Риккетсиоз человека: симптомы, диагностика, лечение

Заболевания, обусловленные риккетсиями, а также связанные с ними заболевания (эрлихиоз, лихорадка Ку) вызывается группой грамотрицательных, облигатных внутриклеточных коккобацилл. Большинство из этих инфекций передаются с укусами клещей. Симптомы обычно включают внезапное начало, лихорадку с острой головной болью, общую слабость и в большинстве случаев характерную сыпь. Диагностика основана на клинике заболевания. Диагноз подтверждается иммунофлуоресценцией или ПЦР-исследованием. Лечение проводится тетрациклинами или хлорамфениколом.

Несмотря на то, что для роста риккетсиям необходимы живые клетки, они являются истинными бактериями, так как имеют метаболические ферменты и клеточные стенки, используют кислород и чувствительны к антибиотикам. Риккетсии (за исключением Coxiella burnetii, которая является причинным микроорганизмом лихорадки Ку и не классифицируется более как Rickettsiae) имеют животный резервуар и используют насекомых как фактор передачи инфекции (обычно клещи), с помощью которого, инфекция передается людям.

Риккетсии размножаются в месте укуса клеща и часто вызывают локальное повреждение (струп). Микроорганизмы пенетрируют кожу или слизистые мембраны и размножаются в эндотелиальных клетках сосудов мелкого калибра (Rickettsia rickettsii), вызывая тем самым васкулит, или реплицируются в лейкоцитах (Ehrlichia). Эндоваскулит, обусловленный Rickettsia rickettsii, дает сыпь, энцефалигические симптомы и гангрену кожи и тканей. Пациенты, у которых имеется заболевание данной группы, такое как тиф или пятнистая лихорадка либо эрлихиоз, могут иметь геморрагический некроз кожи, гангрену кончиков пальцев, циркуляторный коллапс, шок, олигоурию, анурию, азотемию, анемию, гипонатриемию, гипохлоремию, отек, делирий и кому.

Диагностика

Клиническое начало заболевания в некоторых случаях способствует дифференциальной диагностике.

Сыпь при лихорадке Скалистых гор (ЛСГ) обычно появляется на 4-й день. Она выглядит как бледные пятна на конечностях и постепенно становится петехиальной, по мере распространения на туловище, ладони и подошвы, что происходит в течение нескольких дней. У некоторых пациентов с ЛСГ сыпь вообще не появляется.

Сыпь при эпидемическом тифе обычно сначала появляется у подмышечных впадин и на туловище. Впоследствии она распространяется по направлению к периферии и изредка обнаруживается на ладонях, подошвах и лице. Другие разлитые поражения при этом заболевании напоминают таковые при ЛСГ.

При эндемическом блошином тифе сыпь является не пурпурной, не сливающейся и менее распространенной. Осложнения со стороны почек и сосудов редки.

Японская речная лихорадка начинается так же, как и ЛСГ и эпидемический тиф.

Данное заболевание, появляется в различных географических регионах, и при нем часто струп развивается в сопровождении аденопатии.

Везикулезный риккетсиоз является заболеванием с умеренной активностью. При этом заболевании появляется сыпь в виде везикул, которая может напоминать ветрянку. Африканская клещевая лихорадка (R. africae) имеет симптомы, схожие с другими риккетсиальными заболеваниями. Сыпь при данном заболевании характеризуется множественными очагами черного струпа, которые локализованы на дистальных отделах конечностей. Также при этом возникает региональная лимфаденопатия.

Лечение

Ввиду того что диагностические тесты требуют длительного времени и могут оказаться нечувствительными, антибиотики обычно назначаются эмпирически, что препятствует ухудшению состояния, длительному течению заболевания и смерти. Тетрациклины являются первой линией лечения. Назначают доксициклин 200 мг внутрь 1 раз, после чего следуют 100 мг 2 раза в день. Продолжают такое лечение до клинического улучшения и отсутствия лихорадки в течение 24—48 часов. Минимальный срок лечения должен составлять не менее 7 дней. Внутривенное введение препарата показано тем пациентам, чье состояние не позволяет принимать препараты внутрь. Второй линией лечения является хлорамфеникол. Препарат назначают в дозе 500 мг внутрь или внутривенно в течение 7 дней. Обе эти группы в отношении риккетсий действуют бакгериостагически и не имеют бактерицидного действия. Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны эффективны в борьбе с определенными видами риккетсий, однако достаточный опыт их применения при данных заболеваниях пока не накоплен.

Ввиду того что у пациентов с тяжелыми формами ЛСГ и эпидемического тифа на поздних стадиях заболевания может быть значительно увеличена проницаемость капилляров (капилляротоксикоз), внутривенные растворы должны назначаться с большой осторожностью и под контролем артериального давления, для того чтобы избежать отека легких и мозга. У пациентов с развившимся ДВС-синдромом гепарин не рекомендован.

Виды риккетсиозов

Восточный клещевой риккетсиоз

Восточный клещевой риккетсиоз вызывается различными риккетсиями, которые переносятся иксодовыми клещами. Симптомы включают инициальное повреждение кожи, сопутствующую лимфаденопатию и эритематозную пятнисто-папулезную сыпь.

Восточный клещевой риккетсиоз (ВКР) включает североазиатский клещевой риккетсиоз, клещевой тиф Quensland, африканский клещевой тиф и средиземноморскую пятнистую лихорадку. Причинные микроорганизмы принадлежат к группе риккетсий пятнистой лихорадки.

Эпидемиология этих клещевых риккетсиозов напоминает эпидемиологию пятнистой лихорадки в Западном полушарии. Иксодовые клещи и дикие животные поддерживают циркуляцию риккетсий в природе. Если люди случайно попадают в этот цикл, они становятся инфицированными. В определенных регионах цикл средиземноморской пятнистой лихорадки вовлекает представителей домашних хозяйств, что обусловлено коричневым собачьим клещом Rhipicephalus sanguineus, который в данном случае является основным фактором передачи.

Симптомы и признаки схожи для всех вариантов ВКР и в целом менее выражены по сравнению с пятнистой лихорадкой. После инкубационного периода, который длится 5—7 дней, появляются лихорадка, слабость, головная боль и инъекция конъюнктивы. С началом лихорадки появляется малая, похожая на пуговицу, язва 2—5 мм в диаметре с черным центром (струп). Обычно наблюдается увеличение местных или региональных лимфатических узлов. Приблизительно на 4-й день лихорадки появляется красная макуло-папулезная сыпь на предплечьях, которая впоследствии распространяется на все тело, включая ладони и подошвы. Лихорадка держится около 2 недель. Осложнения и смерть возникают редко, исключая группу пожилых и ослабленных пациентов. Иногда возможно развитие фульминантной формы васкулита.

Лечение включает назначение доксициклина 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней или ципрофлокса- цин 500—750 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней. Возможно принятие мер, направленных на предохранение от укусов клещей.

Везикулезный риккетсиоз

Везикулезный риккетсиоз вызывается Rickettsia akari. Симптомы заболевания включают инициальное локальное повреждение и генерализованную папуло-везикулезную сыпь.

Везикулезный риккетсиоз возникает во многих регионах США, в России, Корее и Африке. Переносчиком является маленький бесцветный клещ, который широко распространен по всему миру. Данный клещ паразитирует на домашних мышах и некоторых видах диких мышей. Люди могут инфицироваться или от укусов клещей-тромбикулидов, или от укусов взрослых клещей.

За 1 неделю до начала лихорадки в месте укуса появляется струп, который представляет собой маленькую папулу 1—1,5 см в диаметре. Впоследствии на ее месте возникает маленькая язва, покрытая темной корочкой, после исчезновения которой остается рубец. Наблюдается региональная лимфаденопатия. Интермиттирующая лихорадка продолжается около 1 недели. При этом возникают ознобы, профузные поты, головная боль, фотофобия и мышечные боли. В начале лихорадки появляются генерализованная макуло-папулезная сыпь с интраэпидермальными везикулами, которые скудно покрывают ладони и подошвы. Заболевание обычно протекает легко. Сообщений о летальных случаях заболевания нет.

Лечение включает назначение доксициклина в дозе 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней или ципрофлоксацина в дозе 750 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней.

Для профилактики данного заболевания необходимо уничтожать места скопления мышей, а распространение переносчика необходимо контролировать инсектицидами.

Спорадический сыпной тиф

Болезнь Брилла—Цинссера является рецидивом эпидемического тифа, который возникает годы спустя после первичного эпизода заболевания.

Пациенты с данным заболеванием или перенесли эпидемический тиф ранее, или жили в эндемическом регионе. Видимо, при ослаблении защитных сил организма жизнеспособные МО, оставшиеся в организме, активируются, что вызывает возвратный тиф. Таким образом, данное заболевание является спорадическим, появляющимся в любое время года и не требующим инфицированных вшей. Вши, паразитирующие на больном человеке, могут получить инфекцию и переносить возбудителя.

Симптомы и признаки при этом заболевании почти всегда носят умеренный характер и напоминают эпидемический тиф со схожими циркуляторными расстройствами и изменениями со стороны ЦНС, печени и почек. Интермиттирующая лихорадка при болезни Брилла—Цинссера продолжается в среднем 7—10 дней. Сыпь обычно почти незаметная или вовсе отсутствует. Уровень смертности при этом заболевании равен нулю. Диагностику и лечение описаны выше.

Эндемический блошиный тиф

Эндемический блошиный тиф обусловлен Rickettsia typhi, которая передается человеку от крысиных блох. Данное заболевание клинически схоже с эпидемическим тифом, однако протекает более легко. При нем возникают ознобы, головная боль, лихорадка и сыпь.

Животные резервуары микроорганизма включают диких крыс, мышей и других грызунов. Крысиные и, вероятнее всего, кошачьи блохи передают МО людям. Данные инфекции возникают спорадически, но во всем мире. Частота возникновения данного заболевания низкая, однако, она выше в регионах, широко заселенных крысами.

После инкубационного периода, который обычно длится 6—18 дней (в среднем 10 дней), появляется сотрясающий озноб, который сопровождает головную боль и лихорадку. Лихорадочный период в среднем продолжается 12 дней, после чего температура постепенно возвращается к нормальным значениям. Сыпь и другие клинические манифестации заболевания схожи с таковыми при эпидемическом тифе, однако острота их выражена значительно слабее. Ранняя сыпь необильна и не имеет склонности к слиянию. Уровень смертности невелик, однако повышается в старшей возрастной группе.

Эндемический тиф диагностируется путем проведения иммунофлуоресцентного теста, иммуногистологии биоптата кожи, ПЦР и ИФА. Частота возникновения данного заболевания может быть снижена путем уменьшения популяции крыс и крысиных блох. Для профилактики заболевания не существует вакцин. Первичное лечение включает назначение доксициклина в дозе 200 мг внутрь один раз, после чего препарат назначают в дозе 100 мг внутрь 2 раза в день до клинического улучшения и до отсутствия лихорадки в течение 24—48 часов. Лечение доксициклином продолжается не менее 7 дней. Второй линией лечения является назначение хлорамфеникола в дозе 500 мг внутрь или внутривенно в течение 7 дней.

Пятнистая лихорадка скалистых гор

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ЛСГ) (Пятнистая лихорадка, клещевая лихорадка, клещевой тиф) вызывается Rickettsia rickettsii и передается иксодовыми клещами. Симптомы заболевания включают высокую лихорадку, кашель и сыпь.

Этиология

Пятнистая лихорадка Скалистых гор ограничена Западным полушарием. Инициально обнаруженное в штатах Скалистых гор, данное заболевание выявляется на всей территории США, особенно в атлантических штатах и Центральной и Южной Америке. У людей данная инфекция возникает в основном в период с мая по сентябрь, когда взрослые клещи активны, а люди наиболее часто находятся в местах большого их скопления. В южных штатах спорадические случаи заболевания возникают в течение всего года. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей младше 15 лет и других лиц, которые часто посещают места большого скопления клещей по роду деятельности или для отдыха.

Твердые клещи (семейство Ixodex, иксодовые клещи) носят в себе R. rickettsii. Инфицированные самки передают микроорганизмы потомству. Эти клещи являются природным резервуаром микроорганизмов. Dermacentor andersoni (лесной клещ) является главным переносчиком инфекции в западных штатах США. D. variabilis (собачий клещ) является переносчиком в восточных и южных штатах. Вероятнее всего, ЛСГ не передается от человека человеку путем прямого контакта.

Мелкие кровеносные сосуды являются участками характерных повреждений. Рикеттсии размножаются внутри поврежденных эндотелиальных клеток, и сосуды могут тромбироваться, что приводит к васкулиту кожи, подкожной клетчатки, ЦНС, легких, сердца, почек, печени и селезенки. У пациентов с острыми формами заболевания часто возникает ДВС-синдром.

Симптомы

Сведения об укусе клеща удается получить у приблизительно 70 %пациентов. Инкубационный период в среднем составляет 7 дней, но может варьировать от 3 до 12 дней. Чем короче инкубационный период, тем острее заболевание. Начало заболевания внезапное, при этом появляются ознобы, лихорадка, головная боль, прострация и мышечные боли. В течение нескольких дней температура тела достигает 39,5—40 °С и остается высокой (в течение 15—20 дней при острых случаях заболевания). Могут наблюдаться утренние падения температуры тела. Между 1-м и 6-м днями лихорадки у большинства пациентов появляется сыпь на запястьях, лодыжках, ладонях, подошвах и предплечьях. Сыпь быстро распространяется на шею, лицо, подмышечные впадины, ягодицы и туловище. Сначала сыпь является пятнистой и розовой, впоследствии макуло-папулезной и более темной. Приблизительно через 4 дня повреждения становятся петехиальными и могут образовывать большие геморрагические участки, которые впоследствии изъязвляются. Неврологические симптомы включают головную боль, разбитость, бессонницу, делирий и кому. Все эти симптомы могут указывать на энцефалит. В случае острого заболевания развивается гипотензия. Может наблюдаться гепатомегалия, однако желтуха возникает редко. Часто бывают тошнота и рвота. Может возникнуть локализованный пневмонит. У не леченных пациентов могут развиться пневмония, некроз тканей, сосудистый коллапс, который иногда сопровождается повреждением головного мозга и сердца.

При фульминантной форме заболевания может развиться остановка сердца и наступить внезапная смерть.

Диагностика и лечение

У любого тяжелого больного, который проживает в лесу или рядом с лесом в любой точке Западного полушария и у которого имеются необъяснимая лихорадка, головная боль и прострация, не зависимо от сведений о контакте с клещом, должна быть заподозрена ЛСГ.

Диагностика и лечение обсуждаются выше. Раннее назначение антибиотиков значительно снижает летальность (с 20 % до 7 %) и является профилактикой большинства осложнений. При укусе клеща в эндемическом регионе, даже при отсутствии клинических признаков заболевания, антибиотики должны быть назначены незамедлительно. В случае появления лихорадки, головной боли и слабости, с сыпью или без нее, показано срочное назначение антибиотиков. Для профилактики не существует эффективных вакцин. Могут быть предприняты меры, направленные на профилактику укусов клещей.

Японская речная лихорадка

Японская речная лихорадка (ЯРЛ) — клещевое заболевание, вызываемое Rickettsia tsutsugamushi. Симптомы включают лихорадку, первичное повреждение, пятнистую сыпь и лимфаденопатию.

Rickettsia tsutsugamushi передается клещами-тромбикулидами, которые паразитируют на лесных и сельских грызунах, включая крыс и мышей-полевок. Заражение человека происходит после укуса клещом-тромбикулидом.

После инкубационного периода, который составляет 6—21 день (в среднем 10—12 дней), внезапно возникают озноб, лихорадка, головная боль и генерализованная лимфаденопатия. В начале лихорадки часто появляется струп в области укуса клеща-тромбикулида.

Повреждение начинается как красный очаг индурации, приблизительно 1 см в диаметре, который потом становится везикулой, разрывается и покрывается темной коркой. Данное повреждение часто встречается у лиц белой расы и редко у азиатов. Происходит увеличение региональных лимфатических узлов. Лихорадка нарастает в течение 1 -й недели, часто до 40—40,5 °С. Головная боль сильная и встречается так же часто, как и конъюнктивальная инъекция. Пятнистая сыпь появляется на туловище в течение 5—8-го дня лихорадки. Часто сыпь распространяется на руки и ноги. Сыпь может исчезнуть или стать макуло-папулезной и интенсивно окрашенной. Кашель наблюдается в течение 1 -й недели лихорадки, а в течение 2-й недели может развиться пневмонит. В тяжелых случаях заболевания развивается тахикардия, снижается артериальное давление и развиваются делирий, ступор и мышечные судороги. Может наблюдаться спленомегалия. Интерстициальный миокардит встречается более часто, нежели при других инфекциях, обусловленных риккетсиями. У не леченных пациентов температура тела может оставаться высокой более 2 недель, после чего она постепенно снижается в течение нескольких дней. При наличии лечения снижение температуры тела начинается спустя 36 часов. Выздоровление происходит быстро и ничем не примечательно.

Чистка щеткой и опрыскивание мест, обильно заселенных клещами, инсектицидами позволяют элиминировать или снизить численность популяции клещей-тромбикулидов. Препараты, направленные на борьбу с насекомыми (например, диэтилтолуамид), должны использоваться при вероятной экспозиции с клещами. Для уточнения вопросов, касающихся диагностики и лечения, см. начало главы. Первичное лечение включает назначение доксициклина в дозе 200 мг внутрь 1 раз, после чего препарат назначают в дозе 100 мг 2 раза в день до клинического улучшения и отсутствия лихорадки в течение 24—48 часов. Лечение доксициклином продолжают не менее 7 дней. Второй линией лечения является назначение хлорамфеникола в дозе 500 мг внутрь или внутривенно 4 раза в день в течение 7 дней.

Эрлихиоз

Эрлихиоз вызывается похожей на риккетсии бактерией, которая относится к роду Ehrlichia и передается человеку через укусы клещей. Симптомы данного заболевания напоминают таковые при ЛСГ, однако при эрлихиозе лишь у меньшинства пациентов появляется сыпь. Начало заболевания внезапное, при этом появляются лихорадка, ознобы и слабость.

Этиология

Эрлихии являются облигатными внутриклеточными бактериями, которые проявляются как маленькие цитоплазматические включения в лимфоцитах и нейтрофилах. Инфекция передается человеку через укусы клещей, иногда через контакт с животными, которые носят коричневых собачьих клещей, или лосей. Большинство случаев заболевания отмечается в юго-восточных и центральных штатах США. Три вида эрлихий в США относятся к патогенным для человека: Е. Chaffeensis, которая вызывает человеческий моноритарный эрлихиоз, Anaplasma phagocytophila и Anaplasma. ewingii, которая вызывает человеческий гранулоцитарный эрлихиоз. Различия в клеточной мишени лишь незначительно влияют на клинику заболевания.

Симптомы

Несмотря на то, что некоторые инфекции протекают бессимптомно, в большинстве случаев наблюдается внезапное начало заболевания с лихорадкой, головной болью, ознобами и слабостью, которые, обычно появляются спустя 12 дней после укуса клеща. У некоторых пациентов появляется макуло-папулезная или петехиальная сыпь на туловище и конечностях. Сыпь при заболевании, обусловленном Е. ewingii, возникает редко. Могут возникать абдоминальная боль, рвота и диарея, ДВС-синдром, судороги и кома.

Диагностика и лечение

Для диагностики возможно проведение серологических тестов, однако ПЦР крови является более чувствительным и специфичным методом и позволяет провести раннюю диагностику заболевания. Могут быть обнаружены цитоплазматические включения в моноцитах или нейтрофилах. Гематологические и печеночные нарушения включают лейкопению, тромбоцитопению и патологические результаты печеночных тестов, особенно, повышенный уровень трансаминаз.

Лечение лучше всего назначать до получения результатов лабораторных исследований. При раннем начале лечения пациенты быстро и хорошо на него отвечают. При отсрочке лечения могут наступить серьезные осложнения, включая вирусную и грибковую суперинфекции, а в 2—5 % случаев смерть. Для уточнения вопросов по лечению. Могут быть предприняты меры по профилактике укусов клещей.