Гипергидроз: лечение ботулотоксином, последствия, препараты, отзывы

Людей, страдающих гипергидрозом, помимо вполне объяснимого дискомфорта зачастую возникают проблемы с социальной адаптацией. К сожалению, топические, пероральные препараты, электрофорез хирургическое лечение в большинстве случаев оказываются неэффективными.

Эндокринные железы иннервируются симпатической нервной системой, в которой веществом-передатчиком импульса является детилхолин. Таким образом, ботулотоксин эффективно уменьшает или полностью устраняет выработку пота. На сегодняшний тень Ботокс является единственным препаратом ботулотоксина, который получил одобрение FDA для лечения пациентов с гипергидрозом подмышечных впадин.

При применении с целью устранения гипергидроза Ботокс разводится в 5,0 мл физиологического раствора NaCl без консервантов, получается 2 ЕД препарата - 0,1 мл. Препараты Релоксин/Диспорт также можно развести в 5,0 мл физиологического раствора NaCl без консервантов, получается 10 ЕД препарата на 0,1 мл. Для применения Миоблока разводят содержимое флакона (5000 ЕД препарата) в 2,1 мл физиологического раствора NaCl, получается 200 ЕД препарата на 0,1 мл. При помощи туберкулинового шприца (объем 1 мл, игла 30-го калибра) инъекционно вводится 0,05 ЕД препарата (примерно на глубину 3 мм), причем следует выполнять инъекции аккуратно и избегать введения препаратов в мышцу. В области ладони или стопы рекомендуется выполнять инъекции из расчета 1 инъекция на 1 см² с учетом расположения венозно-лимфатической сети ладони или стопы. При выполнении инъекций в подмышечной области рекомендуется спрашивать пациентов о том, в каких именно зонах они чувствуют наибольший дискомфорт, чтобы определить, насколько далеко следует отступить от линии роста волос. Чтобы окончательно определиться с зоной, в которую целесообразно вводить ботулотоксин, перед выполнением инъекций можно провести йодокрахмальный тест. На пораженную зону наносится водный раствор йода, а затем - крахмал. Участки кожи, вырабатывающие пот, окрашиваются в черный цвет, именно в эти зоны и следует выполнять инъекции. Несмотря на неудобства, описанный тест позволяет адекватно оценивать эффективность инъекций ботулотоксина и определиться с площадью инъекций. L.Baumann предпочитает также выполнять инъекции в кончики пальцев рук и ног для того, чтобы избежать компенсаторного гипергидроза в этих областях.

Обычно требуется выполнять инъекции 100 ЕД Ботокса в область ладони/стопы и 50 ЕД Ботокса в область подмышечной ямки. Продолжительность эффекта составляет примерно 4 мес., однако имеются данные литературы и о более продолжительном терапевтическом эффекте. В мультицентровом исследовании, проведенном двойным слепым методом (Lowe N. J., 2007), с участием 322 пациентов с гипергидрозом подмышечных ямок, на протяжении 52 недель изучалась эффективность препаратов ботулотоксина при лечении гипергидроза. Участникам исследования выполнялись инъекции 50 или 75 ЕД Ботокса, после чего результаты в данной группе сопоставлялись с результатами в группе плацебо. У 75% пациентов, которым выполнялись инъекции Ботокса, было отмечено уменьшение выраженности гипергидроза, в то время как в группе плацебо аналогичный показатель составил 25%. Средняя продолжительность терапевтического эффекта в группе Ботокса также была существенно выше аналогичного показателя в группе плацебо. Статистически значимых различий других показателей в сравниваемых группах отмечено не было.

После первого этапа лечения в группе пациентов, которым выполнялись инъекции 50 ЕД препарата, продолжительность терапевтического эффекта составила 205 дней, а в группе пациентов, которым выполнялись инъекции 75 ЕД препарата – 197 дней.

В рамках рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, проведенного двойным слепым методом, LS.Baumann и M.L.Halem изучали Миоблок при лечении 20 пациентов с признаками гипергидроза подмышечных ямок. Участкам исследования вводили или Миоблок 2500 ЕД, или 0,5 мл в каждую подмышечную ямку, или 0,5 мл вещества-растворителя (100 ммоль NaCl, 10 ммоль сукцината и 0.5 мг/мл человеческого альбумина в каждую подмышечную ямку). Наступление терапевтического эффекта и его продолжительность составили 5-7 дней и 2,2-8,1 мес. соответственно. В рамках еще одного исследования, проведенного двойным слепым методом, L.Baumann и соавт. использовали препарат Миоблок для выполнения инъекций 20 пациентам с гипергидрозом ладоней. Участникам вводили препарат Миоблок (5000 ЕД на каждую ладонь) или 1,0 мл вещества-растворителя (100 ммоль NaCl, 10 ммоль сукцината и 0,5 мг/мл человеческого альбумина на каждую ладонь). Продолжительность действия Миоблока варьировала от 2,3 до 4,9 мес. (в среднем - 3,8 мес.).

Гипергидроз паховой области

Гипергидроз паховой области представляет собой местную (фокальную) первичную форму гипергидроза, характеризующуюся интенсивным потоотделением в области паха. Появляясь в подростковом периоде, как правило, не позднее 25 лет, данная патология прогрессирует с возрастом. В связи с постоянным интенсивным потоотделением у человека, страдающего гипергидрозом паховых областей, могут возникать проблемы социального характера. При данной патологии отмечается симметричное избыточное потоотделение в паховой области справа и слева, в надлобковой области, книзу от паховой складки (относительно бедренного треугольника), на медиальной поверхности верхней трети бедра, а также в области половых органов. Кроме того, патологическое избыточное потоотделение может отмечаться в проекции нижней части большой ягодичной мышцы, в области ягодичной складки и в межъягодичной борозде. На сегодняшний день ни в одном из проведенных исследований не описаны оптимальные дозы ботулотоксина типа А для выполнения инъекций пациентам с гипергидрозом паховой области. Величина пороговых доз ботулотоксина типа А зависит от выраженности проявлений данной патологии. Для устранения гипергидроза паховой области могут выполняться инъекции ботулотоксина типа А в дозах 2-3 ЕД на 1 см². Побочные эффекты после инъекционного введения ботулотоксина для лечения гипергидроза могут быть обусловлены инвазивностью выполняемых манипуляций: в частности, в месте инъекций могут возникать небольшие гематомы и временный отек тканей.

Другие нарушения на уровне нервно-железистых синапсов

В отличие от патологии нервно-мышечных синапсов, нарушения на уровне нервно-железистых синапсов изучены не столь хорошо. В рамках клинических исследований, посвященных изучению эффективности внутрикожного введения ботулотоксина для устранения локального гипергидроза, было отмечено полное устранение потоотделения в месте инъекций в течение периода от 3 до 7 дней. Каких-либо побочных эффектов и нежелательных проявлений не наблюдалось, и на протяжении 5 мес. динамического наблюдения не было зафиксировано признаков рецидивирования гипергидроза. Доказано, что инъекционное введение ботулотоксина типа А эффективно устраняет потоотделение при употреблении пиши (синдром Фрей) - состояние, при котором у человека во время еды профузно потеют щеки.

Данный синдром может возникать после паротидэктомии и, по всей вероятности, обусловлен неправильным ростом регенерирующих парасимпатических нервных волокон, иннервирующих потовые железы на лице. Сообщается, что внутрикожные инъекции ботулотоксина типа А существенно снижают или полностью устраняют потоотделение более чем на 6 мес., при этом никак не влияя на тонус мышц лица. Согласно некоторым публикациям, инъекции ботулотоксина типа А в поднижнечелюстные слюнные железы существенным образом уменьшают интенсивность слюноотделения, обусловленного стимуляцией нервов языка. Угнетение слюноотделения носит временный характер и не является токсичным по отношению к ацинарным клеткам железы. В исследованиях на собаках было продемонстрировано, что топическое применение ботулотоксина типа А эффективно устраняет вазомоторную ринорею, обусловленную нарушениями парасимпатической иннервации. Продолжительность эффекта от использования ботулотоксина типа А на уровне нервно-мышечного синапса составляет примерно 3 мес., а на уровне нервно-железистого синапса может быть еще больше. В частности, у пациентов с синдромом Фрея инъекции ботулотоксина типа А позволяли добиться ангидроза продолжительностью до 12 мес. Причина различной продолжительности терапевтического эффекта не до конца ясна. В качестве наиболее вероятных гипотез рассматриваются увеличение интенсивности ресинтеза SNAP- 25 (белка, расщепляемого ботулотоксином в нервно-мышечных синапсах, а также большая площадь ответвлений от аксона с последующей реиннервацией мышечных волокон, в отличие от железистой ткани.

Обезболивание

В связи с все более широким распространением применения препаратов ботулотоксина в косметической практике все большую значимость приобретает адекватность и эффективность обезболивания. Возникновение болевого ощущения и его выраженность зависит от многих факторов, прежде всего от концентрации нейропептидов (вещество Р) в месте инъекции, от плотности ткани (чем больше плотность ткани, тем сильнее болевые ощущения), а также от плотности распределения ноцицепторов в месте инъекции. К другим немаловажным факторам относятся:

• объем препарата, вводимого в ходе инъекции;

• толщина иглы;

• слой кожи, в который выполняется инъекция;

• скорость введения жидкости;

• квалификация врача, выполняющего инъекцию.

Различия восприятия боли пациентами, которым выполнялись инъекции современных препаратов ботулотоксина, изучены недостаточно полно. Несмотря на это, результаты единственного исследования, в котором сравнивались 3 препарата ботулотоксина, применяемые в настоящее время в косметологической практике, свидетельствуют о том, что болевые ощущения при инъекционном введении Нейроблока сопоставимы по выраженности с болевыми ощущениями при выполнении инъекций Ботокса и Диспорта (ботулотоксин типа А). По результатам данного исследования было сделано заключение о том, что выраженность болевых ощущений при инъекционном введении растворов ботулотоксина А и В зависит от различных химических свойств и адъювантных компонентов препаратов. Также было сделано предположение о том, что восприятие боли зависит от разницы pH Нейроблока (5,6) и Ботокса/Диспорта (6,8) инъекций и в течение самой процедуры введения ботулотоксина.

Для уменьшения выраженности болевых ощущений в ходе процедуры рекомендуется перед выполнением инъекции ботулотоксина наносить на поверхность кожи местные анестезирующие кремы, такие как EMLA или LMX. Смешивание препаратов ботулотоксина с местными анестетиками недопустимо, поскольку последние могут изменять pH препарата и уменьшать выраженность терапевтического эффекта. Также перед выполнением инъекций на поверхность кожи можно класть лед для уменьшения болевых ощущений за счет вазоспастической реакции. Данная мера позволяет уменьшить отек в области инъекции.

Адекватное обезболивание при устранении гипергидроза с помощью инъекций ботулотоксина (в особенности при выполнении инъекций в области ладоней и стоп) необходимо. Несмотря на то, что некоторые специалисты предпочитают выполнять блокады нервных стволов, L.Baumann рекомендует следующий метод: не позднее чем за 1 ч до выполнения инъекций на кожу наносится анестезирующий крем Е1а-Мах или EMLA (эвтектическая смесь местных анестетиков, eutectic mixture of local anesthetic). Затем кожу накрывают пластиковыми пакетами или перчатками (после выполнения инъекций в ладони и ступни) или же бинтуют (после выполнения инъекций в подмышечную область). Для того чтобы уменьшить выраженность боли при выполнении инъекций в ладони для устранения гипергидроза ладоней, предпринималось много попыток:

• местная анестезия;

• блокада нервных стволов;

• нанесение льда на кожу;

• распыление спрея Frigiderm и др.

Применение оксида азота с целью обезболивания допустимо только в условиях специализированного медицинского центра, причем следует помнить о том, что данный метод в некоторых случаях вызывает скорее анксиолитический, чем анальгетический эффект. Несомненно, для изучения потенциала различных методов анестезии при инъекционном введении ботулотоксина требуется проведение дополнительных исследований.

Потенциальные преимущества ботулотоксина типа А при головной боли

Мигренеподобные головные боли отмечаются примерно у 18% женщин и у 6% мужчин, что приводит к выраженному снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни. Что интересно, у пациентов, которым по косметическим показаниям выполняли инъекции ботулотоксина, отмечалось уменьшение выраженности головных болей. Стоит отметить, что результаты исследований, в рамках которых изучается влияние ботулотоксина на выраженность головных болей, достаточно противоречивы. В то время как в некоторых исследованиях не удалось продемонстрировать эффективность Ботокса в плане профилактики мигрени или хронической головной боли, ботулотоксин может играть важную роль в уменьшении выраженности болевых ощущений у некоторых пациентов. В нескольких недавно проведенных исследованиях, специально разработанных для изучения эффекта от инъекций ботулотоксина, была продемонстрирована эффективность инъекций ботулотоксина у пациентов с хроническими головными болями. На основании этого было высказано предположение о необходимости проведения дальнейшей исследовательской работы, направленной на выработку оптимального решения относительно дозировок ботулотоксина при мигрени/головной боли.

Применение ботулотоксина при персистирующей гиперемии лица

Гиперемия лица достаточно часто встречается у людей со светлой кожей (выходцы из стран Северной Европы). Вазомоторный феномен, проявляющийся в виде выраженной эритемы и персистирующей гиперемии лица, может сопровождаться телеангиоэктазиями лица и повышенной потливостью при еде. В настоящее время принято выделять 2 типа гиперемии лица:

• гиперемия лица, опосредованная влиянием вегетативной нервной системы (влажная);

• гиперемия лица, вызванная прямой вазодилататорной стимуляцией (сухая).

То, каким именно образом ботулотоксин типа А нарушает процесс вазодилатации, неизвестно, а результаты клинических исследований, в которых изучалась эффективность ботулотоксина при персистирующей гиперемии лица, неубедительны. Согласно одной из теорий, ботулотоксин может уменьшать выраженность локального субклинического воспаления, тем самым устраняя персистирующую эритему. Более того, противовоспалительное действие ботулотоксина типа А обусловлено блокированием вещества ваниллоидного рецептора-1 (TRPV-1) и кальцитонин ген-связанного пептида (CGRP), что также угнетает субклиническое воспаление, проявляющееся в виде эритемы. Уменьшение выраженности гиперемии лица на фоне инъекционного введения ботулотоксина описано только в исследовании (небольшое количество клинических случаев), проведенном M.Yuraitis и С.I.Jacob. Другие исследователи (A.B.Alexandroff и S.K.Kranendonk) в трех опубликованных случаях не смогли продемонстрировать уменьшение выраженности гиперемии лица на фоне инъекционного введения ботулотоксина. Таким образом, для того, чтобы лучше изучить безопасность и эффективность инъекций ботулотоксина, требуется проведение дополнительных исследований.