Радикальная простатэктомия послеоперационный период: прогноз

Постоянный катетер, оставленный в мочевом пузыре, удаляется спустя одну-две недели. В тех случаях, когда в месте анастомоза обнаруживается экстравазация, катетер оставляется до тех пор, пока не будет констатирован герметично сформированный анастомоз, подтвержденный уретроцистографией. Страховые дренажи из полости малого таза изымаются, как только прекратится лимфосекреция и/или экстравазация мочи.

Для профилактики тромбоза пациентам показаны ранние движения и назначение низких доз гепарина. Поэтому проведение активной профилактики тромбозов обязательно. Давно замечено, что критическим днем развития тромбоэмболических или сердечно-легочных осложнений на предстательной железе, будь-то аденомэктомия или же простатэктомия, является восьмой по счету. Замечено, что частота тромбоэмболии заметно возрастает при вмешательствах в пожилом и старческом возрасте. G. L. Andriole в оценке состояния 1324 пациентов, у которых были выполнены радикальная простатэктомия и тазовая лимфаденэктомия, тромбоэмболические осложнения отметили в 2,6% случаев.

Ранние послеоперационные осложнения

Тромбофлебиты и эмболии относятся к часто встречающимся осложнениям. По данным литературы, они наблюдаются в 3-12% случаев, а легочные тромбопневмонии — у 2-5% оперированных. Низкие дозы гепарина и ранняя мобилизация после операции — главные профилактические меры тромбоэмболии.

Несостоятельность анастомоза, характеризующаяся преимущественно развитием рубцовых процессов, ведет к рубцовому сужению шейки мочевого пузыря и встречается, по данным литературы, у 39% оперированных. Для профилактики таких осложнений необходима фиксация постоянного катетера на срок до трех недель.

В сравнении с рядом осложнений многих урологических вмешательств, осложнения радикальной простатэктомии занимают одно из центральных мест, среди наиболее обсуждаемых в научной и специальной литературе. Отсутствие подробных сведений на эту тему объясняется малым числом выполняемых до недавнего времени радикальных простатэктомий либо умалчиванием их по личным соображениям. Играет роль и тот факт, что на первых этапах освоения этой сложной операции отмечается высокая частота осложнений.

Так, Р. Bonnand из парижского госпиталя сообщает о 31 вмешательстве с послеоперационной летальностью 13% и различного вида осложнениями у 78% пациентов. Несколько позже J. R. Babcock и J.T. Grayhack приводят пример 81,5% осложнений у 27 пациентов после радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии, из которых 7,4% были обусловлены тяжелым расхождением раны и 51,9% — независимые от раневого заживления. Авторы приходят к выводу, что тазовая лимфаденэктомия является интегрирующей составной частью тотальной простатэктомии, но неблагоприятно влияет на уровень осложнений. Конечно, опыт выполнения радикальной простатэктомии 80-х годов ушедшего столетия, не идет ни в какое сравнение с нынешними временами, когда усовершенствовалась хирургическая техника, сформировалось четкое представление об анатомических структурах малого таза, а также появились возможности распознавания рака простаты в ограниченных органом стадиях.

Е. И. Велиев, проанализировав результаты лечения 32 пациентов, оперированных методом позадилонной радикальной простатэктомии, приводит примеры следующих осложнений:

• перфорация прямой кишки — 3%;

• послеоперационное кровотечение, потребовавшее ревизии — 0,7%;

• лимфоцеле — 5%;

• эректильная дисфункция — 82 %;

• лимфостаз с отеком мошонки — 3 %;

• стрессовое недержание мочи — 28%;

• стриктура уретры — 8 %.

Авторы успокаивают начинающих хирургов, что по мере накопления опыта операционной бригадой частота осложнений, естественно, будет снижаться.

Как бы то ни было, осложнения возможны, их нужно знать, чтобы упредить, а уж коли они случились, уметь профессионально устранить.

Поздние послеоперационные осложнения

Поздние кровотечения возникают неожиданно, без предвестников и на фоне полного благополучия, они приводят к развитию больших тазовых гематом, оказывающих прямое давление на уретропузырный анастомоз. Следствиями такой компрессии могут стать недержание мочи либо стриктура анастомоза. Помимо объективных признаков, большую помощь в распознавании гематомы дает ультразвуковое исследование — необременительное и информативное. Успешность вскрытия и опорожнения гематомы ограничена сложностью идентификации и легирования сократившихся сосудов. Иногда эффективным остается старый способ хирургии тампонада зоны кровотечения.

Недержание мочи после радикальной простатэктомии - одна из центральных проблем, вызывавшая обеспокоенность как у самих пациентов, так и у хирурга. Оно развивается вследствие анатомической несостоятельности или повреждения наружного сфинктера уретры, наложения нефизиологического анастомоза между шейкой мочевого пузыря и уретрой, а также вследствие нестабильности детрузора.

Если суммировать все существующие причины недержания мочи после радикальной простатэктомии, то выявляются следующие:

• индивидуально-короткая длина мембранозного уретрального сегмента;

• повреждение наружного сфинктерного механизма;

• денервация мочевого пузыря с последующим развитием нестабильности;

• контрактура шейки мочевого пузыря;

• возраст пациента.

Несколько в ином плане можно рассматривать причины персистирующего недержания мочи после радикальной простатэктомии:

• Сформированный узкий анастомоз между проксимальной уретрой и ремоделироваииой шейкой мочевого пузыря.

• Уродинамические:

  • гипотоничный сфинктер;

  • короткая функциональная длина анастомозируемой уретры;

  • гипотоничный детрузор;

  • нестабильный мочевой пузырь.

• Персистирующая мочевая инфекция.

• Пролонгированная недостаточность анастомоза.

• Расстройства функции головного мозга.

• Сахарный диабет.

До настоящего времени остается до конца не ясным — может ли улучшить удерживающую функцию сохранение нейроваскулярного пучка. По данным некоторых авторов, такие связи подтверждаются. Благодаря интраоперационной тщательности сохранения наружного мышечного сфинктера во время позадилонной радикальной простатэктомии, значительно улучшается ранняя и отдаленная континенция. Крупные медицинские центры сообщают о полном удержании мочи через 12 месяцев более чем у 90% оперированных.

Недержание мочи

Недержание мочи может сохраняться на протяжении 12 месяцев, ликвидируясь самопроизвольно. Следует различать два основных вида недержания — стрессовое и императивное. Последний вид преобладает, и лучшим лекарственным подходом для его ликвидации является прием детрузитола или дриптана.

Одна из причин развития недержания — повреждение рабдосфинктера, анатомической структуры, покрывающей спереди по направлению к apex мембранозную часть уретры. Как только при проведении простатэктомии начали применять щадящую технику диссекции рабдосфинктера, резко сократилось число случаев длительного и тяжелого недержания мочи.

Р.С.Walsh рекомендует щадящую оперативную технику, которая сводится к:

• уменьшению кровотечения из дорсального венозного комплекса, что возможно при соблюдении прецизионной анатомической диссекции, особенно в области apex простаты;

• защите тазового сплетения и его ветвей;

• отсутствию повреждений наружного сфинктера уретры при дистальном препарировании.

Стойкое недержание мочи сохраняется у 2—12% оперированных, однако улучшение хирургической техники позадилонной радикальной простатэктомии привело к снижению частоты этого осложнения до 5% в общей популяции оперированных.

Недержание мочи, хотя и является осложнением, от которого не умирают, в наибольшей степени отрицательно влияет на качество жизни. В среднем, менее чем у 10% оперированных нами больных недержание мочи сохраняется спустя шесть месяцев после операции, а после года — менее, чем у 5%. Большинство пациентов мирятся с этим осложнением, будучи обеспокоены больше опасностью онкологической прогрессии болезни. Такой вид недержания, как стрессовое, меньше беспокоит пациентов.

К потенциальной опасности развития недержания мочи после радикальной простатэктомии следует отнести и статус опухоли до операции, чем она больше и выше стадия, тем травматичнее операция и вероятнее риск недержания.

Наконец, к числу поздних осложнений, довольно частых, относится развитие эректильной дисфункции, избежать которую можно путем проведения сохраняющих сосудисто-нервный пучок вмешательств. Если эти анатомические образования удаляются с обеих сторон или повреждаются, эректильная дисфункция развивается более чем у 85% оперируемых.

Р. С. Walsh отмечает, что даже при унилатеральной эксцизии нейроваскулярного пучка частота эректильной дисфункции достаточно высока. Для сохранения сексуальной функции имеют значение четыре важнейших фактора:

• возраст пациента;

• состояние эректильной функции до операции;

• клиническая и патологическая стадия опухоли;

• сохраняющая сосуды и нервы оперативная техника.

Нейропротективная операционная техника может применяться только при удалении локальных форм рака у тщательно отобранного контингента и при строгом интраоперационном контроле. В тех же случаях, когда беспокойство пациента граничит с отчаянием относительно сохранения потенции, вопрос о проведении радикальной простатэктомии может полностью исключаться. Оперируемый должен ясно осознать, что при радикальной простатэктомии речь идет об удалении рака, а не о преимущественности сохраняющего потенцию вмешательства.

У 30% пациентов имеют место зависимые от возраста эректильные трудности. Существуют два основных определения эректильной дисфункции:

• полное отсутствие эрекции;

• частичная эрекция, недостаточная для осуществления полового акта.

Возможность сохранения нейроваскулярных пучков и опыт хирурга становятся важнейшими прогностическими факторами для восстановления потенции.

Весьма действенным приемом сохранения нейроваскулярных пучков является их аккуратное отделение от рядом расположенной увеличенной предстательной железы, начиная от apex и постепенно поднимаясь кверху до уровня семенных пузырьков.

В крупных урологических центрах, с опытом оперативного вмешательства более чем у 1000 пациентов, прооперированные способны к половому акту без применения вспомогательных средств:

• 50—60% мужчин через 12 месяцев после двусторонней нервосохраняющей позадилонной радикальной простатэктомии;

• около 25% после односторонней такой же операции.

В оценке всех степеней возбуждения и ригидности частота полноценных эрекций достигает 90% при двустороннем сохранении сосудов и нервов и 70% — при одностороннем.

Нам совершенно ясно, что у большинства оперируемых больных, находящихся в преклонном возрасте, вопрос о доминирующем значении сохранения потенции отпадает. У этих пациентов более важным обстоятельством является убежденность в том, что все злокачественные ткани удалены.

Среди поздних послеоперационных осложнений отмечаются:

• вторичные кровотечения;

• формирование тазового лимфоцеле;

• стриктуры пузырно-уретрального анастомоза.

Результаты радикальной простатэктомии (прогноз)

Продолжительность выживания после выполнения операций, связанных с удалением ракового органа, исчисляется, как правило, 5- или 10-летним сроком. Не является исключением и радикальная простатэктомия.

Результативность радикальной простатэктомии определяется многими условиями, среди которых превалирующие:

• стадия;

• гистологическая градация;

• возраст пациента;

• наличие и тяжесть сопутствующей патологии.

Критическим показателем служит наличие или отсутствие позитивных краев, т.е. прорастает ли опухоль в оставляемые края стенки мочевого пузыря уретры и окружающих тканей и органов.

Р. С. Walsh сообщает о 10-летнем опыте наблюдений 955 мужчин с клинически локальным раком простаты, которым выполнена анатомически радикальная простатэктомия. Отдаленные результаты оказались превосходными:

• у 70% пациентов значения ПСА не определялись;

• отдельные повышения отмечены — в 23% случаев;

• локальный рецидив — в 4% и отдаленные метастазы — в 7%.

Подчеркивается, что не у всех пациентов с эпизодическим повышением ПСА речь идет об истинном рецидиве рака.

M.Ohoru представил сведения об отсутствии прогрессии в аналогичных наблюдениях. На протяжении 5 лет отсутствовала прогрессия у 64% пациентов с позитивными и у 83% — в группе с негативными краями. W.J. Catalona и D.S. Smith в обобщающем сообщении о 925 оперированных мужчинах, которым выполнялась анатомически радикальная простатэктомия, свидетельствуют, что в течение 5 лет у 78% из них отсутствовали признаки вероятной прогрессии.

Впечатляющие результаты позадилонной радикальной простатэктомии сообщают J.Noldus из отделения урологии Гамбургского университета. С 1992 по 2001 год прооперированы 1755 пациентов, больных раком простаты. 80% свободны от заболевания на протяжении 5 лет. Патологическая стадия и шкала Глисона являются наиболее существенным факторами, влияющими на отдаленные результаты. 90% пациентов удерживают мочу и 90% — отмечают полноценную эрекцию после билатеральной нервосохраняющей операции. В послеоперационном периоде серьезные осложнения возникли у 5% оперированных.

На результативность оказывает влияние, как уже отмечалось, пенетрация опухоли в капсулу. Так, доктор Epstein сообщает о 50% пациентов, у которых рецидивирует рак простаты в случаях, если обнаруживалась послеоперационная экстрапростатическая пенетрация. Примечательно, что у 61% пациентов манифестация прогрессии обнаруживается на основании повышения только уровня ПСА. В связи с этим в клиниках выработана тактика назначения пациентам с рецидивом рака простаты андрогенной депривации с момента начала роста уровня ПСА, но еще до появления симптомов.

Не только на сохранение потенции, но и в плане продолжительности жизни влияет вовлечение в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка, основного пути, но которому распространяется рак простаты. Отсутствие вовлечения в патологический процесс этой структуры, наряду с другими факторами, ведет к улучшению отдаленных результатов.

Улучшение методов ранней диагностики и совершенствование хирургической техники позволяют добиться отличных отдаленных результатов. В ряде сообщений из Швеции, которые были озвучены в 2002 г. в Майами, 10-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии составила 90,3%.

Отдаленные результаты радикальных операций в клинической стадии Т, в значительной степени определяются по следующим патогистологическим исследованиям распространенности опухоли. Это означает, что клинически имевшаяся «состоявшаяся стадия» обычно оказывается более высокой. Патогистологическая опухолевая стадия означает, что локально выполненная радикальная операция в действительности оказалась проведенной не при локализованной опухоли, а при выходе ее за пределы органа, посему существует в последующем высокая вероятность прогрессии опухоли.

Предпосылки для поражения лимфоузлов возрастают при локальной экспансии опухоли с инфильтрацией или пенетрацией капсулы органа, а также в случае инфильтрации семенных пузырьков. В 90% случаев при N-позитивном раке простаты поражаются запирательные и/или внутренние подвздошные лимфоузлы. Достаточно четко выявляется вовлечение общих подвздошных узлов. Суждение о поражении лимфоузлов с помощью неинвазивных визуальных способов должно базироваться на:

• измерении величины лимфоузлов;

• определении их внутренней «архитектуры».

При магниторезонансной томографии нормальные лимфатические узлы определяются в зависимости от толщины и размеров ретроперитонеальной жировой ткани, и величина их в 3 мм считается наименьшей выявляемой при исследовании. В противоположность КТ для выявления лимфатических узлов при МРТ нет необходимости контрастирования сосудов, так как вследствие перфузии сосуды становятся отчетливо видимыми. Увеличение лимфоузла до 1 см следует расценивать как его возможное метастатическое поражение.

Соответственно, критериями КТ в распознавании лимфоузлов является их величина более 1см.

Предполагающими факторами высокого риска метастазирования являются:

• короткий интервал появления биохимически определяемой прогрессии;

• высокая шкала Глисона;

• короткий период ПСА-удвоения.