Лечение повреждений голеностопного сустава: этапы, последствия

Очень серьезный аспект искусства репозиции пронационных переломов области голеностопного сустава представляет выбор уровня поперечного давления на лодыжки на завершающем этапе закрытого вправления. На наружной поверхности сустава мануальное давление может по-разному распределяться между собственно наружной лодыжкой и надлодыжечной областью, соответствующей дистальной части межберцового синдесмоза. Необходимо учитывать следующие соображения. Усредненная точка приложения силы воздействия суставной поверхности наружной лодыжки на блок таранной кости, удерживающего эту кость от пронационного и наружного подвывихов, располагается ниже основания наружной лодыжки. Исходя из формы суставной поверхности последней, указанная точка лежит между серединой и верхушкой наружной лодыжки. Следовательно, для завершения вправления наружно-пронационного подвывиха таранной кости путем непосредственного воздействия на наружную лодыжку как при неоперативном, так, кстати, и при оперативном методе лечения усилие в направлении кнутри должно быть приложено ниже середины наружной лодыжки по высоте.

Так поступают при переломах наружной лодыжки на уровне горизонтальной части щели голеностопного сустава. При более высокой локализации перелома малоберцовой кости, влекущей за собой, как правило, полное или частичное повреждение синдесмоза, возникает необходимость одновременно с репозицией по ширине наружной лодыжки и таранной кости сблизить берцовые кости в области дистального межберцового синдесмоза. Поэтому давление на наружную лодыжку в поперечном направлении необходимо осуществлять несколько выше: между уровнем горизонтальной части суставной щели и серединой высоты наружной лодыжки, причем, как правило, ближе к последней.

Если врач испытывает трудности в отношении репозиции наружной лодыжки в поперечном направлении из-за сцепления либо внедрения одного отломка малоберцовой кости в другой, описанное правило позволяет достичь вправления наружно-пронационного подвывиха и относительно удовлетворительного восстановления «вилки» голеностопного сустава. Наружная лодыжка при этом оказывается установленной в положении некоторого варуса. Стабилизирующие свойства «вилки» в основном сохраняются.

Приводимый ниже пример заслуживает внимания с точки зрения особенностей повреждения синдесмоза, диагностики, результата лечения.

• Больной У-в получил травму голеностопного сустава в возрасте 39 лет. Диагноз: закрытый косой надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дельтовидной связки, дистального межберцового синдесмоза левой голени с подвывихом стопы кнаружи. Лечение неоперативное: однократная закрытая репозиция, иммобилизация до 10 нед. Частичная нагрузка на поврежденную конечность начата с 11-й недели после травмы. При контрольном обследовании через 5 лет 9 мес. применено сравнительное рентгенофункциональное исследование – рентгенография обоих голеностопных суставов в межлодыжечной плоскости с нагрузкой весом тела. Выявлен сросшийся надлодыжечный перелом малоберцовой кости со смещением кнаружи на 3-4 мм. Межберцовый промежуток расширен на участке, соответствующем дистальному отломку – свидетельство разрыва нижней порции синдесмоза. В верхней части сочленения имеются краевые костные разрастания. Несмотря на расхождение берцовых костей, наружный и пронационный подвывих отсутствует. Это связано с тем, что межберцовый диастаз компенсируется варусным положением наружной лодыжки. По субъективным критериям результат лечения отличный, объективно имелись равномерное ограничение объема движений на 10° и начальные признаки посттравматнческого артроза – слабовыраженные стартовые боли, а также минимальные боли и отек голеностопного сустава к вечеру после длительной ходьбы.

Грубой ошибкой является попытка устранения межберцового диастаза путем перенесения уровня поперечного давления на надлодыжечную область соответственно проекции дистального межберцового синдесмоза с ликвидацией наружно-пронационного подвывиха таранной кости за счет перемещения вовнутрь и придания варусного положения задней части стопы. Такое вправление является формальным, поскольку при достижении формально положительных результатов репозиции чаще всего игнорируется возникающее первично или вторично вальгусное смещение наружной лодыжки, которое ведет к неполноценности «вилки» голеностопного сустава.

Распределение давления медиально расположенной ладони врача также имеет немаловажное значение. Лишь в случае разрыва дельтовидной связки выбор места приложения указанного усилия не принципиален, и оно может быть приложено в области дистального метаэпифиза большеберцовой кости или при нарушенном кожном покрове – нижней трети диафиза костей голени. Если же речь идет о репозиции при переломе типа Дюпюитрека с повреждением внутренней лодыжки, то особенности распределения вправляющего усилия могут оказать решающее влияние на результат вправления.

Указанное воздействие должно обеспечивать:

1. сдавление «вилки» и синдесмоза;

2. вправление наружного подвывиха стопы;

3. репозицию внутренней лодыжки.

Для этого врач своей ладонью, лежащей на внутренней поверхности сустава, выполняет:

• воздействие на внутреннюю лодыжку в направлении кверху и, как правило, кзади;

• удержание последней в поперечном направлении во время поперечного сдавления «вилки» и в равной степени;

• воздействие на дистальный метаэпифиз большеберцовой кости в наружном направлении для правильной ориентации относительно него таранной кости и «вилки» голеностопного сустава.

Наряду с упоминавшимся выше передним подвывихом стопы, в отдельных случаях результатом репозиции пронационно-эверсионных переломов является «гиперкоррекционный» супинационный подвывих, передний подвывих, нередко в сочетании с инверсионным. Супинационный подвывих отражает варусное репозиционное положение задней части стопы, которое бывает полезно для удержания отломков в правильном положении. Передний подвывих, безусловно, если он не является чрезмерным, а находится в пределах относительных признаков или на 1-2 мм превышает последние, увеличивает, как указано выше, возможности восстановления «вилки» при закрытой ручной репозиции. Такие супинационный и передний подвывихи, как правило, самопроизвольно ликвидируются под влиянием тонуса мышц голени и особенно осевой нагрузки на поврежденную конечность. В отдельных случаях через 3-4 нед. после репозиции приходится производить смену гипсовой повязки с коррекцией подвывиха.

Менее благоприятен инверсионный подвывих. Он иногда возникает при попытках репозиции ротационных переломов за счет избыточной ротации стопы в противоположном направлении. Небольшой ротационный подвывих довольно часто игнорируется травматологами при оценке результатов репозиции, что, вероятно, вполне допустимо, особенно если речь идет о переломе обеих лодыжек, когда «вилка» смещена вместе с таранной костью одним блоком и конгруэнтность вертикальных участков суставных поверхностей таранной кости и лодыжек не нарушена.

Нередко наружная лодыжка оказывается репонированной по ширине не полностью, и восстановление «вилки» голеностопного сустава происходит отчасти за счет несколько варусного ее положения.

Определенные трудности для закрытой репозиции создает отек, возникающий в первые часы после травмы. Безусловно, он не служит противопоказанием для закрытой репозиции для ликвидации значительных по величине смещений отломков и подвывихов стопы, как при поступлении больного, так и на последующих этапах лечения. Однако, если после первой попытки репозиции соотношения в голеностопном суставе восстановлены не полностью и сохраняется небольшое смещение в пределах нескольких миллиметров, дальнейшие попытки репозиции в условиях отека нецелесообразны. В такой ситуации резко снижается эффективность репозиционных действий. Даже при состоявшейся репозиции велик риск вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. В результате перераспределения, а затем и спадения отека последняя оказывается плохо отмоделированной, что в ряде случаев приводит к пролежням в области лодыжек и вынужденной смене гипсовой повязки. Следовательно, достигнутое репозиционное положение в дальнейшем утрачивается. Таким образом, если повторная закрытая репозиция предпринимается для ликвидации сохраняющихся небольших по величине смещений, она будет эффективной только после спадения отека. С другой стороны, отсрочка ее день ото дня все более снижает возможности закрытого вправления. Поэтому для достижения оптимальных условий вправления такие больные должны соблюдать строгий постельный режим с возвышенным положением конечности. Несоблюдение указанного правила приводит к увеличению частоты вторичного смещения отломков и худшим анатомическим результатам.

В качестве обезболивания при закрытой репозиции применяют местную анестезию, премедикацию ненаркотическими или наркотическими анальгетиками нередко в сочетании со спазмолитиками, проводниковую анестезию, наркоз. Последние три способа обезболивания используются преимущественно при повторных попытках.

Выбор методики анестезии при закрытой репозиции переломов голеностопного сустава диктуется, помимо требований гуманного отношения к больному, необходимостью расслабить мышцы голени. При сохранности горизонтальной суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости и соответствующих характерологических особенностях больного, способности его произвольно расслаблять мускулатуру в большинстве случаев достаточно местной анестезии, устраняющей рефлекторно-болевое сокращение мышц, а иногда – даже одной премедикации ненаркотическими или наркотическими анальгетиками, желательно в сочетании с потенцирующими их действие препаратами. Расслабление икроножной мышцы можно усилить сгибанием конечности в коленном суставе до прямого и даже острого угла. Когда характер повреждения, развитые мышцы голени, недостаточная степень владения мускулатурой со стороны больного, затруднения при предыдущих попытках репозиции требуют полного устранения напряжения мышц, а также при эмоциональной лабильности пациента показаны иные способы анестезии, вплоть до наркоза с использованием миорелаксантов.

В качестве методов регионарного обезболивания могут применяться внутрикостная анестезия, футлярная новокаиновая блокада, проводниковая анестезия. Внутрикостная анестезия дает хороший обезболивающий и релаксирующий эффект, однако она занимает много времени, болезненна на начальном этапе, требует наложения жгута, который может усилить натяжение икроножной мышцы, а главное — увеличивает отек конечности, что неблагоприятно сказывается на качестве последующей иммобилизации. Футлярная новокаиновая блокада также громоздка, длительна в выполнении и не имеет преимуществ по сравнению с проводниковой анестезией, которая среди последних трех методов обезболивания наиболее приемлема. Часто, однако, предпочтительными оказываются различные варианты общего обезболивания, обеспечивающие врачу наилучшие условия для репозиции.

Требования к иммобилизации соответствуют классическому подходу к лечению таких повреждений: иммобилизация циркулярной бесподкладочной гипсовой повязкой, на первом этапе лечения – с захватом коленного сустава, разрезной в случае появления или угрозы развития значительного травматического отека. При фиксации стопы в положении некоторого подошвенного сгибания для осуществления нагрузки необходимо пригипсовывание гипсового каблучка или «стремени». Однако, как показывает опыт, иногда более удобными оказываются съемный каблучок или «подошва» с нижней поверхностью в форме пресс-папье из дерева или плотной резины, фиксируемые к повязке с помощью тесемок, ремешков и иных приспособлений.

Неоднократно предлагалось использование укороченных гипсовых повязок при переломах голеностопного сустава и некоторых других локализаций. Их можно признать допустимыми в отдельных случаях. Однако рамки применения таких повязок при неоперативном лечении, вероятно, должны быть ограничены возможностью тщательного клинико-рентгенологического наблюдения за больным, более регулярного, чем это позволяет в настоящее время состояние учреждений практического здравоохранения, а также способностью больного адекватно регулировать свое поведение, следовать рекомендациям врача. «Классические» гипсовые повязки, протяженность которых обусловлена известными анатомическими предпосылками, в большей степени гарантируют хороший результат лечения.

Нет необходимости в превентивном рассечении всех гипсовых повязок сразу после вправления. Как правило, сдавления отеком удается избежать путем придания конечности возвышенного положения. Для профилактики таких осложнений очень важно обеспечить постоянное медицинское наблюдение за состоянием конечности в гипсовой повязке со стороны не только врача, но и среднего медперсонала, от которого требуется должная настороженность.

Целесообразно привести здесь одно поучительное наблюдение необычных проявлений недостаточности кровообращения конечности в результате указанного осложнения.

• У больного Б., 58 лет, поступившего в первые сутки после травмы по поводу закрытого перелома малоберцовой кости в нижней трети, заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, разрыва дельтовидной связки, повреждения дистального межберцового синдесмоза левой голени с вывихом стопы кнаружи и кзади, страдающего облитерирующим атеросклерозом артерий травмированной конечности, сдавление голени отеком в циркулярной гипсовой повязке привело к очаговому некрозу мышечной ткани на передней поверхности. При этом симптоматика со стороны дистальной части конечности указывала более на венозный стаз, а не на артериальную недостаточность; явления сдавления нарастали очень медленно. На 3-и сутки после репозиции наблюдались анестезия и застойная гиперемия пальцев стопы при сохранении их активных движений. Произведено рассечение гипсовой повязки, местная симптоматика регрессировала, однако в последующем развилась токсико-резорбтивная лихорадка по типу синдрома рециркуляции, потребовавшая проведения активной детоксикацнонной инфузионной терапии в течение 12 дней. На 10-й день после поступления пальпаторно на передней поверхности голени на границе ее верхней и средней третей на фоне неизмененной кожи обнаружен очаг размягчения размером 4x7 см, квалифицированный как очаг некроза мышечной ткани. Достигнутое при репозиции положение отломков удалось сохранить. В постиммобилизационном периоде длительно присутствовали явления трофоневритического синдрома – отек, вегетативные нарушения, боли, пятнистый и диффузный остеопороз в области голеностопного сустава.

Скелетное вытяжение в отличие от одномоментной закрытой репозиции не всегда позволяет осуществить вправление с идеальной точностью, однако оно обладает рядом существенных преимуществ, в частности постепенностью, дозированностью воздействия на отломки, возможностью поэтапного рентгенологического контроля. Причинами обращения к этому методу лечения бывают неудача закрытой репозиции у пострадавших с вывихами стопы либо переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости, невозможность применения иного способа репозиции и фиксации при тяжелых оскольчатых переломах его, за исключением внеочагового остеосинтеза, трофические нарушения кожи.

Как правило, после применения экстензионного метода для завершения репозиции требуется одномоментное закрытое вправление либо оперативное лечение. Тем не менее, иногда в связи с множественной или сочетанной травмой, наличием оскольчатого перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости вытяжение может стать единственно доступным методом лечения повреждений голеностопного сустава. При этом возникает необходимость устранить все виды смещений на скелетном вытяжении, возможности которого существенно повышаются благодаря использованию боковых тяг. Однако малая величина отдельных образований голеностопного сустава, на которые нужно воздействовать изолированно от других его элементов, сложность их формы, ведущая к соскальзыванию матерчатых петель, нахождение петли вблизи места проведения спицы, соседство других элементов вытяжения могут сделать невозможным размещение указанных тяг или снижают их эффективность. В подобных обстоятельствах для осуществления боковых тяг мы с успехом применяем гипсовые опорные площадки. Последние содержат опорный элемент в виде плоской гипсовой площадки, отмоделированной соответственно области ее расположения, с фиксированной к ней перпендикулярно оси конечности облегченной гипсовой или металлической выносной штангой, за концы которой и осуществляют боковую тягу.

Следует обратить внимание на методику лечения задних и наружных переломовывихов в голеностопном суставе, разработанную в Ярославской Государственной медицинской академии. После травмы устраняют вывихи стопы, затем производят первичную лечебную иммобилизацию голеностопного сустава подвешиванием голени и стопы в сетчатом бинте к надкроватной раме. Бедро укладывают на шину Белера. Стопу устанавливают в положение неполной супинации, инверсии и аддукции при возвышенном положении конечности, что способствует репозиции переломовывиха и спадению посттравматического отека на 3-6- й день. Далее продолжают лечение неоперативным или оперативным способом, в зависимости от особенностей перелома и смещения отломков.

Хотя это и общепризнанно, приходится особо отметить важную роль своевременного и технически правильно выполненного рентгенологического исследования. Этапный рентгенологический контроль для выявления вторичного смещения отломков необходим:

1. после спадения отека;

2. в сроки 3-4 и 6-8 нед. после последней репозиции.

Профилактика пролежней под гипсовой повязкой

Возникновение пролежней в области лодыжек может быть связано с неправильным распределением давления руки врача при репозиции, в частности с недостаточным «моделированием» ладони соответственно области воздействия. Нередко к ним приводит использование излишне больших усилий для поперечного сдавления «вилки» и вправления наружного подвывиха стопы. Иногда неудача при первой попытке вправления побуждает травматологов производить дальнейшие попытки втроем-вчетвером, прикладывая чрезвычайно большие усилия. Нельзя отрицать необходимость применения значительных усилий при репозиции переломов лодыжек. Тем не менее, следует отметить, что затруднения при вправлении, как правило, можно преодолеть не приложением дополнительных усилий, особенно в поперечном направлении, а правильным выбором методики репозиции, соответствующей механизму травмы и характеру имеющихся повреждений.

Вероятность появления пролежней увеличивается также в том случае, когда репозицию выполняют в условиях травматического отека. В результате его перераспределения и последующего спадения гипсовая повязка перестает быть конгруэнтной форме конечности, и под нагрузкой оказываются наиболее выступающие участки лодыжек. Профилактикой пролежней в подобных обстоятельствах является сдаивающий массаж, представляющий собой пальпаторное «отдавливание» отека из области сустава перед репозицией.

В качестве пластического материала можно использовать пористые имплантаты из никелида титана.

Подготовительные действия при оперативном лечении повреждений с нарушением пронационной стабильности должны включать в себя:

• освобождение во внутреннем отделе сустава;

• при застарелых повреждениях давностью более 5 нед. – иссечение рубцов в области дистального межберцового синдесмоза;

• восстановление длины наружной лодыжки;

• репозицию фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Типичный порядок окончательной репозиции и фиксации;

1) фрагмент суставной площадки дистального метаэпифиза; 2) или 3) внутренняя лодыжка; 2) или 3) малоберцовая кость; 4) фиксация дистального межберцового сочленения.

Идеальная репозиция всех сломанных элементов голеностопного сустава весьма желательна для обеспечения конгруэнтности суставных поверхностей. Тем не менее, не стоит подвергать больного оперативному вмешательству ради устранения всех видов смещений отломков. При определении показаний к оперативному лечению следует руководствоваться в основном состоянием «вилки» в целом и горизонтальной суставной площадки большеберцовой кости. Так, при закрытой репозиции не всегда удается ликвидировать смещение наружной лодыжки по ширине, но его можно компенсировать несколько варусным ее положением по сравнению со средней нормой или с контралатеральным суставом. При этом ее ось отклонена кнаружи лишь на 5-10°, ориентирована вертикально, в отдельных случаях отклоняется на 5-7-10° кнутри. В этих случаях, если другие элементы голеностопного сустава расположены удовлетворительно и ликвидировано смещение наружной лодыжки по длине, от открытой репозиции, как правило, можно воздержаться.

То же самое следует сказать и о переломах внутренней лодыжки. Если неоперативным путем достигнута репозиция сложного пронационно-эверсионного перелома голеностопного сустава с повреждением двух и более его элементов, восстановлена «вилка», устранен подвывих таранной кости, достигнута правильная ориентация внутренней лодыжки, но сохраняются некоторое смещение ее книзу, диастаз по линии перелома, то целесообразность оперативного лечения может быть подвергнута сомнению.

Для удержания отломков в достигнутом положении, сохранения воссозданных соотношений в голеностопном суставе и дистальном межберцовом сочленении иногда можно продолжить иммобилизацию гипсовой повязкой. Вопрос же о необходимости оперативного вмешательства на внутренней лодыжке может быть решен по окончании ее срока и разработки движений в суставе. В результате такой тактики:

• будут избавлены от операции те больные, у которых все же произойдет сращение, несмотря на диастаз между отломками, и больные, у которых сформируется безболезненный тугой ложный сустав внутренней лодыжки;

• уменьшается объем хирургического вмешательства, поскольку оно будет производиться не на двух или трех элементах голеностопного сустава, а только на одном;

• операция осуществляется в более «безопасных» условиях, так как отсутствует риск потери достигнутых соотношений между другими элементами голеностопного сустава.

Стандартная методика оперативного лечения использована у больной Г., 27 лет. Травма уличная, механизм пронационно-эверсионный. Диагноз: закрытый оскольчатый перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, заднего и задневнутреннего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени с подвывихом стопы кнаружи. Классификационная группа по АО – 44В2.2. Закрытое вправление оказалось неэффективным. На 7-й день после травмы произведена операция: открытая репозиция, остеосинтез внутренней лодыжки винтом, спицами, проволокой по Веберу, малоберцовой кости – треть-трубчатой пластинкой, винтами, фиксация межберцового сочленения 4-мм спонгиозным и 3,5-мм кортикальным винтами. Послеоперационный период – без осложнений. К сожалению, в связи с недостаточной дисциплинированностью больной пришлось отказаться от ранних движений в суставе и после снятия швов иммобилизовать конечность циркулярной гипсовой повязкой на 10 нед.

К сожалению, далеко не всегда высокотехнологичные металлоконструкции бывают доступны по финансовым причинам. Поэтому необходимо уделить внимание традиционным для России средствам фиксации.

Ставший классическим технически удобный, щадящий мягкие ткани способ интрамедуллярного остеосинтеза наружной лодыжки и малоберцовой кости тонким стержнем типа Богданова имеет всего два недостатка. Первый из них обусловлен неравномерной шириной костномозгового канала малоберцовой кости, образующего сужение на высоте 7-10 см от верхушки наружной лодыжки. Поэтому в тех случаях, где линия перелома проходит ниже указанного уровня, стержень заведомо не соответствует размерам канала. Чаще всего линия перелома располагается косо или винтообразно, и это несоответствие приводит к фиксации дистального отломка малоберцовой кости с некоторым укорочением. Возникающее при этом смещение по ширине обычно не так существенно и, как правило, не нарушает соотношений в голеностопном суставе. Использование более массивного стержня либо рассверливание костномозгового канала чревато возможностью раскалывания как проксимального, так и дистального отломка малоберцовой кости. Второй недостаток обусловлен невозможностью применить ригидный, достаточно массивный стержень из-за узости костномозгового канала малоберцовой кости, а тонкий стержень Богданова нередко изгибается, особенно при одновременном остеосинтезе болтом-стяжкой, в результате чего возникает вальгусное смещение дистального отломка. «Вилка» голеностопного сустава остается не восстановленной, сохраняется пронационный подвывих таранной кости.

При поступлении пострадавшего в приемный покой производится одно-двукратная закрытая репозиция. При значительном отеке повторная репозиция для ликвидации оставшихся небольших смещений и подвывихов противопоказана,

В травматолого-ортопедическом отделении стационара:

1. при сохраняющемся смещении и отсутствии значительного отека предпринимают последнюю попытку закрытой репозиции: при ее неудаче либо в случае прямых показаний осуществляется хирургическое лечение; при отсутствии местных противопоказаний операцию необходимо выполнять как можно раньше, в том числе при наличии условий для этого – в день поступления пострадавшего;

2. у больных с ликвидированным смещением конечности придают возвышенное положение до спадения отека; контрольная рентгенография по спадении отека определяет дальнейшую тактику лечения;

3. при сохраняющемся небольшом смещении или нарушении соотношений в суставе возвышенное положение конечности соблюдается до спадения отека, затем производится повторная закрытая репозиция, при ее неудаче – операция.

На фиксационном этапе выполняют следующие мероприятия; регулирование отека дозированным возвышенным положением конечности, этапный рентгенологический контроль, укорочение гипсовой повязки до коленного сустава, осуществление частичной, затем полной нагрузки на поврежденную конечность в сроки, рекомендованные при выписке из стационара.

На этапе реабилитации необходимо помнить о профилактике посттравматического плоскостопия.

Техника остеосинтеза переломовывихов в голеностопном суставе

Доступ к перелому малоберцовой кости или латеральной лодыжки обязательно должен быть дугообразным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения пластины. Доступ к медиальной лодыжке выполняют в виде дугообразного разреза спереди или сзади. Задний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости обнажают прямым разрезом в проекции межберцового синдесмоза.

Этапы выполнения остеосинтеза:

1. устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений;

2. восстановление синдесмоза;

3. фиксация фрагмента заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости;

4. репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки;

5. зашивание капсулы сустава.

Исключение составляют переломы типа А, при которых начинать надо с остеосинтеза медиальной лодыжки.

Методика остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и характера ее повреждения. При поперечном и винтообразном переломе отломки фиксируют стягивающим винтом и треть-трубчатой пластиной, моделированной по контуру латеральной лодыжки. Для предотвращения смещения дистального отломка кзади пластину накладывают по задней поверхности малоберцовой кости. Однозубым крючком проверяют стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности синдесмоз фиксируют позиционным 4,5-мм кортикальным винтом через малоберцовую кость к корковому слою большеберцовой кости. При подголовчатых переломах малоберцовой кости отломки репонируют дистракцией по оси в дистальном направлении и фиксируют 4,5-мм позиционным винтом над лодыжкой. После репозиции и фиксации отломков малоберцовой кости заднелатеральный край дистального метаэпифиза большеберцовой кости вправляется самопроизвольно. Если отломок превышает 1/2 поперечника большеберцовой кости, то его фиксируют малым 4-мм губчатым винтом, введенный спереди назад или сзади наперед. Крупные фрагменты костей, оторванные вместе с передней порцией синдесмоза от передненаружного края большеберцовой кости или переднего края малоберцовой кости, фиксируют короткими малыми губчатыми винтами или проволочными швами.

Остеосинтез медиальной лодыжки выполняют 4-мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. При оскольчатом переломе медиальной лодыжки отломки фиксируют стягивающей проволочной петлей по Веберу. Дельовидную связку сшивают или производят пластику местными тканями с фиксацией шва на винте по М. Мюллеру. Устраняют интерпозицию капсулы и сшивают ее. При подсиндесмозном переломе типа А межфрагментарная компрессия отломков достигается стягивающей проволочной петлей по Веберу.

После операции стопу фиксируют задней гипсовой лонгетой. Движения в голеностопном суставе разрешают со 2-го дня после операции, нагрузку на ногу – через 4-5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.