Медикаментозное лечение шизофрении. Отношение членов семьи к больному

Следование больных предписаниям и рекомендациям врача является сложной многофакторной проблемой: помимо факторов, связанных с самим пациентом, медикацией и отношениями с врачом, существенную роль играют факторы, связанные с социальным окружением, прежде всего семьей пациента.

Известно, что в разных культурах, странах и социальных группах вероятность проживания психически больных людей со своей семьей значительно различается. Например, в Италии до 70% пациентов проживают в семьях, а в США эти данные варьируют: так, у коренных американцев эта цифра составляет 17%, в то время как в латиноамериканских семьях она достигает 85%. В России, по данным В.Н. Краснова и соавт., доля пациентов с шизофренией, проживающих в семьях, достигает 80-85%. При этом факт проживания больного в семье имеет свои положительные стороны, но одновременно порождает немало проблем. Проживание в семье при адекватном ее отношении дает пациентам ряд преимуществ, обеспечивая социальную и финансовую поддержку, предоставляя защиту от изоляции, бездомности и стрессовых жизненных ситуаций. Но в то же время реакция семьи на болезнь и ее лечение бывает неоднозначной. Прежде всего, это обусловлено тем, что шизофрения как хроническое заболевание носит межличностный, социальный и культуральный характер, а не представляет собой явление, касающееся только одного пациента. Положение усугубляется тем, что появление в семье столь тяжелого и высокостигматизированного заболевания ведет к выраженному нарушению существующего гомеостаза семейной системы, обусловленного двумя обстоятельствами. Во-первых, тем, что в результате болезни пациент становится неспособным к созданию и сохранению полноценного функционирования в семейном окружении. Во-вторых, нередко отрицательная реакция семьи на наличие заболевания, агрессивная позиция в адрес назначаемой терапии провоцируют более частые обострения, что ведет к углублению дефектов и еще большей дезадаптации пациента.

Кроме того, психическое заболевание одного из членов семьи связано с ростом нагрузки на других ее членов. Исследования позволили более точно представить структуру объективных и субъективных трудностей, с которыми сталкивается семья. Показатели объективного семейного бремени родителей наиболее часто включают ограничения свободного времени из-за необходимости контролировать больного, финансовые затраты и ограничения в трудовой деятельности. Среди показателей субъективного семейного бремени родственники больных наиболее часто отмечали испытываемое ими чувство страха и тревоги за будущее пациента из-за его социальной несостоятельности и поведенческой непредсказуемости, а также переживание родными пониженного настроения и чувства вины. Некоторые родственники при совместном проживании с больным начинают чувствовать себя обремененными, несчастными и, как показали недавние исследования, становятся чаще подвержены соматическим и инфекционным заболеваниям. В целом обнаружено отрицательное влияние заболевания шизофренией совершеннолетнего ребенка на качество жизни родителей, затрагивающее физическую, психологическую и социальную сферы.

В работе Э.Г. Эйдемиллера и В. Юстицких показано, что динамика переживаний, связанных с появлением в семье психически больного, в разных семьях разная. В одних семьях этот факт усиливает «деструктивность», приводя к ухудшению обстановки, снижению стабильности и нарастанию факторов, усугубляющих расстройства, в других – приводит к мобилизации семьи, усилению ее стабильности, снижению конфликтности, что позволяет легче справляться с выполнением задач, связанных с опекой над больным. При этом, как отмечают авторы, перед семьей встает необходимость решения ряда проблем:

• понимания больного и установления адекватного уровня требований к нему;

• влияния на больного и выстраивания отношений с социальным окружением, в том числе и медицинскими учреждениями.

Лечебные взаимоотношения семьи и врача

Формирование лечебных взаимоотношений семьи и врача является длительным и сложным процессом, обусловленным рядом факторов. Прежде всего, это разница в представлениях семьи и врача о сути заболевания, его течении, возможностях терапии и прогнозе. Не имея реальных знаний, семья часто формирует искаженное представление, как о самом заболевании, так и о возможностях терапии, переоценивая возможности медикаментозного лечения или обесценивая его. И.П. Лапин, исследуя психологию фармакотерапии, особо подчеркивает значение отношения к лекарственному препарату, считая его определяющим среди психологических факторов психофармакотерапии. Здесь отношение выступает как индивидуальная черта личности, поскольку, как сформулировал В.Н. Мясищев, «источник особенностей переживания и действия лежит в индивиде, человеке как субъекте отношений, в связи с особенностью его индивидуального опыта». На основании преобладающего отношения людей к лекарственным средствам И.П. Лапин условно выделил фармакофилов и фармакофобов, а также отметил различное видение врачом и родственниками больного динамики состояния пациента при приеме лекарственного препарата, что позволило сделать вывод о необходимости учитывать отношение к фармакотерапии близкого окружения больного.

Исследования вариантов отношения семьи к медикаментозному лечению больного шизофренией

Такая постановка проблемы подтолкнула к попытке изучения отношения семьи психически больного к медикаментозной терапии и поиску предикторов формирования разных типов отношения, поскольку, как было отмечено выше, окружение пациента играет существенную роль в формировании комплаентности больного.

Материалы и методы

В отделении интегративной фармакопсихотерапии психических расстройств НИПНИ им. В.М. Бехтерева обследованы 63 семьи, из них 63 – пациенты. Среди обследуемых пациентов все соответствовали диагностическим критериям МКБ-10 рубрики F2 «Шизофрения». Средняя продолжительность заболевания составила 8 лет, среднее количество обострений – 4 и средняя продолжительность текущей госпитализации – 2,5 мес.

Среди родственников обследованы 53 женщины и 10 мужчин. Из них 46 человек – родители пациентов и 17 – супруги.

Из экспериментально-психологических методов использовали: опросник «Анализ семейной тревоги» и структурированное интервью для выявления отношения семьи к медикаментозному лечению, разработанное авторами исследования.

Статистическую обработку проводили с помощью специальной программы. Использовали следующие методы статистической обработки: исследование коэффициента Стьюдента, корреляционной связи А. Кронбаха.

Разница между оценками отношения к терапии родственников самим пациентами и данных, полученных в результате опроса опекунов, не превышает 4%.

По опроснику «Анализ семейной тревоги» выявлены достоверные различия средних значений показателя «семейная тревога» у обследованных родственников в зависимости от типа отношения к медикаментозному лечению. Проведенный сравнительный анализ позволил обнаружить, что среднее значение М в подгруппе родных с поддерживающим типом отношения к медикации был достоверно ниже, чем средние значения показателя семейной тревожности во всех остальных подгруппах; среднее значение в подгруппе, демонстрирующей манипулирующий тип отношения, было достоверно выше среднего показателя М в подгруппе с отстраненным типом отношения.

Обсуждение

Проведенное исследование позволило обнаружить разные варианты отношения родственников к медикаментозному лечению больных шизофренией.

• Первый тип – «поддерживающий» – отражает положительную оценку родными действия лекарственных препаратов в отношении уменьшения проявлений психопатологической симптоматики, понимание необходимости приема медикаментов и оказание поддержки в их приобретении, а также деликатный контроль за приемом лекарственных средств и заинтересованность в поддержании контакта с лечащим врачом-психиатром.

• Второй тип – «отстраненный» – отражает «уход» родственников от проблем, связанных с проведением медикаментозного лечения. Родственники не оценивают действия лекарственных препаратов ни положительно, ни отрицательно. В этом случае вся ответственность возлагается на самого больного.

• Третий тип – «манипулирующий» – проявляется в случаях, когда родственники, излишне расширяя границы возможностей лекарственных средств, пытаются с их помощью устранять любые противоречия и напряженные ситуации, возникающие между ними и больным, относя проявления любых психологических проблем к проявлениям болезненных симптомов.

• Четвертый тип – «враждебный» – проявляется в обесценивании лекарственного лечения: родственники делают акцент на возможное появление или реально существующие побочные эффекты, считая их неприемлемыми, прямо поощряют или не препятствуют прекращению приему лекарственных средств, отказывают в материальной поддержке покупки лекарственных средств, обесценивают усилия медицинского персонала.

Распознавание врачом определенного типа отношения родственников к медикаментозной терапии необходимо для их сфокусированной коррекции, тем более что высокий уровень распознавания больными отношения родных к лекарственной терапии в случае совпадения с их собственной позицией может обусловить снижение или повышение уровня комплаентности.

Попытка изучения общего фона переживаний родственников больных как одного из аспектов природы формирования того или иного типа отношения семьи к лекарственной терапии обнаружила взаимосвязь разных типов отношения с уровнем семейной тревоги, определяемой с помощью опросника «Анализ семейной тревоги». Высокие показатели по этой шкале отражают наличие у родственников плохо осознаваемой тревоги, неуверенности, беспомощности, а также неспособности вмешаться в ход событий, связанных с больным, что, по-видимому, вносит свой вклад в формирование негативных типов отношения к лечению психически больного родственника.

Учитывая, что родственники больных имеют разные типы отношения к лекарственному лечению, распознавание врачом определенного отношения необходимо для проведения своевременной и сфокусированной комплаенс-терапии для родных. Более глубокое понимание переживаний родственников больных шизофренией как базиса формирования того или иного типа отношения к лечению может служить мишенью для оказания более целенаправленной психокоррекционной работы с семьями.