолью, внедрением одного участка кишечника в другой (инвагинация);

• сдавливания просвета кишки различными процессами вне кишки, послевоспалительными рубцами, опухолями, врожденными анатомическими образованиями, при перекручивании одних кишечных петель вокруг других, вокруг брыжейки — заворот (странгуляционный илеус);

• расстройства функции кишечной мускулатуры, состояния крайней расслабленности (вялый паралич) или сильного сокращения — спазма (динамический илеус).

Какая бы форма непроходимости кишок ни была, она всегда представляет собой тяжелейшее заболевание.

Главные признаки острой непроходимости:

• внезапное начало;

• резкие мучительные боли в области всего живота. Боли приступами;

• одновременно рвота, вначале остатками пищи, затем желчью, зеленовато-желтыми массами; в запущенных случаях — каловая рвота;

• задержка газов, большей частью и стула;

• вздутие всего живота или ограниченное в надпупочной области вокруг пупка, сбоку в виде шаровидного выпячивания;

• видимая перистальтика. Значительный отрезок тонкого кишечника в состоянии волнообразного движения, особенно после поглаживания живота. Иногда ограниченная местная болезненность. Периодическое появление затвердения;

• тимпанический оттенок перкуторного звука с участками притупления; шум плеска в некоторых местах;

• температура большей частью повышена. Если сначала общее состояние удовлетворительное, то к концу суток резко ухудшается;

• развивается состояние шока и сильное обезвоживание. Язык сухой, сильная жажда. Малый учащенный пульс.

Определение места непроходимости

При высокой непроходимости (острая дуоденальная непроходимость) подложечная область вздута, весь остальной живот плоский. Рвота обильная, повторная, с желчью, не каловая. Мочи выделяется мало.

При непроходимости в нижней части тонких кишок метеоризм по всему животу (не всегда, иногда живот плоский). Каловая рвота. Усиленная перистальтика.

При непроходимости толстого кишечника в области печеночного перегиба не всегда наблюдается раз литой метеоризм. Слепая и восходящая ободочные кишки растянуты. Часто бурная перистальтика. Каловая рвота.

• Врожденная непроходимость.

Мекониевый илеус—непроходимость, наиболее опасная для жизни новорожденного ребенка, на почве закупорки кишок очень плотным, липким меконием (как следствие ферментативной слабости — недостатка панкреатического фермента при кистозном фиброзе поджелудочной железы). Мекониевый илеус часто сопровождается заворотом. Легкая форма заболевания проходит самостоятельно или после клизмы.

Диагноз

Наличие признаков острой высокой непроходимости, упорная рвота, метеоризм, живот напряжен.

Лечение

Срочный перевод из родильного дома в хирургическое отделение больницы.

• Врожденная неврогенная непроходимость кишечника (Прасека).

При этой форме в нисходящей ободочной кишке происходит спазм с задержкой продвижения каловых масс и с расширением вышележащих отделов кишечника. Причиной является отсутствие внутристеночных ганглиозных клеток — регуляторов перистальтики кишок.

• Врожденный мегаколон.

При болезни Гиршпрунга могут наблюдаться явления острой непроходимости. Причиной является нарушение иннервации врожденного характера прямой, сигмовидной, а иногда и вышерасположенных отделов толстой кишки. Суженный участок толстой кишки лишен ганглиозных клеток брыжеечного сплетения, что обусловливает нарушение регуляции перистальтики и нормального продвижения каловых масс. При этом происходит расширение вышележащих отделов толстого кишечника. Врожденный мегаколон — заболевание хроническое, но может вызвать острое состояние непроходимости. С самого рождения наблюдаются замедление отхождения мекония, упорные запоры. Стул бывает через 1-3 дня и даже один раз в неделю. Постепенно увеличивается размер живота, нарастает каловая интоксикация. В любой момент мегаколон может осложниться непроходимостью.

Лечение

В период острой непроходимости кишечника, прежде всего, необходимо вывести скопившийся кал. Показаны инъекции ацетилхолина, прозерина, масляная клизма. В случае неэффективности срочный перевод в хирургическое отделение для операции.

• Врожденная атрезия кишок (чрезвычайно редко).

Просвет отсутствует или же кишка оканчивается слепо и части кишечника соединяются между собой соединительнотканными тяжами. Проявляется в первый же день жизни неукротимой рвотой с примесью желчи после кормления и без кормления. Рвота свернувшимся кислым молоком с желчью или каловая, если атрезия расположена низко. Живот вздут. Видимая перистальтика кишечника, стул задержан. Отхождение мекония может быть, но он более твердый, чем обычно, часто сероватозеленого цвета.

• Врожденный стеноз кишок.

Просвет кишок в одном месте закрыт перепонкой с отверстиями. Проходимость частично сохранена. В половине случаев стеноз расположен в двенадцатиперстной кишке.

Симптомы: рвота большей частью упорная, частая, особенно после кормления, с примесью желчи. Метеоризм общий, если сужение расположено в нижней части кишечника, или ограничен подложечной областью, если сужение в двенадцатиперстной кишке. Незначительное отделение кала.

Лечение хирургическое.

Проба Фарбера (микроскопическое исследование мекония в первые 2 суток) служит вспомогательным методом для определения проходимости кишечника у новорожденных. Нормальный меконий состоит из:

• отделяемого кишечника ребенка—отмерших клеток слизистой оболочки кишок и секрета различных отделов кишок;

• проглоченной ребенком в утробной жизни амниотической жидкости с первородной смазкой и отпавшими ороговевшими клетками кожи плода.

Если в меконии имеются ороговевшие клетки кожи, значит они были проглочены ребенком и прошли через весь кишечник. Отсутствие таких клеток указывает на препятствие (наличие атрезий) в кишечнике. Кусочки мекония растирают в дистиллированной воде, центрифугируют. Тонкий слой осадка наносят на предметное стекло, опускают в эфир, высушивают, окрашивают генцианвиолетом, промывают водой, погружают в кислый спирт. При микроскопии ороговевшие клетки видны в виде темно-синих образований различной формы.