Интоксикация хлорорганическими соединениями: диагностика, лечение

Хлорорганические соединения широко применяются в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями плодовых деревьев, зерновых, овощных и полевых культур. К хлорорганическим пестицидам относятся вещества различного химического происхождения:

• хлорпроизводные ароматических углеводородов (гексахлоран, гексахлорбензол, гексахлорбутадиен, пентахлорфенол и др.);

• хлорпроизводные терпенов (полихлорпинен, хлортен, полихлоркамфен и др.);

• хлорпроизводные диенового ряда (хлориндан, гептахлор, альдрин, дильдрин, эндрин);

• хлорированные углеводороды (дихлорэтан, хлорэкрин), эфирсульфонат и др.

В качестве инсектицидов ХОС применяются в виде дуста, водных суспензий, минерально-масляных эмульсий, растворов, аэрозолей. Все ХОС не растворимы в воде и хорошо растворимы в органических растворителях и жирах. Вследствие этого они могут попадать в организм не только через дыхательные пути и пищеварительный тракт, но и через неповрежденную кожу. Для большинства ХОС характерна значительная устойчивость во внешней среде и термостабильность, благодаря чему они на протяжении длительного времени после применения сохраняют свою инсектицидную активность и токсические свойства для человека и животных. ХОС интенсивно накапливаются (материальная кумуляция) в органах и тканях организма, богатых липидами (подкожная жировая клетчатка, печень, головной мозг, почки). Процессы их метаболизма и детоксикации происходят в печени. Выделяются ХОС с калом и мочой, также возможно выделение их с грудным молоком (у женщин, кормящих грудью).

ПДК ХОС колеблются от 0,001 мг/м3 (хлориндан, гептахлор), 0,1 мг/м3 (ДДТ, гексахлоран) до 2 мг/м3 (эфирсульфонат).

Вследствие неодинаковых химической структуры и физико-химических свойств токсичность ХОС отличается. Таким образом, наибольшая токсичность присуща группе соединений диенового ряда (гептахлор, хлориндан), другие пестициды относятся к среднетоксичным и малотоксичным веществам (эфирсульфонат).

Патогенез

ХОС оказывают общетоксическое политропное действие на организм. Благодаря свойству выборочно накапливаться в тканях, богатых липидами, они являются преимущественно нейротоксическими и гепатотоксическими ядами. Накопление ХОС в паренхиматозных органах приводит к нарушению процессов обмена, прежде всего — процессов окисления и фосфорилирования, что связано с торможением активности дыхательных ферментов: цитохромоксидазы, ряда дегидрогеназ. Некоторые ХОС (хлориндан, гептахлор) способны блокировать сульфгидрильные группы, снижать активность тиоловых ферментов и структурных белков. Под влиянием ХОС возникают значительные нарушения углеводного обмена и процессов синтеза белков. Их также относят к веществам сенсибилизирующего действия, которые могут вызвать развитие аллергических реакций. В результате контакта с ХОС возможно возникновение профессиональной бронхиальной астмы, крапивницы, аллергического ринита, дерматитов, экземы. Кроме того, ХОС оказывают гонадотоксическое и эмбриотоксическое действие. В эксперименте под влиянием малых концентраций уменьшаются длительность и количество овариальных циклов, количество плодов. Известно также тератогенное действие ХОС: снижение жизнеспособности новорожденных животных, относительно меньшая длина их туловища, более медленный прирост массы тела, отставание в физическом развитии.

Патологоанатомическая картина

При остром отравлении ХОС наблюдают выраженное полнокровие внутренних органов и головного мозга, мелкоочаговые и диффузные кровоизлияния в легких. Гистологически обнаруживают разрыхление и отек стенок сосудов, дистрофические изменения нейронов головного мозга, в миокарде — единичные мелкоочаговые инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов, мутное набухание клеток печени и почек, признаки экстракапиллярного серозно-десквамативного гломерулонефрита.

При патоморфологическом исследовании в случае хронического отравления определяется периваскулярный и перицеллюлярный отек с дистрофическими изменениями нейронов головного мозга. Обнаруживают очаги кровоизлияний и дегенеративно-воспалительных изменений в легких, печени, почках, миокарде. В нервной системе изменения носят характер диффузного дистрофического процесса.

Клиническая картина

• Острая интоксикация.

Острое отравление возникает в результате кратковременного действия значительных концентраций ХОС на организм работников в течение одной рабочей смены. Для ХОС характерно политропное действие с преобладающим поражением нервной системы, паренхиматозных и кроветворных органов. Наряду с общетоксическим резорбтивным действием они оказывают местно-раздражающее действие. Клиническая картина острого отравления ХОС зависит от путей попадания пестицидов в организм. Так, при ингаляционном поступлении наиболее высокая интенсивность признаков отравления наблюдается в верхних дыхательных путях и бронхах. Если ХОС попали в организм через пищеварительный тракт, преобладают диспепсические симптомы: рвота, понос, интенсивная боль в животе и т. п. В клинической картине острого отравления часто присутствует аллергический компонент. Так, при контакте кожи с ХОС развиваются дерматит, экзема аллергического происхождения.

При острых отравлениях легкой и средней степени тяжести больные жалуются на ощущение усталости, общую слабость, интенсивную головную боль, головокружение, боль, парестезии и слабость в конечностях, повышенное слюно- и потоотделение, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, ощущение сжимания в проекции пищевода, боль в эпигастральной области и правом подреберье, в области сердца, сухой кашель, одышку, повышение температуры тела, лихорадку, понос. При объективном обследовании выявляют конъюнктивит, блефароспазм, дрожание век и мимических мышц, нистагм, нарушение зрения, повышение температуры тела до 38-39 °С, красный дермографизм, гипергидроз. Развиваются признаки острого токсического ринита, ларингита, трахеобронхита (насморк, кашель, одышка). Характерными симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы являются артериальная гипотензия, тахикардия, тахипноэ.

При тяжелых отравлениях ХОС

У больных живот напряженный, болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печень увеличена, болезненна при пальпации. С увеличением тяжести отравления усиливаются заторможенность, дрожание и судороги мышц конечностей. Позже возникают гипотония мышц, гипорефлексия, носовые кровотечения — как признак присоединения геморрагического диатеза, дизурические проявления, симптомы поражения почек (альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия), ацидоз.

При тяжелых отравлениях ХОС наблюдаются помрачение сознания, сопор, кома, общие тонические и клонические судороги, вялый или спастический парез (паралич) конечностей, выраженная одышка, переходящая в удушье (острый токсический отек легких, острый токсический пневмонит), артериальная гипотензия, тахикардия, аритмии, нарушение зрения, значительное повышение температуры тела (до 40 °С). В периферической крови определяют лейкоцитоз, эозинофилию, уменьшение количества эритроцитов, содержания гемоглобина в единице объема крови, увеличение СОЭ. В случае крайне тяжелых острых отравлений ХОС потерпевший может погибнуть в течение 1-2 часов.

• Хроническая интоксикация.

ХОС обладают выраженными кумулятивными свойствами, поэтому некоторое время интоксикация протекает латентно, бессимптомно. Начальными признаками интоксикации являются общая слабость, быстрая утомляемость, бессонница, раздражительность, повышенная потливость, онемение конечностей, ноющая боль в области сердца, кашель, одышка и приступы сердцебиения при незначительной физической нагрузке, снижение аппетита, горький привкус во рту, тошнота, периодическая боль в эпигастральной области и правом подреберье, не связанная с употреблением пищи, склонность к частым и длительным острым респираторным заболеваниям. Со временем возникают дрожание конечностей, боль и парестезии в них, особенно в проекции нервных стволов, эмоциональная лабильность. Описанная симптоматика хронической интоксикации ХОС укладывается в клинические синдромы поражения нервной (астеновегетативный синдром, полиневропатия), сердечно-сосудистой систем (токсическая кардиомиопатия, артериальная гипотензия, вегетативная дисфункция), органов дыхания (хронический токсический бронхит), органов пищеварения (атрофический гастрит, токсический гепатит).

В начальных стадиях хронической интоксикации нарушается секреторная функция желудка, для II—III стадии характерно развитие хронического атрофического гастрита с недостаточностью секреторной функции желудка, вплоть до гистаминорезистентной ахилии. Наблюдается также некоторая фазность в развитии нарушений функции почек: в начальной стадии немного повышается функциональная активность за счет усиления почечного кровообращения и клубочковой фильтрации, а на более поздних этапах, в результате развития токсической нефропатии, функция почек значительно нарушается, появляются признаки азотемии. В единичных случаях возможно развитие геморрагического васкулита. К характерным признакам хронической интоксикации ХОС относятся нарушения деятельности эндокринных желез (снижение активности коркового вещества надпочечников, островков Лангерганса, гипертиреоз). В выраженных стадиях интоксикации иногда возникает диэнцефальный синдром, протекающий в виде вегетососудистых кризов или вегетативно-эндокринных расстройств. У некоторых больных вследствие сенсибилизации ХОС развиваются экзема, пиодермии, профессиональная бронхиальная астма. Чаше всего наблюдается сочетание функциональных нарушений многих систем в результате политропного действия ХОС. В крови обнаруживают лейкопению за счет уменьшения количества гранулоцитов, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопению, гипохромную анемию легкой степени.

Диагностика

Диагностика интоксикаций ХОС основывается на данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, клинической симптоматике отравления. Ранняя диагностика хронической интоксикации ХОС затруднена, поскольку начальные признаки имеют вид функциональных расстройств деятельности центральной нервной системы. Они постепенно прогрессируют, становятся более выраженными и протекают по типу токсической энцефаломиелополиневропатии. Из висцеральных синдромов чаще всего наблюдаются токсический гепатит, токсическая кардиомиопатия, хронический токсический бронхит, ХОЗЛ токсического генеза. Определенное значение в диагностике интоксикаций имеет определение в крови и моче уровня хлорорганических пестицидов.

Пример формулировки диагноза: хроническая интоксикация в результате продолжительного влияния комплекса пестицидов, преимущественно хлорорганических соединений, II стадия, астеновегетативный синдром, токсический гепатит с преобладанием цитолитического и гепатодепрессивного синдромов, умеренно выраженная гипохромная анемия. Заболевание профессиональное.

Лечение

Для оказания неотложной помощи при остром отравлении ХОС потерпевших необходимо вынести из помещения, загрязненного пестицидами. В случае попадания ХОС на кожу их нужно удалить тампоном и промыть кожу спиртово-щелочным раствором, или теплой водой с мылом, или 2-5 % раствором натрия гидрокарбоната. Если произошло поражение глаз, их нужно немедленно промыть чистой проточной водой в течение 10-15 мин и закапать 2-3 капли 30 % раствора сульфацил-натрия. При попадании яда в организм через рот необходимо срочно вызвать рвоту (1 мл 1 % раствора апоморфина гидрохлорида) и промыть желудок (через зонд) водой (10-15 л) с адсорбентом (активированный уголь), 2 % раствором натрия гидрокарбоната, 2 % раствором магния сульфата или 1-2 % раствором натрия тиосульфата. Через 10-15 мин потерпевший должен принять солевое слабительное (30 г магния сульфата в 300 мл воды с 30 г активированного угля), через 30 мин нужно сделать сифонную клизму.

При поступлении ХОС в организм через дыхательные пути и наличии симптомов острого токсического ринита нужно закапать в каждую ноздрю по 2 капли 2-3 % раствора эфедрина или софрадекса. При наличии симптомов раздражения гортани, трахеи, бронхов (кашля) показаны ингаляции 2 % раствора натрия гидрокарбоната с 0,5 % раствором новокаина, бронхолитиков (сальбутамол, астмопент, беротек) и стабилизаторов оболочек тучных клеток (интал, кромолин-натрий). Кроме того, назначают антигистаминные препараты (1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно), кортикостероиды (1-2 мл 3 % раствора преднизолона) для профилактики острого токсического отека легких, а также проводят оксигено- терапию.

Больным с острым отравлением ХОС показана активная инфузионная терапия: внутривенное капельное введение 500-800 мл 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 5-10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 4 мл 5 % раствора тиамина бромида, 2 мл 1 % раствора рибофлавина и 2 мл 2 % раствора пиридоксина; также показан неогемодез. Суточный объем инфузионной терапии составляет 6-8 л. Целесообразно проведение форсированного диуреза (60-120 мг лазикса или 100 г маннита внутривенно). При наличии гипокальциемии внутривенно вводят кальция глюконат (10 мл 10 % раствора) или кальция хлорид.

При значительном психомоторном возбуждении назначают аминазин, сибазон, галоперидол. В случае развития судорог применяют 40-60 мл 20 % раствора натрия оксибутирата внутривенно или 10 мл 25 % раствора магния сульфата внутримышечно. При артериальной гипотензии, коллапсе показаны сульфокамфокаин, кофеин, кордиамин. Введение адреналина (аналогов) противопоказано, поскольку ХОС повышают чувствительность к нему рецепторов миокарда (возможна внезапная остановка сердца). В случае внезапной остановки дыхания внутривенно вводят 1 мл 1 % раствора лобелина гидрохлорида. Морфин противопоказан.

Для профилактики и лечения токсического гепатита применяют липотропные средства (а-липоевая кислота), витамины группы В и витамин С парентерально, гепатопротекторы (глутаргин, эссенциальные фосфолипиды (ливолин), гептрал, гепадиф).

Наиболее эффективным при лечении острых отравлений ХОС является раннее применение эфферентных методов экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза, плазмосорбции, лимфосорбции, при нарушении функции почек — гемодиализа.

Лечение хронической интоксикации ХОС симптоматическое. При функциональных расстройствах нервной системы рекомендуют цитиколин (цераксон), ноотропил (пирацетам, луцетам, фезам), витаминотерапию (мильгамма, нейровитан), глютаминовую кислоту, триоксазин, белласпон, адаптол, физиотерапевтическое лечение. При поражении периферической нервной системы назначают витамины группы В, витамин С, биогенные стимуляторы (алоэ, плазмол, фосфобион, АТФ), бальнеотерапию, низкочастотную электромагнитную (биорезонансную) терапию, иглорефлексотерапию, лечебную гимнастику.

При анемии назначают препараты железа, цианокобаламин, фолиевую кислоту, нуклеинат натрия, пентоксил. Симптомы геморрагического диатеза купируют рутином, витамином Р, аскорбиновой кислотой. Необходимо проводить десенсибилизирующую терапию (антигистаминные средства, кальция глюконат, УФО крови). Лица, которые перенесли интоксикацию ХОС, в течение продолжительного времени должны соблюдать диету, обогащенную липотропными веществами, белками, солями кальция, витаминами. Показано постоянное диспансерное наблюдение, периодическое санаторно-курортное лечение.

Экспертиза трудоспособности

В случае перенесенного острого отравления ХОС рекомендуется временное отстранение от работ, связанных с воздействием токсических веществ. При наличии хронической интоксикации больного переводят на работу вне контакта с пестицидами, противопоказана также работа со значительной физической нагрузкой и в условиях интенсивного солнечного облучения. Кроме того, дальнейший контакт с ХОС исключают при рецидивирующем дерматите, органических поражениях нервной системы, токсическом гепатите.

Профилактика

Для профилактики отравления ХОС необходимы тщательное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, санитарного надзора за хранением и применением пестицидов, использование индивидуальных средств защиты при работе с ними, ограничение времени контакта с химикатами (продолжительность рабочего дня — 6ч при работе, связанной с влиянием гексахлорана, гептахлорана).