Имплантация верхней челюсти при частичном отсутствии зубов

Несколько факторов влияют на состояние передней части верхней челюсти и могут привести к уменьшению выживаемости имплантата или к росту протезных осложнений. Полностью беззубый костный гребень в передней области полости рта часто неадекватен для установки эндостальных имплантатов. Кортикальная пластинка с лицевой стороны часто бывает резорбирована из-за заболевания пародонта или разламывается во время удаления зубов. Кроме того, она резорбируется во время начального ремоделирования кости, и передняя часть гребня теряет 25% своей ширины во время первого года потери кости и 40-60% – в течение 3 лет, в основном за счет пластинки губной стороны. Как результат, пластинка перемещается в более небное положение.

Пациенты чаще носят и адаптированы к полному протезу верхней челюсти по сравнению с таковым нижней челюсти. Мотивирующим фактором при этом могут быть эстетические соображения. Также для верхнечелюстных протезов характерна большая ретенция, поддержка и стабильность по сравнению с нижнечелюстной реставрацией. По сути, пациент часто способен носить протез в течение длительного периода времени, до того как появятся осложнения. К тому моменту, когда пациент замечает проблему стабильности и ретенции, вызванную дефицитом кости в передней части верхней челюсти, эта кость часто полностью резорбируется и соответствует типу Б. Врач должен проинформировать пациента о продолжающейся потере кости. Пластика кости намного более предсказуема для увеличения ее ширины, чем высоты. При беззубых верхних челюстях, требующих увеличения высоты, стоматолог часто должен использовать гребень подвздошной кости для получения больших объемов кости для пластики. По сути, пациент с полной адентией верхней челюсти должен понимать, что хирургическая реабилитация становится намного сложнее и дороже, по мере того как объем кости, необходимый для реконструкции, увеличивается. Для пластики кости типа В часто можно использовать компоненты синтетической кости для трансплантата. Для пластики гребня типа С-м часто требуется аутогенная кость нижней челюсти, а для типа С-Ь или Б обычно используют гребень подвздошной кости. Следовательно, своевременное уведомление пациентов о продолжающейся потере кости важнее, чем ожидание развития проблем со съемными реставрациями.

У большинства пациентов в передней области полости рта кость менее плотная на верхней челюсти, чем на нижней. На нижней челюсти плотный кортикальный слой сочетается с прочной грубой трабекулярной костной тканью, что обеспечивает поддержку имплантатов более плотной костью. Верхняя челюсть состоит из тонкой пористой костной ткани с губной стороны, очень тонкой пористой кортикальной кости со стороны дна назальной области и более плотной кортикальной кости с нёбной стороны. Трабекулярная кость обычно тонкая и менее плотная, чем в передней области нижней челюсти.

В передней части верхней челюсти для соответствия требованиям эстетики и дикции необходимо, чтобы замещающие зубы были размещены в первоначальные позиции потерянных зубов или рядом с ними, часто с боковыми консолями на остаточном гребне, который обычно резорбирован в небную сторону и вверх. Высота коронки в качестве умножителя силы имеет важнейшее значение в передней части верхней челюсти, где высота естественной коронки уже больше, чем в любой другой области даже при идеальных условиях. Дуга закрывания рта находится спереди от остаточного гребня. Как следствие, моментная сила является наибольшей у верхних передних коронок, поддерживаемых имплантатами, и направлена она против более тонкой лицевой кости. Все экскурсии нижней челюсти создают латеральные силы, действующие на верхние передние зубы и увеличивающие стресс на крестильную кость, и особенно на лабиальную сторону имплантата.

С биомеханической точки зрения восстановленная имплантатами передняя часть верхней челюсти часто является самым слабым отделом по сравнению с другими областями полости рта. Компромиссные анатомические условия и их последствия включают следующее:

• Узкие гребни и потребность в более узких имплантатах (приводящая к увеличению стресса, действующего на имплантаты и контактные ткани, особенно в крестальной области).

• Использование лицевых консолей (приводящее к увеличению величины моментных сил, действующих на кромку гребня в области имплантата, часто являющемуся причиной локального ремоделирования крестальной кости и разлома имплантата и абатмента).

• Косые центральные контакты (приводящие к потенциально вредным, внеосевым компонентам нагрузки).

• Латеральные силы при экскурсиях (приводящие к большим моментным нагрузкам, действующим на имплантат).

• Уменьшение плотности кости (приводящее к снижению прочности кости и потере имплантационной поддержки).

• Отсутствие тонкой кортикальной пластинки у края гребня (приводящее к потере высокопрочной имплантационной поддержки и к меньшей резистентности к ангулированным нагрузкам, которые увеличивают стресс).

• Ускоренная потеря объема кости в области резца, часто приводящая к невозможности установить имплантаты в положения центральных и боковых резцов без значительных процедур аугментации.

Лечебные опции для верхней челюсти с частичной адентией

Лечебные опции для восстановления пациента с отсутствием нескольких верхних передних зубов включают несъемный частичный протез, съемный частичный протез, протез с опорой на имплантаты или комбинированную реставрацию с опорой на зубы и имплантаты. Противопоказания к установке несъемного частичного протеза включают:

• длинные беззубые промежутки;

• плохую поддержку естественными зубами-абатментами;

• неадекватную кость в области без зубов для правильного контура моста;

• передние диастемы, которые пациент желает сохранить;

• возраст пациента.

Кроме того, к ним относится нежелание пациента препарировать зубы, примыкающие к адентичной области. Повышенный риск эндодонтической терапии и кариеса препарированных зубов также вызывает опасения. Основными кандидатами на установку несъемного частичного протеза являются пациенты, не желающие подвергаться костной пластике или имплантационной операции, с естественными опорными зубами, адекватными для поддержки, у которых отсутствует подряд 4 зуба или менее.

Вариант замещения 6 передних зубов верхней челюсти съемным частичным протезом не является методом выбора для врачей и пациентов и обычно лимитируется экономическими факторами. Однако наиболее простой вариант промежуточного лечебного протеза для замещения нескольких передних зубов на время заживления погруженного имплантата – это съемное устройство. Если необходима аугментация кости, то это устройство может использоваться в течение 1 года и более до установки конечного протеза. Переходная реставрация области без зубов протезом с полимерным бондингом часто компрометируется дополнительными мостами, которые увеличивают риск расклеивания. Стоматологи иногда выбирают эту опцию во время костной пластики или процесса заживления имплантатов у пациентов, не желающих носить съемный протез.

Независимая реставрация с опорой на имплантаты стала лечением выбора для большинства пациентов с частичной адентией. Пациенты озабочены эстетическим видом своих передних зубов и часто не желают, чтобы их интактные зубы препарировали и включали в несъемный частичный протез. Имплантаты сохраняют костный гребень, в то время как мосты – нет. Передние зубы часто демонстрируют большую клиническую подвижность. Как результат, большинство протезов с опорой на имплантаты поддерживаются независимыми имплантатами.

Риск несостоятельности несъемного протеза, замещающего клык, больше, чем у протеза любого другого зуба в полости рта. Верхний или нижний боковой резец является наиболее слабым передним зубом, а первый премоляр – часто самым слабым задним зубом. Классическая протезная аксиома утверждает, что несъемный протез противопоказан, если клык и 2 или более соседних с ним зубов отсутствуют. Следовательно, если пациент желает несъемную реставрацию, то имплантаты требуются всегда, когда отсутствуют следующие соседние зубы:

1. первый премоляр, клык и боковой резец;

2. клык, боковой резец и центральный резец;

3. клык, первый премоляр и второй премоляр.

Когда у пациента отсутствует любая из этих 3 комбинаций, несъемная реставрация противопоказана из-за длины промежутка (3 моста), величины силы (силы больше в области клыка по сравнению с передней областью) и направления силы. Следовательно, при этих условиях для поддержки независимой реставрации показана установка как минимум 2 имплантатов, обычно в терминальных положениях промежутка без зубов, чтобы устранить консольные силы.

Важный параметр при планировании лечения – обеспечение адекватной площади поверхности для поддержки при нагрузке, действующей на протез. Поскольку изготовление несъемного протеза противопоказано, если у пациента отсутствуют соседние клык и боковой и центральный резцы, то замещение правого клыка, правого бокового резца и правого центрального резца, левого центрального резца, левого бокового резца и левого клыка должно быть противопоказано без существенной передней имплантационной поддержки. Однако некоторые планы лечения предусматривают установку имплантатов в каждый задний верхнечелюстной квадрант (поскольку пластика пазухи легче пластики передней части верхней челюсти) и изготовление несъемной реставрации для замещения 6 передних зубов. Эти задние имплантаты иногда соединяются с полнодуговой балкой и перекрывающим протезом, что полностью соответствует несъемному протезу, поскольку реставрация не смещается во время функционирования. По сути, перекрывающий протез с опорой на имплантаты со съемным протезом 4-го типа (СП-4) должен иметь ту же самую имплантационную поддержку, что и несъемная реставрация (не меньше). Другим вариантом является размещение задних имплантатов в каждый квадрант и шинирование 2 сторон, независимо друг от друга. Эта лечебная опция также предполагает несостоятельность. Перекрывающий протез верхней челюсти смещается вперед и назад во время экскурсий (если нет, то перекрывающий протез действительно является несъемной реставрацией). Задние имплантаты находятся на прямой линии и не могут сопротивляться латеральным силам. В конечном счете почти все имплантаты на одной стороне теряются. Наоборот, в планы лечения верхней челюсти не следует включать 6 мостов или задние имплантаты только для поддержки перекрывающего протеза и никогда не следует устанавливать 3 соседних моста, которые включают клык. Однако нижняя челюсть более резистентна к плохим биомеханическим условиям, чем верхняя. Это обусловливает потребность в большем количестве имплантатов и меньшем числе мостов на верхней челюсти по сравнению с нижней.

Верхнечелюстную дугу можно разделить на 5 сегментов, подобно открытому пятиугольнику. Центральные и боковые резцы составляют один сегмент, каждый клык – отдельный сегмент, премоляры и моляры составляют два сегмента. Чтобы шинировать подвижные зубы для создания жесткого протеза, 3 или более сегмента должны быть соединены вместе. Другими словами, каждый сегмент расположен вдоль практически прямой линии с незначительным сопротивлением боковым силам. Но поскольку они выровнены вдоль дуги, соединение как минимум 3 сегментов создает треногу и дает переднезаднее расстояние с механическими свойствами, лучшими по сравнению с прямой линией и с большим сопротивлением боковым силам. ПЗ-размер передних консолей соответствует расстоянию между центром самого дистального имплантата (в шине) и передней стороной самого переднего имплантата.

Предыдущие исследования показали, что сила, распределенная на 3 абатмента, приводит к меньшей концентрации стресса в области крестальной кости, чем распределенная на 2 абатмента. Чтобы противостоять экскурсиям нижней челюсти, имплантаты должны быть шинированы, и, как результат, в передней части верхней челюсти при отсутствии зубов имплантаты обычно устанавливают на месте клыков и дополнительно как минимум на месте одного резца.

Ослабленные механические свойства передней части верхней челюсти также требуют специального рассмотрения при создании окклюзионной схемы. Окклюзионная схема, защищающая имплантат, предполагает уменьшение отрицательных факторов путем устранения задних контактов во время экскурсий нижней челюсти, увеличение диаметра имплантатов (что часто требует костной аугментации) и наличие большего количества имплантатов, которые размыкают задние зубы при каждой боковой экскурсии. Как результат, минимум 3 имплантата обычно требуются для замены 6 передних зубов, и 2 из них должны быть в положении клыков. Задние консоли не следует размещать на этих 3 имплантатах. Когда силовые факторы больше, чем обычно, следует установить 4 имплантата. 3-4 имплантата должны быть шинированы вместе, и на них должны приходиться латеральные силы во время экскурсий. Если задние зубы также замещаются протезом, то требуются дополнительные имплантаты. 7-10 имплантатов часто устанавливают для восстановления полностью адентичной верхней челюсти несъемным протезом, особенно когда она противолежит естественным зубам или несъемной реставрации.