Апексификация. Материалы апексификации: показания, последствия

Для того чтобы хорошо понимать процессы, происходящие при лечении постоянных зубов с некротизированной пульпой и широкой, открытой верхушкой, врач должен обладать подробными знаниями как происходит формирование корня в норме.

Эндодонтическое лечение постоянных зубов, утративших пульпу, с широкой, подобной раструбу, верхушкой, долгое время представляло проблему для стоматологии. До того, как появились методики закрытия апекса, решение проблемы обычно заключалось в хирургическом вмешательстве. Хотя хирургический подход давал успешные результаты, он имел много противопоказаний, связанных с механическими и психологическими аспектами. В зубах с несформированной верхушкой, лишенных пульпы, тонкие и хрупкие дентинные стенки затрудняют достижение герметичности при ретроградном пломбировании. Резекция части корня приводила к нарушению соотношения длин корня и коронки. Поскольку такая ситуация чаще встречается в детском возрасте, желателен менее травматичный подход.

Для лечения постоянных зубов с несформированной верхушкой и некротизированной пульпой предлагались различные методики. Наиболее широко распространена методика, которая представляет собой очищение канала с последующим его заполнением временной пастой, чтобы стимулировать формирование кальцифицированной ткани в области верхушки. Временная паста удаляется после того, как появляются рентгенологические признаки закрытия верхушки корня, канал постоянно пломбируется гуттаперчей. Для описания данной процедуры используется термин «апексификапия».

Альтернативный подход, при котором материал уплотняется на расстоянии 2-4 мм от верхушки, являясь барьером для гуттаперчи, постепенно становится популярным, и может стать методом выбора.

Диагностика

Диагностика некроза пульпы в зубах с несформированной верхушкой корня иногда может быть затруднена, если отсутствует явное вскрытие пульпарной полости. Наиболее часто пульпа зубов с несформированной верхушкой поражается в результате травмы. Тщательный и документированный сбор анамнеза повреждения (в интересах лечения, а также страхования и закона) является делом первостепенной важности, как с диагностической, так и с лечебной точки зрения.

Рентгенологическая диагностика в данном случае осложняется тем, что на этапах формирования корня в области верхушки в норме наблюдается зона рентгенологического просветления. Желательно проводить сравнение формирования корня пораженного зуба и симметричного ему зуба с противоположной стороны челюсти.

Электрическое тестирование пульпы зубов с незавершенным формированием корней обычно не дает значимых результатов. Температурные исследования более достоверны при оценке жизнеспособности, однако их проведение может быть затруднено необъективной реакцией маленького ребенка.

Во время диагностики необходимо учитывать наличие острой или хронической боли, положительной реакции на перкуссию, подвижности зуба, изменения цвета коронки. Если полость зуба не вскрыта и после проведения различных методов исследования остаются какие-либо сомнения, врач должен избрать тактику выжидания, прежде чем вскрывать полость зуба, чтобы убедиться, что пульпа некротизирована. Если имеется травма в пределах дентина, нужно провести реставрацию зуба, чтобы предотвратить дальнейшее поражение пульпы.

Применение апексификации

Являясь очень успешной, методика апексификации все же должна быть последним вариантом спасения зуба с несформированными корнями. Важно сконцентрировать внимание на поддержании жизнеспособности таких зубов, чтобы произошло формирование корня на максимально возможную длину Показали свою результативность такие методики, как непрямое покрытие, прямое покрытие и ампутация пульпы, восстановление после которых происходит благодаря обильному кровоснабжению через широкую верхушку корня. Если существует вероятность успешного проведения какой-либо из этих процедур, она становится методом выбора. Если в зубе с несформированной верхушкой происходит некроз пульпы, или развивается патология периапикальных тканей, предпочтительным методом лечения становится апексификация.

Сообщалось о проведении апексификации у взрослых после неудачного традиционного эндодонтического лечения и резекции верхушки корня, проведенной в детстве. Также апексификация достигалась во время активного ортодонтического лечения.

Определить степень закрытия верхушки очень сложно. Рентгенологическая интерпретация верхушечного барьера часто оказывается ошибочной. Всегда необходимо помнить, что рентгеновские снимки в стоматологии являются двухмерным изображением трехмерного объекта. В норме рентгенограмма отображает зуб в переднезадней плоскости, а не в щечно-язычной. Однако очень часто сужение канала при развитии корня именно в щечно-язычном направлении происходит в последнюю очередь. Поэтому возможно, что рентгенограмма показывает сужение канала в апикальном направлении, в то время как в щечно-язычной плоскости корневой канал имеет расширение.

При наличии в корневом канале остатков жизнеспособной ткани необходимо использовать методики, способствующие поддержанию жизнеспособности, и не проводить экстирпацию пульпы до момента завершения формирования корня.

Сообщалось об успешной стимуляции апексификации многими материалами. Об использовании гидроксида кальция для апексификации зуба, утратившего пульпу, впервые сообщил Kaiser в 1964 году. Техника была популяризирована работами Frank. С тех пор гидроксид кальция (чистый или в комбинации с другими препаратами) стал наиболее широко используемым материалом для апексификации.

Порошок гидроксида кальция смешивают с СМСР, метакрезилацетатом, Cresanol (смесь СМСР с метакрезилацетатом), физиологическим раствором, растворами Рингера, дистиллированной водой и растворами анестетика. Хотя некоторые из этих материалов могут усиливать действие гидроксида кальция в сравнении с другими, все они стимулируют апексификацию. Наибольшее количество сообщений в литературе Соединенных Штатов касается использования гидроксида кальция в смеси с СМСР или Cresanol, а международный опыт свидетельствует о таких же успешных результатах при использовании гидроксида кальция, замешанного на дистиллированной воде или физрастворе. Добавление сульфата бария, чтобы усилить рентгеноконтрастность, также позволяет достичь апексификации. Рекомендуемым соотношением является одна часть сульфата бария на восемь частей гидроксида кальция.

С различным успехом изучались многие другие материалы для апексификации. Webber предлагает обзор информации по этим материалам. Хотя добиться апексификации можно, используя различные материалы, она иногда происходит даже в отсутствие пломбировочного материала в каналах, после удаления некротизированной пульпы. Наиболее важными факторами для достижения апексификации являются тщательная очистка корневого канала (удаление всех частиц некротизированной пульпы) и герметичное пломбирование зуба (чтобы предотвратить попадание бактерий и питательной среды для них). Апексификация невозможна, если верхушка зуба пенетрирует кортикальную пластинку. Для успешного закрытия верхушка корня должна быть полностью окружена кортикальной костью.

Техника применения гидроксида кальция

Создание доступа выполняется как обычно, но может потребоваться некоторое расширение отверстия, особенно при лечении передних зубов, чтобы для обработки корневых каналов могли использоваться инструменты большего размера.

Длина канала предварительно определяется рентгенологически, канал очищается с максимальной тщательностью. Удалению остатков органических веществ из канала способствует частая ирригация раствором гипохлорита натрия. Поскольку диаметр коронковой части канала меньше, чем диаметр его апикальной части, приходится использовать инструменты меньшего диаметра, чем просвет канала. Поэтому во время механической обработки канала врач должен прижимать инструменты поочередно к каждой стенке канала, т.к. он расширяется в направлении верхушки. С очищением канала хорошо справляются звуковые и ультразвуковые инструменты.

После тщательной очистки канал высушивается и лишь слегка увлажняется СМСР или другим внутриканальным препаратом. После этого корневой канал пломбируют временным цементом.

Если симптомы не исчезают или имеются какие-либо признаки инфекции в следующее посещение, или если канал не удается высушить, этап очистки необходимо повторить, после чего обработать канал жидкой пастой гидроксида кальция и запломбировать.

Если отсутствуют признаки воспаления, канал высушивают и пломбируют плотной смесью гидроксида кальция и СМСР. Пломбирование обычно выполняется без использования местной анестезии. Если это возможно, отказ от анестезии желателен, поскольку реакция пациента может служить индикатором достижения верхушечного отверстия.

Материал не рекомендуется чрезмерно перемешивать, т.к. излишнее перемешивание может привести к уменьшению рабочего времени и к превращению материала в полутвердую массу до того, как канал будет запломбирован полностью. Если это произошло, канал нужно очистить, т.к. в нем могут быть пустоты, после этого повторяют процедуру пломбирования.

Пасту можно вносить в канал инструментом для амальгамы, каналонаполнителем, одноразовым или эндодонтическим шприцем. Для того чтобы уплотнить материал в направлении верхушки, используются плагеры. Чтобы улучшить конденсацию пасты в апикальном направлении, в канал можно ввести сухой порошок гидроксида кальция с помощью инструмента для амальгамы. В идеале, канал должен быть полностью заполнен пастой, и она не должна быть выведена за верхушку корня. Реакция пациента служит индикатором достижения верхушки; однако, по причине различий в реакции разных пациентов, этот метод не всегда объективен. Чтобы оценить адекватность пломбирования, необходимо использовать контрольные рентгенограммы. Добавление небольшого количества сульфата бария к пасте улучшает рентгенологическую интерпретацию, не влияя на действие материала в канале.

Для пломбирования каналов могут использоваться коммерческие материалы на основе гидроксида кальция (Calasept, Pulpdent, Hypo-Cal, Calyxl). При этом паста вводится в канал стерильной иглой, входящей в комплект. Избыток жидкости устраняется из канала бумажными штифтами. Введение пасты и абсорбция жидкости повторяются несколько раз, до тех пор, пока канал не будет заполнен целиком. Для полноценной обтурации канала необходимо уплотнить сухую пасту плагерами.

Сообщалось, что при избыточном введении материала может происходить апексификация. Более того, сообщалось, что чрезмерное пломбирование предпочтительнее, чем недостаточное. В случае чрезмерного пломбирования, материал, являющийся резорбиру- емым, не удаляют из периапикальных тканей. В редких случаях наличие материала за верхушкой корня вызывает болевые ощущения.

После заполнения канала доступ к нему пломбируют постоянным материалом. Если герметичность внешней пломбы нарушается, происходит вымывание пасты гидроксида кальция и контаминация каналов. По этой причине нельзя использовать временные цементы для того, чтобы запломбировать зуб после заполнения канала. Для передних зубов рекомендуется использование композитного материала или стеклоиономериого цемента, а для зубов боковой группы — амальгамы.

Периодичность посещений при лечении гидроксидом кальция

Обычно для апексификации требуется 6-24 месяца (в среднем 1 год ± 7 месяцев). К факторам, которые удлиняют процесс, относятся наличие рентгенологически определяемого периапикального дефекта, симптоматика в промежутках между посещениями, а также утрата герметичности пломбы и загрязнение канала.

На протяжении этого времени пациент должен являться на осмотр каждые 3 месяца. Сообщалось, что кратность повторного заполнения канала гидроксидом кальция — ежемесячное или раз в 3 месяца — не оказывает принципиального влияния на результат.

Если на любом этапе лечения появляются какие-либо симптомы повторного инфицирования или патологические изменения, капал нужно очистить наполнить гидроксидом кальция. Пациента приглашают на повторные посещения до тех пор, пока не появятся рентгенологические признаки апексификации. После этого вновь раскрывают полость зуба, наличие апикального барьера проверяют клинически, для этого, после удаления пасты из канала, тонким инструментом пробуют пройти за верхушку корня. Канал пломбируют гуттаперчей, как обычно. Поскольку канал имеет большой диаметр, может потребоваться адаптация гуттаперчевого штифта.

Если анексификация неполноценная, канал вновь заполняют пастой гидроксида кальция и продолжают наблюдение.

Гистологическая картина при апексификации с помощью гидроксида кальция

Минерализованный материал, который формируется на уровне верхушечного отверстия зубов с пораженными периапикальными тканями, гистологически представляет собой остеоподобную (подобный костной ткани) или цементоподобную (подобный цементу) ткань. Сообщалось, что при внесении пасты гидроксида кальция после витальной экстирпации пульпы немедленно начинается образование остеодентита.

После апексификации не происходит нормального формирования корня. Более того, имеется тенденция дифференциации клеток прилегающей соединительной ткани в специализированные клетки, также наблюдается отложение минерализованной ткани на границе с пломбировочным материалом. Минерализованная ткань непосредственно прилегает к стенкам корневого канала. Закрытие верхушки может быть полным или частичным, но всегда имеется сообщение с периапикальными тканями.

Реставрация после апексификации

После апексификации часто происходят переломы корня, т.к. толщина дентинных стенок невелика. После пломбирования канала гуттаперчей должна быть проведена реставрация, чтобы максимально укрепить зуб. Установлено, что использование новейших адгезивных систем позволяет укрепить эндодонтически леченый зуб, приблизив его прочность к прочности интактного зуба.

Пломбирование самотвердеющим композитом может быть затруднено его коротким рабочим временем. Светоотверждаемые композитные материалы позволяют достаточно долго моделировать реставрацию, но их недостатком является неполная полимеризация глубоких слоев, из-за ограниченной передачи света сквозь материал. Для проведения света через канал и отверждения всей массы материала разработаны прозрачные пластиковые штифты (Luminex System, Dentatus USA, New York, NY).

После пломбирования канала из него удаляют гуттаперчу, оставляя 5-6 мм в апикальной части. Подбирается штифт Luminex. Дентин протравливают кислотой, затем на внутреннюю поверхность канала наносят бондинговый агент. В канал вводят светоотверждаемый композит, стараясь избегать образования пузырьков. На всю глубину вводят штифт Luminex и проводят световое отверждение материала. После этого пластиковый штифт можно срезать до уровня шейки и провести реставрацию оставшейся неглубокой полости. Если необходимо покрыть зуб коронкой, можно установить соответствующий металлический штифт.

Если используется барьерная техника с применением МТА, нет необходимости пломбировать канал гуттаперчей. Весь канал может быть запломбирован композитным материалом.