Блокада верхней конечности: причины, показания, противопоказания, последствия

Верхняя конечность иннервируется нервами плечевого сплетения, образованного соединением передних ветвей спинномозговых нервов от С5 до Th1 в межлестничном промежутке. Как и у взрослых, волокна плечевого сплетения сначала перераспределяются на три ствола (в межлестничном промежутке), после чего, проходя под ключицей, делятся и образуют три главных нервных пучка, которые в подмышечной области перед делением на длинные нервы к верхней конечности окружают подмышечную артерию. Из-за такого сложного перераспределения нервных волокон распространение анестезии значительно варьирует в зависимости от уровня, на котором вводится местный анестетик.

Наиболее важные анатомические различия между младенцами и взрослыми относятся к верхней части легкого и купола плевры, который располагается выше проекции, образованной ключицей и первым ребром (superior thoracic aperture). Подключичные сосуды и нижняя часть сплетения расположены в непосредственной близости к куполу плевры, что обуславливает большой риск пункции плевры при любом пери-подключичном подходе. Понятие пери-нейроваскулярной оболочки, несмотря на присутствие сильных эмбриологических и анатомических доказательств, подвергалось сомнению, но, на основании недавнего радиологического исследования, оно получило дополнительное подтверждение, и даже объем «подмышечного туннеля» («axillary tunnel») может быть измерен довольно точно (от 5,1 до 9,5 мл у взрослых).

Ультрасонография позволяет точно локализовать париетальную плевру и подключичные/подмышечные сосуды, повышая, таким образом, безопасность выполнения процедуры, как с надключичным, так и с подключичным доступом, обеспечивая постоянный контроль за кончиком иглы при проведении блокады.

Показания и противопоказания

В педиатрической практике показаниями для блокад плечевого сплетения являются как экстренные, так и плановые хирургические вмешательства на верхней конечности у пациентов при сохраненном сознании или находящихся под наркозом. Такие блокады особенно подходят для амбулаторной хирургии и вызывают высокую степень удовлетворенности больного. Подмышечные (аксилляр- ные) блокады из-за, практически, отсутствия осложнений, считаются методом выбора, особенно при повреждениях предплечья и кисти. С расширением возможности УЗ-контроля все чаще стал применяться нижнеключичный околоклювовидный доступ (Infraclavicular paracoracoid): эта методика, являясь простой в исполнении, обеспечивает полную блокаду верхней конечности; кроме того, легче и удобнее, чем в подмышечной области, выполняется постановка катетера, фиксация и защита его от случайного удаления.

При повреждениях (или наложении жгута) проксимальной части руки, включая локоть, рекомендуется проводить надключичные блокады. У младенцев, ввиду непосредственно близкого расположения купола плевры, даже при наличии ультрасонографического обеспечения следует исключить применение пери-подключичных доступов. Наконец, самыми безопасными методиками являются окололестничная и модифицированная межлестничная блокада (в обоих случаях кончик иглы для проведения блокады расположен практически в одном и том же месте межлестничного пространства).

Дистальные нервные блокады используют либо в качестве дополнительных блоков при недостаточном распространении анестезии после проведения более проксимальной блокады, либо при повреждениях дистальных участков конечности (операция только на одном пальце).

Блокады плечевого сплетения ниже ключицы

Подмышечная (аксиллярная) блокада

Это наиболее популярный доступ к плечевому сплетению у детей любого возраста, с целью доступа к нервным стволам и терминальным нервам сплетения в подмышечной впадине. Ребенок находится в положении лежа на спине с отведенной на 90^о и ротированной кнаружи верхней конечностью. В зависимости от используемого метода, для идентификации расположения нервов ориентируются либо по характеру движения пальцев кисти или предплечья, обусловленных мышечными сокращениями (вызванными нейростимуляцией), либо по визуализации кончика иглы вдоль аксиллярной артерии, рядом с одним из трех основных пучков (желательно с задним) и недалеко от клювовидного отростка лопатки.

Более подходящим вариантом этого метода является чрезклювовидно-плечевой (transcoracobrachialis) доступ. Игла для выполнения блокады вводится сзади к месту пересечения клювовидно-плечевой (coracobrachialis) мышцы с нижней границей большой грудной (pectoralis major) мышцы. Игла продвигается сзади вперед, по направлению к медиальному краю плечевой кости через верхнюю и латеральную часть клювовидно-плечевой (coracobrachialis) мышцы, через которую проходит мышечно-кожный (musculocutaneous) нерв.

При нейростимуляции первым обычно встречается мышечно-кожный нерв (предпочтительно блокировать его при извлечении иглы). Иглу продвигают глубже до достижения перинейроваскулярной оболочки и ответных мышечных сокращений кисти и предплечья. На этом уровне нервные пучки разделяются на терминальные ветви и чаще всего первым с иглой контактирует срединный нерв, после чего инъецируют местный анестетик и иглу извлекают, с введением небольшого объема  (от 0,1 мл/кг до 5 мл) рядом с мышечно-кожным нервом. Нет необходимости в локализации каждого нерва и выполнении множественных инъекций.

При УЗ-контроле высокочастотный датчик устанавливается перпендикулярно к главной оси руки («короткая ось» КО). Во время процедуры продвижение иглы визуализируется в плоскости ультразвукового луча (КО-ПЛ, «короткая ось-плоскость»); ее кончик может быть точно размещен рядом с каждым из трех основных нервов, а при извлечении иглы – близко к мышечно-кожному нерву. Для продленной инфузии к подмышечной нейроваскулярной оболочке может быть подведен катетер, но из-за трудности его фиксации обычно предпочитают другой доступ.

Местные анестетики выбирают в соответствии с необходимой продолжительностью и интенсивностью сенсорной блокады. Объем вводимого вещества является критическим и зависит от методики, применяемой для локализации нервов. При методах с нейростимуляцией отсутствует информация относительно циркумферентного распространения вокруг нервных стволов. Таким образом, рекомендуемые объемы инъекции основываются на вероятности получения полной блокады. При методиках с УЗ-контролем можно хорошо наблюдать циркумферентное распространение местных анестетиков, и в случае образования «кольца», окружающего соответствующий нервный ствол, нет необходимости введения дополнительных объемов местного анестетика.

Подмышечные блокады считаются самыми безопасными. Наиболее нежелательным инцидентом является случайная пункция артерии, которая иногда может стать причиной транзиторной сосудистой недостаточности или компрессионной гематомы.

Наиболее опасное осложнение – интраневральное введение препарата. Оно, как правило, считается основной причиной стойкого повреждения нерва, и у пациентов, находящихся под общей анестезией, в основном остается незамеченным. Biegeleisen в проспективном исследовании с привлечением 26 волонтеров (что удивительно, получив разрешение комиссии по этике), преднамеренно пытался под УЗИ контролем пенетрировать аксиллярные нервные стволы. Всего было выполнено 72 преднамеренных интраневральных введения с оценкой пациентов после инъекции спустя 6 месяцев. Двигательного или чувствительного дефицитов не наблюдалось. Во всяком случае, хотя замысел этого исследования является спорным, результаты интересно показали, что интраневральное введение может быть не таким вредным, как общепринято считалось, и возможно без последствий выполнить неинтрафасцикулярную инъекцию (которая вызывает сильное сопротивление при инъекции и мучительную боль). Однако таких интраневральных введений следует избегать, особенно при использовании УЗ (кончик иглы на пути нерва и увеличение диаметра нерва при введении местного анестетика).

Грудные нижнеключичные блокады

В последнее время, в связи с использованием ультразвукового оборудования, нижнеключичные блокады приобрели значительный интерес. Существует два основных доступа:

• срединноключичный (midclavicular);

• рядом с клювовидным отростком (paracoracoid).

Оба выполняются в положении пациента лежа на спине. Катетер может быть довольно легко поставлен и надежно зафиксирован, в отличие от подмышечной области. Используются те же местные анестетики, что и для любых других проводниковых периферических блоков.

Срединноключичные доступы

Описываются два срединноключичных доступа:

• вертикальный;

• передне-боковой.

Вертикальный срединноключичный доступ выполняется введением иглы под прямым углом к поверхности кожи, непосредственно под серединой нижнего края ключицы, пока в ответ на нейростимуляцию не появятся фасцикуляции мышц верхней конечности. Несмотря на сообщения, что применение этой методики у педиатрических пациентов проходит без видимых осложнений, траектория следования иглы угрожает куполу плевры и легкому, тем самым делая этот доступ у детей противопоказанным.

У детей может быть безопасно выполнен передне-боковой срединноключичный доступ; в положении лежа на спине, с вытянутой вдоль грудной клетки рукой. Ориентирами являются клювовидный отросток лопатки, нижний край ключицы и дельтопекторальная борозда. Иглу вводят на 1 см книзу от середины нижнего края ключицы, под углом 30-45° в дорсальном направлении и под углом 30° латеральнее, по линии дельто-пекторальной борозды в направлении к подмышечной впадине. Цель состоит в том, чтобы подойти к нейроваскулярной оболочке, находящейся примерно от 1,0 до 1,5 см медиальнее клювовидного отростка лопатки, о чем будут свидетельствовать фасцикуляции мышц руки, предплечья и кисти. Рядом с нервными стволами может быть установлен и надежно зафиксирован катетер. В поиске аксиллярных сосудов и париетальной плевры помогает УЗ; для достижения хорошего циркумферентного распространения местного анестетика кончик иглы предпочтительно должен располагаться за артерией.

Доступы рядом с клювовидным отростком

Паракоракоидные доступы в настоящее время являются наиболее популярными методами нижнеключичных блокад у детей. Медиальный подход рекомендуется выполнять с нейростимуляцией, при этом он наименее болезнен. Точка введения иглы располагается на каудальном конце, включая надключичный и клювовидный доступы к плечевому сплетению, блокаду бедренного нерва, компартмент-блокаду подвздошной фасции и проксимальные доступы к седалищному нерву. По данным автора дельто-пекторальной борозды, 1-2 см (в зависимости от возраста пациента) каудальнее и медиальнее клювовидного отростка. Отведение верхней конечности на 90° локтем, вместо расположения вдоль грудной клетки, приближает сплетение к поверхности кожи и благоприятствует циркумферентному распространению местного анестетика. Иглу вводят перпендикулярно к поверхности кожи, до момента появления подергивания мышц верхней конечности.

При наличии УЗИ значительный интерес вызывает боковой паракораидальный доступ. Для выполнения методики рука может быть или вытянута вдоль тела, или отведена на 110 градусов с согнутым под прямым углом локтем для отделения нейрососудистого пучка от париетальной плевры и высвобождения его, с целью лучшего циркумферентного распространения местного анестетика. Точка прокола кожи находится на 1-2 см ниже края ключицы на линии, проведенной от медиального края клювовидного отростка к грудине. Для достижения циркумферентного распространения может потребоваться репозиционирование иглы, после чего инъекция прекращается. Выполнение этой методики с нейростимуляцией технически возможно, но, если не сопровождается ультразвуковой визуализацией, небезопасно из-за угрозы пенетрации плевры.

Блокады шейного и плечевого сплетений

Окололестничный доступ

Окололестничный доступ нацелен на проникновение в межлестничное пространство на некотором расстоянии от купола плевры и магистральных сосудов шеи. Положение ребенка – лежа на спине с вытянутой вдоль тела рукой и подложенным под шею валиком для растяжения и приближения к поверхности кожи основных стволов плечевого сплетения. Ориентирами являются срединная точка верхнего края ключицы и поперечные отростки C6, определяющиеся при пальпации межлестничной борозды, сразу за грудино-ключично-сосцевидной мышцей на уровне перстневидного хряща. Место пункции определяется соединением верхней 2/3 с нижней 1/3 линией, проведенной от точки проекции на коже отростка C6 до середины ключицы.

В межлестничное пространство может быть введен катетер и надежно зафиксирован на этом уровне. Степень успешно выполненных подходов очень высокая, с хорошим показателем безопасности. Иногда, при использовании только нейростимуляции, блокада нижней ветви (локтевого нерва и/или медиальной ветви срединного нерва) может быть неполной. Болезненность этой методики фактически равна нулю.

Задний доступ

Данный метод первоначально был описан у взрослых пациентов (в сознании) в сидящем положении. Даже при отсутствии публикаций о его доступности в педиатрии он может быть выполнен на анестезированных детях в положении полупронации и головой в нейтральном положении, для свободного доступа к пальпации передней поверхности шеи.

Межлестничный доступ

Этот доступ направлен в межлестничное пространство, рядом с поперечным отростком C. Положение ребенка на спине с руками, вытянутыми вдоль тела, и головой, слегка повернутой в противоположную от места инъекции сторону. Ориентирами являются перстневидный хрящ, передняя ветвь поперечного отростка C6 (бугорка Шассеньяка) и межлестничная борозда. Место пункции соответствует точке проекции на коже бугорка Шассеньяка в межлестничной борозде, сразу за латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу вводят под углом 80⁰ (не перпендикулярно) к коже, т.е. кзади и слегка каудально в направлении к поперечному отростку C6, до возникновения мышечных подергиваний в верхней конечности. Этот метод не очень популярен у детей из-за его побочных эффектов:

• ипсилатеральной блокады диафрагмального нерва;

• опасности повреждения сосудов (позвоночной артерии и вены);

• случайной эпидуральной/интратекальной пункции шейного отдела.

УЗ повышает безопасность этого доступа, визуализируя магистральные сосуды шеи, апоневрозы лестничных мышц и C5-C7 корешки плечевого сплетения. Borgeat и колл. описали модифицированный метод у взрослых, который может быть применен и у детей. Игла вводится в том же месте пункции, но с латеральной ориентацией, продвигается по направлению к середине ключицы до определения основных стволов (вместо корней) плечевого сплетения, что выражается фасцикуляциями мышц верхней конечности. При необходимости может быть поставлен катетер.

Доступы рядом с подключичной артерией

Стволы плечевого сплетения собираются в нижнем отделе межлестничного пространства, где они окружают подключичную артерию. К ним можно подойти несколькими путями, но все они начинаются с пенетрации межлестничного пространства чуть выше первого ребра. Эти методы очень эффективны практически на всех ветвях плечевого сплетения, но их опасно применять в педиатрии из-за возвышения купола диафрагмы в шее над ключицей, особенно у младенцев. С помощью УЗ возможна точная идентификация плевры, подключичных сосудов и нервных стволов, что делает эту процедуру менее опасной, в отличие от применения только нейростимуляции. Однако существуют столь же эффективные и более безопасные альтернативы данному доступу, поэтому он по-прежнему должен считаться противопоказанным, даже при наличии УЗ.

Дистальные проводниковые блокады

Блокады лучевого, локтевого и срединного нервов в педиатрии применяются нечасто. Эти доступы достаточно сложные и выполняются только с нейростимуляцией, при слепых подкожных инъекциях отмечается сравнительно высокая степень неудач. Уже давно их показания ограничиваются дополнением к частично неудавшимся плечевым блокадам. В настоящее время область применения УЗ для этих методик расширяется, чему способствует легкость идентификации и доступа к поверхностным нервам при УЗ-контроле, тем более что при этом достаточно очень малых объемов местного анестетика (обычно 1-3 мл, а для младенцев еще меньше) для полной блокады нерва.