Челюсть с полным отсутствием зубов: классификация Кента. План лечения

История систематизации полностью идентичных дуг включает создание классификации Кента и стоматологического факультета Луизианы. По этой классификации все области дуги без зубов рассматриваются аналогично, региональные различия не учитываются. Кроме того, эта классификация предназначена для аугментации гребней гидроксиапатитом и реставрации традиционным протезом. Классификация адентичных зубных дуг, приведенная ниже, основывается на типах кости. Цель ее – использовать не только критерий объема кости, но и его местоположение. Она описывает самые частые варианты протезов пациентов с адентией.

Классификация Кента

Челюсть с полным отсутствием зубов разделена на 3 области. На нижней челюсти левый и правый задние отделы простираются от подбородочного отверстия до ретромолярной области. Передний отдел расположен между подбородочными отверстиями и обычно распространяется от первого премоляра с одной стороны до первого премоляра с другой стороны, которые наиболее часто являются местом локализации подбородочного отверстия (т.е. между 2 премолярами). Левый и правый задние отделы адентичной верхней челюсти также начинаются от второго премоляра, где гайморова пазуха чаще всего определяет высоту доступной для имплантации кости. Передний отдел верхней челюсти находится в области, расположенной между первыми премолярами, обычно спереди от гайморовой пазухи. Классификация адентичной челюсти производится по типу кости в каждой из областей дуги. Все 3 отдела оцениваются независимо один от другого. Следовательно, могут присутствовать 1,2 или 3 разных типа кости. В классификации адентичных зубных дуг чаще используется термин тип, а не класс, в отличие от классификации дуг с частичным отсутствием зубов.

Тип 1

На дуге с полным отсутствием зубов типа 1 параметры кости сходны во всех 3 анатомических сегментах. Следовательно, имеют место 4 разных категории адентичных дуг типа. Гребень типа 1 с костью типа А имеет более чем достаточный объем кости во всех 3 сегментах. Пациенту для поддержки окончательного протеза можно установить столько корневидных имплантатов, сколько необходимо, и в любое время.

Гребень типа 1 с костью типа В имеет адекватное количество кости во всех 3 сегментах, и в него можно установить имплантаты малого диаметра. Обычной практикой у таких пациентов является изменение при помощи остеопластики типа В кости на тип А, после чего в эту область устанавливают корневидные имплантаты обычного размера. Реже задняя область как нижней, так и верхней челюсти имеет высоту, позволяющую избежать остеопластики с целью улучшения категории кости. Следовательно, если в задней области полости рта устанавливаются имплантаты без трансплантации, то рекомендуются узкие имплантаты. Устанавливают по 1 имплантату для каждого корня зуба, чтобы компенсировать уменьшение площади поверхности имплантационной поддержки. На верхней челюсти может быть рекомендована аугментация для увеличения ширины кости, если пациент хочет установить протез НП-1, особенно когда его антагонистами являются естественные зубы. Если факторы стресса велики, то также может потребоваться боковая аугментация в задней области полости рта, чтобы можно было увеличить диаметр имплантатов.

Адентичные дуги типа 1 с костью типа С – имеют ширину кости, неадекватную для установки имплантатов. Если пациент хочет установить съемный протез с опорой на имплантаты, то можно путем остеопластики изменить категорию гребня на С-1т. План лечения в этом случае следует формуле для типа 1 с костью типа С-й. Для реставрации НП-1 требуется трансплантат из аутогенной кости в дуге категории С-м, чтобы реставрировать гребень до типа А.

Адентичные дуги типа 1 с костью типа С-й не удовлетворяют всем требованиям установки имплантатов (для поддержки несъемного протеза) с предсказуемым результатом. Часто рекомендуются съемные протезы СП-4 или СП-5, чтобы уменьшить окклюзионные нагрузки. В дугу нижней челюсти можно установить субпериостальные имплантаты или корневидные имплантаты в переднем отделе. В случае использования субпериостальных имплантатов протез имеет полную имплантационную поддержку (СП-4), а при использовании корневидных имплантатов поддержка чаще всего обеспечивается комбинацией передних корневидных имплантатов и мягких тканей задней области (СП-5).

Лечение адентичной верхней челюсти часто осуществляется обычным съемным протезом. Если такой протез нуждается в дополнительной ретенции или стабильности, то можно использовать гидроксиапатит для аугментации переднего отдела верхней челюсти. Это придает гребню квадратную форму и обеспечивает сопротивление окклюзионным экскурсиям во время функционирования. Можно также использовать внутрислизистые имплантаты для увеличения ретенции полного съемного протеза. Однако пациенту и врачу следует понять, что потеря кости будет продолжаться и еще более затруднит будущую установку имплантата. В качестве вариантов лечения может рассматриваться субназальная аугментация в сочетании с корневидными имплантатами в области выступа клыка и трансплантат пазухи в сочетании с корневидным имплантатом для протеза СП-4. Для двух последних вариантов лечения требуется дополнительная хирургическая подготовка, и вероятность осложнений в данном случае увеличивается. Для установки несъемных протезов может возникнуть необходимость в использовании трансплантатов аутогенной кости, чтобы изменить категорию кости и улучшить долгосрочный успех и эстетику.

Адентичные дуги типа 1 с костью типа В – наиболее трудные и в традиционной стоматологии, и в имплантологии. Если имплантат, установленный пациенту этой категории, окажется несостоятельным, то могут возникнуть патологические переломы или возникнет ситуация, когда реставрация станет невозможной. Однако существуют пациенты, которым необходимо оказать всемерную помощь в обеспечении поддержки их протезов. В каждом случае нужно тщательно взвесить и преимущества лечения, и возможный риск. Эндостальные имплантаты можно установить в передний отдел нижней челюсти. Однако неблагоприятная высота коронки более 20 мм и перелом верхней челюсти во время установки имплантата или после того, как возникнет несостоятельность имплантата, могут привести к серьезным осложнениям.

Часто наилучшим решением является изменение типа кости при помощи аутогенных трансплантатов, а затем – повторная оценка изменившейся ситуации и разработка плана лечения. Для пациентов с гребнем типа 1 и костью типа С чаще всего используются аутогенные трансплантаты подвздошного гребня и корпускулярные трансплантаты. Через 6 мес. в задние и передние отделы можно установить от 6 до 10 имплантатов.

Тип 2

В адентичных дугах типа 2 параметры кости в задних сегментах аналогичны, но отличаются от параметров кости переднего сегмента. Наиболее часто дуги этого типа имеют меньший объем кости в задних областях, под гайморовой пазухой или над нижнечелюстным каналом, чем в переднем сегменте спереди от названных структур. Эти типы гребней описываются в классификации дуг с полным отсутствием зубов путем прибавления к типу 2 двух букв, обозначающих тип костной ткани. При этом первым записывают передний сегмент, поскольку часто именно он определяет общий план лечения. Следовательно, нижняя челюсть с костью типа А между нижнечелюстными отверстиями и костью типа С, расположенной дистально от отверстия, будут классифицироваться как дуга типа 2 А, С. Передняя область часто является единственным сегментом, используемым для установки имплантатов.

Дуги типа 2 А, В имеют задние сегменты, в которые можно установить имплантаты малого диаметра. В это же время передние сегменты имеют параметры, позволяющие установку корневидных имплантатов большего диаметра для поддержки протеза. При возможности тип В кости заднего сегмента следует изменить на тип А. Синтетическая свободная аугментация не столь предсказуема и не столь универсальна, как установка эндостальных имплантатов типа В, которые можно использовать при низких факторах стресса. Аутогенные трансплантаты в большей степени ослабляют организм и требуют большего периода заживления, но могут быть рекомендованы для сохранения преимуществ увеличенной ширины кости в тех случаях, когда стрессовые факторы и запросы пациента достаточно высоки. Сегменты меньшего размера можно аугментировать с помощью пересадки интраоральных костных блоков, обработанных по методу «harvest».

Для адентичного гребня типа 2 А, С существуют 2 основных вида имплантационного лечения.

• На нижней челюсти наиболее распространенной опцией является использование переднего сегмента только для установки корневидных имплантатов.

• Верхнечелюстную дугу можно лечить при помощи сочетания трансплантата пазухи и эндостальных имплантатов, если для протеза будет необходима дополнительная поддержка в задней области.

Поскольку кость нижней челюсти обычно плотнее, чем верхней, и моментные силы остаются направленными в пределах дуги, то нижняя челюсть редко нуждается в дополнительной поддержке трансплантатами или «опоясывающими» субпериостальными имплантатами в задней области. Однако если дуга у пациента имеет квадратную форму или наблюдается высокий уровень жевательной динамики, например при наличии естественных зубов на противолежащей дуге, то для протеза СП-4 или несъемного протеза поддержка в задней области может оказаться необходимой.

Адентичный гребень с выраженной потерей кости в задней области и более чем достаточным объемом доступной для имплантации кости в передней не является распространенным и чаще встречается на верхней челюсти. Пациентов с дугой типа 2 A, D лечат таким же образом, как пациентов с дугами типа 2 А, С. Наиболее часто наилучшими вариантами лечения являются трансплантаты пазухи, эндостальные имплантаты для верхней челюсти или имплантаты, установленные только в передней области, с применением или без применения аутогенного трансплантата для нижней челюсти.

Адентичные дуги типа 2 В, С можно лечить двумя основными способами. Кость в переднем сегменте можно изменить до типа А при помощи остеопластики, если позволяют анатомические условия. После этого пациентам проводят такое же лечение, как пациентам с дугами описанного выше типа 2 А, С. Если после остеопластики высота гребня все равно недостаточна для отнесения его костной ткани к более высокому типу, то можно изменить тип костной ткани задних сегментов при помощи трансплантата пазухи, и всю дугу лечить тем же способом, что дугу типа 1 В или типа 2 А, В. Свободные трансплантаты дают менее предсказуемый результат, чем трансплантаты пазухи следовательно, тип кости в передней области нижней челюсти можно при помощи остеопластики изменить до типа С, а в качестве метода лечения выбрать полный субпериостальный имплантат нижней челюсти и реставрацию СП-4 или корневидные имплантаты в передней области полости рта и протез СП-5 как для пациентов с дугой типа 2 С.

Пациенты с сильной атрофией в задних сегментах, имеющие адекватную ширину и высоту гребня в передней области, могут быть отнесены к типу 2 В, Б. Такая ситуация почти никогда не встречается на нижней челюсти, но иногда ее можно наблюдать на верхней. Таких пациентов лечат почти тем же способом, что и описанных выше пациентов с дугой типа 2 В, С. Основная разница состоит в том, что трансплантат в задней области более обширен и требует для заживления дополнительного срока в несколько месяцев, до того как установить имплантаты и начать протезную реконструкцию.

Тип 3

В идентичных дугах типа 3 задние сегменты верхней или нижней челюсти отличаются друг от друга. Такая ситуация встречается реже, чем первые два типа, и ее чаще можно встретить на верхней, чем на нижней челюсти. Вначале оценивается (классифицируется) объем кости в передней области, затем – в правом заднем сегменте, затем – в левом заднем. Следовательно, идентичная верхняя челюсть, в левом заднем сегменте которой не сохранился достаточный объем кости для установки имплантатов, в переднем отделе объем кости более чем достаточен, а в правом заднем сегменте – адекватен для установки имплантатов, классифицируется как тип 3 А, В, Б.

Пациент, в нижней челюсти которого сохранился адекватный объем кости в правом заднем сегменте, неадекватный – на противоположной стороне и более чем достаточный – в передней части, имеет беззубый гребень типа 3 А, В, С. В заднем правом сегменте можно установить имплантат малого диаметра, а корневидные имплантаты – в переднем отделе согласно требованиям протеза. Если в левой области нижней челюсти необходима дополнительная протезная поддержка, то обычно устанавливают дополнительные передние корневидные имплантаты и шинируют их с задними имплантатами, а зубы или балка консолируются без имплантационной поддержки в левой задней области. Пациенты типа 3 А, С, В являются зеркальным отображением пациентов типа 3 А, В, С и получают соответствующее лечение.

Пациентов типа 3 А, О, С или А, С, Б лечат в соответствии с планом, сходным с тем, который был описан для типа 2 А, С. В передний сегмент челюсти устанавливают эндостальные корневидные имплантаты, а если протез нуждается в дополнительной задней поддержке, то можно рассматривать использование трансплантатов, особенно в задней области верхней челюсти. Пациентов с дугами типа 3, передняя область которых попадает в категории В или С, лечат тем же способом, что и аналогичных пациентов типа 2, передняя область дуг которых также классифицируется как категория В или С.

Дуга принадлежит к типу 3, даже если передняя область сходна с одним из задних отделов. Например, гребень типа 3 С, О. С имеет в передней области кость категории С, сильную атрофию в правом сегменте и атрофию средней степени – в левом. На нижнечелюстной дуге этого типа часто используется установка имплантатов только в переднем сегменте, хотя может быть показан и субпериостальный имплантат. Верхнюю челюсть обычно наращивают при помощи трансплантатов пазухи и субназального подъема по причине низких биомеханических свойств и качества кости.

План лечения обычно определяет передний сегмент. Очень редко имплантаты устанавливают сзади без какой-либо имплантационной поддержки в передней области. При традиционном протезировании пациентам с дугами, классифицируемыми по Кеннеди-Эплгейту как класс А модификация I (т.е. пациенты, у которых отсутствуют передние зубы), часто устанавливают передние несъемные и задние съемные частичные протезы. Это снижает расшатывание протеза и уменьшает силы, передающиеся на абатменты. Также по правилам традиционного протезирования несъемный частичный протез неприемлем, если отсутствуют клык и 2 примыкающих к нему зуба. Это правило работает и в том случае, когда отсутствуют 6 передних зубов и нет возможности установить имплантаты. Эти проверенные временем аксиомы традиционного протезирования показывают, что нельзя устанавливать одни лишь задние имплантаты без какой-либо опоры в передней области на имплантаты или естественные зубы. Тем не менее, это правило на верхней челюсти часто игнорируют, полагаясь только на трансплантаты пазухи и имплантаты в задних сегментах. Однако если имплантаты на месте клыка не установлены, недостаток задней поддержки может привести к ротации протеза и ускорить потерю задних имплантатов. Два задних сегмента не соединяют, поскольку пространство между первыми премолярами слишком велико, а задние имплантаты устанавливают почти по прямой линии с незначительным биомеханическим преимуществом. Переднее расшатывание и задние латеральные силы, воздействующие на эти имплантаты, увеличивают риск их несостоятельности. После этого состояние пациента часто становится хуже, чем было до начала имплантационного лечения. Гораздо благоразумнее убедить пациента в необходимости размещения в передней области свободного трансплантата и установки имплантатов, что позволит изготовить полнодуговую реставрацию.