Головокружение как симптом. Значение симптома в психиатрии

Головокружение является одним из наиболее распространенных симптомов в условиях общемедицинской сети, ассоциированным с выраженным дистрессом у пациентов и большими финансовыми затратами общества. Оно наблюдается примерно у 5% пациентов в общеврачебной практике и у 10% больных, посещающих отоларингологов, неврологов и психиатров. Головокружение – всегда симптом, а не болезнь; оно может быть проявлением самых разных неврологических, психических и соматических заболеваний. Так же как боль, страх и тоска, головокружение относится к сфере субъективных переживаний человека, что обусловливает трудности описания и определения этого феномена. Чувство головокружения – это иллюзорное движение неподвижной окружающей среды, ощущение кажущегося вращения или движения собственного тела, неуверенности в определении своего положения в пространстве, неустойчивости, ухода почвы из-под ног, потери равновесия.

Поддержание равновесия у человека обеспечивается функциональным взаимодействием вестибулярных и мозжечковых структур, зрительного анализатора, глубокой и поверхностной чувствительности. Вся полученная информация интегрируется в ЦНС. Таким образом, головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию и нарушения центральной обработки информации.

В целом головокружение подразделяется на вестибулярное и невестибулярное, иначе их интерпретируют как системное и несистемное. Вестибулярное головокружение обусловлено поражением периферического или центрального отделов вестибулярной системы. Оно проявляется ощущением движения собственного тела или окружающих предметов, часто сопровождается вегетативными симптомами, чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом. Наиболее частыми причинами периферического поражения вестибулярного анализатора являются:

• лабиринтиты разной этиологии;

• болезнь Меньера;

• вестибулярный нейронит;

• сосудистые нарушения внутри лабиринта;

• осложнения хронического гнойного отита;

• травма височной кости с переломами пирамиды;

• невринома статоакустического нерва;

• арахноидит мостомозжечкового угла.

Поражения вестибулярного анализатора центрального уровня может возникать при остром и хроническом арахноидите, стволовых энцефалитах, кистах мозжечка, опухолях мозжечка и ствола мозга, выраженной внутричерепной гипертензии, ишемии и кровоизлиянии в области ствола мозга, шейном остеохондрозе с вертебрально-базилярной недостаточностью, дегенеративных заболеваниях ЦНС, височной эпилепсии, мигрени и др. Разные виды вестибулярного, системного головокружения достаточно широко описаны в специальной неврологической и отоневрологической литературе.

Головокружение и его связь с психическими расстройствами

Почти половина пациентов с головокружениями органического происхождения демонстрируют высокую коморбидность с психическими расстройствами, прежде всего тревожного и депрессивного характера. Лонгитюдинальные исследования показывают, что именно для больных со смешанными органическими и психопатологическими проявлениями вертиго характерны проблемы социального характера и нарушения трудоспособности. Примерно у 70% пациентов с головокружениями органического происхождения непосредственно после возникновения вертиго могут развиться реактивные психические расстройства и симптомы тревоги, которые обычно проходят после излечения вестбулярной патологии.

Высокая коморбидность с тревожными и депрессивными расстройствами характерна для больных, страдающих болезнью Меньера. Приступы у них могут быть инициированы или обострены стрессом; больные испытывают тяжелые душевные страдания в связи с мучительными головокружениями и их непредсказуемостью, в результате чего у них часто развивается ярко выраженная социальная агорафобическая тревога с поведением избегания. Агорафобия, классически определяемая как болезнь пространства, на практике проявляется у больных разными страхами:

• публичных мест;

• закрытых помещений;

• боязнью упасть в результате головокружения.

Это в свою очередь может привести к серьезным нарушениям ежедневной активности. У пациентов с болезнью Меньера также были описаны тенденция к дисфорическим расстройствам и повышенный уровень обсессивности. Пациенты с наличием или отсутствием активных симптомов при болезни Меньера различаются и в отношении психиатрической коморбидности. Больные с активными вестибулярными симптомами проявляют депрессию в 75% случаев по сравнению с 35,5% у пациентов без активных симптомов.

У больных, страдающих вестибулярной мигренью, тревожные, фобические и депрессивные расстройства наблюдаются даже чаще, чем при болезни Меньера. Именно непредсказуемость и неконтролируемость приступов представляются важными факторами для развития тревоги ожидания. Больные часто испытывают паническую тревогу во время приступов, при этом иногда неправильно диагностируется острое паническое расстройство, а вестибулярная мигрень не замечается как основная причина вертиго. У пациентов с органическими синдромами вертиго и коморбидными психическими расстройствами часто развиваются соматоформные синдромы головокружения, и в целом эти пациенты испытывают большие затруднения в своей каждодневной деятельности.

Пациенты с вестибулярной мигренью и болезнью Меньера имеют явно более высокий риск развития соматоформного синдрома головокружения и/или других реактивных психических расстройств в качестве последствия органического заболевания по сравнению с пациентами с вестибулярным невритом и доброкачественным позиционным пароксизмальным вертиго. Пациентам, страдающим вертиго с высоким уровнем риска развития коморбидных психических расстройств, следует применять дифференцированный междисциплинарный скрининг. Особенно это относится к больным с вестибулярной мигренью и болезнью Меньера. В частности, рекомендуется использовать шкалу симптомов вертиго и опросник по вертиго-дефекту в качестве клинических несложных и практичных скрининговых инструментов. В случае патологических показателей по параметрам этих инструментов следует думать о междисциплинарном лечении и обращении к психологу/психиатру.

Общие принципы лечения головокружений должны быть направлены на:

• устранение основного заболевания, являющегося причиной головокружения;

• понижение возбудимости вестибулярного аппарата;

• снижение вегетативных реакций, сопровождающих головокружение и терапию коморбидных психических расстройств, чаще всего выступающих в виде аффективных нарушений тревожно-фобического и депрессивного регистра.

Варианты терапии

В рамках нелекарственных методов лечения используется вестибулярная гимнастика, в основе которой лежит принцип тренировки вестибулярных функций. Разработаны специальные комплексы упражнений, которые развивают у пациентов способность контролировать свои движения с помощью зрения.

В острых случаях системного головокружения, когда необходима седация, применяется парентеральное введение диазепама, пипольфена, аминазина, дроперидола, сульпирида; при выраженных тошноте и рвоте – церукал или фенотиазины. При нежелательности седативного эффекта предпочтительнее использовать скополамин или дедалон. В случаях продолжительного приступа дополнительно проводится дегидратация.

Терапия несистемных головокружений в картине психовегетативных расстройств требует применения психотропных, вегетотропных и общеукрепляющих средств.

Известно, что важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система. Передача импульсации от вестибулярных ядер обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. Гистаминергическая система также обеспечивает передачу между вестибулярными ядрами и рвотным центром.

В последние годы для купирования головокружения, а также в целях профилактики приступов успешно применяется бетагистина дигидрохлорид, имеющий структурное сходство с гистамином. Механизмы действия бетагистина при купировании головокружения связывают с его способностью взаимодействовать с гистаминовыми рецепторами Н3 в головном мозге и рецепторами Н1 во внутреннем ухе. Кроме прямого действия на ампуллярные рецепторы внутреннего уха и улучшения кровотока во внутреннем ухе, бетасерк снижает уровень активности вестибулярных ядер в дне четвертого желудочка и повышает уровень серотонина в мозге, а также улучшает процесс вестибулярной адаптации. За счет такого многостороннего механизма действия он эффективен при различных видах головокружения. Препарат применяется в дозе 48 мг/сут в 2-3 приема. Эффективность бетасерка при головокружениях, особенно вестибулярной природы, неоднократно доказана в клинических испытаниях.

В институте им. В.М. Бехтерева совместно с ангионеврологическим центром Санкт-Петербурга проводилось исследование эффективности бетагистина дигидрохлорида при лечении синдрома вертиго. В исследовании приняли участие 80 пациентов с ведущей жалобой на головокружение, из них 60 больных с вертебрально-базилярной недостаточностью и 20 больных, страдавших болезнью Меньера. Препарат принимался в течение 50 дней.

Методы исследования: клиническая реоэнцефалография, транскраниальная допплерография, тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, шумометрия, нистагмография. Результаты исследования показали, что у больных, страдавших вертебрально-базилярной недостаточностью, различная степень улучшения, прежде всего в виде купирования или уменьшения степени выраженности головокружений, была достигнута у 95% больных. Положительная динамика данных транскраниальной допплерографии выявлена у 61,7% больных, реоэнцефалографии – у 58,3%. При лечении болезни Меньера бетагистин оказался эффективным у 90% больных, резистентных к ранее проводившейся терапии; у 70% больных исчез или уменьшился беспокоивший их шум в ухе, у 25% больных улучшился слух.

В исследовании, проведенном в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова, получены результаты оценки изучения эффективности лечения бетагистином головокружений психогенного и органического характера. Бетасерк назначался в суточной дозе 48 мг в течение 4 нед. При анализе проведенной терапии установлено, что головокружение было устранено у 77% больных с психогенным и у всех пациентов с органическим головокружением. В то же время у больных с психогенным головокружением бетасерк значительно более эффективно снижал выраженность психовегетативных расстройств, в частности, наблюдалась редукция тревожных и депрессивных расстройств, улучшались сон, настроение, качество жизни, уменьшались проявления вегетативной дистонии. Пациенты с психогенным головокружением существенно чаще оценивали результаты лечения как отличные и хорошие. Таким образом, показана высокая эффективность лечения бетагистина дигидрохлоридом головокружений как органического, так и психогенного происхождения.