Специфические заболевания кожи: классификация, причины, лечение, фото

Обыкновенные угри – часто встречаемый, многофакторный патологический процесс, страгивающий сальную железу и волос.

Только в США угревой болезнью ежегодно заболевают 17 млн. человек и 75-95% подростков. Угревая сыпь также возникает у взрослых, причем чаще всего заболевание отмечается у женщин с гормональными заболеваниями. Акне поражает до 54% женщин старше 18 лет. К 44 годам угревая сыпь развивается приблизительно у 12% женщин и только у 3% мужчин. В большинстве случаев появление угревой сыпи является большей неожиданностью и большим стрессом для взрослых, чем для подростов. Для достижения удовлетворительных результатов и восстановления внешнего зада пациента во всех случаях появления угрей требуется, как можно раньше начитать индивидуально подобранное лечение.

В данной статье вкратце представлены основные аспекты патофизиологии угревой сыпи и методы лечения и профилактики заболевания. Психологические аспекты, связанные с угревой сыпью (существенный стресс, возникающий из-за угрей), не рассматриваются в данной главе. Тем не менее, следует отметить, что большинство пациентов с угрями сообщают о значительном стрессе, вызванном данным заболеванием. Что касается тяжести заболевания, угревая сыпь является одной из основных жалоб пациентов с телесными дисморфическими расстройствами.

Патофизиология угревой сыпи

Комедогенез и акнегенез являются разными, но взаимосвязанными и сменяющими друг друга процессами. Для акнегенеза характерно воспаление фолликулярного эпителия, что приводит к разрыхлению кератинизированных элементов и возникновению в них фолликулярных пустул и папул. Комедогенез является невоспалительным процессом, протекающим в фолликулах и проявляющимся фолликулярным гиперкератозом. Комедогенез обычно предшествует акнегенезу. Точную этиологию угревой болезни из-за того, что у разных пациентов угри возникают по разным причинам, установить не удается. Тем не менее, сегодня выделяют 3 основных фактора, предрасполагающих к развитию заболевания. Основные этиологические факторы появления угрей взаимосвязаны, при этом на них влияют наследственность и гормональная активность.

Кожное сало постоянно синтезируется сальными железами и секретируется на поверхность кожи через поры волосяных фолликулов. Секреция липидов сальными железами контролируется гормонами. Сальные железы находятся во всех областях тела, однако наибольшее их скопление отмечается на лице, спине, груди и плечах. Наибольшая активность сальных желез отмечается в пубертатном периоде. Это объясняется повышением уровня андрогенов (особенно тестостерона), активирующих синтез кожного сала. Нарушение равновесия между объемом синтезируемого кожного сала и возможностью сальных желез секретировать данные объемы на поверхность кожи приводит к закупорке протоков и последующему воспалению волосяного фолликула.

В зрелом возрасте гормоны также влияют на активность сальных желез. У мужчин секреция липидов контролируется тестостероном. У женщин активность сальных желез увеличивается после овуляции, когда происходит быстрое повышение концентрации лютеинизирующего гормона. Повышенная секреция кожного сала обычно приводит к появлению или усилению выраженности угревой сыпи в период от 2 до 7 дней после овуляции. Угревая болезнь также часто отмечается у женщин с заболеваниями, сопровождающимися повышенным уровнем андрогенов, например при синдроме поликистозных яичников.

Роль кожного сала в акнегенезе очень велика, и это подтверждается несколькими фактами. Кожное сало обладает комедогенным эффектом, при введении его в кожу возникает воспаление. Кроме того, у людей с угревой болезнью тяжелой степени отмечается повышенный синтез кожного сала. Также установлено, что при угревой болезни имеется большее число сальных желез по сравнению с числом сальных желез в коже здоровых людей. Более того, эффективная схема лечения угревой болезни включает препараты, подавляющие активность сальных желез. К этим препаратам относятся вещества-антагонисты андрогенов, эстрогены и пероральные ретиноиды.

В научной литературе отмечается, что существенные различия в составе кожного сала у пациентов с угревой сыпью и у здоровых людей аналогичного возраста отсутствуют Однако J.S.Strauss и D.M.Thiboutot считают, что существует обратная взаимосвязь между секрецией кожного сала и содержанием линолевой кислоты в нем – чем выше активность секреции кожного сала, тем ниже концентрация кислоты. D.T.Downing полагает, что вследствие низкой концентрации линолевой кислоты при повышенной секреции кожного сала возникает локальная недостаточность незаменимой жирной кислоты фолликулярного эпителия, недостаточность жирной кислоты приводит к нарушению барьерной функции эпителия  фолликулярному гиперкератозу, утяжеляющему течение угревой болезни.

Изменения фолликулярной кератинизации

В нижней части фолликула в норме происходит такая же кератинизация, как и на поверхности кожи. В результате созреванья кератиноцитов, сопровождающегося их слущиванием, могут возникать комедоны. У больных с угревой сыпью слущивающиеся кератиноциты склеиваются друг с другом, что обусловлено наличием положительно и отрицательно заряженных частиц на них, активностью трансглутаминазы, присутствием кожного сала, обладающего клейкими свойствами. Сгруппированные кератиноциты закупоривают поры/фолликулы, образуя черный комедон, если пора открыта (открытый комедон), или белый комедон, если пора закрыта (закрытый комедон). Закрытая пора содержит вещества, являющиеся хорошей питательной стелой для бактерий, вследствие чего в пору проникает и в ней размножается бактерия акне. Клетки иммунной системы распознают бактерию, в результате чего возникает иммунный ответ, сопровождающийся покраснением, гноеобразованием, воспалением. В итоге появляется характерное образование на коже. Однако в основном воспалительный процесс развивается за счет того, что при расщеплении бактерией кожного сала выделяются воспалительные медиаторы.

Влияние бактерий

Бактерия Р. acnes часто присутствует на коже подростков с угревой сыпью и отсутствует у подростков со здоровой кожей, поэтому считается, что она может являться причиной возникновения угревой сыпи. Однако Р. acnes часто присутствует на лице взрослых с угревой сыпью и без нее. Таким образом, роль данной бактерии в развитии угревой сыпи до конца не изучена. Установлено, что накопление кожного сала в волосяном фолликуле, развивающееся из-за избыточной секреции липидов и гиперкератоза, приводит к появлению увеличенного числа бактерий Р. acnes на коже, расположенной вокруг волосяного фолликула. Тем не менее, наличие данной бактерии, по всей видимости, не является причиной развития угревой сыпи.

Лечение

Существует несколько схем лечения угревой болезни. Большинство из них направлены на предотвращение рецидива заболевания, чем на лечение текущего заболевания, поэтому результаты терапии отмечаются не ранее чем через 8 недель от начала лечения. Видимые элементы угревой сыпи можно устранить только с помощью салициловой кислоты, перекиси бензоила и стероидных препаратов. Хотя стероидные препараты часто применяются, они могут сами вызывать «стероидную угревую болезнь», поэтому использовать их не рекомендуется. В основе успешного лечения угревой болезни лежат 5 основных принципов.

• Эрадикация или снижение числа бактерий Р. ACNES.

Применение антилогиков или перекиси бензоила приводит к снижению числа бактерий, вследствие чего уменьшается уровень внеклеточных провоспалительных веществ, секретируемых Р. acnes . Двумя наиболее часто применяемыми при угревой болезни антибиотиками, обладающими хорошей эффективностью, являются эритромицин и клиндамицин. Помимо антибактериальных свойств, эти вещества оказывают противовоспалительное действие, обусловленное снижением уровня свободных жирных кислот, образующихся за счет бактериального ферментирования поверхностных липидов.

При эрадикации бактерий следует учитывать, что резистентность микробов к антибактериальным препаратам постоянно возрастает. По данным одного исследования, у 60% пациентов угревая болезнь вызвана штаммами Р. acnes, резистентными к антибиотикам. В ходе недавно проведенного обзора результатов 50 контролируемых исследований было установлено, что за последние годы эффективность эритромицина для местного применения постепенно снизилась, а эффективность кларитромицина для местного применения осталась прежней. В большинстве случаев бактерии, обнаруживаемые у пациентов, остались чувствительными к воздействию антибиотиков, однако число пациентов с бактериями, обладающими большей резистентностью, постепенно растет. Так или иначе, применение двухкомпонентной схемы лечения (например, перекиси бензоила и антибиотика местного действия) позволяет снизить резистентность. Основным методом лечения является применение антибиотиков в стандартных дозировках, однако на сегодняшний день считается, что для борьбы с резистентностью целесообразно применять новые лекарственные формы, содержащие антибиотики в более низких концентрациях. В данной дозировке препарат оказывает в большей степени противовоспалительное, чем противомикробное действие.

Перекись бензоила оказывает бактерицидное действие за счет высвобождения активных форм кислорода в волосяном фолликуле, содержащем кожное сало. Вещество приводит к образованию свободных радикалов, вызывающих ускоренное старение кожи, поэтому не рекомендуется применять его. При совместном применении третиноина местного действия и перекиси бензоила, последняя может вызывать денатурацию третиноина и снижать его эффективность.

Азелаиновая кислота (Скинорен) и местные антибиотики имеют схожую эффективность. Азелаиновая кислота не приводит к формированию бактериальной резистентности и эффективна даже в отношении уже резистентных штаммов.

Альбуцид натрия и сера входят в состав множества препаратов. Альбуцид натрия является антибактериальным препаратом. Ученые считают, что сера помимо кератолитического свойства также обладает антибактериальной активностью.

• Удаление структур, закупоривающих поры.

Для удаления пробок, блокирующих поры, и ослабления связи кератиноцитов друг с другом используют комедолитики, такие как салициловая кислота (β-гидроксикислота) и α-гидроксикислоты. При применении салициловой кислоты отмечается более выраженное снижение числа комедонов, чем при использовании α-гидроксикиелот. Кроме представленных методов можно также прибегать к хирургическим манипуляциям и удалению комедонов.

• Лечение воспаления.

Эффективным методом устранения основного неприятного для пациента симптома при угревой болезни является применение противовоспалительных препаратов, таких как салициловая кислота.

В ходе исследования в течение 3 мес. оценивалось влияние применения различных очищающих средств на эффективность терапии с использованием лосьона, содержащего 10% перекиси бензоила. С лосьоном по очереди использовался только один тип очищающего средства. Эффективность применения смягчающего средства для умывания в снижении числа открытых комедонов и папул (а также при многофакторной оценке) оказалась выше, чем при использовании обычного мыла и перекиси бензоила. Мыло и плацебо использовались на первом этапе исследования. На последующих этапах сравнивалась эффективность лосьона, содержащего 10% перекиси бензоила, с эффективностью одного из следующих средств:

• мыла;

• смягчающего средства;

• лосьона, содержащего 10% перекиси бензоила.

Мытье кожи с помощью веществ, не обладающих комедогенной активностью, по всей видимости, является эффективным методом лечения угрей и хорошей альтернативой применению очищающих средств, обладающих чрезвычайными абразивными свойствами. При этом следует учитывать, что пациенты с угревой сыпью стараются всегда мыть кожу лица. Использование средств, обладающих как очищающими, так и гидратирующими свойствами (например, смягчающего и очищающего средства для ухода за кожей лица), должно ускорять процесс исчезновения акне и повышать эффективность назначенной схемы лечения.

Профилактика угревой сыпи

Схема профилактического лечения угревой сыпи должна включать препараты, применяющиеся на всех 5 этапах лечения. Одна из схем профилактического лечения:

До полудня:

• Мытье кожи с помощью очищающего 1% раствора салициловой кислоты.

• Использование местного антибактериального раствора или азелаиновой кислоты.

• Нанесение на кожу солнцезащитного средства, содержащего солнцезащитный фактор SPF 45, и увлажняющего крема (если у пациента очень жирная кожа, вместо крема рекомендуется использовать лосьон или гель).

После полудня:

• Мытье кожи тем же самым раствором салициловой кислоты.

• Нанесение на кожу ретиноидов местного действия.

При резистентном течении заболевания врач может добавить к схеме лечения дополнительные методы:

• пилинг в салоне с применением салициловой кислоты;

• пероральные антибиотики и ретиноиды;

• пероральные контрацептивы.

По данным некоторых исследований, салициловая кислота является дополнительным средством, используемым для профилактики или лечения угревой болезни.

Распространенные виды угрей

• Косметические угри.

Сегодня косметические угри, возникающие вследствие использования косметических средств, встречаются не так часто, как пару десятков лет назад. Теперь производители исследуют комедогенность своей продукции перед ее поступлением в продажу. Таким образом, появление угревой сыпи при выборе нежирной косметики, не обладаюшей окклюзионными свойствами, маловероятна.

• Угри от моющих средств.

Чрезмерное использование мыл может приводить к появлению угрей. Многие очищающие средства для лица и шампуни содержат ненасыщенные жирные кислоты обладающие комедогенной активностью. Раздражение волосяного фолликула и образование угрей может также происходить при воздействии других веществ, таких как бактериостатические препараты и компоненты растительного сырья. Таким образом следует объяснять пациентам, что умывание необязательно приведет к улучшению состояния кожи и исчезновению угревой сыпи Это связано с тем, что моющие средстве способны устранять только то кожное сало, которое расположено на поверхности кожи, а субстратом, необходимым для развития заболевания, является кожное сало, локализующееся внутри фолликула. (Исключениех являются очищающие средства, содержащие салициловую кислоту; они способны, проникать внутрь комедонов и улучшать состояние кожи.) Угри от моющих средств встречаются достаточно редко, однако наличие этого заболевания следует предполагать в том случае, если пациент умывается или принимает душ более 4 раз в день.

Участком возникновения угря является единица, включающая волосяные фолликулы, клетки, выстилающие их, и рядом расположенные сальные железы. Угревая болезнь является многофакторным заболеванием, развивающимся при наличии предрасположенности, гормональных изменений и воздействии экзогенных факторов. Изменения со стороны выстилки волосяных фолликулов, такие как ускоренная десквамация клеток и их слипание друг с другом, приводят к нарушению выделения кожного сала и обструкции пор фолликулов. Данные изменения вызывают присоединение бактерий Р. acnes и затем развитие воспаления.

Так как заболевание является многофакторным и имеет сложную этиологию, его лечение вариабельно. Лечение должно включать несколько этапов и подбираться индивидуально для каждого пациента. На сегодняшний день единой схемы лечения, которая была бы эффективной для всех пациентов, не существует. Наиболее эффективным методом борьбы с этим часто встречающимся заболеванием, характеризующимся резистентным течением, изменением внешнего вида больного и развитием стресса у больного, является профилактическое и рано начатое лечение.