Сахарный диабет и беременность: риски, ведение, акушерская помощь

За последние сорок лет перинатальная смертность при диабете уменьшилась в десять раз, в то время как перинатальная смертность от всех других причин сократилась только в 45 раз. В настоящее время в некоторых специализированных центрах перинатальная смертность при диабете приближается к показателям у женщин при неосложненной беременности. Однако в целом риск неблагоприятных перинатальных исходов остается более высоким у пациенток, страдающих диабетом, даже если исключить из причин перинатальной гибели пороки развития плода. Исследования, основанные на опросах в популяции, дают основание считать, что исходы беременности при диабете в целом хуже, чем это можно было бы заключить по данным, опубликованным в литературе.

Успехи родовспоможения при диабете связаны с рядом факторов. В этом, наряду с другими факторами, большую роль сыграло повышение понимания врачами значения тщательной компенсации диабета, введение программ обеспечения этой компенсации, развитие методов домашнего мониторинга уровня глюкозы для успешного проведения этих программ, усиление тенденций в сторону целесообразности удлинения продолжительности беременности и успехи неонатальной медицины.

Несмотря на то, что существует общепринятое мнение относительно неблагоприятного влияния истинного диабета при беременности, все еще продолжаются дискуссии о значении и характере лечения с целью уменьшения степени гипергликемии. Диабет сопровождается нарушением многих аспектов метаболизма, и эти изменения значительно выходят за рамки нарушений только обмена глюкозы, хотя воздействие на метаболизм углеводов при этом заболевании наиболее очевидно. Общепринятыми критериями для установки диагноза диабета при наличии симптоматики (полиурии, жажды, кетоацидоза) является уровень глюкозы в случайном анализе сыворотки венозной крови более чем 11 ммоль/л (200 mg/dl) или уровень более чем 8 ммоль/л (140 mg/dl) натощак.

Нормальными уровнями глюкозы в сыворотке крови считаются показатели менее чем 8 ммоль/л в случайном анализе и менее чем 6 ммоль/л натощак. Уровни глюкозы между нормальными и теми, которые наблюдаются при диабете, рассматриваются как возможные и для нормы, и для диабета, при этом рекомендуется исследование с нагрузкой глюкозой (например, 75 г глюкозы утром натощак). Уровень глюкозы свыше 11 ммоль/л через два часа после глюкозной нагрузки принято считать признаком диабета, а уровни между 8 и 11 ммоль/л относят к понятию «нарушения толерантности к глюкозе».

Консультирование на этапе планирования беременности

Все больше женщин, страдающих диабетом, хотят обсудить все особенности течения беременности при данном заболевании, прежде чем беременность наступила, и это их желание должно всегда активно поддерживаться всеми медицинскими работниками. Наряду с тем, что именно клиники, специализирующиеся на консультировании до зачатия, должны осуществлять эту очень важную работу, женщина должна иметь возможность получить адекватную помощь и совет и в других учреждениях здравоохранения. Все, кто имеет отношение к лечению женщин, больных диабетом, должны знать и быть готовыми к обсуждению с ними важности надежной контрацепции и планирования времени наступления беременности, особенностей ее течения, возможных осложнений в отношении плода и новорожденного, а также для нее самой. Принципиальную важность имеет тщательная компенсация диабета перед зачатием, точный расчет даты зачатия и компенсация диабета на протяжении всей беременности.

Ввиду того, что диабет представляет собой хроническое и прогрессирующее заболевание, возможно, женщина должна получить информацию о том, что развитие беременности в более позднем возрасте может сопровождаться ухудшением прогноза в отношении исходов беременности.

Риск в отношении осложнений со стороны плода при сахарном диабете представляется существенным. Диабет сопровождается трехкратным увеличением частоты случаев врожденных аномалий по сравнению с общей популяцией. Хотя доступной информации, основанной на данных рандомизированных клинических исследований, не имеется, ко гортные исследования позволяют считать, что жесткая компенсация уровня глюкозы при диабете непосредственно перед зачатием может существенно уменьшить число возможных осложнений беременности.

Даже при проведении тщательной компенсации уровня глюкозы с использованием современных методик макросомия плода остается весьма частым осложнением при сахарном диабете у матери. Диабет обычно не сочетается с задержкой развития плода, если только заболевание не сопровождается сосудистыми осложнениями у матери, проявляющимися нарушением микроциркуляции. При возникновении подобных осложнений диабета пациентки нуждаются в особенно тщательном консультировании.

Нефропатия при отсутствии значительного повышения артериального давления и нормальном уровне креатинина сыворотки крови не сопровождается ухудшением исходов беременности, что имеет место при развитии гипертензии и нарушении функции почек. Поражение почек, которое протекает бессимптомно у небеременных женщин, может иногда становиться опасным во время беременности. Хотя у большинства женщин при наличии нефропатии в связи с беременностью не наблюдалось снижения уровня функции почек, у некоторых пациенток оно может иметь место, при этом снижение функции почек может сохраняться и после родоразрешения.

Существует мнение о неблагоприятном влиянии беременности на течение пролиферативной ретинопатии. Хотя беременность, по-видимому, должна сопровождаться ухудшением течения этого осложнения сахарного диабета, между тем данные когортных исследований течения диабетической ретинопатии у беременных и небеременных пациенток свидетельствуют о том, что эффективность и прогноз интенсивной лазеротерапии в отношении сохранения остроты зрения во время беременности не хуже, чем у небеременных женщин.

При наличии сахарного диабета у матери риск преждевременных родов не выше популяционного. Имеющее место повышение частоты преждевременных родов у женщин, страдающих диабетом, обусловлено высокой частотой индуцированных преждевременных родов, связанных с ранним развитием у них осложнений беременности, в частности, в связи с появлением выраженной гипертензии, или в связи с принятой тактикой ведения этих пациенток, постулирующей элективные преждевременные роды. Очевидно, что частота преждевременных родов при этом заболевании может быть уменьшена при пересмотре подобной тактики.

Женщинам, страдающим сахарным диабетом и желающим иметь ребенка, необходимо, разъяснить, что не существует доказательств того, что диабет может оказать какое-то отрицательное влияние на отдаленные последствия физического или интеллектуального развития их детей, а риск возникновения юношеского диабета у детей находится на уровне двух и менее процентов.

Молодые женщины, страдающие сахарным диабетом, должны иметь возможность находиться под наблюдением службы планирования семьи, проходить всестороннее обследование и получать необходимую медицинскую помощь, как до принятия решения о зачатии, так и в период беременности и родов.

Основы ведения беременных с  сахарным диабетом

Беременные женщины, страдающие диабетом, должны находиться под наблюдением и акушеров, и врача, прошедшего специализацию по ведению больных с этой патологией. В идеале такое наблюдение должно осуществляться путем совместных осмотров и обсуждений, однако и другие способы организации наблюдения могут обеспечить необходимую интегрированную поддержку. Такая организация обеспечивает эффективное участие других специалистов, как, например, диетологов, диспансерных сестер и акушерок.

В дополнение к общепринятому акушерскому обследованию при беременности, осложненной диабетом, пациенткам необходимо проверить функцию почек, если имеет место гипертензия или протеинурия, а также провести обследование состояния глазного дна, особенно у женщин с диабетом длительностью более 10 лет. Все эти исследования пациентке необходимо проводить в течение каждого триместра беременности. При наличии нефропатии посев мочи на культуру необходимо выполнять с достаточной регулярностью. Учитывая повышенный риск врожденных пороков развития плода, пациентки должны пройти детальное ультразвуковое исследование, при этом ввиду высокой частоты врожденных пброков сердца целесообразно выполнение экспертной эхокардиографии плода.

Эти данные могут оказаться важными и для беременных женщин, в период, когда, как правило, используются интенсивные режимы компенсации диабета. Целью компенсации является создание нормального уровня глюкозы в крови, как натощак, так и перед едой, и после еды. Уровень глюкозы в крови может успешно определяться и регулироваться самой женщиной в домашних условиях, притом, что она имеет возможность без труда, лучше всего по телефону, получить необходимый совет и рекомендации в зависимости от результатов тестов. Использование домашнего мониторинга по сравнению со стационарным или амбулаторным дает возможность существенно уменьшить время, проводимое женщиной в лечебных учреждениях, при этом никакого ухудшения исходов беременности не отмечается.

Дозы и лекарственные формы инсулина необходимо тщательно и достаточно часто регулировать. Возможно, пациенткам потребуется более частое введение инсулина, чем до беременности, нередко требуется три, а иногда четыре инъекции в день. Помпы для постоянной подкожной инфузии инсулина являются дорогими и сложными для применения. Клинические исследования не выявили преимуществ постоянного подкожного введения по сравнению с обычными способами назначения инсулина по критериям состояния метаболизма глюкозы, количества кесаревых сечений или неблагоприятных исходов родов. Однако при использовании обычных режимов может наблюдаться некоторое временное ухудшение течения ретинопатии. Несмотря на исключительную важность, к настоящему времени только в одном рандомизированном клиническом исследовании изучались преимущества и недостатки тщательной жесткой компенсации диабета при беременности.

При этом сравнивалось влияние очень жесткой компенсации на исходы беременности (цель компенсации состояла в поддержании уровня глюкозы крови постоянно ниже 5,6 ммоль/л), жесткой компенсации (уровень глюкозы крови между 5,6 и 6,7 ммоль/л) и умеренной компенсации (уровень глюкозы крови между 6,7 и 8,9 ммоль/л).

Наилучшие результаты были получены при жесткой компенсации по сравнению с очень жесткой или умеренной. Очень жесткая компенсация сопровождалась повышением частоты гипогликемических состояний и не приводила ни к какому улучшению исходов беременности по сравнению с жесткой компенсацией. Тактика обеспечения умеренной компенсации, при которой уровень глюкозы в крови мог достигать 8,9 ммоль/л, сопровождалась большим количеством случаев макросомии, инфекций мочевыделительного тракта и увеличением частоты кесаревых сечений, а также тенденцией к повышению частоты гипертензивных состояний, увеличению частоты преждевременных родов, респираторного дистресс-синдрома и уровня перинатальной смертности.

Эти данные заставляют признать справедливость заключений, ранее сделанных на основании нерандомизированных исследований, о том, что поддержание уровня глюкозы крови в интервале между 5,6 и 6,7 ммоль/л является лучшим, чем более жесткая или более мягкая компенсация диабета.

Акушерская помощь

Как и при любой программе антенатального ведения, при ведении беременности, осложненной сахарным диабетом, главное внимание концентрируется на раннем выявлении гипертензии беременных и выявлении нарушений развития плода.

У женщин, страдающих диабетом, повышение артериального давления, обусловленного беременностью, встречается чаще и развивается в более ранние сроки, чем у здоровых пациенток. В группу особого риска попадают женщины, страдавшие гипертензией и до беременности, а также те, у которых были диагностированы нефропатия или сосудистые поражения микроциркуляции. В настоящее время не существует надежных прогностических признаков развития обусловленной беременностью гипертензии, и эффективность профилактической терапии у этих пациенток не определена.

Нарушения развития плодов у женщин, страдающих диабетом, могут быть подразделены на две группы - задержка развития и макросомия. При наличии гипертензии, нефропатии или сосудистых нарушений на фоне сахарного диабета частота задержки развития плода существенно повышается. При недостаточной или плохой компенсации диабета повышается частота макросомии. Эти данные обусловливают необходимость дополнительных ультразвуковых исследований состояния плода в конце второго и в третьем триместрах беременности у женщин, страдающих диабетом. Абсолютные фетометрические показатели плода не являются надежным прогностическим критерием, необходимо уделять внимание динамике их изменений. Так же как и в общей популяции, эффективность скрининга в целях оценки развития плода не установлена.

Макросомия может быть выявлена при ультразвуковом обследовании, однако большинство формул, применяемых для расчетов массы плода, имеют существенные ограничения в точности при исследовании крупных плодов, и поэтому сделанные на их основании расчеты необходимо принимать во внимание с большой осторожностью.

Учитывая относительно высокий уровень перинатальной смертности при наличии сахарного диабета у матери, показано проведение периодической оценки состояния плода. Предложены различные схемы этой оценки, однако эффективность их не была изучена в рандомизированных клинических исследованиях, на основании которых можно было бы выбрать оптимальную тактику такого обследования. Большинство проведенных исследований являлись проспективными, и, следовательно, выявленные в них улучшения исходов беременности на основе предложенных в этих исследованиях методов оценки состояния плода должны интерпретироваться с учетом ограничений в доказательности полученных результатов.

Плановые преждевременные роды долгое время являлись классической стратегией тактики ведения беременности у женщин, страдающих диабетом. Эта тактика основывалась на одном впечатляющем исследовании, в котором было выявлено достоверное повышение уровня перинатальной смертности по сравнению с ее популяционным уровнем при родоразрешении после 36-й недели беременности. Однако в других когортных исследованиях было показано, что это заключение неправильно и что преждевременное родоразрешение не приводит к улучшению показателей перинатальной смертности. Нет никаких веских причин прерывать беременность до ожидаемого срока у пациенток, страдающих сахарным диабетом, в случае отсутствия развития у них других осложнений, угрожающих жизни плода.

До последнего времени оценка состояния зрелости легких плода рассматривалась как критерий для активного планирования времени родоразрешения у женщин, больных диабетом. Появляется все больше доказательств, что при достаточной компенсации диабета отношение лецитин/сфингомиелин отражает такую лее степень легочной продукции сурфактанта и, следовательно, такой же риск развития болезни гиалиновых мембран, как у плодов в общей популяции. У новорожденных, матери которых не подвергались жесткой компенсации диабета, могут проявляться нарушения развития зрелости легких. Опасность этих осложнений становится меньше по мере переноса родов на более поздние сроки и по мере снижения частоты плановых кесаревых сечений.

Несмотря на то, что кесарево сечение у женщин, страдающих диабетом, так же как и в популяции, должно применяться только по строгим акушерским показаниям, частота кесарева сечения при диабете значительно превосходит общие показатели. Представляется, что для такого положения все-таки существует небольшое оправдание, учитывая, что ожидаемая медиана массы тела новорожденных по отношению к их гестационному возрасту при диабете существенно выше.

Поскольку уровень глюкозы в крови в течение родов теперь может надежно контролироваться путем инфузии глюкозы и инсулина, основным осложнением родов при сахарном диабете у матери является родовая травма, связанная с дистопией плечиков и повреждением плечевого сплетения у плода вследствие его макросомии. В сравнительных исследованиях риск подобных травм неожиданно оказался выше у новорожденных от матерей, страдающих диабетом, по сравнению с новорожденными такой же массы от здоровых матерей. При ведении второго периода родов у женщин, больных диабетом и предполагаемой макросомией плода, необходимо учитывать эти данные и обеспечивать присутствие при родоразрешении высокопрофессионального персонала, владеющего способами акушерской помощи при развитии подобного осложнения в родах.