Инфекции при беременности. Оценка эффективности лечения

В недавнем прошлом инфекционные осложнения при беременности были главной причиной как материнской, так и перинатальной смертности. К счастью, ситуация изменилась, и в настоящее время в развитых странах случаи материнской смертности по причине бактериальной инфекции являются очень редкими. Тем не менее, наличие инфекции и колонизация патологическими микроорганизмами матери продолжают оставаться источниками ряда осложнений, как для самой женщины, так и для ее ребенка. Различные формы инфекций превалируют среди социально и экономически неблагополучных групп женщин, и это, возможно, частично служит объяснением большей частоты неблагоприятных исходов беременностей среди матерей этих социальных групп.

Кроме бактерий, и другие микроорганизмы, такие как грибы, вирусы и простейшие, могут приводить к серьезным заболеваниям во время беременности и в перинатальном периоде. В последние годы вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвал эпидемию во многих, особенно в развивающихся, странах, в которых ВИЧ-инфекция является теперь главной причиной материнской и младенческой смертности. Ряд других микроорганизмов, с трудом поддающихся культивированию, например Chlamydia trachomatis и генитальная микоплазма, тоже рассматриваются в связи с заболеваниями во время беременности и родов. Кроме того, у беременных женщин могут встречаться разнообразные острые и хронические инфекции, такие же, как и у женщин вне беременности.

ВИЧ-инфекция

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) в настоящее время представляет собой большую проблему для здоровья человека. Заболевание характеризуется дефектом иммунной системы, сопровождающимся восприимчивостью к оппортунистическим микроорганизмам и некоторым опухолям. Бессимптомное течение заболевания представляет существенную опасность передачи инфекции от матери к плоду. Несмотря на улучшение выживаемости благодаря внедрению комбинированных препаратов специфической антиретровирусной химиотерапии, а также применение активной профилактики оппортунистической инфекции, заболевание продолжает прогрессировать.

СПИД у детей был впервые зарегистрирован в 1982 году, и с тех пор опубликовано большое количество наблюдений. Заражение плода может происходить внутриутробно. Заражение новорожденного во время родов, как правило, остается не распознанным и может проявиться через месяцы и годы рецидивирующими бактериальными инфекциями и сепсисом, хронической или рецидивирующей молочницей и отставанием ребенка в развитии.

Вирус иммунодефицита у взрослых часто распространяется половым путем и нередко сопровождается наличием у пациента других заболеваний, также переносимых половым путем. Инфекция передается к человеку при введении крови или ее препаратов, а также у наркоманов при использовании общего шприца для внутривенного введения наркотиков. Заражение может происходить внутриутробно в процессе беременности, в процессе родов (именно в этот период, в большинстве случаев, происходит заражение), в более поздний период — заражение новорожденного происходит при его кормлении грудью. Однако преимущества грудного вскармливания часто превалируют над тем небольшим риском заражения вирусом через грудное молоко, что особенно актуально в слаборазвитых странах.

В настоящее время имеются достаточные доказательства снижения частоты передачи плоду ВИЧ-инфекции при лечении женщины в период беременности зидовудином (азидотимидином). К сожалению, стоимость этого препарата в странах с наибольшей распространенностью заболевания делает данный вид терапии недоступным. Вероятно, можно достичь и более существенных результатов в уменьшении вертикального переноса инфекции при использовании сочетанной антиретровирусной терапии. Также появляется все больше данных о снижении частоты передачи инфекции от матери к плоду при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Как при наличии клинических симптомов СПИДа, так и только ВИЧ-инфицированные женщины могут передавать этот вирус своим детям. Скрининг по выявлению данной инфекции, проводимый только среди групп высокого риска, будет способен выявлять лишь небольшую часть инфицированных женщин. Существует настоятельная рекомендация проводить скрининг на ВИЧ среди всех беременных женщин.

В целом, большая проблема высокой распространенности ВИЧ-инфекции существует в беднейших странах, где учреждений для профилактики и лечения совершенно недостаточно. Однако ВИЧ-инфекция становится все боле актуальной проблемой и в развивающихся странах, являясь иногда единственной реальной причиной материнской смертности.

Сифилис

В индустриально развитых странах в связи с повсеместным внедрением пенициллина в 1950-е годы распространенность сифилиса резко сократилась. В последнее время снова отмечается рост заболеваемости в основном в сочетании с ВИЧ-инфекцией. В развивающихся странах сифилис остается одной из главных проблем общественного здравоохранения.

Сифилис в период беременности особенно опасен, так как перенос Treponema pallidum от матери к ребенку может стать причиной врожденного сифилиса со всеми вытекающими отсюда трагическими последствиями. Заражение плода может стать причиной самопроизвольного аборта, преждевременных родов или перинатальной смерти (20%). Нередко также наблюдается субклиническое врожденное заражение с последующей инвалидизацией ребенка. Врожденный сифилис может быть успешно предупрежден путем выявления, а затем лечения зараженной матери во время беременности. Заражение плода происходит чаще всего во втором триместре, хотя это может происходить и в первом триместре беременности.

У большинства инфицированных женщин симптомы заболевания отсутствуют, и оно может быть выявлено только при анализе крови. Программа скрининга и лечения тех женщин, у которых выявлена сероположительная реакция, является эффективной с экономической точки зрения, несмотря на редкость сифилиса у беременных, так как эффективные методы лечения доступны, а последствия нелеченного поражения чрезвычайно серьезны.

Лечение матери должно включать эффективные антибиотики, предпочтение при этом отдается пенициллину. Ребенок и сексуальный партнер(ы) должны быть обследованы и подвергнуты лечению, если окажутся инфицированными.

Клинический диагноз врожденного сифилиса труден, потому что проявления его весьма вариабельны, а у многих детей симптомы вообще отсутствуют. Лечение ребенка рекомендуется в любом случае, когда адекватность проведенной терапии у матери остается неизвестной или если первичное лечение матери не включало препараты пенициллина.

Гонорея

В некоторых странах скрининг на наличие гонореи во время беременности считается очень важным в связи с серьезными последствиями заражения, как для матери, так и для ее ребенка. Такой скрининг может сопровождаться взятием у беременной пациентки мазка из цервикального канала при первом антенатальном посещении врача. Если на основании социального положения или данных анамнеза о сопутствующих заболеваниях, передаваемых половым путем, женщина относится к группе высокого риска, необходимо проведение посевов на культуральные среды.

Культуральные среды и тестирование на чувствительность к антибиотикам остаются «золотым стандартом» диагностики гонореи. Окраска по Граму недостаточно чувствительна для мазков, получаемых из женского полового тракта. Хотя инфекция может протекать без симптомов, создается впечатление, что при беременности на фоне гонореи увеличивается как количество артритов, так и других системных заболеваний. Если распространенность пенициллиноустойчивых форм гонореи в регионе высока, тогда в настоящее время рекомендуется лечение цефалоспоринами третьего поколения.

Конъюнктивит является наиболее обычным проявлением гонококкового поражения у новорожденных. Характерные признаки гонококковой офтальмопатии проявляются рано — на второй-пятый дни после родов. При этом нелеченное заражение может вести к перманентному повреждению роговицы и даже ее перфорации. Лучшим методом профилактики неонатальной офтальмопатии является выявление и раннее лечение заболевания у матери.

Не имеется никаких доказательств, что в большинстве стран рутинная медикаментозная профилактика дает лучшие результаты, чем тщательное обследование и надлежащее лечение офтальмопатии у новорожденных. Профилактика показана, когда она предписана законом (как это сделано в некоторых странах) или когда распространенность гонореи в популяции очень высока. Когда необходима подобная профилактика, при ее проведении должен применяться курс антибиотиков, эффективных как против гонококков, так и хламидий. Когерентные исследования эффективности тетрациклина, эритромицина и пенициллина в целях профилактики конъюнктивита гонококковой этиологии дают основание считать, что эти препараты являются и менее раздражающими, и более эффективными профилактическими средствами по сравнению с нитратом серебра кроме того, они эффективны против заражения хламидиями.

Хламидийная инфекция

Заражение матери Chlamydia trachomatis имеет исключительное значение, так как является причиной неблагоприятного воздействия инфекции на новорожденного ребенка. Заболевание часто протекает при отсутствии симптомов и не распознается клинически, хотя у некоторых инфицированных женщин наблюдаются слизисто-гнойное воспаление шейки матки, сальпингиты или уретральный синдром.

Распространенность Chlamydia trachomatis среди беременных широко варьирует, опубликованные в печати расчетные показатели колеблются от 2 до почти 40%. В США высокая распространенность данной инфекции выявлена среди очень молодых, незамужних и чернокожих женщин, а также среди женщин из низких социально-экономических групп, которые посещают муниципальные антенатальные клиники.

Хламидийной инфекцией новорожденный может заразиться во время родов при контакте с инфицированным секретом половых путей матери. Хламидийный конъюнктивит развивается у 18-50% младенцев, рожденных от инфицированных матерей, что делает эту инфекцию наиболее распространенной причиной конъюнктивита у новорожденных. Ожидаемый риск развития у новорожденного пневмонии хламидийной этиологии, рожденного инфицированной матерью, составляет от 3 до 18%.

Диагноз заражения Chlamydia trachomatis лучше всего устанавливается на основании использования новых тестов с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методики посева эндоцервикального биоптата на культуральные среды или путем непосредственного выявления антигена в эндоцервикальном мазке являются менее надежными, и поэтому там, где это возможно, следует использовать ПЦР-тесты для исследования мазков из шейки матки беремённых женщин. Не имеется данных относительно экономической выгоды использования новейших тестов в регионах с различным уровнем заболеваемости.

На основании рандомизированных клинических исследований можно полагать, что при лечении Chlamydia trachomatis амоксиллин более эффективен по сравнению с эритромицином по критерию полного отсутствия роста на культуральных средах. Альтернативой является однократная доза азитромицина. Тетрациклин противопоказан при беременности из-за его гепатотоксичности, а также из-за его влияния на развитие костей и зубов плода.

Естественный путь развития Chlamydia trachomatis при беременности недостаточно известен, и роль микроорганизма в неблагоприятных исходах беременности необходимо еще выяснить. Требуются хорошо организованные исследования для определения эффективности как скрининга, так и терапии этой инфекции.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз является вагинальной инфекцией, характеризующейся большим количеством микроорганизмов, таких как гарднарелла, микоплазма и различные анаэробные бактерии — наряду с уменьшением нормального уровня лактобацилл. Бактериальные вагинозы не относятся к заболеваниям, передающимся половым путем, но они связаны с сексуальной активностью. Их считают причиной многих неблагоприятных исходов беременности, и особенно — преждевременных родов. Между тем бактериальные вагинозы могут наблюдаться у 20% беременных женщин, и, прежде чем начать скрининг и лечение, надо убедиться, что возбудитель на самом деле является патогенным.

Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложнений беременности, главным образом основывалось на исследованиях по методу «случай — контроль», в которых более высокий уровень колонизации бактерий обнаруживался среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без осложнений. Как это характерно для всех исследований, проводимых таким образом, и другие, как известные, так и неизвестные факторы, могли также быть при этом причиной неблагоприятного исхода беременности вне зависимости от наличия или отсутствия бактериального вагиноза. Например, если такая инфекция является просто маркером вообще наличия заболевания, передаваемого половым путем, то действительной причиной может быть совершенно другой возбудитель.

Клинические исследования показали, что бактериальные вагинозы могут быть эффективно излечены антибиотиками. Однако это не влияет на улучшение исходов беременностей, за исключением женщин, имевших преждевременные роды в анамнезе, которые после проведенного лечения чаще рожали в срок. Возможно, это является веским аргументом в пользу скрининга на наличие бактериального вагиноза в этой группе женщин при возникновении последующих беременностей.

Простой герпес

От матери заражение новорожденного простым герпесом происходит редко, но при этом может сопровождаться тяжелыми проявлениями, которые встречаются от 1 на 2500 до 1 на 10000 новорожденных. Клинические проявления герпетической инфекции у детей широко варьируют, начиная от бессимптомной инфекции до поражения только кожных покровов и, в тяжелых случаях, до поражения глаз, нервной системы или общей диссеминации патологического процесса.

Опасность заражения ребенка во время родов велика при первичной инфекции матери, но риск заражения от матери, страдающей рецидивирующим генитальным герпесом, весьма незначителен. Вирусная агрессия редко проявляется при отсутствии обострения процесса. «Профилактическое» кесарево сечение нельзя предлагать для родоразрешения женщин, имеющих только указание на данную инфекцию в анамнезе, если отсутствует клинически активный герпес к началу родов.

Клинические данные остаются наилучшим критерием для выявления женщин с активным вирусом к началу родов. Активизация вируса к началу родов при отсутствии симптомов не может быть предугадана на основании исследования культуры в период беременности, и повторение таких исследований при отсутствии симптомов не дает возможности выявить пациенток, у которых вирус активизируется к началу родов.

В одном контролируемом клиническом исследовании изучалось воздействие ацикловира при назначении его женщинам с рецидивирующим генитальным герпесом в анамнезе. Беременные женщины с рецидивирующим генитальным герпесом (три клинически выраженных рецидива за предыдущие 6 месяцев) получали ацикловир по 200 мг четыре раза в день, начиная с первой недели перед ожидаемыми родами. Такое лечение обеспечило существенное уменьшение частоты активации вирусной инфекции у матери к моменту родов, снижение числа клинически выраженных рецидивов в течение первых 10 дней после родов и уменьшение числа кесаревых сечений в связи с наличием герпеса. Однако при этом не наблюдалось ни одного случая герпеса у новорожденных, как в группе женщин, получивших лечение, так и в контрольной группе, а также не наблюдались никакие побочные проявления после применения препарата ни у матерей, ни у новорожденных. Хотя эти данные и свидетельствуют о том, что препарат может быть эффективен для уменьшения активизации вируса у матери и снижения числа симптом- ных рецидивов, все-таки необходимы дальнейшие подтверждения, прежде чем можно будет сделать окончательное заключение относительно значения предродового назначения ацикловира при рецидивирующем генитальном герпесе.

Рандомизированные исследования по оценке эффективности тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших герпетическую инфекцию в период беременности, не проводились, и поэтому обоснования любой тактики к настоящему времени базируются на слабых доказательствах. На основании имеющихся данных рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения; если имеются клинические проявления активизации заболевания, плодный пузырь не должен вскрываться ранее чем за 4-6 часов до родоразрешения. Ребенка, рожденного от женщины, страдавшей генитальным герпесом в анамнезе, следует подвергать тщательному клиническому обследованию.

Бактериурия

У 3-8% беременных женщин обнаруживается значительное количество бактерий в моче (бактериурия), что протекает, как правило, без каких-либо клинических симптомов. Однако при отсутствии терапии у 15—45% пациенток при бессимптомной бактериурии развиваются клинические признаки воспалительного процесса мочевого пузыря или почек (острый цистит или пиелонефрит). Острый цистит и острый пиелонефрит выявляется приблизительно у 1% от всех беременных женщин. Таким образом, инфекция мочевыделительного тракта является одним из наиболее частых осложнений беременности.

Посев на культуру и подсчет колоний однократно взятого образца является в настоящее время наилучшим из доступных способов скрининга бактериурии. Предлагаются и другие, более экономичные, методы скрининга инфекционного поражения, такие как определение солей азотистой кислоты или микроскопический анализ чисто взятою образца мочи. Эти методы могут быть полезными в целях экономии средств для предварительного отбора образца мочи на посев, но их чувствительность и специфичность у беременных женщин являются недостаточно высокими.

Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии при беременности приводит к существенному снижению риска развития острого пиелонефрита и его непосредственных осложнений, как для матери, так и для плода. Это отражается в снижении частоты преждевременных родов, а также частоты рождения детей с низкой массой тела, хотя эта взаимосвязь, видимо, является слабой. Механизм снижения частоты преждевременных родов в результате лечения бактериурии остается все еще неясным. Возможно, при этом имеет значение профилактика пиелонефрита. Лечение бактериурии антибиотиками, кроме того, может способствовать подавлению активности микроорганизмов в цервикальном канале и влагалище. Лечение бактериурии при беременности антибиотиками не сопровождалось снижением риска последующего развития инфекции в течение длительных сроков наблюдения, но размер выборки единственного клинического исследования, посвященного этому вопросу, недостаточно велик для окончательных выводов.

Сведения, доступные на основании данных контролируемых клинических исследований, дают основание считать, что сульфаниламиды, нитрофурантоин, ампициллин и первое поколение цефалоспоринов являются одинаково эффективными при лечении бессимптомной инфекции мочевыводящих путей, если известна чувствительность бактерий к применявшимся препаратам.

Непрерывное лечение антибиотиками в течение всей беременности является традиционным подходом к лечению бессимптомной бактериурии. Между тем роль терапии однократной дозой при неосложненной инфекции мочевыделительного тракта у небеременных женщин уже хорошо установлена, а клинические исследования дают основание полагать, что этот метод будет также эффективен и для лечения беременных. При этом очевидны преимущества в отношении удобства использования способа, уменьшения неблагоприятных воздействий и финансовых затрат. Никаких исследований других режимов лечения не проводилось.

Клинические проявления инфекции нижних отделов мочевыделительного тракта также неплохо поддаются лечению однократными дозами при беременности, однако еще недостаточно доказательств для рекомендации внедрения метода в широкую практику. Необходимы исследования с изучением повторных систематически производимых посевов мочи на культуральных средах. Женщины при рецидивах и обострениях должны подвергаться соответствующему лечению, а после окончания беременности им необходимо производить специальное обследование на выявление патологических изменений мочевыделительной системы.

Пиелонефрит

Клиническая диагностика пиелонефрита основывается на наличии лихорадки, болей в пояснице и дизурических явлений, а также на положительном результате посева на бактериальную культуру. Женщин с подобными симптомами необходимо госпитализировать и начинать адекватную терапию антибиотиками после определения чувствительности к ним микроорганизмов на основании посевов крови и мочи. При отсутствии очевидных признаков септицемии пероральная и внутривенная терапия должна проводиться под наблюдением изменений температуры тела матери, так же как и при системных осложнениях в виде сепсиса или при любой инфекции мочевыделительного тракта. Аминогликозиды (с ампициллином или без) или цефалоспорин считаются адекватными для начального лечения, если источником заражения предположительно является Escherichia coli. Если предполагается резистентность к антибиотикам или течение заболевания очень тяжелое, необходима комбинированная терапия аминогликозидами и ампициллином. Применение препаратов класса квинолона во время беременности следует исключить. В случае подозрения на почечную недостаточность у матери во время лечения строго рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем аминогликозидов в сыворотке крови матери для уменьшения вероятности тератогенного воздействия препарата на плод, поскольку он может привести к нарушению функции слуха у ребенка.

После перенесенного острого пиелонефрита женщину следует относить к группе повышенного риска рецидива и хронической инфекции, но в единственном опубликованном рандомизированном исследовании относительно эффективности поддерживающей терапии после инфекции мочевыделительной системы в период беременности не удалось обнаружить никаких преимуществ этой терапии на основании оценки повторных посевов на культуру.

Краснуха

Краснуха (немецкая корь) относится к типичным заболеваниям детского возраста. Если же инфекция развивается в начале беременности, тогда она может вызывать внутриутробную гибель плода или быть причиной низкой массы тела плода для данного срока беременности, вызывать глухоту, катаракту, желтуху, пурпуру, гепатоспленомегалию, врожденные заболевания сердца и задержку интеллектуального развития детей. В задачи программы вакцинации против краснухи входит предупреждение поражения плода и, таким образом, врожденного синдрома краснухи.

Опасность материнской инфекции для плода снижается по мере увеличения срока беременности. В перспективном клиническом исследовании дети, матери которых перенесли краснуху в относительно благоприятных периодах беременности, наблюдались в течение двух лет. Не было выявлено никаких дефектов развития у детей, инфицированных после 16-ой недели беременности, в то время как у детей, пораженных в период до 11-ой недели беременности, отмечено существенное увеличение заболеваний сердца, а также частоты развития глухоты.

Используется два подхода к вакцинации против краснухи: универсальная всеобщая и выборочная вакцинации. Всеобщая вакцинация маленьких детей с целью полного прекращения переноса инфекции в популяции приводила к значительному снижению зарегистрированных случаев краснухи. При этом уровень вакцинации должен был достигать почти 100%, чтобы врожденное поражение плодов было полностью исключено.

После краснухи, как правило, возникает иммунитет против заболевания на всю жизнь. Повторное заражение может наблюдаться, но при этом в большинстве случаев оно протекает бессимптомно и определяется только путем лабораторного выявления в крови специфических для краснухи антител. Вакцинация, в целом, вызывает более слабый ответ по уровню образования антител по сравнению с естественным заражением, но при этом защита против инфекции может ожидаться почти у всех вакцинированных женщин.

Часто бывает трудно поставить диагноз краснухи у беременной женщины, которая была в контакте или у которой развилось заболевание, напоминающее краснуху. В лабораторию необходимо сообщить детальный анамнез, потому что рутинные анализы являются недостаточными и необходимы дополнительные тесты. Ложноотрицательные ответы могут наблюдаться, если анализ производится в слишком близкие после заражения сроки. Характер выработки антител на острую инфекцию и на повторное заражение будет различным в зависимости от примененного метода исследования, и, возможно, потребуется консультация эксперта для интерпретации полученных данных.

Беременные женщины не должны подвергаться вакцинации, однако не надо слишком беспокоиться, если женщина была вакцинирована, еще не зная о своей беременности, или беременность наступила в течение трех месяцев после иммунизации. Вирус вакцины краснухи был выделен из тканей плода после искусственного аборта, поэтому нельзя свести вероятность его патологического воздействия на развивающийся плод к нулю, однако все-таки случайное введение вакцины краснухи во время беременности не является обязательным показанием к прерыванию беременности. Имеющиеся к настоящему времени данные позволяют считать, что опасность тератогенного воздействия живой вакцины краснухи очень маловероятна.

Наибольшие экономические затраты здравоохранения связаны с отдаленными последствиями врожденной краснухи. Затраты, связанные с врожденным синдромом краснухи, намного превосходят затраты, необходимые для рутинной вакцинации всех без исключения детей обоего пола, а также девочек-подростков и всех серонегативных к краснухе женщин после родов.

Высокий уровень иммунизации популяции должен быть достигнут и постоянно поддерживаться, при этом должны выявляться и вакцинироваться женщины репродуктивного возраста.

Дородовый скрининг должен проводиться среди всех беременных женщин, не имеющих документального подтверждения наличия иммунитета против краснухи, и они должны подвергаться вакцинации после рождения ребенка, самопроизвольного аборта или прерывания беременности, если следующая беременность не планируется ближайшие 30 дней. Почти у всех вакцинированных женщин выявляется сероконверсия, при этом побочные проявления выражены слабо. Там, где не может быть обеспечено последующее наблюдение, предпочтение, возможно, следует отдавать вакцинации без предварительного серологического обследования, т. е. исследования сыворотки крови. От одной трети до половины всех случаев врожденного синдрома краснухи могут быть предупреждены, если полностью внедряются программы послеродовой вакцинации.

Прерывание беременности должно предлагаться в тех случаях, когда инфекция у матери развилась в первые 16 недель беременности. Для профилактики поражений плода после контакта с инфицированным человеком обычно применение иммуноглобулинов не показано, хотя их использование может иметь значение, если женщина все-таки заболела краснухой, а прерывание беременности не предполагается.

Токсоплазмоз

Заражение матери во время беременности паразитом простейшим Toxoplasma gondii может стать причиной врожденной инфекции у плода, иногда с серьезными последствиями. Человек может заразиться только один раз, и поэтому женщина, получившая иммунитет до беременности, не представляет опасности в плане передачи возбудителя ее ребенку.

Клинические проявления врожденного токсоплазмоза, выражающиеся в виде хорио- ретинита, рецидивирующих судорожных припадков, гидроцефалии и внутричерепных кальцификатов, могут выявляться сразу после родов или появляться позднее.

Заболевание матери в подавляющем большинстве случаев не сопровождается никакими симптомами, хотя нередко отмечается увеличение периферических лимфатических узлов. Хотя бессимптомное заражение может быть выявлено при определении в сыворотке крови высокого уровня антител к Toxoplasma gondii, этот тест должен проводиться только в специализированных лабораториях и при тщательной интерпретации. Сероконверсия или четырехкратное повышение специфических антител может свидетельствовать о свежем инфидаровании, но однократное повышение уровня антител к Toxoplasma gondii не является основанием для подтверждения недавней инфекции.

Исследования врожденного токсоплазмоза основываются на результатах серологических анализов, подтверждающих факт инфицирования матери. Как распространенность серопозитивности среди населения (свидетельствующая о контактах в прошлом и иммунитете), так и степень опасности заражения в период беременности значительно варьируют между различными странами и даже между различными регионами в одной и той же стране. Это объясняется, по крайней мере отчасти, различиями в привычках в отношении обработки и употребления сырого мяса и различиями в контактах с кошачьими экскрементами, потому что и то и другое может быть резервуаром микроорганизмов. Рутинный скрининг на токсоплазмоз всех беременных проводится, например, во Франции и Австрии, однако это делается далеко не во всех странах, даже в таких, как, например, Англия, Голландия, Новая Зеландия и Австралия.

Риск заражения плода от матери зависит от периода беременности, в котором произошло инфицирование женщины. В одном большом исследовании показано, что частота заражения ребенка возрастает с 17% при инфицировании матери в первом триместре беременности до 65% при ее инфицировании в третьем триместре. Несмотря на то, что на основании серологических исследований заражение плода наблюдалось гораздо чаще при инфицировании матери в третьем триместре, заражение плода в первом триместре приводило к более тяжелым проявлениям инфекции у новорожденного. Тяжелые поражения наблюдались у 14% детей, пораженных в первом триместре беременности, и практически ни у одного из детей, зараженных в третьем триместре. Раннее инфицирование при беременности может заканчиваться самопроизвольным абортом. Высокий уровень клинических проявлений у новорожденных после поражения в ранние сроки беременности заставил французских исследователей рекомендовать прерывание беременности при отсутствии возможности назначать лекарственный препарат против простейших — спирамицин. До сих пор на основании клинических исследований нет доказательств, что применение одного спирамицина или в комбинации с другими препаратами приносит больше пользы, чем вреда.

Если новые случаи токсоплазмоза являются редкостью, низкий уровень заболеваемости не оправдывает экономических затрат на программу всеобщего скрининга. При этом гораздо более эффективными оказываются образовательные программы, обучающие беременных женщин не употреблять в пищу сырое или недостаточно прожаренное мясо, тщательно мыть руки после приготовления мяса и использовать перчатки при работе в саду и при уходе за кошачьими туалетами. Хотя знания среди населения относительно токсоплазмоза повышаются вследствие внедрения общеобразовательных программ, нет никаких свидетельств тому, что это сопровождается изменениями в поведении людей и уменьшением случаев врожденного токсоплазмоза.

Требуются дополнительные исследования для определения истинной частоты заражения и последствий врожденного токсоплазмоза. Ни спирамицин, ни пириме- тамин сульфат не являются достаточно эффективными средствами против паразита, а применение последнего препарата к тому же сопровождается частыми побочными проявлениями у беременных женщин. Необходимы клинические исследования новых антипаразитарных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. Такие исследования потребуют длительных сроков наблюдения, потому что некоторые последствия заражения плода могут проявляться через много лет после рождения ребенка.

В настоящее время стрептококк группы В является наиболее частой причиной тяжелого сепсиса у новорожденных. Ранние и наиболее тяжелые формы инфекции характеризуются быстрым развитием респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и шока. Вероятность заболевания (частота составляет приблизительно 2 на 1000 живорожденных) прямо коррелирует с плотностью колонизации бактерий и зрелостью новорожденного. Дети с массой тела менее 2500 г подвержены инфекции в значительно большей мере, чем дети, масса тела которых превышает 2500 г. Разрыв плодного пузыря до начала родов и лихорадка у матери также сопровождаются повышением риска инфицирования новорожденного.

Попытки предупредить заболевание путем введения антибиотиков всем новорожденным или только тем, кто относится к группе повышенного риска, закончились одинаково безуспешно. Несмотря на данные литературы, позволяющие предполагать, что частота сепсиса новорожденных, вызванного стрептококком группы В, должна быть снижена путем профилактического назначения антибиотиков, такая профилактика на самом деле может сопровождаться увеличением количества септических форм за счет пенициллинорезистентных микробов. Это приводит к более высокому уровню смертности среди новорожденных, получивших профилактику антибиотиками.

Поскольку попытки профилактики развития стрептококковой инфекции группы В после рождения ребенка могут оказаться запоздалыми, внимание исследователей сосредоточено на изучении эффективности назначения антибиотиков до и во время родов. Данные литературы свидетельствуют о том, что курс антибиотиков, проведенный в период беременности, приводит лишь к временному подавлению носительства стрептококков группы В у женщины при полном отсутствии влияния на частоту заражения ребенка или на развитие у него сепсиса. Лечение в период беременности, если оно не продолжается во время родов, оказывает лишь преходящее воздействие на влагалищную флору и не влияет на уровень частоты сепсиса у новорожденных.

Нет никаких сомнений в том, что антибиотики, назначаемые во время родов, уменьшают частоту заражения ребенка стрептококком группы В. Проанализированные нами исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии лечения на женщин, которые получали одновременно всестороннюю акушерскую помощь, а факт их инфицирования стрептококком группы В был заранее известен. Однако эти результаты не распространяются на всех беременных женщин. Что касается оптимального способа выявления инфицированное стрептококком группы В, то его нельзя считать окончательно установленным, идет ли речь о посеве на культуру для всех беременных женщин или о быстром анализе на антиген возбудителя в начале родов у беременных с высокой степенью риска. Имеются неоспоримые доказательства необходимости лечения женщин с высоким риском колонизации, но нет достаточных обоснований для рекомендации рутинного скрининга для всех женщин во время беременности с целью выявления стрептококка группы В.

Представляется целесообразным, чтобы беременные женщины при развитии преждевременных родов, перенесшие лихорадку в период родов или имевшие длительный безводный промежуток, получали антибиотики в течение родов в том случае, если срочный анализ на выявление стрептококка оказался положительным или такой анализ недоступен. Хотя следует признать, что доказательства правомерности таких рекомендаций на основании контролируемых клинических исследований пока отсутствуют. Альтернативным подходом мог бы быть скрининг путем посева на культуру у всех женщин до или на 35-й неделе беременности и лечение позитивных женщин в период родов, если имеются факторы риска, такие как преждевременные роды, разрывы плодного пузыря до начала родов или лихорадка. При высоком уровне распространенности инфекции среди населения, возможно, предпочтительнее обойтись без скрининга всех женщин, а лечить в период родов всех тех, кто имеет дополнительные факторы риска.

Поскольку профилактика в период родов при инфицированности матери сопровождается снижением случаев заражения ребенка, весьма полезными являются срочные методы для выявления таких женщин при развитии преждевременных родов. В настоящее время разрабатывается большое количество таких экстренных методов диагностики для выявления инфицированности, но ни один из них пока не является достаточно чувствительным.