Беременность поддержка. Дородовая помощь. Социальная помощь беременным женщинам

Исход беременности и родов у пациентки в значительной степени зависит от социальной политики и организации здравоохранения той страны, в которой она живет. Ее здоровье, доступность для нее службы здравоохранения и возможности этой службы, так же как и способность женщины следовать получаемым советам, связаны с ее собственным социальным положением, а также политикой государства как в социальной и финансовой сферах, так и в области здравоохранения.

Поддержка беременности

Общественные и личные интересы во многом находят свое отражение во всех аспектах родовспоможения. Например, рекомендации по соблюдению постельного режима или необходимости госпитализации во время беременности часто выдаются без учета условий жизни пациентки. Женщина сама должна взвесить пользу этих рекомендаций с учетом их финансовых и социальных последствий. Обоснованные рекомендации, например, по питанию, могут оказаться бесполезными, если женщина не может им следовать из-за высокой стоимости необходимых продуктов или потому что эти советы входят в противоречие с ее культурными традициями или семейными привычками.

Существует определенная взаимосвязь между социальным положением женщины, уровнем ее здоровья и тем, как она практически может использовать возможности системы здравоохранения. Изменение этих соотношений может только отчасти быть обусловлено государственной стратегией социальной и материальной поддержки семей, ожидающих рождения ребенка. В этой ситуации общественные, налоговые, экономические, социальные и другие обстоятельства находятся в едином взаимодействующем комплексе.

Государственная социальная политика имеет прямое и важное влияние, на благополучие беременной женщины. Если женщина не имеет достаточных денежных средств, времени и сил, она не в состоянии сосредоточиться на укреплении своего здоровья. В этих условиях женщина может вести образ жизни, который кажется неправильным для стороннего наблюдателя, но этот образ жизни остается для нее оптимальным. Беременная женщина иногда имеет иные приоритеты, кроме поддержки своего личного здоровья; например, она может стремиться использовать деньги и время, прежде всего, для уже имеющихся в семье детей. Кроме того, у беременной женщины остаются ее рабочие, общественные и семейные обязанности, даже когда она переступает порог клиники или кабинета врача.

Дородовая помощь

Большинство индустриально развитых стран обеспечивает непосредственную финансовую помощь семьям, имеющим детей, хотя размер получаемой женщинами помощи разнится весьма существенно. В дополнение к льготам по беременности и родам существуют и другие виды пособий, включая систему налогов, как, например, семейные или налоговые скидки. В Голландии, например, обеспечение помощи по беременности и родам является составной частью системы поддержки материнства. Там специально подготовленные женщины в течение первых пяти дней помогают определенной части родильниц, которые находятся в это время дома.

Результаты эпидемиологических и клинических исследований показывают тенденцию к снижению материнской и перинатальной смертности и к лучшим исходам беременности вообще среди женщин, получавших дородовую помощь начиная с ранних периодов беременности и чаще посещавших врача. На этом основании существуют программы, направленные на увеличение количества женщин, вовлекаемых в школы дородовой подготовки; не принимается во внимание тот факт, что именно женщины, имеющие низкий риск перинатальных осложнений, обычно начинают посещать женскую консультацию в более ранние сроки беременности, по сравнению с пациентками, у которых этот риск выше. В связи с этим было предпринято несколько попыток оценки эффективности дородовых программ для женщин, имеющих низкий риск осложнений беременности, путем сравнения моделей дородовой помощи, отличающихся объемом или характером антенатальных программ.

Самая лучшая система оказания медицинской помощи не станет эффективной, если она не будет доступной тем, кто в ней нуждается. Стоимость медицинской помощи может стать главным препятствием ее доступности. Для людей с низким достатком имеется тесная взаимосвязь между отсутствием льгот по оплате медицинских услуг и низким уровнем получаемого медицинского обслуживания. Во многих странах подростки, иммигранты и женщины, находящиеся на низком социальном уровне, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью при беременности, потому что чувствуют себя неуверенно в обычных медицинских учреждениях. Они ощущают дискомфорт из-за проблем в общении с не всегда дружелюбным к ним персоналом, а также отсутствующей возможности следовать рекомендациям, которые они получают от медицинского персонала. Именно затруднениями в доступности медицинского обслуживания и в общении с медицинским персоналом частично определяется то, что женщины из низших социальных слоев, так же как и женщины из этнических меньшинств, обычно менее информированы относительно этапов развития беременности и родов, относительно потенциальных осложнений беременности, а также возможностей их профилактики и лечения. Необходимо признать, что современная система оказания антенатальной помощи, с ее упором на профилактическое направление, в большей мере ориентирована на привычное поведение женщин средних и высших слоев общества.

Социальная помощь беременным женщинам

Интересы матери порой забывают те, кто ратует за укрепление здоровья женщины и ребенка. Между тем социальные, психологические и физические проблемы, переживаемые беременной женщиной, часто являются для нее очень существенными, что должно приниматься во внимание теми, кто оказывает женщине медицинскую помощь. Социальная и психологическая поддержка должна составлять интегральную часть всей помощи, получаемой беременной женщиной.

В 1980-1990-е годы большое внимание уделялось исследованиям, посвященным определению эффективности методов поддержки беременных женщин, находящихся в группе риска по развитию осложнений, в частности по рождению детей с массой тела менее 2500 г. Данные двенадцати подобных исследований, большинство из которых имеют исключительно высокий методический уровень, включают в себя исходы беременности у более чем 9 тысяч женщин из 9 стран пяти континентов. Большинство участниц исследований относились к социально неблагоприятной группе, и большая часть из них имели один или более медицинских факторов риска в отношении развития преждевременных родов или рождения ребенка с малой массой тела. В целом мероприятия по социальной поддержке пациенток были всесторонними и весьма интенсивными, начиная со второго триместра и до конца беременности. Они включали психологическую поддержку (консультирование, собеседования, внимательное выслушивание всех жалоб), предоставление полезной информации на дому или во время визита к врачу; кроме того, пациенткам предоставляли возможность использования транспорта для посещений врача и оказывали помощь в уходе за другими детьми.

Результаты исследования оказались разочаровывающими. Несмотря на высокое качество оказываемой антенатальной поддержки и тот факт, что в отдельных исследованиях удалось выявить некоторые признаки непосредственного психологического улучшения в состоянии женщин (уменьшение ощущения тревожности, уменьшение беспокойства по поводу ребенка, увеличение удовлетворенности акушерской помощью), не было обнаружено никакого существенного улучшения в медицинских исходах беременностей. Характерно, что при сравнении с женщинами, получающими стандартную помощь, женщины из группы высокого риска, обеспеченные повышенной поддержкой в период беременности, показали такой же уровень частоты мертворожденное™, неонатальной смертности, преждевременных родов, кесаревых сечений, рождения детей с малой массой тела, детей с низкой оценкой по шкале Апгар или детей, требующих перевода в отделение интенсивной терапии. Результаты различных клинических исследований, проведенных в разных центрах, оказались удивительно схожими. На основании имеющихся в настоящее время данных можно сказать, что программы по дополнительной психологической поддержке женщин из групп высокого риска при беременности, по всей видимости, не улучшают исхода текущей беременности.

В качестве аргумента против этого заключения можно было бы предположить, что огромное социальное неблагополучие, характерное для большинства женщин в этих исследованиях, не могло быть корригировано так быстро и эффективно. В то время как теоретически связь между социальной поддержкой, стрессом и здоровьем является очевидной, возможно, социальная поддержка (независимо от ее объема и качества) не обладает достаточной силой для улучшения исхода беременности, в период которой она проводится. Остается важным вопрос относительно возможного благоприятного влияния такой поддержки на последующие беременности, так как если и существует какой-либо положительный эффект, то он может проявляться в отдаленные сроки.

Предоставление женщинам большей возможности самоконтроля в период беременности, вероятно, полностью совпадает с естественными желаниями и потребностями человека. В двух небольших исследованиях осуществлена оценка поведения беременных, которым позволили самим записывать собственную историю беременности. Это простое изменение существующей практики не имело какого-либо отрицательного воздействия на исходы беременности и приводило к повышению у пациенток чувства ответственности в период беременности. Результаты этих исследований дают основание считать полезной практику, позволяющую беременным самим регистрировать свое состояние. Необходимо оценить и другие формы влияния на повышение чувства ответственности самой женщины при беременности.

Значимость персонала клиники в поддержке беременности

Доступность системы родовспоможения, а также степень социальной и психологической помощи, необходимой женщине в этот период, в значительной мере зависят от личных качеств и профессиональной подготовленности тех людей, которые осуществляют эту помощь при беременности и родах.

Доказательства, полученные в процессе контролируемых клинических исследований, свидетельствуют, что женщинам, получающим помощь в процессе беременности постоянно от одного и того же персонала, реже приходилось долго ожидать амбулаторного приема или поступления в родильное отделение. Они более охотно посещали дородовые курсы, свободно обсуждали свои проблемы в период беременности и чувствовали себя более подготовленными к родам. Этим пациенткам реже назначались медикаментозное обезболивание или анестезия в течение родов. Ощущая заботу персонала, они лучше контролировали свое поведение в процессе родов, лучше переносили сами роды. Кроме того, они были лучше подготовлены к уходу за новорожденными, которым реже требовалось оказание реанимационных пособий сразу после рождения.

Между тем на основании этих исследований невозможно сделать заключение о том, являются ли эти преимущества следствием непрерывного ведения беременной одним и тем же персоналом или следствием того, что родовспоможение оказывалось только акушерками. В настоящее время проводится рандомизированное клиническое исследование, в котором родовспоможение, оказываемое группой акушерок, сравнивается с родовспоможением, проводимым под руководством врачей. Возможно, это исследование даст ответ на поставленный вопрос.

Персонал, обеспечивающий родовспоможение, разделяет коллективную ответственность в непреложности того, что эффективная помощь не только известна, но и возможна, и доступна, и должна быть предоставлена всем женщинам, которые в ней нуждаются. Программы, направленные на специальную поддержку женщин в период беременности, оказались не в состоянии повлиять на исходы беременности. Тем не менее, социальная и психологическая поддержка женщины должна быть составной частью всех видов помощи в период беременности и родов.

Обосновано осуществление наблюдения пациенток при неосложненной беременности акушерками или семейными врачами, которые ориентированы именно на ведение неосложненной беременности и которые, как правило, более детально осведомлены о состоянии здоровья и конкретных обстоятельствах личной жизни каждой наблюдаемой женщины.