Малярия: диагностика, лечение, профилактика

Протозойная инфекция, вызываемая четырьмя видами плазмодиев, характеризуется приступами озноба, лихорадки, потоотделением, а также гемолитической анемией, увеличением селезенки и хроническим рецидивирующим течением. Диагностика основана на обнаружении плазмодиев в периферической крови. Лечение и профилактика зависят от вида плазмодия, лекарственной чувствительности и включает хлорохин, хинин, атовакон и прогуанил, мефлохин, доксициклин и производные артемизина. Пациенты, инфицированныеи Plasmodium vivax и Р. Ovale, могут лечиться примахином.

Малярия эндемична в Африке, большинстве районов Южной и Юго-Восточной Азии, Центральной Америке и на Севере Южной Америки. В мире около 300— 500 млн человек, страдающих малярией. Ежегодно 1—2 млн умирает, преимущественно дети младше 5 лет. Малярия когда-то была эндемична в США, но сейчас считается, что она элиминирована из Северной Америки. В США ежегодно регистрируется около 1000 случаев малярии, чаще завозные; малое количество случаев в может быть при переливании крови или редко при передаче местными насекомыми, которые ранее заразились от инфицированных эмигрантов.

Этиология заболевания

Человека могут поражать паразиты четырех видов, различающихся рядом биологических особенностей: Plasmodium vivax, Р. falciparum, Р. malariae и Р. ovale. Жизненный цикл малярийного паразита начинается с того момента, когда самка комара Anopheles, питаясь кровью больного малярией, проглатывает гаметоциты. В процессе спорогонии (полового развития) в организме комара из этих клеток в итоге образуются спорозоиты, локализующиеся в слюнных железах насекомого.

При укусе комар вводит слюну со спорозоитами в организм человека, где паразиты размножаются бесполым путем в гепатоцитах. После периода созревания, длящегося от нескольких суток до нескольких месяцев (в среднем 1—3 нед), из клеток печени высвобождаются мерозоиты (10 000—30 000), которые проникают в эритроциты, что является началом клинической (эритроцитарной) фазы болезни. У всех 4 видов паразитов в процессе шизогонии (бесполого размножения внутри эритроцитов) возникает новое поколение мерозоитов. При разрыве оболочки эритроцита (каждые 48—72 часа) мерозоиты оказываются в циркулирующей плазме крови, проникают в интактные эритроциты, и цикл повторяется.

Экзоэритроцитарные формы Р. vivax Р. ovale (но не Р. falciparum Р. malariae) могут долго сохраняться в печени (до трех лет), и в кровоток периодически выходят новые мерозоиты, что вызывает рецидив и осложнения химиотерапии, так как на дремлющие тканевые формы не действуют лекарственные препараты.

Преэритроцитарная (тканевая) фаза малярийного цикла отличается при инфицировании через загрязненные иглы или внутриутробном заражении. Поэтому при таком заражении отсутствует латентная фаза и поздние осложнения.

Клинические симптомы развиваются при разрушении эритроцитов во время поступления мерозоитов в кровь. В тяжелых случаях развиваются гемолитическая анемия и желтуха, которая может усиливаться при фагоцитозе инфицированных эритроцитов в селезенке.

В отличие от других форм малярии Р. falciparum вызывает микротромбозы в результате адгезии пораженных эритроцитов к эндотелию сосудов. Ишемия приводит к развитию тканевой гипоксии мозга, почек, легких и ЖКТ; гипогликемии; лактацидозу.

Резистентность. Большинство западных африканцев имеют резистентность к Р. vivax, так как их эритроциты потеряли антиген Даффи, к которому прикрепляется плазмодий при проникновении в эритроциты; многие афроамериканцы также устойчивы к заболеванию. Устойчивы к малярии больные с серповидноклеточной анемией, гемоглобином С, талассемией, дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, элиптоцитозом.

Ранее перенесенная инфекция обусловливает развитие нестерильного иммунитета. Если житель гиперэндемичного района уезжает, то приобретенный иммунитет сохраняется несколько месяцев; если он возвращается домой, то он может заболеть вновь.

Симптомы малярии

Инкубационный период длится обычно 12—17 дней для Р. vivax, 9—14 дней для Р. falciparum, 16—18 дней или дольше для Р. ovale и около 1 месяца (18—40 дней) или дольше (годы) для Р. malariae. Однако некоторые штаммы Р. vivax в определенных климатических зонах могут не вызывать болезнь в течение месяцев и более после инфицирования.

Для всех форм малярии характерны общие клинические симптомы: лихорадка, анемия, желтуха, спленомегалия, гепатомегалия, малярийный пароксизм (озноб, что связано с выходом мерозоитов из эритроцитов). Классический пароксизм начинается с недомогания, потрясающего озноба и подъема температуры до 39—41 °С, быстрого нитевидного пульса, полиурии, нарастающей головной боли и тошноты. Через 2—6 часов лихорадка падает, появляется профузная потливость (в течение 2—3 часов) с последующей выраженной слабостью.

При малярии, вызываемой Р. falciparum, болезнь часто начинается внезапно, с приступами, повторяющимися каждые 72 часа; появляется ощущение озноба: температура повышается постепенно и падает литически. Приступ может продолжаться 20—36 ч с более выраженными, чем в случае Р. vivax, упадком сил и головной болью. В интервалах между приступами, продолжительность которых варьирует от 36 до 72 часов, отмечается слабая лихорадка, и больной чувствует себя плохо. При малярии, вызываемой Р. falciparum, повышение температуры до 40 °С, сильные головные боли, сонливость, делирий, спутанность сознания или паразитемия (содержание паразитов в крови более 100 000 в 1 мкл) могут свидетельствовать о церебральной малярии.

У пациентов с церебральной малярией (чаще у детей, беременных и у неиммунных лиц, посещавших эндемичные районы) развивается симптоматика от возбуждения до судорог и комы. Могут развиваться респираторный дистресс-синдром, диарея, желтуха, боли в эпигатрии, кровоизлияния в сетчатку, малярийный алгид (шокоподобный синдром), выраженная тромбоцитопения. При малярии, вызываемой Р. vivax, сильной лихорадке иногда сопутствует делирий, однако признаки поражения головного мозга в этом случае нехарактерны. При малярии, вызываемой Р. falciparum или Р. vivax, периодичность озноба и лихорадки зависит от разнообразных факторов, включая заражение более чем одним видом Plasmodium, специфику штамма возбудителя и иммунитет. Число лейкоцитов в крови обычно в пределах нормы, число лимфоцитов и моноцитов повышено. Без лечения, как правило, развивается слабая желтуха, селезенка и печень увеличиваются. При выраженной паразитемии часто бывает гипогликемия, которая может быть довольно значительной и усиливаться при лечении хинином.

При малярии, вызываемой Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae, не повреждаются жизненно важные органы. Летальность низкая, и в основном за счет повреждения селезенки или неконтролируемой паразитемии у пациентов с удаленной селезенкой. Клиническое течение малярии Р. ovale и Р. vivax сходно: температурные пики каждые 48 часов. Инфекция Р. malaria обычно не вызывает острых симптомов, но при низком уровне паразитемии, который может персистировать десятками лет, может приводить к иммунокомплексным нефритам и нефропатиям или тропической спленомегалии; при наличии клинических симптомов лихорадка имеет место с 72-часовыми интервалами.

У лиц, получавших химиопрофилактику, малярия может протекать атипично. Инкубационный период может продолжаться несколько недель после отмены препаратов. У них могут появляться головная боль, боль в спине, нерегулярная лихорадка. В начале болезни паразиты в крови не обнаруживаются.

Диагностика

При периодических приступах озноба и лихорадки без видимой причины всегда можно подозревать малярию, особенно в тех случаях, если больной посещал очаги малярии на протяжении последнего года или двух лет. Типичным в диагностике малярии является обнаружение паразита в мазке и толстой капле. Необходимо идентифицировать вид возбудителя, так как от этого зависят лечение и прогноз. Мазки крови повторяют через 4—6 часов, если первый мазок был отрицательным.

Толстая капля готовится растягиванием большой капли крови на 15 мм на стекле так, что клетки крови наслаиваются одна на другую. Мазок можно высушить. Проводится окраска по Гимзе или Райт— Гимзе. После окрашивания мазок может быть промыт буферным раствором и высушен на воздухе. Так как эритроциты гемолизируются водой в нефиксированной толстой капле, паразиты выглядят как внеклеточные организмы на фоне стромы эритроцитов. Использование тонких мазков, которые перед окраской фиксируются метанолом, — менее чувствительный метод, чем толстая капля, но прост в интерпретации. Для диагностики Р. falciparum можно применять непосредственно у постели больного тест-полоски с моноклональными антителами богатому к гистидином протеину-2, который обладает точностью, сопоставимой с кровяной каплей, и требует меньше усилий, чем микроскопия. Информативна ПЦР и другие пробы, но они широко не используются. Серологические тесты могут отражать предыдущее заражение, но не диагностируют острый процесс.

Лечение

Малярия опасна для детей младше 5 лет, беременных и ранее не болевших туристов эндемичных зон. При появлении любого заболевания с лихорадкой, при пребывании в эндемичном районе необходим осмотр врача; если это невозможно, необходим самостоятельный прием атовакона-прогуалина до осмотра врачом.

Если подозревается заражение Р. falciparum, лечение должно быть начато немедленно даже при отрицательных лабораторных тестах. Р. falciparum и с недавнего времени Р. vivax могут иметь устойчивость к антималярийным препаратам.

Парентеральную медикаментозную терапию следует продолжать до тех пор, пока больной не сможет принимать лекарства внутрь. Для профилактики поздних рецидивов к хинидину и хинину можно добавить клиндамицин и доксициклин. Необходимо помнить, что эти антибиотики действуют слишком медленно, для того чтобы применять их в качестве монотерапии при остром приступе малярии. Галофантрин (в США недоступен) может удлинять интервал QT и повышать риск внезапной смерти. Атресунат и другие производные артемизина применяются за рубежом, но в США не используются; они обычно комбинируются с другим препаратом (например, люмефантрином) для профилактики рецидивов.

У пациентов необходимо мониторировать уровень глюкозы и степень дегидратации. У пациентов с высокой паразитемией для удаления пораженных эритроцитов может быть использовано обменное переливание крови, но единого мнения по поводу этого метода нет. После успешного лечения улучшение наступает после 24—48 часов, но при Р. falciparum симптомы могут оставаться в течение 5 дней.

Хлорохинрезистентный Р. max наиболее часто встречается в Папуа—Новой Гвинее и Индонезии. Лечение проводится хинином в сочетании с доксициклином или мефлохином.

Лечебная тактика при гипнозоитах.

Для профилактики Р. max Р. ovale используют примахин, для того чтобы подействовать на гипнозоиты (дремлющие тканевые формы). Примахин назначается одновременно с хлорохином или после него. Некоторые линии Р. vivax менее чувствительны и требуют повторного лечения более высокими дозами. Лечение примахином не является обязательным для Р. falciparum Р. malaria, так как у них отсутствует фаза персистенции в печени.

Профилактика

Риск заболевания снижают, но полностью не нивелируют профилактический прием антималярийных средств и применение репеллентов.

Применяют перметрин или перетрум- содержащие инсектицидные спреи, которые наносят на одежду или в доме и во дворе, делают экраны на двери и окна, используя противомоскитные сетки (желательно импрегнированные перметрином или перегрумом), вокруг кроватей используют москитные репелленты, рекомендуется ношение защитной одежды, особенно в сумерках, когда москиты наиболее активны.

Химиопрофилактика. Режимы и дозировка зависят от географического региона и особенностей пациента. Если контакт с Р. vivax Р. ovale был длительный и интенсивный или у путешественника была удалена селезенка, необходим 14-дневный профилактический курс примахина фосфата при возвращении, который снижает риск рецидива. Основным побочным эффектом является гемолиз у людей с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы.

Малярия у беременных представляет серьезную угрозу для матери и плода. Если путешествие в эндемичные районы нельзя отложить, то надо провести профилактику хлорахином. Безопасность применения мефлохина у беременных не доказана, но ограниченный опыт предполагает, что он может быть использован, когда польза от него перевешивает риск. У беременных нельзя использовать доксициклин, атовакон-прогуанил, примахин.