Химическое отбеливание зубов. Противопоказания к отбеливанию зубов

Отбеливание зубов продолжает оставаться объектом научных исследований, что обязывает специалистов в области эндодонтического лечения постоянно быть в курсе новых технологий и соответствующей литературы. Специалистами в этой области предложил выделить три группы наружного окрашивания зубов:

• Первый тип – прямое окрашивание. Хромоген (окрашивающий агент) вызывает изменение цвета зуба, за счет непосредственного контакта с поверхностью зуба цвет хромогена идентичен цвету окрашивания.

• Второй тип – прямое окрашивание. Изменение цвета зуба происходит после связывания окрашивающего агента со структурой зуба.

• Третий тип – непрямое окрашивание. Окрашивающий агент или прехромоген, является бесцветным, однако вызывает изменение цвета зуба после соединения с его структурой за счет запуска специфических химических реакций.

Считается, что механизм отбеливания основан на реакции расщепления сложных органических соединений с высоким молекулярным весом, способных отражать специфическую волну света, определяющую цвет окрашивания. В результате реакции образуются низкомолекулярные комплексы, обладающие меньшей отражающей способностью, благодаря чему происходит уменьшение степени окрашивания или полная его элиминация. Темный пигмент органического происхождения, изменяющий цвет эмали, по своей структуре представляет собой углеродное кольцо с ненасыщенными двойными углеродными связями. При последующем окислении эти продукты преобразуются в гидрофильные непигментированные углеродные структуры с насыщенными углеродными связями (т.н. точка насыщения). В идеале, это точка, в которой отбеливание должно быть завершено. При продолжении реакции распада, происходит дезорганизация структуры органической матрицы, что приводит к полному окислению, с образованием углекислоты и воды, и как следствие, полная утрата белкового компонента из органической матрицы эмали.

Отбеливание зубов

Отбеливание, как способ улучшения эстетики зубов, был описан более 100 лет тому назад:

• щавелевая кислота (Chapell, 1887);

• перекись водорода (Harlan, 1884);

• хлор (Taft & Atkinson, 1989);

• подогретая перекись водорода (Pearson, 1950);

• «техника домашнего отбеливания», т.е. 35% перекись водорода и натрия пербopaт (Nutting and Рое, 1976);

• ночное витальное отбеливание, т.е. 10% перекись карбамида (Haywood & Haymann, 1989);

• отбеливающие зубные пасты и зубные пасты, содержащие в своем составе ферменты (Rembrant, 1992);

• установление стандартов производства (АДА, 1994);

• светоактивируемые отбеливающие агенты(1994);

• аргон, углекислый газ, лазер и плазменная лампа, активирующие химические реакции отбеливания (1994 до 1997);

• и, наконец, диодный лазер как отдельное направление в отбеливании зубов (1999).

В период с 1995 по 1998 годы были предложены для практического применения отбеливающие гели различной концентрации, содержащие реминерализующие компоненты и фтористые соединения, а также безперекисные отбеливающие вещества. В 1996 г. на международном симпозиуме клиницистами-исследователями было сделано заключение об отсутствии значительных побочных эффектов домашних систем отбеливания на ткани полости рта.

Свободные радикалы перекиси водорода и кислорода являются активными кислородными компонентами, образующимися в результате естественных реакций во всех живых системах, использующих кислород. Концентрация активного кислорода обычно очень мала, за счет естественных антиоксидантных систем защиты, которые препятствуют его накоплению. В присутствии свободных ионов металлов, таких как Fe или Сn, активный кислород способен образовывать с ними комплексы, оказывающие окислительное разрушающее действие на ткани. Строгое соблюдение правил безопасного использования перекиси водорода в стоматологической практике минимизирует вероятность повреждения тканей полости рта продуктами окисления. Перекись водорода является более стабильным соединением, обладающим длительной устойчивостью в кислой среде. Однако эффективность отбеливания повышается при значениях PH, приближенных к константе диссоциации. Фактор растворимости способствует более легкому проникновению кислотных растворов в пульпу зуба по сравнению с щелочными.

Щелочные растворы обладают меньшей проникающей способностью к тканям пульпы по сравнению с кислотными, за счет того, что обладают меньшей растворимостью. Используемые на практике активные ингредиенты отбеливающих веществ должны быстро реагировать с окрашиванием, не вступать в реакцию с тканями зуба и полости рта, оставаться стабильными в течение длительного периода времени. Реакция разложения перекиси водорода на кислород и воду часто может быть ускорена при помощи энзимов, таких как нероксидаза. Перекись карбамида и перекись водорода являются подобными катализаторами и применяются в стоматологии десятилетиями. Они известны и под другими названиями: перекись карбамида (или перекись мочевины), перекись карбамида и пергидроль мочевины

Перекись карбамида превращается в карбамид и перекись водорода. Являясь фракцией карбамида, мочевина известна как субстанция, хорошо переносимая организмом человека. Натрий перборат образуется из ряда компонентов (таких как моногидрат, тригидрат, тетрагидрат) с различным содержанием кислорода. Раствор натрия пербората содержит 95 % перборат, содержащий 10 % свободного кислорода. В присутствии кислот, воды или тепла происходит образование натрия метабората, перекиси с выделением кислорода. Раствор натрия пербората является щелочью. Достаточно легко осуществляемый контроль и безопасность в работе с препаратом Superoxyl делает его более популярным для внутрикоронкового отбеливания.

Исторически, при внутрикоронковом отбеливании зубов используется 35% перекись водорода (препарат Superoxol), результатом действия которого могут быть случаи резорбции корня зуба в пришеечной области, составляющие от 6% до 8%, сочетание аппликации вещества с его последующим нагреванием приводит к росту частоты резорбции от 18% до 25%. Этиология наружной резорбции корня, связанная с отбеливанием, включает несколько причин. Для возникновения резорбции необходимо нарушение цемента корня зуба (обнажение дентина) и повреждение периодонтальной связки (обусловленное воспалительным процессом). Причиной нарушений со стороны цемента корня зуба может быть первичное травматическое повреждение или несовершенное эмалево-цементное соединение. Такие нарушения приводят к повышенной проницаемости дентина, что позволяет токсинам и микроорганизмам легко проникать в пульпарную камеру и корневой канал, а также и за его пределы с последующим воспалением периодонтальной связки зуба.

В присутствии солей железа перекись водорода образует радикал гидроксила, свободный радикал, очищенный от кислорода. Радикалы гидроксила являются очень реактивными и могут оказывать разрушающее действие на компоненты соединительной ткани, в частности на коллаген и гиалуроновую кислоту. Dahlstrom доказал, что компоненты крови оказывают непосредственное влияние на связь между гидроксильными радикалами и изменением цвета зуба.

Наибольшее количество радикалов гидроксила накапливается в зубах, где перед отбеливанием для обработки пульпарной камеры была использована ЭДТА. Из этого был сделан вывод, что радикалы гидроксила образуются в результате термокаталитической реакции отбеливания в зубах с запломбированными корнями. Dahlstrom утверждает, что образование этих токсических побочных продуктов в результате химической реакции является одной из причин, лежащей в основе механизма деструкции тканей периодонта и резорбции корня зуба после внутрикоронкового отбеливания. Отбеливание зуба изнутри может проводиться при помощи смеси натрия пербората с водой. Эстетический результат будет приемлемым, при этом риск возникновения резорбции может быть сведен к минимальному.

Перекись карбамида имеет более слабую степень активности, чем перекись водорода, особенно при комнатной температуре и температуре полости рта. При контакте перекиси водорода с поверхностью зуба кислород выделяется в течение первых нескольких секунд, тогда как пероксид карбамида остается еще активным от 40 до 90 минут. Кислород вступает в реакцию с молекулами красителя в структуре эмали, делая их более растворимыми. Слюна и ополаскиватели для полости рта являются хорошей растворяющей средой для красящих веществ. Чем выше концентрация активных веществ, тем быстрее протекает процесс обесцвечивания.

С другой стороны, очень высокая концентрация перекиси карбамида является более агрессивным раздражителем для тканей пародонта. Scherer выяснил, что при гингивитах домашнее отбеливание оказывало терапевтический эффект. Leonard и другими авторами было установлено наличие прямо пропорциональной связи частоты обновления отбеливающего раствора с гиперчувствительностью зубов и раздражением десны.

Улучшение химического состава отбеливающих препаратов является одним из методов повышения его эффективности, другим способом может быть модифицирование метода отбеливания посредством его инициирования и ускорения при помощи использования высокодисперсного фотополимерного света, ультрафиолета, света плазменной лампы или лазерного света.

Всегда необходимо подвергать сомнению утверждения производителей, которые не опирались на независимые исследования.

Это часто приводит к возникновению претензий к производителю оборудования и материалов, поэтому подобные ситуации не должны оказывать влияния на проведение независимых исследований. Обе модификации химического метода отбеливания должны учитывать возможность увеличения числа случаев термической травмы. В данной статье рассмотрены причины, приводящие к изменению цвета зубов, а также традиционные и современные методы отбеливания зубов.

Факторы, провоцирующие изменение цвета зубов

Факторы, вызывающие изменение цвета зубов могут быть наружными, внутренними или комбинированными они могут вызывать поражение дентина, эмали, пульпы зуба, так и комплекса этих тканей. Изменение цвета зубов ятрогенной природы является результатом как общего лечения пациента у терапевта или местного лечения у стоматолога, а также как последствие диет, воздействия неблагоприятной окружающей среды, вредных привычек или возрастных изменений. Факторы, вызывающие изменение цвета зуба могут быть временного или постоянного характера, а также местной или общей природы. Причина возникновения дисколорита влияет на следствие и отдаленный прогноз отбеливания зубов. Поэтому перед постановкой диагноза и до начала корректирующего лечения решающим этапом является тщательный сбор анамнеза пациента. Любые неясные вопросы обсуждаются совместно с пациентом и врачом.

Клиническое обследование зубочелюстной системы пациента должно включать:

• индекс гигиены;

• наличие кариеса;

• текстуру поверхностей;

• наличие наружного окрашивания;

• тип, качество, протяженность существующих реставраций;

• чувствительность зубов и состояние пульпы.

Метод трансиллюминации может выявить кариес и помогает определить состояние твердых тканей полости рта. Детектор кариеса на основе диодного лазера (Dignoden. Kavo), недавно внедрен в медицинское оснащение клиник, он обеспечивает более объективное определение состояния твердых тканей. Для диагностики и индивидуальной оценки зубов весьма важной является полная серия периапикальных рентгеновских снимков.

Изменение цвета зубов, связанное с вовлечением пульпы

Поражение пульпы может быть связано с отбеливанием зубов, физической, механической, температурной и химической травмой, иметь бактериальную природу, а также вследствие ортодонтического перемещения зубов, эрозии, стираемости зубов, или вредных привычек пациента.

Внутрипульпарные кровоизлияния

После острой травмы внутрипульпарное кровоизлияние придаст зубу розовый оттенок.

Иногда у молодых пациентов цвет зуба может вернуться к изначальному после прекращения воспаления. Чаще зуб приобретает серо-коричневое окрашивание уже через несколько дней, за счет некротических изменений в пульпе. В других случаях, особенно когда травма осталась незамеченной, отмечается ускорение процесса отложения вторичного дентина и пластических процессов в пульпе, результатом которых является уменьшение в объеме или облитерация пульпарной камеры. Этот процесс может длиться несколько лет и в результате зуб приобретает характерный желтый цвет. Реже встречается развитие процесса внутренней резорбции, который протекает медленно и может привести к потере зуба. С момента обнаружения травмы врач должен провести эндодонтическое лечение как можно быстрее, до того как гемосидерин или токсины некротизированной пульпы не окрасили дентин. При проведении эндодонтического и последующего лечения необходимо найти компромисс между эстетикой и замедленной кальцификацией. Для принятия решения о лечении кальцифицированного корневого канала врач должен предусмотреть возможные сложности проведения длительного эндодонтического лечения.

Противопоказания к отбеливанию зубов

• Подбор пациентов.

Тщательный отбор пациентов поможет предупредить последующие проблемы. Пациенты, которые имеют эмоциональные и психологические проблемы или те, кто ставит перед собой и врачом нереальные цели, не могут считаться хорошими кандидатами для отбеливания.

• Подбор клинических случаев.

Необходимо на стадии консультации определить, улучшит ли отбеливание внешний вид пациента или белые пятна могут стать более заметными, а также выявить ситуации, при которых показано ортодонтическое, ортопедическое или реставрационное лечение (либо их комбинация) для достижения желаемого эстетического результата. И пациент, и врач могут при помощи компьютерного моделирования оценить внешний вид зубов после процедуры отбеливания. Стоматолог общего профиля или врач узкой специализации должны быть последовательными при проведении лечения пациента, разъясняя ему с профессиональной точки зрения ситуации, когда нет показаний для отбеливания.

• Гиперчувствительность дентина.

Эти симптомы связаны с тяжелыми случаями стираемости, абразии, эрозии или абфракции. Иногда большинство случаев гиперчувствительности дентина тяжелой степени связано с ранней стадией упомянутых выше повреждений эмалеводентинного соединения (ЭДС), которое в недавнем времени подвергалось неблагоприятным воздействиям извне. Это довольно трудно проконтролировать, когда используются системы для домашнего отбеливания с использованием капп. В том случае, когда отбеливание проводится в стоматологическом кресле, врач может изолировать пришеечную область зубов при помощи коффердама или защитить дентин при помощи адгезива.

• Булимия, истинная или ложная.

Нанесение отбеливающих агентов на поверхность зубов пациентам сданными заболеваниями может вызвать острый пульпит. Пациенты с явными психологическими проблемами должны быть направлены к соответствующему специалисту. В данный период времени крайне неблагоприятно начинать или проводить какие-либо стоматологические процедуры, исключение составляют ситуации, где требуется устранить болевой синдром. Пациенты с булимией обычно нуждаются в полном курсе реставрационного лечения, включающего виниры или коронки.

• Множественный кариес зубов и негерметичные реставрации.

Использование отбеливающих веществ у пациентов данной категории может провоцировать возникновение выраженной генерализованной гиперчувствительности. Это одна из причин противопоказаний к использованию наборов для домашнего контролируемого отбеливания. Перед тем как приступить к отбеливанию зубов, необходимо вылечить все кариозные полости, а также заменить некачественные реставрации.

• Зубы, восстановленные реставрациями.

Зубы с видимыми, измененными в цвете реставрациями довольно тяжело поддаются отбеливанию, так как композитные материалы не обладают способностью к осветлению и, следовательно, становятся более видимыми на фоне отбеленных тканей зуба. Перед проведением отбеливания зубов пациента информируют о том, что все некачественные реставрации подлежат замене на новые после проведения процедуры.

• Зубы с белыми матовыми пятнами.

Нанесение отбеливающих веществ на такие зубы значительно усиливает контраст между здоровой и гипокальцифицированной эмалью. В данной клинической ситуации в сочетании с отбеливанием может выполняться как микроабразия, так и избирательное сошлифовывание эмали зуба и прямая адгезивная реставрация.

• Зубы, требующие проведения прямой адгезивной реставрации или ортодонтического лечения с использованием брекет-системы.

После проведения процедуры отбеливания зубов в эмали и дентине образуется кислород еще в течение двух недель. Кислород смешивается с химическими компонентами адгезива, снижая его адгезивные свойства. После проведения процедуры отбеливания, лечение откладывается на 2-3 недели до момента полного исчезновения остаточного кислорода.

• Микроабразия.

Это техника снятия поверхностного слоя эмали толщиной до 25 микрон.  Это очень эффективный способ устранения белых или коричневых пятен или шероховатостей. По протоколу используется 18% раствор соляной кислоты и пемза. Такие продукты как Prema (Premier Dental Products) состоят из водорастворимого геля, содержащего слабую концентрацию соляной кислоты и абразивные компоненты. Гель наносится на поверхность эмали в специальных резиновых чашечках при помощи углового механического наконечника. Время нанесения геля на поверхность одного зуба составляет около 10 секунд, затем следует тщательно промыть зуб водой. Только после тщательного удаления геля с поверхности зуба производится оценка степени изменения цвета и при необходимости процесс можно повторить. После достижения желаемого результата зуб повторно тщательно промывают водой и нейтрализуют остатки раствора при помощи гидрокарбоната натрия. Зубы вновь промывают водой, просушивают и полируют профессиональной фторсодержащей пастой.

• Микроабразивная техника по методу Mdnnes.

Раствор, состоящий из пяти частей 30% перекиси водорода, пяти частей 36% соляной кислоты и одной части диэтилового эфира наносится прямо на измененные в цвете участки зуба на 1-2 минуты. Затем в течение 15секунд самым тонким полировочным диском снимают с поверхности эмали ее размягченную часть.