Несъемные протезы с опорой на имплантаты: варианты ретенции

Операционный протокол с предсказуемыми результатами для эндостальной жесткой фиксации был разработан и представлен Вгапетагк и соавт. Однако иногда имплантат может стать несостоятельным во время начального заживления после травматической операции, ухудшающей заживление, неверного отбора пациента или по неизвестным причинам. Пациенты понимают, что медицина не является точной наукой и организм человека может реагировать индивидуально на стандартизированные процедуры. Как результат, большая часть пациентов готова воспринять несостоятельность имплантата. Наоборот, когда имплантат раскрывают и пациенту говорят, что он приемлем, любые краткосрочные осложнения, которые ведут к его потере или ослаблению, часто становятся неприемлемыми для пациента. Пациент редко может оценить причины хирургической несостоятельности имплантата в отличие от результатов протезирования с точки зрения эстетики, окклюзии, функции, речи и ухода. Дополнительное время, визиты, лабораторные этапы и стоимость протезирования, требуемые для неадекватно установленных имплантатов, трудно объяснить пациентам. Они могут считать, что потеря кости или несостоятельность имплантата произошли из-за того, что винты были слишком туго или слишком слабо затянуты, отливка была не совсем адекватна или окклюзия была неправильной, пока не осознают, что настоящей причиной являлась неудовлетворительная плотность кости или плохо ангулированные тела имплантатов на хирургической стадии. Все эти факторы усложняют ведение пациента для стоматолога-протезиста.

Время, требуемое для удаления несостоятельного и установки дополнительного имплантата, часто минимально, и это может быть выполнено во время хирургического посещения (II стадии). Время, требуемое для изготовления протеза, обычно занимает 5 или более протезных посещений. Несостоятельность имплантата во время или после того, как окончательный протез установлен, может привести к 5 дополнительным посещениям и дополнительным лабораторным затратам.

Стоматолог-протезист обычно объясняет пациенту ограничения для реставрации плохо расположенного зуба. Ортодонтическое лечение или удаление часто предлагают при лечении естественных зубов; но эти варианты не подходят при плохом результате после установки окончательного протеза. Однако слишком часто успешность имплантатов оценивают по критерию жесткости фиксации. Часто не уделяют должного внимания:

• правильной установке имплантата в мезиально-дистальном и щечно-язычном направлениях;

• нужной глубине борозды;

• достаточной нагрузочной поверхности;

• ангуляции;

• качеству;

• контуру и количеству мягких тканей;

• окклюзионным материалам и эстетическим требованиям к ним.

Должны быть созданы приемлемые условия на долгосрочный период, а ограничивающие факторы выявлены до протезной реконструкции, чтобы уменьшить количество осложнений, связанных с реставрацией, уходом за ней или ведением пациента.

Ретенционная система протеза должна быть спланирована до операции. При использовании несъемного протеза с винтовой ретенцией передние имплантаты помещают более лингвально, чем при цементированных реставрациях, потому что отверстие для доступа к протезному винту находится в цингулюме. Кроме того, коррекция имплантатов, установленных с лицевой стороны для винтовых реставраций, более трудна и может привести к неисправимому эстетическому ухудшению. Следовательно, хирургическая фаза должна быть направлена на обеспечение самой лучшей субструктуры для обеспечения долгосрочной службы протеза.

Некоторые изготовители имплантатов или стоматологи рекомендуют установку несъемных протезов с опорой на имплантаты и винтовой ретенцией как общее правило, подразумевая, что только винтовую реставрацию можно исправить. Если произойдет ослабление винта и коронка более не будет соединена с имплантатом, то имплантат будет защищен от перенагрузки. Однако специалисты, приводящие эти доводы, недооценивают несколько факторов. Хотя опубликованные данные очень сильно варьируют, можно предположить, что несъемные частичные протезы с опорой на естественные зубы имеют средний период выживаемости 10-15 лет. Однако для несъемных протезов с опорой на имплантаты 10-летний период выживаемости свойственен более чем в 90% случаев. Осложнением, которое чаще всего наблюдается у пациентов с несъемными протезами с опорой на естественные зубы и которое приводит к необходимости изготовления нового протеза, является кариес. Второе по частоте наблюдаемое осложнение связано с эндодонтией. Абатменты имплантатов не подвержены кариесу и не нуждаются в эндодонтической терапии. Возможно, что именно поэтому несъемные реставрации с опорой на естественные зубы часто имеют более короткий период выживаемости, чем реставрации с опорой на имплантаты. Если стоматолог-протезист хочет изготовить винтовой протез для контроля потенциальных осложнений, более логичным было бы использовать этот тип реставрации для протезов с опорой на естественные зубы, для которых частота осложнений статистически выше. Протез с винтовой ретенцией может быть изготовлен для естественных зубов за меньшее число посещений, и его стоимость будет меньше, чем реставрации с опорой на имплантаты. Большинство стоматологов-протезистов выбирают цементированные реставрации на естественных зубах, но многие считают себя обязанными установить реставрации с винтовой ретенцией, если они поддерживаются имплантатами. Они непоследовательны в своем подходе и должны об этом задуматься. Фактически удаление протеза часто оправдывают необходимостью разрешения проблем, которые появились после процедуры установки винтового протеза. Клинический опыт, клинические исследования и регистр имплантатов свидетельствуют о более высоких показателях осложнений у несъемных протезов с винтовой ретенцией. Похоже, что стоматология оценила пользу цементированных реставраций, и тенденция к их использованию, очевидно, растет.

Снятие несъемного протеза с цементной ретенцией

Утверждение, что винтовые реставрации можно снять, подразумевает, что цементированные протезы – нельзя. Почти каждый несъемный протез с опорой на естественные зубы подразумевает наличие переходного протеза с цементной ретенцией, который удаляют, чтобы зацементировать конечную реставрацию. Таким образом, цементированные несъемные протезы можно удалить, если для их фиксации используется временный цемент. В винтовом протезе отверстие для доступа закрывают композитным материалом. Для того чтобы удалить винтовую реставрацию, стоматолог должен вскрыть окклюзионное отверстие, находящееся под ватным шариком, и колпачок винта. Когда протез повторно установлен, окклюзионное отверстие для доступа вновь пломбируется стоматологом. Это требует большого времени. Легче и быстрее удалить и очистить цементированный протез.

Цементы для несъемных протезов могут химически связываться с дентином естественных зубов. Кроме того, большинство отпрепарированных областей зубов имеют поднутрения или неровности из-за предыдущих реставраций или кариеса. Как результат, попытки снять цементированный протез с естественных зубов могут привести к случайному перелому зуба. Коронковые и мостовые цементы не склеиваются настолько прочно с титановыми абатментами, которые не имеют поднутрений или кариеса. Как результат, на имплантатах можно использовать более прочный цемент, чем на зубах, и при этом его можно легко удалить. Несъемные протезы с опорой на имплантаты можно фиксировать цементами различной плотности, которые могут быть выбраны в соответствии с количеством и расположением абатментов, их высотой, шириной, конусностью, ретенцией, формой резистентности и дизайном. Временная реставрация может использоваться для поиска вида цемента, который будет удаляем, но его фиксирующая способность не будет снижаться во время функционирования. Первичная установка протеза до конечного цементирования помогает стоматологу подобрать цемент необходимой в данном конкретном случае прочности, используя разные типы цементов, применяемых для естественных зубов.

Чем прочнее цемент, тем более вероятно, что абатмент имплантата может быть поцарапан во время удаления излишка цемента. Цинк-фосфатный цемент легче удаляется с поверхности титана и его сплавов, чем стеклоиономерный, а труднее всего удалить без повреждения компонентов имплантата ниже металлического края реставрации композитные цементы. Показано, что зубной налет накапливается в царапинах на поверхности титана. Следовательно, царапины от скалеров не должны быть вертикальными (в направлении гребня кости), поскольку формирование налета у края коронки будет быстрее распространяться вдоль царапин к гребню кости. Предпочтительно использовать компоненты имплантационной системы из сплавов титана, чьи механические свойства уменьшают количество царапин на поверхности имплантата.

Ослабленный винт протеза может защитить имплантат под плохо зафиксированной коронкой. Но для протезов с опорой более чем на 1 имплантат следует помнить, что каждый раз, когда винт ослабляется, на остальные абатменты действуют дополнительные силы, что приводит к увеличению моментных и офсетных нагрузок. Повышенные нагрузки могут стать причиной потери имплантата, разлома компонентов и потери кости. Некоторые сообщения указывают, что почти 50% винтов протезов верхней челюсти ослабевают как минимум 1 раз за 5 лет функционирования. В исследованиях имплантатов, замещающих одиночные зубы, наблюдали ослабление винта в 65% случаев в течение 3летнего периода. Однако по данным клинических исследований, уровень несостоятельности цементированных протезов с опорой на имплантаты составляет менее 5%. Повторное расцементирование протезов является редким случаем по сравнению с ослаблением фиксирующих винтов протезов или абатментов. Кроме того, потерявший жесткую фиксацию цементированный протез можно легко повторно зацементировать.

Когда возможно, край коронки должен быть выше ткани, чтобы излишний цемент можно было легко удалить. Поддесневые края увеличивают частоту случаев неполного удаления цемента на зубах или абатментах имплантатов. Цемент может остаться в борозде абатмента имплантата из-за худшего прикрепления к последнему соединительной ткани и прикрепленного эпителия (по сравнению с естественным зубом). Установка до начала цементирования в десневую борозду имплантата ретракционной нити ниже края коронки очень полезна при использовании прочных цементов. Однако делать это нужно очень осторожно, чтобы нить не попала под коронку, потому что это сделает удаление цемента более сложным.