УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи: показания, этапы диагностики

УЗИ щитовидной железы имеет диагностическое значение при любых ее заболеваниях: диффузном или узловом зобе, раке щитовидной железы, гипер- и гипотиреозе, тиреоидите. Диагностика увеличения щитовидной железы в настоящее время основывается только на УЗИ, за исключением случаев загрудинного зоба, когда приходится выполнять сцинтиграфию щитовидной железы. УЗИ применяется и для выявления узлов в щитовидной железе, а сцинтиграфия служит лишь для оценки накопительной ее функции и выполняется только после того, как с помощью УЗИ были выявлены узлы в щитовидной железе.

УЗИ выполняют и для диагностики заболеваний околощитовидных желез: их аденомы в типичном месте УЗИ позволяет выявить почти в 90% случаев. Особенно важную роль УЗИ играет в диагностике персистирующего гиперпаратиреоза после открытой или малоинвазивной резекции аденом околощитовидных желез, давая возможность планировать дальнейшее лечение.

Для исследования щитовидной железы необходим датчик с рабочей частотой не менее 5 МГц, а для диагностики аденом околощитовидных желез или дифференцирования мелких кист в щитовидной железе от солидных узлов лучше использовать датчик с рабочей частотой 7 МГц и более. Ширина датчика должна составлять, по меньшей мере, 5 см, чтобы и при продольном сканировании изображение щитовидной железы получилось наиболее полным.

Обе доли щитовидной железы располагаются над яремной ямкой латеральнее трахеи и связаны друг с другом перешейком, расположенным на передней ее стенке. Щитовидная железа имеет также непостоянную пирамидальную долю – тяжистое образование из ткани щитовидной железы, которое располагается кпереди от трахеи и гортани и тянется до подъязычной кости. Спереди щитовидная железа прикрыта претрахеальными и грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Последние своими фасциями образуют часть поверхностного листка собственной фасции шеи, претрахеальные мышцы – часть среднего листка собственной фасции шеи. Дорсальнее расположена щитовидная железа, которая тесно связана с трахеей. Латеральнее обеих долей щитовидной железы проходят общие сонные артерии и внутренние яремные вены. Щитовидная железа состоит из фолликулов, сферических образований, которые выстланы однорядным эпителием из тироцитов и содержат коллоид. В фолликулах щитовидной железы из молекул-предшественников, которые связаны с тиреоглобулином, синтезируется тироксин (тетрайодтиронин, Т4). Тироксин накапливается также в связанной форме и выделяется в кровь по мере необходимости, содержание коллоида при этом уменьшается. В периферической крови в результате дейодирования тироксин превращается в биологически более активный гормон трийодтиронин (Т3). Фолликулы окружены богатой сосудами стромой, в которой имеются мелкие гнездные скопления так называемых парафолликулярных клеток (С-клетки). Эти нейроэндокринные клетки, которые отличаются от клеток щитовидной железы по эмбриональной закладке, продуцируют кальцитонин. Данный гормон вызывает быстрое снижение уровня кальция в крови. Полагают, что выделение кальцитонина помогает регулировать уровень кальция в крови, который резко возрастает после приема пищи.

Околощитовидные железы

На задней поверхности щитовидной железы расположены четыре эпителиальных тельца размером не больше рисового зерна – околощитовидные железы. Примерно в 10% случаев эти железы имеют аномальное расположение, особенно часто наблюдается эктопия каудальных околощитовидных желез. Это связано с их эмбриональной закладкой: краниальные околощитовидные железы происходят из четвертого жаберного кармана и, как правило, расположены в типичном месте, на уровне верхних полюсов долей щитовидной железы. Каудальные околощитовидные железы, как и тимус, происходят из третьего жаберного кармана и могут вместе с ним в процессе эмбрионального развития переместиться в грудную клетку или задержаться на этом пути на любом уровне. Наиболее часто, в том числе при локализации в средостении, область их расположения ограничена медиально пищеводом, латерально – общими сонными артериями и плечеголовным стволом. В 3-20% случаев, по данным литературы, околощитовидных желез бывает больше или меньше четырех.

Фолликулы щитовидной железы с содержащимся внутри них коллоидом при УЗИ рассеивают и отражают ультразвук. По этой причине паренхима щитовидной железы в норме – акустически плотная, однородная и напоминает по эхоструктуре «соль с перцем». Она всегда превышает по эхогенности мышцы. Если фолликулы небольшие и содержат мало коллоида, как, например, при иммунном гипертиреозе, рассеивание и отражение ультразвука паренхимой менее выражено и щитовидная железа гипоэхогенна. Доли щитовидной железы при поперечном сканировании имеют треугольную форму, при продольном — веретеновидную. Толщина перешейка составляет лишь несколько миллиметров, но на современном УЗ-аппарате его удается без труда различить между правой и левой долями щитовидной железы. Пирамидальную дольку, в отличие от перешейка, удается визуализировать исключительно редко. При иммунном гипертиреозе она, как и вся щитовидная железа, набухает, и ее можно увидеть при УЗИ спереди от трахеи и гортани.

Трахею удается визуализировать из-за наличия в ней воздуха и связанных с этим отраженных эхо-сигналов и акустической тени. При сканировании датчиком с высокой разрешающей способностью можно разглядеть и хрящи трахеи.

Околощитовидные железы в норме не визуализируются даже датчиком с высокой разрешающей способностью. Если же околощитовидные железы при УЗИ видны, как правило, это говорит об их увеличении.

На что обратить внимание?

Максимальный объем щитовидной железы:

• у женщин составляет 15-20 мл;

• у мужчин - 20-25 мл.

Размеры щитовидной железы определяют следующим образом: каждую ее долю приближенно принимают за эллипсоид, а объем рассчитывают, перемножая его длину, ширину и толщину.

Размерами перешейка при использовании этой формулы пренебрегают. Перешеек рассматривается как третья доля лишь тогда, когда в нем содержится узел. В этом случае объем перешейка считают равным половине объема доли. При таком подходе, однако, ошибка измерения может оказаться значительной. Патологическое уменьшение щитовидной железы наблюдается лишь при клинически проявленном гипотиреозе или тиреоидите.

Эхоструктура паренхимы щитовидной железы однородна и по акустической плотности превосходит грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Эти особенности имеют большое значение, так как, например, иммунный гипертиреоз и хронический тиреоидит часто сопровождаются снижением эхогенности щитовидной железы.

В паренхиме щитовидной железы не должно быть участков, отличающихся по акустической плотности от основной части щитовидной железы – узлов, кист или очагов обызвествления. Часто узлы изоэхогенны окружающей паренхиме, и распознать их можно лишь по окаймляющему ободку.

Околощитовидные железы в норме не визуализируются. Околощитовидные железы в норме располагаются на дорсальной стороне щитовидной железы или каудальнее ее нижнего полюса, напоминая падающие капли, в связи с чем, визуализация дорсокаудального контура щитовидной железы имеет большое значение.

В норме другие образования дорсальнее щитовидной железы не визуализируются, за исключением предпозвоночных мышц, гортаноглотки и пищевода.

Часто верхний полюс долей щитовидной железы заходит слишком высоко и достигает гортани. В таких случаях есть риск ошибочно принять его за грудино-ключично-сосцевидную мышцу и увеличенную околощитовидную железу.

Методика исследования

Положение пациента. Больной лежит на спине. Голова его несколько откинута назад и повернута в противоположную сторону (головной конец стола можно приспустить, а под плечи подложить небольшой валик).

Трудно проводить исследование долгое время, держа датчик на весу, так как от этого устает рука. Нельзя также опираться на датчик, так как это вызывает у пациента неприятные ощущения, а проводить сканирование, совсем не беспокоя больного, также невозможно. Поэтому лучше расположить свое предплечье на грудине больного. Чтобы обеспечить необходимое расстояние до щитовидной железы, больного просят взяться кистью руки за противоположное плечо. Предплечье больного, таким образом, становится опорой для руки специалиста УЗИ.

• Поперечное сканирование щитовидной железы.

При поперечном сканировании проще всего найти щитовидную железу, ориентируясь на трахею (срединное поперечное сканирование). Датчик располагают, слегка отступив от яремной ямки кверху.

Для раздельного исследования каждой доли щитовидной железы датчик сдвигают в сторону.

Начальный отдел пищевода начинающие специалисты нередко ошибочно принимают за узел щитовидной или аденому околощитовидной железы.

Общая сонная артерия при поперечном сканировании всегда имеет круглую форму, толстую и акустически плотную стенку. Внутренняя яремная вена имеет тонкую стенку, а при поперечном сканировании — форму треугольника, запятой или щели, так как легко сдавливается датчиком. Гели попросить больного натужиться, просвет вены расправляется и увеличивается.

Доли щитовидной железы удается лучше визуализировать, если больной не только запрокидывает голову, но и поворачивает ее слегка (на 20°) в противоположную сторону. При расположении щитовидной железы за грудиной в верхнем средостении датчик следует по возможности завести за медиальный конец ключицы и направить ретростернально.

• Продольное сканирование щитовидной железы.

Для правильной ориентировки в анатомии при продольном сканировании важно направить датчик по продольной оси долей щитовидной железы. Эта ось проходит вдоль сонной артерии и идет снизу и медиально вверх и латерально в косом направлении. Поэтому продольное сканирование щитовидной железы начинают, располагая датчик не по срединной линии тела, а вдоль шейных сосудов. Датчик следует расположить вдоль общей сонной артерии, ориентируясь при этом на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и несколько повернуть его так, чтобы он совпал по направлению с осью артерии.

Если из этого положения датчик сместить параллельно в медиальную сторону, то в промежутке между общей сонной артерией и трахеей удается увидеть долю щитовидной железы.

Перешеек исследуют при срединном положении датчика над трахеей.

Для правильной ориентировки в анатомии при продольном сканировании важно направить датчик по продольной оси долей щитовидной железы. Эта ось проходит вдоль сонной артерии и идет снизу и медиально вверх и латерально в косом направлении. Поэтому продольное сканирование щитовидной железы начинают, располагая датчик не по срединной линии тела, а вдоль шейных сосудов. Датчик следует расположить вдоль общей сонной артерии, ориентируясь при этом на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и несколько повернуть его так, чтобы он совпал по направлению с осью артерии.

Если из этого положения датчик сместить параллельно в медиальную сторону, то в промежутке между общей сонной артерией и трахеей удается увидеть долю щитовидной железы.

Перешеек исследуют при срединном положении датчика над трахеей.

Ошибки и трудности. Их устранение

Часто допускаемые ошибки:

• Датчик при продольном сканировании излишне наклонен в краниальном направлении. Этой ошибки можно избежать, если сначала приложить датчик к ключице.

• Датчик при продольном сканировании не ориентирован по длинной оси доли щитовидной железы. Это приводит не только к нечеткости получаемой картины, но и к неточному определению продольного размера.

• Недостаточно тщательно исследован нижний полюс доли щитовидной железы и зона, расположенная непосредственно каудальнее. Нижняя пара околощитовидных желез иногда располагается не сразу за нижними полюсами долей щитовидной железы, а каудальнее их.

Перешеек часто оказывается неисследованным, хотя узлы могут располагаться и в нем.

Мягкие ткани шеи (лимфоузлы шеи)

УЗИ шейных лимфоузлов выполняют для уточнения причины их уплотнения (исследование, ориентированное на симптомы), для определения стадии опухоли головы и шеи, а также в качестве контрольного исследования после лечения опухоли. С помощью УЗИ молочной железы, выполняемого в связи с жалобами пациентки или по поводу пальпируемых очаговых изменений, можно быстро выяснить, является ли пальпируемое объемное образование опухолью, лимфоузлом, увеличившимся в результате реактивного воспаления, или абсцессом, и нужно ли выполнить биопсию. При этом можно ориентироваться на УЗ-морфологические изменения в молочной железе. Иначе обстоят дела при выполнении УЗИ с целью уточнения стадии опухоли или контроля полноты ее удаления. С одной стороны, УЗИ позволяет выявить рецидив опухоли или ее метастазы до того, как они станут доступны пальпации. С другой стороны, в этом случае диагностическая ценность УЗИ ограниченна, так как в лимфоузле нормальных размеров уже могут быть мелкие метастазы; в то же время, при реактивном воспалении лимфоузел может увеличиться до размеров, которые характерны для метастатического поражения. Однако УЗИ области шеи при достаточном опыте врача по чувствительности и специфичности не уступает другим методам визуализации, в частности МРТ и КТ, и может даже превосходить их.

Лимфоузлы и лимфатические сосуды области головы и шеи образуют сложное сплетение, по которому лимфа достигает венозного угла — места слияния подключичной и внутренней яремной вен, причем правый лимфатический проток дренирует лимфу из правой половины головы, правой руки и правого плечевого пояса. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток, в который втекает лимфа из яремного и подключичного лимфатических стволов. Таким образом, грудной лимфатический проток дренирует лимфу не только из левой половины головы и шеи и левой руки, но также из всей части тела ниже плечевого пояса. Для лимфоузлов и бассейнов шеи предложен целый ряд классификаций. По наиболее простой из них лимфоузлы делятся соответственно анатомическим областям, которые можно определить по видимым или пальпируемым границам и которые описываются в данной главе. Наряду с этим, существует классификация лимфоузлов по группам, которая имеет большое значение при уточнении стадии злокачественной лимфомы. Далеко не последнюю роль играет также классификация лимфоузлов по уровням, которая практична и основана на анатомических особенностях лимфатических бассейнов. Радикальная шейная лимфодиссекция, в классическом ее понимании представляющая собой иссечение на одной стороне всех шейных лимфоузлов единым блоком вместе с первичной опухолью, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и внутренней яремной веной, при удалении нескольких опухолей уступает место менее травматичным и поэтому менее сложным тканесберегающим резекциям. Такие резекции ограничиваются, в соответствии со стандартами, лишь отдельными уровнями. В каких пределах следует проводить резекцию, зависит от локализации первичной опухоли и от определенной до операции стадии опухолевого процесса. При диагностике онкологических поражений лимфоузлов головы и шеи следует согласовать используемую классификацию со смежными специалистами.

Лимфоузел имеет овальную или удлиненную форму. Он состоит из паренхимы лимфоузла (коркового вещества), которая заключена в фиброзную капсулу и пронизана соединительнотканными трабекулами, синусов и лимфатических фолликулов. Афферентные лимфатические сосуды проникают через капсулу, эфферентные – выходят из лимфоузла в области его ворот.

Далее мы рассмотрим анатомию области шеи в объеме, минимально необходимом специалисту УЗИ. К анатомическим образованиям области шеи, имеющим наибольшее клиническое значение, относятся:

• трахея;

• общая сонная артерия с отходящими от нее ветвями и внутренняя яремная вена;

• щитовидная железа;

• грудино-ключично-сосцевидная мышца;

• передняя лестничная мышца;

• трапециевидная мышца;

• подчелюстная и околоушная слюнные железы;

• ключица и нижняя челюсть.

Неизмененный лимфоузел относительно мал и на эхограммах обычно не виден. Если лимфоузел при УЗИ можно различить, то это говорит о его реактивном воспалении, которое из практических соображений считается нормой. Размеры лимфоузлов отличаются значительной вариабельностью. Они имеют удлиненную форму. Паренхима лимфоузлов однородна и гипоэхогенна. Ворота лимфоузла на эхограмме соответствуют гиперэхогенной центральной его части. УЗ-изображение лимфоузлов зависит от анатомической области, в которой они расположены. В области шеи лимфоузлы обычно мелкие и при УЗИ дифференцируются с трудом, так как з их структуре доминирует паренхима. В подмышечной или паховой области у лимфоузлов хорошо выражены ворота, а окружающий их поясок паренхимы имеет толщину лишь несколько миллиметров.

Мышцы при УЗИ гипоэхогенны, при продольном сканировании имеют волокнистую структуру. Хрящевые кольца трахеи гипоэхогенны; воздух в просвете трахеи вызывает тотальное отражение УЗ-сигналов (возможно появление реверберационных артефактов в просвете трахеи). Щитовидная железа, а также слюнные железы имеют гиперэхогенную структуру.

Приведенные ниже критерии служат в основном для дифференцирования доброкачественных опухолей от злокачественных.

• Поперечный размер <10 мм: продольный размер лимфоузла в качестве критерия не используется, так как он слишком вариабелен.

Лимфоузлы с реактивными изменениями, особенно подчелюстные и зачелюстные, иногда имеют толщину более 10 мм. Это связано с тем, что полости носа и рта, как и зев, являются входными воротами для патогенных возбудителей, часто вызывающих инфекцию, которая вследствие выполнения лимфоузлами барьерной функции обычно протекает скрыто. Размеры лимфоузлов, которые расположены в нижней части шеи, обычно меньше, так как реактивные изменения в них наблюдаются реже и выражены слабее.

• Овальная форма, отношение продольного размера к поперечному >2.

Эти критерии более информативны для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, чем один лишь поперечный размер лимфоузла. Шаровидный лимфоузел вызывает подозрение на злокачественную опухоль или, чаще, метастаз.

• Однородная гппоэхогенная паренхима и гиперэхогенная центральная часть.

Принято считать, что метастазы гипоэхогенны. Повышенная эхогенность, неоднородность структуры лимфоузла, а также наличие очагов обызвествления говорят о возможном злокачественном процессе. Анэхогенные участки в лимфоузле свидетельствуют о метастазах и возможном некрозе пораженной ткани узла, но могут быть также признаком абсцедирующего бактериального или туберкулезного лимфаденита. Лимфоузлы при злокачественных лимфомах обычно гипоэхогенны, а могут быть практически анэхогенными («псевдокиста»). В подмышечной или паховой области, где паренхимы в лимфоузлах мало, даже однородное их увеличение считается признаком патологии.

• Гладкие контуры.

Любая неровность контуров лимфоузла является признаком патологии и может быть обусловлена опухолевым поражением или инфекцией.

Положение пациента. Исследование проводят в положении больного на спине, под которую подкладывают валик так, чтобы отвести голову назад. При сканировании больного просят слегка повернуть голову в противоположную сторону (на 10-20°), несколько больше - при сканировании бокового треугольника шеи.

Методика исследования

Анатомические области, сначала исследуют в поперечном направлении, а затем в продольном.

Датчик располагают поперек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При продольном сканировании на эхограмме через равные интервалы появляются эхо-сигналы от поперечных отростков шейных позвонков.

• Боковой треугольник шеи.

Исследованию подлежит также вся область, расположенная между ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. Больного просят повернуть голову в сторону, противоположную сканируемой.

• Подчелюстная и зачелюстная область.

Датчик располагают под нижней челюстью (в подчелюстной области), слегка направляя его краниально. При сканировании охватывают угол нижней челюсти (зачелюстная область).

• Яремная ямка и претрахеальная область.

Датчик располагают по срединной линии тела в поперечном направлении над яремной ямкой. Иногда из-за сухожилий мышц датчик неплотно прилежит к коже. Исследовать нужно всю область до гортани.

Продольное сканирование производят датчиком, расположенным вдоль трахеи.

• Надключичная область.

Датчик располагают непосредственно над ключицей и сильно поворачивают в каудальном направлении, чтобы он был нацелен на грудную полость.

• Паратрахеальная область (у пациентов без щитовидной железы).

Датчик располагают так, чтобы охватить УЗ-лучом половину трахеи. Сканируют всю паратрахеальную область до гортани. У больных, которым была выполнена тиреоидэктомия, общие сонные артерии прилежат непосредственно к трахее. Если артерия отклонена от нормального положения, обычно это говорит о рецидиве опухоли.