Критерии выписки. Восстановление после операции

После амбулаторных операций выделяют три стадии восстановления:

• раннюю;

• промежуточную;

• позднюю.

Раннюю и промежуточную стадии мы видим в амбулаторных или офисных условиях, в то время как поздняя стадия – это восстановление нормальной повседневной активности, и происходит в периоде после выписки домой. Раннее восстановление - это временной интервал, в течение которого пациент пробуждается после анестезии, восстанавливает контроль над защитными рефлексами и восстанавливает двигательную активность. В это время пациенты находятся под наблюдением в ОВА или отделении стационара одного дня, где тщательно мониторируются их жизненно важные функции и сатурация кислорода и при необходимости могут быть назначены кислород, аналгетики и противорвотные препараты. Модифицированная шкала Aldrete или White часто используется для оценки готовности пациента к переводу в палату восстановления стационара одного дня. В идеальном варианте большинство амбулаторных пациентов уже в операционной соответствуют критериям раннего восстановления и удовлетворяют критериям концепции fast-track по White.

Во время промежуточного периода восстановления пациенты обычно находятся в больничном кресле и постепенно начинают самостоятельно передвигаться, пить жидкость, мочиться и готовится к выписке. Выбор методики анестезии, равно как и надлежащее использование послеоперационных аналгетиков и антиэметиков влияют на продолжительность этого периода. По аналогии с использованием кофеина в прошлом предварительные исследования показывают, что модафинил – препарат, способствующий пробуждению – снижает послеоперационную слабость и улучшает активность у пациентов после общей анестезии. Медленное пробуждение и удлинение периода промежуточного восстановления может значительно увеличить стоимость лечения. К факторам, которые указывают на необходимость более длительного пребывания в стационаре одного дня, относятся:

• женский пол;

• пожилой возраст;

• длительные операции;

• большая кровопотеря;

• использование опиоидов и недеполяризующих миорелаксантов;

• эпизоды десатурации;

• послеоперационная боль;

• ПОТР и спинальная анестезия.

Период позднего восстановления начинается после выписки домой и продолжается до полного функционального восстановления и возобновления нормальной активности в повседневной жизни. Несмотря на то, что анестетики, аналгетики и антиэметики могут повлиять на течение раннего и промежуточного периодов восстановления, наибольшее влияние на позднее восстановление оказывает сама операция. Стандарты выписки из отделения амбулаторной хирургии включают наличие стабильных показателей жизненно важных функций, восстановление ориентации в пространстве, способность передвигаться без головокружения, минимальные боль и ПОТР и минимальное кровотечение в области послеоперационной раны. Основные органы по аккредитации клиник в США и Канаде требуют, чтобы все пациенты, получавшие седативные препараты и анестетики в связи с амбулаторными операциями, транспортировались домой в сопровождении. Им также должны быть предоставлены письменные инструкции о течении послеоперационного периода, включая информацию о контактных лицах, к которым можно обратиться в случае возникновения проблем после выписки.

Для оценки и документального подтверждения готовности пациента к выписке была разработана более объективная балльная система. Так называемая шкала выписки после анестезии является простым суммарным индексом, который оценивает готовность пациента к выписке и основывается на пяти основных критериях:

• параметры жизненно важных функций, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и температуру тела;

• способность передвигаться самостоятельно и ментальный статус;

• боль и ПОТР;

• кровотечение в области операционной раны;

• потребление и выделение жидкости.

Пациенты, которые набрали 9 баллов и более и имеют взрослых сопровождающих, считаются готовыми к выписке. Способность потреблять жидкость и мочиться до выписки не является более обязательным требованием. В модифицированной шкале выписки после анестезии потребление/выделение жидкости не используется как критерий, что позволяет ускорить выписку еще у 20% амбулаторных пациентов.

Задержка выписки, как правило, связана со стойкими симптомами, такими как боль, ПОТР, гипотензия, головокружение, неустойчивая походка или отсутствие сопровождающих. Чрезмерная послеоперационная боль и тошнота, рвота являются наиболее частыми причинами задержки выписки из хирургического амбулаторного отделения и могут привести к незапланированной госпитализации. Наибольший риск развития умеренной и выраженной боли отмечается после ортопедических, общехирургических и пластических операций.

Выписка после регионарной анестезии

Пациенты, которые восстанавливаются после региональной анестезии, должны соответствовать тем же критериям выписки, что и пациенты после общей анестезии. У этих пациентов, если им проводилась нейроаксиальная блокада или блокада крупного нерва нижней конечности, кроме того, должна восстановиться способность к самостоятельному передвижению. Общепризнано, что после спинальной и эпидуральной анестезии моторная и сенсорная функции восстанавливаются быстрее симпатической. Остаточная блокада симпатической иннервации мочевого пузыря и уретры может вызвать задержку мочи. Амбулаторных пациентов после спинальной и эпидуральной анестезии рекомендуется выписывать после восстановления способности к мочеиспусканию. Таким образом, в амбулаторных условиях следует избегать длительно действующих местных анестетиков. Использование коротко действующих местных анестетиков с добавлением мощного опиоидного аналгетика может обеспечить спинальную анестезию без существенного удлинения времени выписки. Перед возобновлением самостоятельного передвижения у пациентов, которым проводилась центрально-аксиальная блокада, должны восстановиться чувствительность в перианальной зоне, способность выполнять подошвенное сгибание стопы и проприоцептивное восприятие большого пальца ноги. К критериям выписки после спинальной и эпидуральной анестезии также относятся восстановление нормальной чувствительности, силы мышц, проприоцепции и нормальное функционирование симпатической нервной системы.

Спорные моменты при выписке

В настоящий момент нет единства мнений о предъявляемом к пациентам требовании перед их выпиской из амбулаторной клиники, а именно – обязательном восстановлении способности поглощать жидкость и мочиться. Совершенно неприемлемо выписывать пациентов с непрекращающейся рвотой или тех, кто не в состоянии удерживать выпитую жидкость. Что интересно, Schreiner и Nicolson продемонстрировали, что способность поглощать жидкость как необходимое условие выписки в педиатрической практике на самом деле только увеличивает риск рвоты и задерживает выписку. С другой стороны, детей чаще тошнит после выписки домой, а не во время нахождения в хирургическом отделении. Следовательно, способность удерживать жидкость до выписки может предотвратить развитие дегидратации дома. В Детском госпитале в Филадельфии, не дожидаясь обязательного восстановления способности поглощать жидкость, было выписано более 20 000 амбулаторных пациентов. При этом не было зарегистрировано ни одного случая повторной госпитализации по причине дегидратации. Все эти дети во время пребывания в госпитале получили эквивалент 8-часовой в/в инфузионной терапии. Пациентов, получивших адекватную инфузионную нагрузку, можно безопасно выписывать домой, не дожидаясь восстановления способности удерживать выпитую жидкость.

Требование к способности самостоятельного мочеиспускания как критерию выписки также было поставлено под сомнение. Неспособность мочиться может быть вызвана болью, которая угнетает нормальную функцию детрузора мочевого пузыря, опиодными аналгетиками, спинальной и эпидуральной аналгезией и антихолинергическими препаратами. Пациентов можно выписывать раньше, если только способность к самостоятельному мочеиспусканию не является критерием выписки. Задержка выписки по причине отсутствия мочеиспускания после эпидуральной и спинальной анестезии с использованием коротко действующих местных анестетиков не является обязательной у пациентов группы низкого риска. Тем не менее, должны быть приняты соответствующие меры на предмет возможной катетеризации мочевого пузыря при невозможности мочиться после выписки. Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря перед выпиской может уменьшить проблемы с мочеиспусканием дома.

Перед выпиской из стационара одного дня проверяются повязки и даются устные и письменные инструкции в отношении послеоперационного ухода. Большинство послеоперационных симптомов проходят в течении 24 ч. Тем не менее, при сохранении этих симптомов необходимо обратиться в клинику для оказания соответствующей помощи. При выписке пациента должен сопровождать ответственный за него взрослый; также пациенты должны быть проинформированы об уровне физической активности после выписки. Пациенты должны быть предупреждены о возможных опасностях при работе со сложными механизмами, управлении транспортными средствами и принятии важных решений в течение 24 ч после анестезии. Тем не менее при использовании коротко действующих анестетиков для 1-2-часовых вмешательств, тонкая моторика восстанавливается в течение 4 ч.

Важно иметь отработанный механизм повторной госпитализации амбулаторных пациентов, если в ней возникает необходимость. В большинстве хорошо организованных амбулаторных клиник частота непредвиденных госпитализаций не превышает 1%. Тем не менее, это число увеличивается в амбулаторных центрах, где оперируется большее число новорожденных, пожилых и пациентов из группы риска III по классификации ASA. Мультицентровый опрос, проведенный Ассоциацией амбулаторной хирургии выявил, что 70% всех периоперационных осложнений развиваются после выписки из амбулаторного хирургического центра. Эти данные подчеркивают важность наличия понятных письменных инструкций по действиям после выписки и доступности ответственного взрослого для наблюдения за пациентом. Пациентам, живущим за городом, свою первую ночь после операции большинство врачей рекомендуют проводить на разумном расстоянии от клиники. Все амбулаторные клиники должны иметь механизм сбора информации о состоянии пациента после выписки домой.

Критерии оценки результатов

В связи с развитием амбулаторной хирургии и увеличением сложности хирургических вмешательств появляется необходимость в разработке методов оценки результатов лечения во время раннего и позднего восстановительного периода. Риск развития серьезных осложнений и смертность после амбулаторных операций очень низки. Большое ретроспективное исследование на основе более 45000 амбулаторных пациентов продемострировало, что только у 31 пациента развились серьезные осложнения. Четыре пациента скончались: двое в результате дорожно-транспортных происшествий в течение первых 48 ч после операции, и двое в результате инфаркта миокарда спустя 48 ч после операции. Мультицентровый опрос, выполненный в 80-х гг. и включивший более 50 автономных амбулаторных центров в США, выявил, что повышенный риск периоперационных осложнений отмечался у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Проспективное исследование, включившее 4 канадских центра и 6914 амбулаторных пациентов, выявило, что у пациентов с сопутствующей патологией увеличивается риск развития осложнений в периоперационном периоде. Не было зафиксировано случаев со смертельным исходом, и серьезные осложнения отмечались крайне редко. В недавнем исследовании амбулаторных хирургических пациентов из группы риска ASA III не было зафиксировано увеличение числа незапланированных госпитализаций и осложнений в первые 24 ч после выписки в сравнении с пациентами из групп риска ASA I и II.

Несмотря на то, что риск развития серьезных осложнений очень невысок, малые осложнения после амбулаторных вмешательств представляют собой проблему, особенно после выписки. При опросе анестезиологов было выявлено, что в амбулаторных условиях надо больше всего стараться избегать таких клинических моментов, как:

• боль в области операционной раны;

• тошнота;

• рвота;

• предоперационное беспокойство;

• дискомфорт при установке в/в катетера.

В другом исследовании было продемонстрировано, что у 35% амбулаторных хирургических пациентов развилась настолько выраженная ПОТР, что это препятствовало возврату к нормальной деятельности повседневной жизни. Половина из этих пациентов не испытывала симптомов ПОТР в отделении выхода из анестезии, и тошнота появилась только после выписки домой. Боль в области операционной раны, ПОТР, сонливость, головокружение и подъем температуры тела были основными малыми симптомами, которые отмечались у хирургических амбулаторных пациентов после выписки домой. Вид хирургии, несомненно, имеет влияние на риск развития нежелательных симптомов после выписки – лапароскопические, общехирургические и ортопедические вмешательства несут в себе наибольший риск, а малоинвазивные гинекологические и офтальмологические операции – наименьший. У пациентов, которые испытывали другие симптомы после выписки, отмечалась задержка возврата к нормальной деятельности повседневной жизни. Несмотря на высокую частоту развития малых осложнений после амбулаторных операций, удовлетворенность лечением остается достаточно высокой, и большинство пациентов, при необходимости оперироваться в будущем, снова выбрали бы амбулаторные условия.

Задержка выписки и частота незапланированных госпитализаций являются наиболее часто используемыми критериями оценки результатов лечения после амбулаторных операций. Госпитализация не только увеличивает стоимость лечения, но и негативно влияет на жизнь пациента и работу клиники. Частота госпитализации в амбулаторных хирургических клиниках не должна превышать 1%. Наиболее часто незапланированные госпитализации встречаются после:

• ортопедических;

• общехирургических;

• отоларингологических;

• урологических вмешательств.

Тем не менее, наименьшая частота незапланированных госпитализаций встречается в автономных и офисных центрах, ввиду различных категорий пациентов и типов выполняемых операций. Наиболее частыми причинами незапланированной госпитализации являются боль, кровотечение, неукротимая рвота, хирургические осложнения, увеличение объема операции, задержка мочеиспускания и отсутствие сопровождения после выписки.

Вероятность незапланированной госпитализации в большей степени зависит от типа операции, чем от специфических особенностей пациента или выбора методики анестезии. Частота повторных визитов в клинику после выписки из амбулаторного учреждения является другим удобным критерием оценки результатов лечения. В одном из ранних исследований было продемонстрировано, что 3% пациентов после амбулаторной операции вернулись в больницу; среди тех, кому понадобилась экстренная помощь, 42% обратилось по поводу кровотечения из операционной раны. Что интересно, у пациентов, оперирующихся по поводу варикоцеле и гидроцеле, риск повторного визита в больницу в восемь раз выше. Тем не менее, 77% амбулаторных пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью, было оказано лечение и они были отпущены домой. Эти говорит о том, что более хорошее предоперационное и послеоперационное образование пациентов могло бы предотвратить повторные визиты в больницу во многих из этих случаев.

Дальнейшие перспективы

Развитие анестезиологии и хирургической практики способствовало быстрому росту амбулаторной хирургии по всему миру. Наличие быстро и коротко действующих анестетиков, аналгетиков, симпатолитиков и миорелаксантов, а также улучшение методик церебрального мониторинга позволили максимально снизить неблагоприятное влияние анестезии на течение процесса восстановления. Более квалифицированный периоперационный уход позволяет хирургам выполнять возрастающее количество все более инвазивных операций у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями на амбулаторной основе.

Обширные хирургические вмешательства рутинно выполняются в амбулаторных центрах. Даже те пациенты, которые перенесли каротидную эндартерэктомию, лобэктомию, простатэктомию и малые краниотомические вмешательства, выписываются в течение 23 ч. Несмотря на то, что причиной продолжающегося роста амбулаторной хирургии принято считать давление со стороны страховых компаний и правительственных ведомств для снижения затрат на здравоохранение, существуют и другие, менее очевидные преимущества для пациентов и их семей. Более агрессивная реабилитация ведет к более быстрому восстановлению органных функций, меньшему количеству анестезиологических и хирургических осложнений, снижению физической и ментальной недееспособности, и, что более важно, более раннему восстановлению нормальной повседневной активности. Для пациентов с риском заражения внутрибольничной инфекцией амбулаторная хирургия может снизить количество послеоперационных инфекционных осложнений.

Анестезиолог, выступающий в роли периоперационного врача, способствует прогрессу амбулаторной хирургии за счет активного оказания помощи этой растущей категории пациентов на протяжении всего периоперационного периода. Для достижения поставленной цели необходимо тщательно рассмотреть каждый этап амбулаторного хирургического процесса. Во-первых, важно убедиться, что все пациенты находятся в «оптимальном» состоянии здоровья перед плановой операцией. Изменение правила NPO позволяет пациентам не прекращать постоянного приема препаратов и избежать развития дегидратации, гипогликемии и синдрома отмены кофеина. Кроме этого, включение в состав премедикации превентивных аналгетиков может улучшить качество обезболивания в послеоперационном периоде. Использование в качестве премедикации небольших доз препаратов седативного ряда может улучшить восприятие пациентами периоперационного периода без отрицательного влияния на ранний восстановительный процесс.

Во-вторых, использование методик анестезии, которые улучшают условия для операции и обеспечивают быстрое раннее восстановление, имеет все возрастающее значение в современной медицине. Введение в практику коротко действующих ингаляционных анестетиков и опиоидных аналгетиков позволяет анестезиологу более точно титровать препараты и обеспечивать восстановление в соответствии с критериями концепции fast-track. Использование церебрального мониторинга может еще больше улучшить титрование анестетиков при поддержании анестезии. Тем не менее, у спонтанно дышащих пациентов значимость церебрального мониторинга в улучшении процесса восстановления невелика. Важно отметить, что последние исследования подтверждают то, что современная общая анестезия приводит к минимальным отсроченным когнитивным нарушениям. Интересно, что практические врачи все чаще используют МАП как альтернативу общей и спинальной анестезии. Наличие таких препаратов, как пропофол, ремифентанил и дексмедетомидин, без сомнений, улучшает условия для операции у пациентов, подвергающихся все более обширным хирургическим вмешательствами под местной анестезией.

В-третьих, профилактика послеоперационной боли и других нежелательных эффектов крайне важна для успешного воплощения концепции fast- track в амбулаторных условиях и возвращения к нормальной повседневной активности. Использование режима мультимодальной аналгезии в профилактике послеоперационной боли снижает зависимость от опиоидных аналгетиков. Важно отметить, что НПВС и другие неопиоидные аналгетики играют все более важную роль в обезболивании в амбулаторных условиях. Рутинное профилактическое использование противорвотных препаратов также чрезвычайно важно в облегчении процесса восстановления и повышения удовлетворенности пациента. В связи с увеличением спектра хирургических вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях, мультимодальные стратегии для минимизации побочных эффектов имеют все возрастающее значение.

И наконец, повышение эффективности процесса восстановления и обеспечение пациентов и членов их семей информацией о том, как избежать проблем после выписки, также улучшает процесс реабилитации. Обсуждение последствий амбулаторного хирургического лечения с пациентом и его семьей до операции увеличивает удовлетворенность пациента и готовность к ранней выписке. Как периоперационный врач, анестезиолог играет важную роль в минимизации послеоперационных патофизиологических изменений и облегчении реабилитационного процесса. Для достижения оптимального результата лечения необходим командный подход, задействующий пациента, членов его семьи, сестринский штат, хирурга и анестезиолога. Недавние исследования показали, что бригада под управлением анестезиолога увеличивает эффективность работы операционной, когда планирование работы операционного блока поддерживается хирургами, сестрами и администраторами. Более того, внедрение мультидисциплинарного подхода для снижения числа послеоперационных побочных эффектов сокращает время пребывания в отделении выхода из анестезии и увеличивает удовлетворенность пациентов. Ввиду того, что более обширные операции выполняются в амбулаторных условиях, растет необходимость в развитии более инновационных, «мультимодальных» подходов для обеспечения процесса восстановления после выписки.

Суммируя все вышесказанное, следует отметить, что амбулаторная хирургия стала преобладающей моделью оказания хирургической помощи в Северной Америке и Европе. Тем не менее, преимущества амбулаторной анестезии и хирургии еще не оценены по достоинству в развивающихся странах по всему миру. Распространение амбулаторной анестезии несет в себе следующий потенциал:

• увеличение доступности хирургической помощи в местах, удаленных от больших хирургических центров;

• сокращение хирургического «листа ожидания» в публичных учреждениях;

• снижение стоимости оказания хирургической помощи для пациентов, страховых компаний и правительственных ведомств;

• улучшение восприятия пациентами периоперационного периода и повышение их удовлетворенности;

• увеличение участия членов семьи в послеоперационном уходе;

• облегчение возврата к нормальной повседневной активности, включая выход на работу.

Таким образом, задачей практикующих врачей в будущем является способствование распространению амбулаторной хирургии во всем мире для улучшения медицинского обслуживания и оптимизации все более ограниченных ресурсов здравоохранения.