Блокада нерва: межреберного, полового. Блокада периферических нервов

Блокада межреберных нервов

Межреберные нервы проходят вдоль нижнего края каждого ребра, в пределах межреберного треугольного пространства с:

• медиальным краем, образованным задними и глубочайшими межреберными мышцами, внутригрудной фасцией и париетальной плеврой;

• латеральным краем, образованным внутренними и наружными межреберными мышцами и межреберной мембраной (утолщенной внутренней фасцией наружных межреберных мышц);

• основанием, образованным нижележащим ребром.

Блокада межреберных нервов достигается введением местного анестетика в межреберное пространство и, в случае инфильтрации нескольких смежных межреберных пространств, обеспечивает адекватное обезболивание как во время операции, так, в послеоперационном периоде при торакотомии, трансплантации печени, дренировании плевры и при переломах ребер.

При нарушении гемодинамики или газообмена проведения этой блокады следует избегать. Кроме того, из-за опасности развития клинически отсроченного пневмоторакса все пациенты должны находиться под интенсивным медицинским наблюдением. Эта методика не подходит для амбулаторной хирургии.

Наиболее безопасный доступ к межреберному пространству выполняется по средней подмышечной линии в положении полупронации и с применением короткой иглы Туохи 22G или 20G (внутрикожные иглы для этого не подходят).

Для выполнения повторных инъекций в межреберное пространство можно использовать катетеризационную технику, когда катетер устанавливается во время операции, под визуальным контролем хирурга. Однако из-за высокой резорбции местного анестетика в данной области безопасность продленной методики весьма сомнительна. Большой объем раствора анестетика может распространяться до отдаленных межреберных пространств (даже противоположной стороны), возможно, это происходит через паравертебральное пространство, обеспечивая, таким образом, достаточное для некоторых пациентов по продолжительности обезболивание после однократной инъекции препарата. Возможно распространение анестетика в эпидуральное пространство. Поэтому больной должен быть переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного мониторинга респираторной функции и диагностики отсроченного пневмоторакса.

Блокада торакального паравертебрального пространства

Целью этой методики является введение локального анестетика в торакальное паравертебральное пространство для обеспечения односторонней торакальной анестезии с вовлечением нескольких дерматомов. Техника выполнения такая же, как и у взрослых пациентов.

Блокада влагалища, прямой мышцы живота/околопупочной зоны

Методика заключается в инъекции местного анестетика в прямую мышцу живота, в направлении прохождения терминальной ветви десятого межреберного нерва, отвечающего за сенсорную иннервацию околопупочной зоны. Она показана при различных хирургических вмешательствах, затрагивающих область пупка (особенно при пупочной герниопластике), и может быть модифицирована в торакоабдоминальную блокаду межреберных нервов, при герниопластике белой линии живота.

Весьма показательна ультразвуковая визуализация. Оба апоневроза прямой мышцы и париетальная брюшина являются гиперэхогенными. Датчик размещается горизонтально над пупком, иглу вводят в медиальном направлении, визуализируя по длинной оси. Иглой проходят поверхностную фасцию и продвигают далее до контакта с глубокой фасцией (способствуя продольному распространению анестетика): введенный после этого анестетик выглядит в виде двояковыпуклой анэхогенной тени.

Некоторые специалисты рекомендуют введение половины дозы на верхней границе пупочного кольца, а оставшейся дозы на нижней границе пупочного кольца, с последующей подкожной инъекцией небольшого количества (1,0 мл) препарата при извлечении иглы. После чего методика повторяется с другой стороны. При попытках введения препарата в пространство между брюшиной и фасцией глубокой прямой мышцы повышается вероятность успеха процедуры и снижаются ее болевые ощущения.

Блокада полового нерва

Паховая область иннервируется тремя нервами:

• подвздошно-паховым;

• подвздошно-подчревным;

• бедренно-половым.

У 50% пациентов сенсорная иннервация пахового канала зависит исключительно от половой ветви бедренно-полового нерва (у мужчин также называется наружным семенным нервом). В появившихся за последние годы публикациях при использовании УЗ-навигации основное внимание уделяется только подвздошно-паховому и подвздошно-подчревному нервам. Неудивительно, что качество обезболивания зачастую оказывается неудовлетворительным, так как основной участник чувствительной иннервации остается незатронутым.

В связи с тем, что эти нервы находятся на одной и той же фасциальной поверхности, недалеко от подкожного пахового кольца, образованного апоневрозом наружной косой мышцы, метод однократной инъекции может безопасно и надежно заблокировать сразу три соответствующих нерва. Ориентирами являются пупок, ипсилатеральная передняя верхняя подвздошная ость (ПВПО) и середина паховой связки. Линия, проведенная от ПВПО до пупка, разделяется на четыре равные части; точка укола расположена в месте соединения латеральной одной четвертой части с медиальными тремя четвертыми. При этом методе отмечается довольно высокий уровень успешно выполненных процедур и очень мало осложнений. Существуют сообщения о нескольких осложнениях, возникших при попытке обнаружения подвздошно-пахового нерва рядом с ПВПО. На этом уровне париетальные мышцы живота истончаются и становятся волокнистыми. Ощущение отчетливой утраты сопротивления затруднено и может быть неправильно расценено, даже при УЗ-контроле, вследствие чего возможно проникновение в брюшную полость и повреждение петель кишечника. Кроме того, поперечная фасция непрерывно связана с подвздошной, таким образом, возможно распространение анестетика по внутренней поверхности подвздошной фасции и развитие блокады бедренного нерва. При выполнении блокады по общепринятой методике, такие побочные явления и осложнения не наблюдались.

Пениальная блокада

Половой (срамной) нерв иннервирует органы малого таза и наружные половые органы. Полноценное обезболивание, в результате полной блокады этого нерва, позволяет проводить все хирургические вмешательства в этой области:

• операции на половом члене;

• мочеполовую хирургию ниже мочевого пузыря;

• аноректальную хирургию.

Блокада легко достигаться введением местного анестетика в седалищно-анальное (седалищно-ректальную ямку) пространство. Пациентов укладывают либо в положение лежа на спине, с согнутыми в коленях ногами и соединенными подошвенными поверхностями стоп, как при катетеризации мочевого пузыря у девочек (младенцы и дети раннего возраста), либо в положение для литотомии (подростки). Ориентирами являются седалищные бугры и анальное отверстие. Распространение анестезии зависит от объема вводимого препарата. При 0,1 мл/кг (до 5 мл) процедура обычно ограничивается блокадой промежностного нерва, иннервирующего заднюю часть мошонки (этого достаточно для дополнения блокады подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового нервов в случае необходимости разреза мошонки). При введении от 0,3 до 0,4 мл/кг с каждой стороны (до 15 мл) блокируются все отделы ветвей полового нерва, тем самым обеспечивая полную аналгезию промежности, включая блокаду тыльного нерва полового члена.

Поскольку половой нерв является смешанным, для более точной его локализации, если будет сочтено нужным можно использовать нейростимулятор. У взрослых пациентов применяли УЗ-контроль, но идентификация полового нерва была возможной лишь в половине случаев. Так как этот нерв сопровождает терминальная артерия (срамная артерия), вводиться должны только простые растворы местных анестетиков.

Иннервация полового члена осуществляется тыльным нервом полового члена, являющимся терминальной ветвью срамного (полового) нерва. Подвздошно-паховый нерв и половая ветвь бедренно-полового нерва иннервируют проксимальную часть полового члена, а промежностный нерв, другая терминальная ветвь срамного нерва, иннервирует срединную часть тыльной стороны, иногда с вовлечением уздечки.

Прохождение иглой глубокой пластинки поверхностной фасции живота (фасция Скарпы) можно контролировать УЗ-навигацией.

Процедура блокады является довольно простой, и обучение – несложным. Количество осложнений крайне мало (при использовании местного анестетика без адреналина почти нулевое), в то время как сообщалось об осложнениях, возникших после попыток блокады нервов инфильтрацией местного анестетика ниже глубокой фасции (фасция Бука) на тыльной части полового члена.

Подкожное кольцо местного анестетика у основания полового члена предусматривает достаточную аналгезию, но требуются относительно большие количества препарата (2 мг/кг бупивакаина), и при этом у 20% больных не обеспечивается адекватное обезболивание. При уретральной меатотомии и даже циркумцизии у новорожденных рекомендовалась топикальная анестезия, но качество обезболивания при этом ниже, чем в случае проведения «настоящей» пениальной блокады.

Другие блокады нервов туловища

Интраплевральные блокады, заключающиеся в инъекции местного анестетика в плевральную полость, без создания пневмоторакса, вызывали некоторый энтузиазм 15 лет назад, но они не нашли основательного места в педиатрической анестезии и вышли из употребления. Другие блокады нервов туловища, включая паравертебральные ганглии, бедренно-половые, парацервикальные (маточно-крестцовые) и чрезкрестцовые нервные блокады, у педиатрических пациентов не используются.

Блокада периферических нервов головы и шеи

Блокады шейного сплетения

В детской хирургии блокады шейного сплетения показаны в определенных случаях:

• при биопсии шейного лимфатического узла;

• удалении узлов щитовидной железы;

• хирургии голосовых связок.

После выполнения подкожной инфильтрации вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы блокируются только поверхностные ветви.

Блокада гортанного нерва

Блокады гортанного нерва могут применяться при кратковременных ларингоскопических исследованиях у бодрствующих больных или при подозрении трудной интубации трахеи, для проведения интубации пациентов в сознании. Также их можно использовать для профилактики или лечения ларингоспазма. Хотя существует описание нескольких методик, самая простая заключается в подкожной инъекции местного анестетика, латеральнее дорсального окончания рогов подъязычной кости (с каждой стороны). Внутрикожная игла вводится рядом с окончанием рога подъязычной кости до контакта с хрящом. Затем слегка подтягивают иглу и подкожно вводят 0,1-0,2 мл/кг (максимально до 8 мл) 1% раствора лидокаина. При этом обеспечивается эффективная блокада гортанного нерва.

Блокада шейно-грудного (звездчатого) ганглия

Блокада звездчатого ганглия является довольно опасной процедурой и у детей показана в очень редких случаях:

• при желудочковой тахиаритмии, вследствие врожденного синдрома удлиненного интервала QT (рекомендуется левосторонняя блокада звездчатого ганглия);

• при тяжелых ипсилатеральных циркуляторных расстройствах верхней конечности.

Выполнение данной методики может принести облегчение больным, страдающим некоторыми острыми болевыми синдромами, такими как при поражении глазной ветви V пары черепно-мозговых нервов вирусом герпеса (herpes zoster ophthalmicus) или с таким редким хроническим болевым синдромом, как симпатико-зависимый болевой синдром.

Блокада нервов, обеспечивающих сенсорную иннервацию лица

Сенсорная иннервация лица в основном осуществляется V парой черепно-мозговых нервов (тройничным). В педиатрической практике анестезиологи обычно выполняют блокады только трех терминальных ветвей этого нерва:

• либо при неотложных (рваные раны кожи);

• либо при выборочных процедурах (реконструктивные вмешательства по поводу заячьей губы/неба, иссечения поражений кожи).

Пока нет сообщений об использовании УЗ-контроля, но у некоторых пациентов этот метод может быть весьма полезным. При проведении этих блокад отмечается малое количество неудачных исполнений процедур, и они в значительной степени безопасны, при условии отсутствия попыток пенетрации отверстий – мест выхода соответствующих нервов (опасность повреждения нерва). Очень редко могут наблюдаться два осложнения:

• гематома в месте пункции;

• внутрисосудистая инъекция (но ввиду очень малого объема вводимого препарата развитие системной токсичности маловероятно).

Блокада надглазничного и надблокового нервов (n.supraorbitalis, n.supratrochlearis)

Эти нервы являются конечными ветвями лобного нерва и иннервируют верхнее веко, кожу лба и волосистую часть головы. Показания для проведения блокады этих нервов включают в себя лобную краниотомию, пересадку поврежденной кожи бровей и медиальной части лба и постановку фронтальных вентроперитонеальных шунтов или резервуара Оммайя (Ommaya). Процедура заключается в подкожной инфильтрации местного анестетика ниже уровня брови. Ориентирами служат бровь, надглазничная вырезка, определяемая при пальпации верхнего глазничного края, и их пересечение с вертикальной линией, проходящей через ипсилатеральный центр зрачка. Место вкола иглы находится на середине глазничного края. Внутрикожная игла (25, 27, или 30 G) вводится в медиальном направлении в надглазничную вырезку, где инъецируют от 1,0 до 1,5 мл местного анестетика (1% лидокаин или 0,25% бупивакаин, с или без адреналина). После чего извлекают иглу и для улучшения распространения препарата и предупреждения развития гематомы сильно надавливают на кожу в зоне надглазничной вырезки.

Блокада подглазничного нерва

Подглазничный нерв является конечной частью верхнечелюстного нерва. Он выходит из одноименного отверстия и разделяется на четыре терминальные подкожные ветви (внутренние и наружные носовые нервы, нерв нижнего века и нерв верхней губы), иннервирующие нос, нижнее веко и верхнюю губу.

Показаниями для проведения блокад подглазничного нерва являются:

• операции по поводу заячьей губы;

• рваная рана верхней губы;

• эндоскопическая хирургия пазух;

• операции на носовой перегородке и транссфеноидальная гипофизэктомия.

В случае лицевой травмы с переломом и смещением основания орбиты, что препятствует нахождению подглазничного отверстия и увеличивает риск (дополнительный) повреждения нерва, процедура данной блокады противопоказана.

Чрескожная методика заключается во введении внутрикожной иглы в точке пересечения вертикальной линии, проходящей через ипсилатеральный центр зрачка с перпендикулярной линией, проходящей чуть ниже ноздрей. Иглу продвигают краниально в направлении нижней границы подглазничного отверстия (избегая проникновения в само отверстие) до контакта с костью. Затем, соблюдая стандартные правила безопасности, инъецируют анестетик. После чего кожу над подглазничным отверстием нежно массируют, способствуя гомогенной диффузии препарата.

Оба доступа обеспечивают отличную аналгезию нижнего века, челюсти, неба и ипсилатеральной ноздри. При реконструктивных операциях по поводу расщелины губы для отличного обезболивания, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, процедура должна быть выполнена с обеих сторон.

Блокада подбородочного нерва

Этот нерв является конечной ветвью нижнечелюстного нерва и принимает участие в иннервации нижней губы и подбородка. Основными показаниями для применения блокад подбородочного нерва служат вмешательства с вовлечением нижнего резца и клыка; двусторонние блокады позволяют безболезненно выполнять процедуры на нижней губе. Ориентиром является подбородочное отверстие, определяемое при пальпации на линии, проходящей через ипсилатеральный центр зрачка. Опять же, возможно использование двух доступов.

При внутриротовом доступе, после отворачивания нижней губы наружу, определяют положение нижнего резца и первого премоляра. Внутрикожную иглу вводят в десневую борозду в направлении подбородочного отверстия, над которым анестезиолог располагает свой палец. Как только кончик иглы оказывается рядом с отверстием, после получения отрицательного аспирационного теста, медленно инъецируют 1-2 мл анестетика. После чего нежно массируют кожу над подбородочным отверстием, способствуя гомогенной диффузии препарата.

При чрезкожном подходе внутрикожная игла вводится немного ниже проекции на коже подбородочного отверстия, в направлении к его нижнему краю. Затем, как описано выше, инъецируют анестетик и инфильтрированную область слегка массируют.

Другие блокады

Обычно используемые у взрослых некоторые другие проводниковые блокады нервов, иннервирующих голову, у детей применяют лишь иногда, например, при обширной рваной ране волосистой части головы (блокады скальпа), глазной хирургии, вмешательствах с вовлечением лицевых костей или стоматологических процедурах. Эти блокады анестезиологами не выполняются и здесь не описаны.

Внутривенная регионарная анестезия

В педиатрической анестезиологии внутривенная регионарная анестезия (блокады по Биру) никогда не была особо популярной. В настоящее время эта методика устарела, хотя в некоторых учреждениях она до сих пор применяется, в основном при репозиции переломов (часто в отделениях неотложной помощи). Техника выполнения такая же, как и у взрослых. Конечность обескровливается либо бандажом Эсмарха, либо простым подниманием конечности вверх. На проксимальную часть руки накладывают турникет и затем накачивают воздух с давлением в 2-3 раза больше систолического, которое сохраняется до снятия бандажа Эсмарха и введения 1 мл/кг 0,5% лидокаина (не более 3 мг/кг). У подростков вместо этого можно использовать прилокаин. Дети очень плохо переносят боль, вызванную применением надутого турникета, и в прошлом эта методика явилась причиной нескольких летальных исходов.