Russian Chinese (Traditional) English French German Italian Spanish
Асфиксия новорожденного
Прочие
Асфиксия новорожденного

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия

 

 

Рождение долгожданного ребенка – это всегда радостное событие, однако не всегда роды имеют положительный исход не только для роженицы, но и для самого новорожденного. Одним из распространенных осложнений является асфиксия плода во время родов. Подобное осложнение регистрируется у 4-6% едва родившихся малышей, а некоторые исследователи говорят о 6-15% случаев.

 

 

Определение асфиксии при рождении

Асфиксия переводится с латыни как «удушье, или недостаток кислорода». Асфиксией плода принято называть патологическое состояние, при котором наблюдается нарушение процесса газообмена в организме малыша. Этот процесс сопровождается накоплением углекислоты и недостатком кислорода в тканях новорожденного.

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия1

 

При наличии такого осложнения ребенок, родившийся с признаками живорожденности, совершает отдельные, судорожные, поверхностные и нерегулярные дыхательные движения на фоне присутствия сердцебиения или не может самостоятельно дышать в течение первой минуты после рождения. Такие дети подвергаются немедленным реанимационным мероприятиям, при этом прогноз в таком случае зависит от качества и своевременности оказания реанимационных мер и  тяжести асфиксии.

 

Классификация асфиксии у новорожденных

В зависимости от времени возникновения различают две формы асфиксии:

  • сразу после рождения малыша развивается первичная асфиксия;

  • вторичная – диагностируется на протяжении первых 24 часов после родов (другими словами, изначально ребенок дышал нормально, но потом возникла асфиксия).

 

По степени клинических проявлений (тяжести) выделяют:

  • тяжелую асфиксию;

  • асфиксию средней степени тяжести;

  • асфиксию легкой степени тяжести.

 

Факторы, которые провоцируют развитие асфиксии

Это патологическое состояние принято относить не к самостоятельным заболеваниям, а к осложнениям течения беременности, заболеваниям плода и женщины. Среди причин асфиксии выделяют:

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия2

 

 

Плодовые факторы:

  • пороки развития головного мозга и сердца плода;

  • закупорка дыхательных путей (меконий, амниотическая жидкость, слизь) или аспирационная асфиксия;

  • внутриутробные задержки роста плода;

  • недоношенность;

  • внутриутробные инфекции;

  • аномалии в развитии органов бронхолегочной системы;

  • резус-конфликтная беременность;

  • родовая травма у ребенка (черепно-мозговая).

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия3

 

 

Материнские факторы:

  • инфекционные заболевания;

  • прием лекарственных препаратов, которые противопоказаны во время беременности;

  • неполноценное и недостаточное питание;

  • вредные привычки (прием наркотиков, злоупотребление спиртными напитками, курение);

  • нарушенная экология;

  • шок у женщины во время родов;

  • эндокринные патологии (яичниковая дисфункция, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет);

  • анемия беременных;

  • декомпенсированная экстрагенитальная патология (заболевания легочной системы, сердечно-сосудистые заболевания);

  • тяжелые гестозы, которые протекают на фоне выраженных отеков и высокого артериального давления.

 

Факторы, которые способствуют развитию нарушений в маточно-плацентарном круге:

  • разрыв матки;

  • кесарево сечение;

  • общий наркоз женщины;

  • введение наркотиков меньше чем за 4 часа до окончания родов;

  • аномалии родовых сил (стремительные и быстрые роды, дискоординация и слабость родовой  деятельности);

  • недостаток или избыток околоплодных вод;

  • многоплодная беременность;

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия4

 

  • кровотечения, связанные с предлежанием плаценты;

  • перманентная угроза прерывания;

  • патологии пуповины (ложные и истинные узлы, обвитие пуповиной);

  • преждевременная отслойка плаценты;

  • преждевременное старение плаценты;

  • переношенная беременность.

 

Вторичная асфиксия возникает на фоне наличия таких патологий у новорожденного:

  • аспирация смеси или молока после процедуры кормления, некачественно проведенная санация желудка после рождения;

  • не проявившиеся сразу и не выявленные пороки сердца;

  • нарушение мозгового кровообращения на фоне повреждения легких и мозга в процессе родов;

  • респираторный дистресс-синдром, который обусловлен пневмопатиями:

    • ателектазы в легких;

    • легочные кровоизлияния;

    • отечно-геморрагический синдром;

    • наличие гиалиновых мембран.

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия5

 

Механизм развития асфиксии

Независимо от того, чем обусловлен недостаток кислорода в организме ребенка, происходит перестройка микроциркуляции и гемодинамики, а также обменных процессов в организме.

Степень выраженности зависит от того, насколько интенсивной и продолжительной была гипоксия плода.  На фоне гемодинамических и обменных перестроек возникает ацидоз, сопровождающийся гиперкалиемией (позже гипокалиемией), азотермией, недостатком глюкозы.

При наличии острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови, при развившейся асфиксии и хронической гипоксии объем крови уменьшается. Это приводит к сгущению крови, росту агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышением вязкости крови.

Все процессы приводят к расстройству микроциркуляции важнейших органов (печени, надпочечников, почек, сердца, головного мозга). В результате нарушения микроциркуляции развивается ишемия, кровоизлияния, отек, это приводит к расстройству функционирования сердечно-сосудистой системы, нарушению гемодинамики и в результате сбоев в работе всех остальных органов и систем организма. 

 

Клиническая картина патологии

 

Оценка

0

1

2

Цвет кожи

Синюшный

Бледный

Розовый

Рефлексы

Отсутствуют

Реакция снижена

Реакция в норме

Мышечный тонус

Отсутствует

Средний

Активные движения

Дыхание

Отсутствует

Нерегулярное

Ребенок плачет

Сердцебиение

Отсутствует

Менее 100 ударов в минуту

Более 100 ударов минуту

 

Главным признаком присутствия асфиксии у новорожденного является нарушение дыхания, что приводит к нарушению гемодинамики и работы сердечно-сосудистой системы, также присутствует нарушение нервно-мышечной проводимости, выраженности рефлексов.

Для оценки степени тяжести патологии неонатологи пользуются шкалой Апгар, которую применяют на первой и пятой минутах жизни младенца. Каждый из признаков оценивается в 0, 1 или 2 балла. Здоровый ребенок на первой минуте жизни набирает 8-10 баллов.

 

Степени асфиксии новорожденных

Легкая асфиксия

При легкой степени асфиксии количество баллов по шкале Апгар ровняется 6-7. Первый вдох новорожденный совершает в течение первой минуты, однако наблюдается снижение мышечного тонуса, незначительный акроцианоз (синюшность кожи в области губ и носа), ослабление дыхания.  

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия6

 

Среднетяжелая асфиксия

Оценка составляет 4-5 баллов. Присутствует ослабленное в значительной степени дыхание, возможна его нерегулярность, нарушения. Сердечные сокращения довольно редкие, реже 100 ударов в минуту, присутствует цианоз стоп, кистей и лица. Двигательная активность повышена, присутствует мышечная дистония с преобладающим гипертонусом. Может наблюдаться тремор ног, рук, подбородка. Рефлексы либо усилены, либо снижены.   

 

Тяжелая асфиксия

Состояние новорожденного очень тяжелое, количество баллов в первую минуту по шкале Апгар – 1-3. Дыхательные движения не совершаются вовсе или присутствуют отдельные вдохи. Число сердечных сокращений составляет менее 100 в минуту, наблюдается выраженная брадикардия, аритмичные и глухие сердечные тоны. Крик отсутствует, наблюдается атония мышц, мышечный тонус снижен значительно. Пуповина не пульсирует, кожа бледная, рефлексы не наблюдаются. Присутствуют глазные симптомы: плавающие глазные яблоки и нистагм, могут развиваться судороги, отек мозга, ДВС-синдром (повышение агрегации тромбоцитов и нарушение вязкости крови). Геморрагический синдром (множественные кровоизлияния на коже) усиливается.

 

Клиническая смерть

Данный диагноз актуален при условии, что по шкале Апгар все показатели равны 0 баллов. Состояние является крайне тяжелым и требует экстренной реанимационной помощи.

 

Диагностика

Для постановки окончательного диагноза «асфиксия новорожденного» учитывают показатели акушерского анамнеза, течение родов, оценку состояния ребенка по шкале Апгар на первой и пятой минуте, а также клинико-лабораторные исследования.

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия7

 

Определение лабораторных показателей:

  • уровень билирубина, АсТ, АлТ, факторы свертывания крови;

  • уровень глюкозы, кислотно-основного состояния, электролитов;

  • уровень креатинина и мочевины, диурез за сутки и в минуту (работа системы мочевыделения);

  • определение дефицита оснований;

  • уровень рСО2, рО2, рН (исследование крови, взятой из пупочной вены).

 

Дополнительные методы:

  • оценка неврологического статуса и мозга (ЯМР, КТ, энцефалография, нейросонография);

  • оценка работы сердечно-сосудистой системы (рентген грудной клетки, пульс, контроль АД, ЭКГ).

 

Лечение

Все новорожденные, которые родились в состоянии асфиксии, подвергаются экстренным реанимационным мероприятиям. Дальнейший прогноз напрямую зависит от адекватности и своевременности оказания помощи. Реанимация новорожденных проводится по системе АВС, разработанной в США.

 

Первичная помощь ребенку

Принцип А

  • обеспечить правильное положение новорожденному (голова приспущена и немного запрокинута при помощи валика);

  • отсосать околоплодные води и слизь из носа  и рта, в некоторых случаях из трахеи (при попадании туда амниотической жидкости);

  • просанировать нижние дыхательные пути и интубировать трахею.

 

Принцип В

  • выполнить тактильную стимуляцию – шлепнуть ребенка по пяткам (если на протяжении 10-15 секунд после рождения крик отсутствует, ребенок переводится в реанимацию);

  • струйная подача кислорода;

  • осуществление искусственной или вспомогательной вентиляции легких (эндотрахеальная трубка, кислородная маска, мешок Амбу).

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия8

 

Принцип С

  • проведение непрямого массажа сердца;

  • введение медикаментозных препаратов.

Решение вопроса об остановке реанимационных мероприятий при отсутствии реакции на эти действия (устойчивая брадикардия, отсутствие дыхания) принимается через 15-20 минут. Прекращение реанимационных мер связано с  тем, что по прошествии этого промежутка времени наступают серьезные поражения мозга.

 

Введение лекарственных препаратов

На фоне искусственной вентиляции легких (эндотрахеальная трубка, маска) в пупочную вену вводят кокарбоксилазу, которая разведена 10 мл в 15% раствор глюкозы. Кроме того, для коррекции метаболического ацидоза, внутривенно вводят гидрокарбонат натрия (5%-раствор), для восстановления тонуса стенок сосудов вводят «Гидрокортизон» и «10%-глюконат кальция». При появлении брадикардии вводят 0,1% раствор сульфат атропина в пупочную вену.

При частоте сердечных сокращений менее 80 ударов в минуту проводят непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких должна продолжаться. Через эндотрахеальную трубку или пупочную вену вводят 0,01% -адреналин. После достижения частоты сердечных сокращений в 80 ударов непрямой массаж сердца прекращают, при появлении самостоятельного дыхания и достижения частоты сердечных сокращений 100 ударов, искусственную вентиляцию легких прекращают. 

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия9

 

Наблюдение и дальнейшее лечение

После восстановления дыхательной и сердечной активности с помощью реанимационных мероприятий новорожденный переводится в палату интенсивной терапии. Здесь проводят дальнейшее лечение асфиксии острого периода:

 

Кормление и особый уход

Новорожденный помещается в кувез, в котором действует постоянный подогрев. В тоже время проводят краниоцеребральную гипотремию – охлаждение головки новорожденного с целью предотвращения отека мозга. Кормление детей со средней и легкой степенью асфиксии начинают не раньше, чем по истечению 16 часов, при тяжелой степени асфиксии кормление проводят через сутки. Вскармливание ребенка проводится при помощи бутылочки или через зонд. Прикладывают к груди в зависимости от состояния ребенка.

 

Предупреждение отека мозга

Через пупочный катетер внутривенно вводят «Маннитол», «Криоплазму», плазму, «Альбумин». Кроме того, назначают препараты для стимуляции кровообращения головного мозга («Сермион», «Винпоцетин», «Циннаризин», «Кавинтон») и антигипоксанты (аскорбиновая кислота, витамин Е, «Аевит», «Цитохром С»). Назначают гемостатические и мочегонные препараты («Викасол», «Рутин», «Дицинон»).

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия10

 

Проведение оксигенотерапии

Продолжают подавать согретый и увлажненный кислород.

 

Симптоматическое лечение

Терапия, направленная на предотвращение гидроцефального синдрома и судорог. Применяют противосудорожные препараты («Реланиум», «Фенобарбитал», «ГОМК»).

 

Коррекция нарушений метаболизма

Бикарбонат натрия внутривенно (продолжают). Проводят инфузионную терапию с помощью солевых растворов (10%-глюкозы и физ. раствор).

 

Мониторинг новорожденного

Взвешивание два раза в сутки, а также контроль выделенной и поступившей жидкости, оценка соматического и неврологического статуса, наличия положительной динамики. При помощи аппаратов контролируют центральное венозное давление, частоту дыхания, кровяное давление, частоту сердечных сокращений. Среди лабораторных анализов ежедневно выполняют общий анализ крови с тромбоцитами и гематокритом, электролиты и кислотно-основное состояние, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АлТ, АсТ, билирубин, глюкоза). Также выполняют оценку показателей свертываемости крови и бактериологические посевы из прямой кишки и ротоглотки. Показано выполнение УЗИ органов брюшной полости, УЗИ головного мозга, рентгенографического исследования живота и грудной клетки. 

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия11

 

Последствия

Асфиксия новорожденного очень редко проходит  без последствий. Недостаток кислорода после и во время родов сказывается на жизненно важных системах и органах ребенка. Особо опасной является тяжелая асфиксия, протекающая с полиорганной недостаточностью. В таком случае прогноз для жизни ребенка зависит от суммы балов по шкале Апгар. Если на пятой минуте жизни оценка увеличивается, то прогноз благоприятный. Также частота и тяжесть развития последствий во многом зависит от своевременности и адекватности оказания реанимационных мероприятий и последующей терапии, а также от выраженности асфиксии.

Частота развития осложнений после перенесения гипоксической энцефалопатии:

  • при первой степени энцефалопатии вследствие асфиксии/гипоксии новорожденного – развитие ничем не отличается от развития здорового малыша;

  • при второй степени гипоксической энцефалопатии – дальнейшие неврологические нарушения присутствуют у 25-30% детей;

  • при третьей степени гипоксической энцефалопатии около 50% детей гибнет на первой неделе жизни . У остальных новорожденных в 75-100% случаев проявляются тяжелые неврологические осложнения с повышенным мышечным тонусом, судорогами (позже задержки в умственном развитии).

После перенесенной асфиксии во время родов последствия могут иметь позднее или раннее проявление.

 

Ранние осложнения

Ранними осложнениями считаются те, которые проявились в течение первых суток жизни новорожденного и являются проявлением тяжелых родов:

  • желудочно-кишечные расстройства (дисфункция пищеварительного тракта, парез кишечника, энтероколиты);

  • расстройства мочевыделительной системы (отек интерстиция почек, тромбоз почечных сосудов, олигурия);

  • развитие постгипоксической кардиопатии, расстройство сердечного ритма;

  • тромбозы (сниженный тонус сосудов, нарушения свертываемости крови);

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия12

 

  • гипогликемия;

  • на фоне гиповолемического шока и как следствие сгущения крови – полицитемический синдром (повышенное количество эритроцитов);

  • транзиторная легочная гипертензия;

  • приступы апноэ (остановки дыхания);

  • тремор рук и повышение внутричерепного давления;

  • синдром аспирации мекония, который вызывает формирование ателектазов;

  • судороги;

  • кровоизлияния в мозг;

  • отек головного мозга. 

 

Поздние осложнения

К поздним относятся осложнения, которые диагностируют по истечению трех суток жизни новорожденного или позднее. Они могут быть неврологического и инфекционного генеза. Среди неврологических, возникших на фоне перенесенной гипоксии мозга и энцефалопатии выделяют:

  • Синдром гипервозбудимости.

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия13

 

У малыша присутствуют признаки повышенной возбудимости, тахикардия, зрачки расширены, ярко выражены рефлексы (гиперрефлексия). Судорог нет.

  • Синдром сниженной возбудимости.

Слабый сосательный рефлекс, редкий пульс, периодическое замедление и остановки дыхания (брадипноэ и апноэ), симптом кукольных глаз, склонность к летаргии, расширенные зрачки, тонус мышц понижен, ребенок адинамичный, вялый, рефлексы выражены плохо.

  • Судорожный синдром.

Характерны клонические (ритмичные сокращения, подергивания отдельных мышц глаз, лица, ног, рук) и тонические (ригидность и напряженность  мышц конечностей и тела) судороги. Также присутствуют опекулярные пароксизмы, которые проявляются в виде плавающих глазных яблок, высовывания языка и жевания, приступов немотивированного сосания, спазмы взгляда, гримасы. Также может присутствовать внезапная бледность, усиленное слюнотечение, редкий пульс, приступы цианоза и апноэ.

  • Гипертензийно-гидроцефальный синдром.

Выпадение черепных нервов (проявляется в виде сглаженности носогубных складок, нистагма, косоглазия), постоянная судорожная готовность, увеличение окружности головы, расхождение черепных швов, набухание родничков, ребенок начинает запрокидывать голову.

  • Синдром вегето-висцеральных нарушений.

Постоянные срыгивания и рвота, расстройства кишечной моторики (диареи и запоры), редкое дыхание, брадикардия, мраморность кожи (спазмы кровеносных сосудов).

  • Синдром двигательных расстройств.

Присутствуют остаточные неврологические нарушения (дистония мышц, параличи и парезы).

  • Внутрижелудочковые кровоизлияния, кровоизлияния вокруг желудочков.

  • Субарахноидальное кровоизлияние.

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия14

 

 Присоединение инфекционных осложнений на фоне перенесенной полиорганной недостаточности и ослабленного иммунитета:

  • некротический колит (инфекционное поражение кишечника);

  • развитие сепсиса;

  • менингит (поражение твердой оболочки мозга);

  • развитие пневмонии.

 

Ответы на часто задаваемые вопросы

Нужен ли ребенку, перенесшему асфиксию во время родов, особый уход после выписки из стационара?

Конечно, дети с природовой асфиксией в анамнезе нуждаются в особо тщательном уходе и наблюдении. В большинстве случаев, педиатры назначают специальные массажи и гимнастику, которые предупреждают развитие судорог, нормализируют рефлексы  и возбудимость малыша. Также ребенок должен получать максимальный покой. В плане кормления, желательно вскармливать грудным молоком.

Асфиксия новорожденного: степени, реанимация, последствия15

 

По истечении какого времени выписывают новорожденных после асфиксии из роддома?

О ранней выписке (обычно 2-3 дня) речь не идет. В родильном отделении новорожденный должен находиться минимум одну неделю, поскольку требуется кувез. При необходимости ребенка вместе с матерью переводят в детское отделение, где терапия может продолжаться до месяца.

 

Требуется ли новорожденным, которые перенесли асфиксию, диспансерное наблюдение?

Все дети, перенесшие асфиксию при рождении, ставятся на диспансерный учет у невролога и педиатра, в обязательном порядке.

 

Какие последствия асфиксии могут развиться у ребенка в старшем возрасте?

Дети, имеющие в анамнезе асфиксию при родах, более склонны к простудным заболеваниям, может присутствовать отставание в речи, задержки психомоторного развития, реакция в некоторых ситуациях может быть непредсказуемой, часто неадекватной, успеваемость в школе снижена, иммунитет ослаблен. После перенесения тяжелой асфиксии довольно часто развивается судорожный синдром, эпилепсия, не исключаются также параличи, парезы, ДЦП, олигофрения.  



Комментарии

CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.
наверх