Механическая желтуха: причины, симптомы, лечение

Ахолия подразумевает патологическое состояние, связанное с непопаданием желчи в кишечник. Без желчных кислот в кишечнике происходят следующие явления.

• Колонизация бактерий и их транслокация в портальную кровь.

• Прекращение эмульгирования бактериального эндотоксина жёлчными кислотами, что ведет к повышению его концентрации в портальной крови.

• Функциональное напряжение клеток Купфера, вызванное желчной гипертензией, не обеспечивает «сдерживания» эндотоксина и бактерий в синусоидах печени, что приводит к их прорыву в центральную вену и системный кровоток. Известно, что именно транслокация бактерий и эндотоксина из кишечника в воротную вену — основной источник сепсиса при критических состояниях.

На основании перечисленных выше фактов сформирована теория, согласно которой причиной системной воспалительной реакции при ахолии служит портальная эндотоксемия. Однако если это так, то механическая желтуха и холангит — звенья одной цепи, и у всех больных с механической желтухой должен возникать холангит, но в реальной клинической практике при механической желтухе без холангита отсутствует системная воспалительная инфекция. Логически напрашивается вопрос: стерильна ли жёлчь при механической желтухе? При опухолевой обструкции билиарного тракта посев желчи на микроорганизмы положителен у 18-50% больных. Между тем обсеменённость желчи при механической желтухе не превышает 104 КОЕ/мл, что кардинально отличается от обсеменённости желчи при холангите (109 КОЕ/мл), приближающейся к обсеменённости содержимого толстой кишки.

Диагностика

Поскольку желтуха не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, характерный для ряда заболеваний, то выбор рационального алгоритма диагностических методов затруднён. Для этого необходим в первую очередь учёт клинических и анамнестических данных.

Клинические проявления механической желтухи

Для механической желтухи характерны следующие симптомы:

• желтушность кожных покровов;

• кожный зуд;

• потемнение мочи;

• обесцвечивание кала.

В ряде случаев указанная симптоматика появляется спустя 12-24 ч после резкого болевого приступа (печёночной колики). Эти анамнестические данные с большой долей вероятности указывают на наличие холедохолитиаза. Однако чаще боль отсутствует. При этом желтуха часто бывает первым и единственным проявлением опухоли панкреатодуоденальной зоны. Остальные «малые симптомы» выявляют только при тщательном опросе. Иногда больные отмечают поздние признаки опухолевого роста:

• потерю массы тела;

• отсутствие аппетита;

• слабость.

Лабораторные методы

Главный признак холестаза — билирубинемия. Однако из-за частой комбинации внепечёночного и внутрипечёночного холестаза по уровню билирубина и его фракций трудно бывает определить характер желтухи. В этом отношении более удобно ориентироваться по показателям печёночных ферментов.

После определения характера желтухи важно определить уровень блока желчных протоков и его причину. Поскольку методы визуализации играют небольшую роль в клинической оценке паренхиматозной желтухи, то первоочередной задачей является констатация факта, расширены жёлчные протоки или нет. Исследования показали, что в 85% случаев разделение на паренхиматозную и механическую желтуху можно провести, используя лишь только клинические данные (возраст, питательный статус, боль, системные проявления, печёночные звездочки, пальпируемое увеличение желчного пузыря) и простые биохимические анализы. У больных с высокой вероятностью немеханической желтухи (по биохимическим тестам), например при циррозе, гепатите, неспособности печени справиться с перегрузкой билирубином (гемолитическая анемия) или метаболической недостаточностью (болезнь Жильбера) редко нужны визуализирующие методы исследования. Можно ограничиться одним УЗИ. Чаще следующим шагом диагностики при необходимости является биопсия печени.

Методы визуализации

В список методов исследования желтушных больных входят:

• УЗИ;

• МСКТ;

• МРТ-холангиопанкреатография;

• ЭРПХГ.

В оценке причины и места нарушения проходимости желчных протоков эти методы эффективны в разной степени. ЭРПХГ, кроме того, в целом ряде случаев может быть первым этапом устранения билиарной обструкции. Эндоскопическое УЗИ может быть применено как дополнительное исследование к ЭРПХГ в случае обструкции холедоха для выяснения причины (маленький камень или опухоль).

Следует помнить, что результат каждого из этих исследований напрямую зависит от особенностей исследуемого человека и опыта исследователя.

УЗИ — наименее инвазивный и дешёвый технический способ оценки состояния желтушного больного. Этот метод применяют для выявления желчной гипертензии с чувствительностью 55-95% и специфичностью 71-96%. Ложноотрицательные результаты могут быть получены по двум причинам: невозможность увидеть протоки из-за пареза кишечника или при нерасширенных, несмотря на наличие обструкции, протоках. Выявление маленьких, или «ранних», опухолей представляет собой большую проблему. В оценке локализации и характера обструкции УЗИ менее эффективно, чем КТ или МРТ.

МСКТ в определении нарушения проходимости желчных протоков ненамного более чувствительный (74-96%) и специфичный (90-96%) метод, чем УЗИ, но он более эффективен в выявлении причины обструкции. Её чувствительность выше 90%, особенно при применении мультидетекторного преображения изображения. КТ строго рекомендуют у больных злокачественной обструкцией для установления диагноза и определения стадии опухолевого процесса.

МРТ может указать как место, так и причину билиарной обструкции, а МРТ-холангиопанкреатография позволяет увидеть трёхмерную анатомию панкреатического и общего желчного протоков. В выявлении камней желчных протоков это самый чувствительный из неинвазивных методов диагностики. Её применение помогает сократить частоту проведения ЭРПХГ, выполняемых перед плановой холецистэктомий. Современные исследования рекомендуют МРТ-холангиографию как метод выбора при подозрении на холедохолитиаз. Она незаменима в ситуации, когда ЭРПХГ невозможна, при расположении опухоли протоков в воротах печени, при внешней компрессии, а также у беременных с подозрением на панкреатобилиарные заболевания.

ЭРПХГ наиболее распространённая инвазивная диагностическая процедура, однако, в связи с возможностями современных неинвазивных методов, она превратилась в исключительно лечебное вмешательство. Свойственный ей риск осложнений (до 10% частота развития панкреатита и до 0,4% — летальность), высокая стоимость и инвазивный характер заставляют каждый раз взвешивать возможности ЭРПХГ. Главным показанием к ней служит холедохолитиаз, в лечении которого с её помощью успех достигается в 80-95%. Этот метод остаётся стандартным для установки стента при механической желтухе с частотой успеха, достигающей 90%. Сложности возникают при попытке установки более чем одного стента при гилюсной холангиокарциноме (опухоли Клацкина).

Эндоскопическое УЗИ представляется процедурой, дополняющей ЭРПХГ, которую применяют для выявления мелких камней общего желчного протока, обнаружения и определения стадии периампулярной опухоли, а также выполнения тонкоигольной биопсии. Чувствительность, специфичность, позитивная прогностическая ценность и точность тонкоигольной биопсии при Эндо-УЗИ по поводу опухоли составляют 84,6, 100, 100 и 87,8% соответственно. В современной клинической практике считают целесообразным использование этого метода в начальной стадии сужения протока или опухоли до появления желтухи.

Выбор способа визуализации желчных протоков

Для выбора способа визуализации желчных протоков необходимо рассмотреть основные категории больных желтухой:

• высокая вероятность доброкачественной обструкции желчных протоков;

• высокая вероятность злокачественной обструкции;

• низкая вероятность механического характера желтухи.

Больной этой категории страдает желтухой и болью в животе. В анамнезе желчнокаменная болезнь, подтверждённая УЗИ, или перенесённая операция на желчных путях. УЗИ, как самый дешёвый и доступный метод, помогает подтвердить расширение внутрипечёночных желчных протоков и холедоха на уровне ворот печени. Камни общего желчного протока видны при УЗИ значительно реже, чем камни желчного пузыря. Чувствительность УЗИ в выявлении камней холедоха не превышает 30%, так как дистальная часть протока чаще всего закрыта газом в ДПК. Чувствительность повышается до 70-86% при использовании гармонического усиления изображения. Несмотря на ограничения, УЗИ рекомендуют как начальный диагностический тест у больных с предположительным холедохолитиазом.

У больных с острым нарушением проходимости желчных протоков и возможностью развития таких осложнений, как холангит, холецистит или панкреатит, диагностические проблемы при которых с трудом решаются с помощью УЗИ, показана МСКТ брюшной полости с контрастным усилением для выявления уровня преграды, её причины и сопутствующих осложнений.

МРТ-холангиопанкреатография и ЭРПХГ высокочувствительны в выявлении желчных камней. Внедрение МРТ-технологии улучшило предоперационную диагностику, хотя чувствительность её при размере камней менее 6 мм снижается. Наиболее точный метод выявления мелких камней — Эндо-УЗИ. Лечебные эндоскопические вмешательства в виде сфинктеротомии могут быть радикальными, но сопровождаются риском развития панкреатита в 10% случаев. У больных, ранее перенёсших хирургические операции с наложением гастроэнтероанастомоза, МРТ-холангиопанкреатография является методом выбора для обследования внепечёночных желчных путей. У больных с предполагаемым склерозирующим холангитом или стриктурой желчных протоков она позволяет увидеть изображение желчного дерева без манипуляций катетером и контрастирования замкнутой билиарной системы, способной привести к развитию холангита. Данные, полученные с помощью этого метода, могут быть использованы для определения лечебной или диагностической тактики с применением эндоскопической браш-биопсии, эндоскопического или чрескожного стентирования либо реконструктивной хирургии.

• Высокая вероятность злокачественной обструкции.

Желтуха у больного обычно развивается незаметно, иногда сопровождается недомоганием, потерей массы тела, ощущением тяжести в животе. Механический характер желтухи может быть подтверждён УЗИ. Причиной чаще всего является рак поджелудочной железы, а также дистальная или проксимальная холангиокарцинома либо сдавление протоков лимфатическими узлами.

МСКТ с мультипланарной реконструкцией даёт возможность оценить характер и стадию злокачественной обструкции с чувствительностью, специфичностью и точностью в 95,93,35 и 88,5% соответственно. В оценке стадии опухоли важно иметь информацию о распространении опухоли на зону слияния печёночных протоков, о её инвазии в брыжеечные сосуды и в перипанкреатическое пространство, в регионарные лимфатические узлы, а также о наличии печёночных метастазов. Двухфазная КТ, включающая панкреатическую и портальную фазы, входит в стандартный протокол оценки стадии опухоли поджелудочной железы.

МРТ и МРТ-холангиопанкреатография также достаточно точны в определении характера и стадии опухолей панкреатобилиарной зоны. Например, точность МРТ и мультипланарной КТ почти одинаковы (90,7 против 85,1%) в оценке билатерального распространения опухоли Клацкина, и составляют 87% в оценке распространения на интрапанкреатическую часть холедоха при его опухолях.

ЭРПХГ — инвазивный метод, и он дороже, чем КТ, а МРТ обладает аналогичной или более высокой чувствительностью в определении, в частности, периампулярной опухоли, но она не даёт информации о стадии и не может определить операбельность опухоли. У больных с предполагаемой опухолевой обструкцией желчных протоков и отрицательными результатами КТ и МРТ, ЭРПХГ с Эндо-УЗИ могут дать дополнительную информацию с цитологическим подтверждением диагноза.

Эндоскопическое и чрескожно-чреспечёночное дренирование желчных протоков показано больным, которые не являются кандидатами на радикальное хирургическое лечение. В 90-95% случаев стандартное эндоскопическое вмешательство позволяет добиться декомпрессии желчных протоков. Факторами, определяющими неудачный результат эндоскопического вмешательства, являются: нарушение проходимости желудка или ДПК, вызванное опухолью, аномальная анатомия, дивертикулы или перенесённые операции на желудке. Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия тоже может использоваться для декомпрессии, но она приводит к наружному дренированию, что связано с возможностью инфицирования желчи. Внутреннее дренирование под контролем Эндо-УЗИ связано с меньшей частотой осложнений, не требует наружного дренажа и всё чаще применяется вместо чрескожно-чреспечёночной холангиостомии.

• Низкая вероятность механического характера желтухи.

В ситуации, когда по предварительным результатам обследования, наличие механической желтухи маловероятно, УЗИ или МРТ-холангиопанкреатография могут быть использованы как визуализирующие методы первой линии, так как не связаны с ионизирующей радиацией и осложнениями. Когда нужно исследовать большинство органов брюшной полости, целесообразно применить КТ или МРТ, хотя КТ более точно отражает абдоминальную анатомию. Если этот метод невыполним (например, в связи с непереносимостью йодистых контрастных препаратов), комбинация МРТ И МРТ-холангиопанкреатографии является альтернативой и даёт возможность исключить паренхиматозную причину желтухи и обструкцию панкреатобилиарной системы. В таких случаях биопсия печени является наиболее эффективным диагностическим шагом.

Лечение

В данной статье не будут описаны способы радикального хирургического лечения злокачественных опухолей, которые могут привести к механической желтухе. Здесь изложена лишь информация о методах устранения синдрома механической желтухи, которые используют в неотложной хирургии печени и внепечёночных желчных протоков, а также способы контроля функции печени и оценки функционального резерва печени.

Лечебно-диагностический алгоритм по отношению к пациентам с подозрением на механическую желтуху включает клинические данные о вероятности той или иной причины желтухи и данные визуализационных методов исследования билиарного тракта. При низкой клинической вероятности механической желтухи вполне достаточно УЗИ, после исключения желчной гипертензии больные должны получать консервативное лечение.

Высокая вероятность доброкачественной окклюзии желчных протоков по клиническим признакам и данные УЗИ о наличии холедохолитиаза диктуют необходимость проведения ЭРПХГ И эндоскопической папиллотомии, которая может быть дополнена удалением камней с помощью корзинки Дормиа (иногда после литотрипсии). Это вмешательство устраняет блокаду оттока желчи и тем самым ликвидирует механическую желтуху. После её купирования следует произвести холецистэктомию (предпочтительно лапароскопическим способом) для предотвращения рецидива желтухи. Если результаты УЗИ в отношении ЖКБ и холедохолитиаза сомнительны, следует выполнить МРТ-холангиопанкреатографию или Эндо-УЗИ, которые с высокой степенью достоверности подтвердят или исключат наличие конкрементов в общем желчном протоке. При подтверждении доброкачественного характера механической желтухи предпринимают лечебные мероприятия, описанные выше.

Высокая вероятность злокачественной окклюзии желчных протоков предполагает использование КТ и МРТ-холангиопанкреатографии, которые позволяют уточнить диагноз, характеризовать опухоль и её распространённость, выявить признаки неоперабельности. Окончательное заключение о возможности радикальной операции можно сделать по результатам видеолапароскопии в сочетании с Эндо-УЗИ. Если опухоль неоперабельна, прибегают к минимально инвазивным способам желчеотведения в качестве окончательной меры хирургического воздействия. В случаях когда радикальная операция возможна, но её проведению препятствуют выраженная холемия и печёночная недостаточность, в качестве предоперационной подготовки осуществляют эндоскопическое ретроградное билиарное стентирование или установку чрескожного-чреспечёночного билиарного дренажа. Если неоперабельность опухоли головки ПЖ выявляют во время пробной лапаротомии, обычно формируют билиодигестивное соустье.

Предварительная декомпрессия желчных протоков при злокачественной окклюзии желчных протоков. Длительная механическая желтуха может значительно ухудшить функциональное состояние и снизить функциональный резерв печени. Поэтому, перед тем как предпринять радикальную большую операцию (особенно с резекцией печени при опухолях Клацкина), очень важно ликвидировать механическую желтуху с помощью малоинвазивных методов декомпрессии. В перечень этих методов входят эндоскопическое стентирование или назобилиарное дренирование, холецистостомия (лапароскопическая, чрескожная под контролем УЗИ), чрескожная холангиостомия, открытая холецисто-, холедохо- или гепатикостомия. Цель, с которой выполняют эти вмешательства, — нормализация функционального состояния печени перед предстоящей радикальной операцией по поводу опухоли.

К сожалению, все методы купирования механической желтухи в большей или меньшей степени инвазивны и поэтому чреваты осложнениями. Холангит — самое частое осложнение различных методов декомпрессии билиарного русла (чрескожно-чреспечёночная холангиостомия, эндоскопическое стентирование). Обычно в ближайшие сроки после выполнения наружного дренирования трубка инфицируется (чаще всего — Pseudamona aeruginosa). Однако при беспрепятственном оттоке желчи холангит не возникает. Причиной закупорки бывают прорастание опухолью, мелкие камни, замазка, дислокация трубки.

Кровотечение — чаще возникает после чрескожно-чреспечёночной холангиостомии на фоне желтухи. Дислокация трубки — желтуха не проходит, и появляется холангит. Такие ситуации наряду с кровотечением требуют срочного вмешательства.

Механическая желтуха и печёночная недостаточность

Опасность развития печёночной недостаточности на фоне механической желтухи после минимально-инвазивной декомпрессии желчных протоков (холецистостомия, холедохостомия, чрескожно-чреспечёночная холангиостомия, эндоскопическое стентирование) на практике невелика. Она реальна при больших операциях, таких как обширная резекция печени. Хирургическая травма проявляет скрытые нарушения её функциональной способности. После операции могут манифестировать признаки печёночной недостаточности: гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, проявления цитолиза. Непосредственной причиной могут быть:

• кровопотеря и, следовательно, гипоксия остающейся паренхимы;

• недостаточный объём остающейся паренхимы;

• её функциональная неполноценность (цирроз, стеатоз);

• начавшаяся после резекции регенерация печени.

Поэтому перед такими операциями возникает необходимость оценить функциональный резерв печени (способность выдержать такую нагрузку, как кровопотеря и операционная травма).

Оценка функционального резерва печени. Самым распространённым в мире методом определения функционального резерва печени является метод определения клиренса индоцианиновой зелени. Считается, что ретенция более чем 25% препарата в крови через 15 мин после его внутривенной инъекции — показатель возможного развития печёночной недостаточности после больших резекций печени. Разработаны специальные формулы, с помощью которых можно определить функциональную способность остающейся культи печени после планируемой резекции.

Необходимо заранее точно определять объём остающейся доли печени с помощью КТ. В настоящее время разработаны также сцинтиграфические методы определения функционального резерва печени, а однофотонная эмиссионная КТ и МСКТ дают возможность дополнительно высчитать объём остающейся доли, однако достоверность метода не оценена, и он пока не нашёл большого распространения.