Травмы локтевой кости. Стандарт медицинской помощи при травмах локтевой кости

Переломы локтевого отростка составляют 1,4% от числа всех переломов при лечении детей в стационаре и 0,4% – при лечении в поликлинике. Они возникают чаще вследствие прямой травмы, реже – непрямой. Нередко они сочетаются с другими переломами костей, формирующих локтевой сустав.

Клинико-рентгенологическая характеристика

Отмечаются припухлость в области задней поверхности локтевого сустава, кровоподтек, локальная болезненность, ограничение движений в суставе, определение подвижности фрагмента кости. По данным рентгенограмм, переломы локтевого отростка можно разделить на 3 группы:

• частичные или полные отрывы апофиза;

• поперечные;

• косые переломы локтевого отростка.

Отрывы апофиза бывают редко. Иногда за перелом ошибочно принимают эпифизарную линию. Затрудняет диагностику наличие в отростке нескольких ядер окостенения, переломы которых приходится дифференцировать от остеохондропатии. Уточняют диагностику тщательный анамнез, клинический осмотр, сравнительный анализ рентгенограмм поврежденного и неповрежденного суставов.

Косые переломы возникают при воздействии дистального конца плечевой кости на локтевой отросток. Линия перелома идет от суставной поверхности вверх и кзади. Отломок, смещаясь, отслаивает надкостницу от задней поверхности локтевой кости, которая связывает отломки, в результате расхождения их не происходит. Этот факт учитывают при репозиции отломков.

Лечение

Хирург захватывает плечо в дистальной части так, что I палец одной кисти упирается на локтевой отросток, смещая его кпереди и книзу. Другой рукой хирург сгибает предплечье в локтевом суставе. При этом неразорванная надкостница действует по типу дверной петли и является удерживающим фактором при согнутом предплечье. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой.

При поперечном переломе локтевого отростка часто имеется расхождение отломков. При отсутствии смещения или при небольшом смещении накладывают заднюю гипсовую лонгету при разогнутом в локтевом суставе предплечье до 140°. При полном разгибании может произойти смещение отломков. При угрозе смешения локтевого отростка его фиксируют после успешной репозиции спицами с упорными площадками.

При неудавшейся закрытой репозиции осуществляют открытую репозицию. Разрез производят по латеральной поверхности локтевого отростка, огибая его снизу. Удаляют интерпонированные мягкие ткани и сгустки крови. Установив отросток в правильное положение, фиксируют его шурупом, который проводят под углом к оси локтевой кости, чтобы он прошел через компактный слой и создал достаточную компрессию между отломками.

Иммобилизация локтевого сустава продолжается до полного сращения перелома. Функция сустава восстанавливается обычно полностью. Шурупы извлекают через 3-4 мес.

Переломы локтевого отростка в сочетании с вывихами костей предплечья. Такие повреждения возникают при падении на согнутое под прямым углом в локтевом суставе фиксированное предплечье. Для клинической картины характерны деформация локтевого сустава, отек мягких тканей в области передней и задней поверхности сустава, подвижность локтевого отростка, отсутствие движений в локтевом суставе, сосудисто-нервные расстройства. На боковой рентгенограмме видно, что головка лучевой кости и метафиз локтевой кости находятся впереди дистального конца плечевой кости, головка мыщелка плечевой кости смещена книзу, диастаз между отломками значителен, верхушка локтевого отростка находится в локтевой ямке.

При репозиции на фоне растяжения локтевого сустава надавливают на венечный отросток локтевой кости и головку лучевой кости, смещая их книзу. Давлением на локтевой отросток стараются сместить его кверху до сопоставления с локтевой костью. Отломки фиксируют спицами с упорными площадками. Если на контрольной рентгенограмме между отломками сохраняется диастаз более 3-4 мм, то показано открытое вправление отломков. Иммобилизация гипсовой лонгетой длится 4-5 недель в положении сгибания в локтевом суставе до 160°. Функция локтевого сустава обычно восстанавливается полностью.

Переломы локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости

Эти повреждения составляют 2% от числа всех переломов костей предплечья. Они возникают от непрямой травмы – падение на руку, максимально разогнутую в локтевом суставе. Сначала происходит перелом локтевой кости, а затем вывих головки лучевой кости и разрыв кольцевидной связки.

Клинико-рентгенологическая характеристика

Отмечаются умеренная припухлость локтевого сустава, ограничение сгибательных движений в нем, отклонение предплечья в латеральную сторону с умеренной пронацией, локальная болезненность в проксимальной части предплечья. Головка лучевой кости пальпируется в области передней поверхности локтевого сустава на необычном месте. В 5% случаев выявляются неврологические расстройства. Перелом локтевой кости возникает на уровне диафиза на границе проксимальной и средней третей, реже – в области проксимального метафиза или локтевого отростка. Отломки смещаются под углом, вершина которого указывает на направление смещения головки лучевой кости.

Различают переломы:

• экстензионные;

• аддукционные;

• флексионные.

Экстензионные переломы встречаются чаще. Они характеризуются переломом локтевой кости со смещением под углом, открытым кзади, и вывихом головки лучевой кости кпереди. При аддукционных переломах отломки локтевой кости смещены под углом, открытым в медиальную сторону, вывихнутая головка лучевой кости смещена в латеральную сторону. При диафизарном переломе отломки локтевой кости смещены в межкостный промежуток. При флексионном переломовывихе отломки локтевой кости смещены под углом, открытым кпереди, головка лучевой кости вывихнута кзади.

Лечение

При репозиции учитывают вид переломовывиха и характер смещения отломков локтевой кости и головки лучевой кости. При экстензионном переломовывихе ассистент захватывает двумя руками дистальную часть плеча, фиксирует его, осуществляет противотягу и I пальцами давит на головку лучевой кости в направлении ее нормального положения. Хирург захватывает одной рукой дистальную часть предплечья, осуществляет вытяжение по оси его, разгибает и супинирует его. Другой рукой надавливает на проксимальную часть предплечья спереди назад и сгибает предплечье в локтевом суставе до острого угла. Если репозиция не удалась, то ставят показания к операции. Чаще репозиция не удается из-за интерпозиции разорванной кольцевидной связки головки лучевой кости.

При репозиции аддукционного вывиха вправление начинают так же, как при экстензионных переломовывихах. Однако хирург осуществляет давление на латеральную сторону проксимальной части предплечья, смещая ее в медиальную сторону, при этом он отклоняет предплечье в латеральную сторону и сгибает его. Сгибательный переломовывих вправляют путем давления на головку лучевой кости и вершину угла перелома локтевой кости в соответствующих направлениях, одновременно разгибая предплечье. В этом положении фиксируют локтевой сустав гипсовой лонгетой. Срок иммобилизации – в среднем 4-5 недель.

В некоторых случаях удается осуществить закрытую репозицию переломовывиха Монтеджи через 2-3 недели после травмы. Производят остеоклазшо перелома локтевой кости и вправляют головку лучевой кости.

При открытом вправлении разрез мягких тканей осуществляют по заднелатеральной поверхности локтевого сустава, обнажают головку лучевой кости, устраняют интерпозицию мягких тканей, вправляют головку и восстанавливают целость кольцевидной связки. Если последняя не была повреждена, то ее рассекают, вправляют головку лучевой кости и восстанавливают кольцевидную связку. Отломки локтевой кости репонируют закрыто. Характер иммобилизации такой же, как и после закрытой репозиции.

Травматические вывихи в локтевом суставе

Вывихи в локтевом суставе у детей составляют около 70% случаев вывихов всех локализаций. Выделяют 3 основные группы вывихов:

• вывихи обеих костей предплечья;

• изолированные вывихи головки лучевой кости;

• вывихи в сочетании с переломами плечевой кости и костей предплечья.

Вывихи и переломы в области локтевого сустава нередко приводят к повреждениям локтевого, лучевого и срединного нервов. Особое место занимают подвывихи головки лучевой кости.

Клинико-рентгенологическая характеристика

Основные симптомы – это боль, заставляющая ребенка щадить свою руку, отсутствие функции сустава, пружинящее сопротивление при попытках пассивных движений, фиксация предплечья в определенном положении. Отечность мягких тканей и кровоподтеки в области локтевого сустава могут быть незначительными. Пальпация сустава болезненна, определяются напряжение околосуставных мышц и выступающие суставные концы сочленяющихся костей, располагающиеся на необычных местах. Рентгенологическое исследование не только подтверждает диагноз, по и выявляет все детали вывиха. Особенно необходимо обращать внимание на медиальный надмыщелок, локтевой и венечный отростки.

Заднелатеральный вывих обеих костей предплечья по частоте занимает первое место. При нем предплечье фиксировано в положении разгибания и отклонено в латеральную сторону. С медиальной стороны локтевого сустава выступает суставной конец плечевой кости, в задней области сустава выступает локтевой отросток. Хорошо контурируется по медиальной поверхности сустава медиальный надмыщелок плечевой кости. В латеральной области локтевого сустава пальпируется головка лучевой кости, которая смещена в проксимальном и латеральном направлении. Рентгенологическое исследование уточняет данные клинического осмотра. Тень головки мыщелка плечевой кости находится впереди проксимальных частей костей предплечья. Свободное расположение суставных концов костей плеча и предплечья обеспечивает возможность небольших движений в области деформированного локтевого сустава.

Лечение

Вывих вправляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Ассистент захватывает плечо в нижней части, фиксирует его и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой захватывает предплечье в дистальной части, осуществляет легкое вытяжение по оси конечности и отклоняет предплечье в латеральную сторону.

Второй рукой хирург осуществляет давление на проксимальную часть предплечья, смещая ее в медиальном направлении. Этим приемом устраняют латеральный вывих предплечья. Затем хирург захватывает локтевой сустав сзади так, что I палец опирается на локтевой отросток, смещая его кпереди и кверху. Первой рукой, удерживающей дистальную часть предплечья, хирург осуществляет супинацию и при продолжающейся тяге сгибает предплечье. Характерный щелчок свидетельствует об устранении вывиха. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до проксимальной трети плеча при согнутом предплечье до угла 80°. Покой локтевому суставу создают не менее 3 недель. При значительном травмировании мягких тканей срок иммобилизации должен быть увеличен до 4 недель. Для восстановления функции локтевого сустава назначают щадящую ЛФК. Массаж и тепловые процедуры противопоказаны.

Задний вывих предплечья характеризуется менее выраженной деформацией. Плечо и предплечье находятся на одной линии при осмотре в сагиттальной плоскости. Предплечье разогнуто, движения в локтевом суставе резко ограничены. В задней области локтевого сустава резко контурируется локтевой отросток. На рентгенограмме в прямой проекции определить вывих практически не удается, в боковой проекции – головка лучевой кости находится за головкой мыщелка плечевой кости.

Техника вправления заключается в достаточном растяжении области локтевого сустава, давлении на локтевой отросток и сгибании супинированного предплечья.

При латеральном вывихе отмечаются отклонение предплечья в латеральную сторону, резкое контурирование медиального надмыщелка плечевой кости по медиальной поверхности локтевого сустава, запустение локтевой ямки. Вывих четко определяется на рентгенограмме в прямой проекции.

Особенности вправления: на фоне растяжения области локтевого сустава осуществляют давление на головку лучевой кости в дистальном направлении, затем дистальную часть плеча и проксимальную часть предплечья смещают навстречу друг к другу, после вправления вывиха сгибают предплечье и фиксируют локтевой сустав задней гипсовой лонгетой.

В редких случаях у детей наблюдаются расходящиеся вывихи предплечья. Их вправляют путем сближения суставных концов соответствующих костей, осторожно супинируя и пронируя, приводя и отводя предплечье. Иммобилизацию локтевого сустава выполняют в положении сгибания в локтевом суставе.

Изолированный вывих головки лучевой кости бывает передний, латеральный и переднелатеральный. Они встречаются редко и возникают при падении на разогнутую и приведенную руку. В момент травмы локтевая кость изгибается и происходит вывих головки лучевой кости. После прекращения воздействия травмирующего фактора локтевая кость принимает нормальную форму.

Клинически определяются припухлость области локтевого сустава, болезненность при надавливании на головку лучевой кости, которая пальпируется в области локтевого сгиба с латеральной стороны, гемартроз. Предплечье находится в положении пронации, супинация его ограничена, болезненна.

Диагноз уточняют по рентгенограммам. Вправление вывиха производят путем разгибания в локтевом суставе на фоне его достаточного растяжения, давления на головку лучевой кости спереди назад, сгибания супинированного предплечья до острого угла. При латеральном вывихе давление на головку лучевой кости осуществляют в медиальном направлении, при этом предплечье отклоняют в латеральную сторону, супинируют и после вправления головки лучевой кости сгибают.

Подвывих головки лучевой кости встречается только у маленьких детей. Чаще страдает левая рука. Механизм травмы – перерастяжение локтевого сустава. Ребенок перестает пользоваться рукой. Активные движения в локтевом и лучелоктевом суставах отсутствуют, пассивные – резко болезненны. Пальпация головки лучевой кости болезненна. При вправлении хирург одной рукой фиксирует локтевой сустав, сгибает предплечье, другой рукой захватывает дистальную часть предплечья и супинирует его. Рекомендуется после вправления наложить заднюю гипсовую лонгету на 5-7 дней.

Диафизарные переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья у детей занимают по частоте первое место среди всех переломов, на долю диафизарных переломов приходится 30% от всех случаев переломов в пределах предплечья. Основной механизм этих переломов – непрямая травма. Выделяют несколько групп переломов этой локализации:

• изолированные переломы лучевой кости;

• переломы обеих костей предплечья;

• нестабильные и повторные переломы.

• Изолированные переломы лучевой кости.

Клинико-рентгенологическая характеристика

Определяются умеренные боли в средней части предплечья, локальная припухлость мягких тканей, деформация под углом, открытым в тыльную, реже – в тыльную и лучевую стороны. На рентгенограммах определяется поперечный перелом лучевой кости в средней или на границе средней и проксимальной третей. Смещение только под углом до 30-40°, открытым в тыльную сторону. Имеется нарушение взаимоотношений в плечелучевом сочленении. Репозиция заключается в давлении на вершину угла деформации и отклонении дистального отломка в ладонную сторону. Кисти придают положение ладонного сгибания. При смещении отломков под углом, открытым В лучевую сторону, дистальный отломок и кисть одновременно отклоняют в локтевую сторону.

Переломы обеих костей предплечья

Выделяют переломы со смещением под углом, открытым в тыльную сторону, со смещением в ладонную сторону, переломы с полным смещением, нестабильные, неправильно срастающиеся переломы, повторные переломы.

Переломы обеих костей со смещением под углом, открытым в тыльную сторону, чаще являются надломами или неполными переломами.

Клинико-рентгенологическая характеристика

Определяются деформация предплечья под углом, открытым в тыльную сторону, локальная болезненность, припухлость мягких тканей, кровоизлияние. Диагноз уточняют рентгенологически.

Репозиция заключается в давлении пальцами на вершину угла спереди назад с отклонением дистальной части предплечья в ладонную сторону, в эту же сторону отклоняют и кисть. Чтобы исключить вторичное смещение отломков, предают положение некоторой гиперкоррекции дистальным отломкам. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой, захватывающей 2/з окружности предплечья, идущей от основания пальцев до проксимальной части плеча.

Переломы костей предплечья со смещением под углом, открытым в ладонную сторону

Они характерны для детей 3-5 лет. Клинические проявления незначительные:

• деформация предплечья мало заметна;

• на тыльной стороне прощупываются выступающие отломки;

• локальная болезненность;

• отечность;

• кровоподтек.

Предплечье находится в положении пронации. Практический опыт показывает, что при репозиции и иммобилизации таких переломов традиционными способами часто происходит вторичное смещение отломков, особенно у детей младшего возраста, у которых выражена подкожная жировая клетчатка, а рычаги недостаточны для надежной фиксации конечности.

Более надежна следующая техника репозиции. Ассистент фиксирует плечо, хирург полностью разгибает предплечье, одной рукой он захватывает среднюю часть предплечья с тыльной стороны на уровне угла деформации, фиксирует предплечье; другой рукой захватывает предплечье в дистальной части и при легком вытяжении по оси отклоняет дистальные отломки в тыльную сторону до полного устранения угловой деформации. При этом предплечью придают положение супинации. Если имеет место смещение во фронтальной плоскости в лучевую или в локтевую сторону, то дистальную часть предплечья одновременно отклоняют соответственно в противоположную сторону. Накладывают переднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней части плеча при максимальном разгибании предплечья в локтевом суставе. В таком положении удлиняется центральный рычаг, а между отломками возникает взаимодавление, что гарантирует от вторичного смещения их. Этот способ репозиции используют также при замедленной консолидации неправильно срастающихся переломов со смещением отломков под углом, открытым в ладонную сторону.

Переломы с полным смещением отломков

Отмечаются припухлость, резкая болезненность при попытке движения, деформация предплечья, патологическая подвижность и крепитация отломков. Пальпация резко болезненна в средней трети предплечья. При открытых переломах раны точечные, локализуются в области передней поверхности предплечья. На рентгенограммах определяются переломы костей на одном уровне, по форме – косые, поперечные, косопоперечные и ступенеобразные. По характеру смещения отломков можно определить, с какой стороны надкостница, связывающая отломки, остается неразорванной, что имеет исключительное значение для выбора способа репозиции. При репозиции устраняют угловые, ротационные смещения и смещения по длине. Особенно необходимо устранить смещение отломков в межкостный промежуток. Обычно удается репонировать отломки закрытым способом, включая остеоклазию. Небольшие смещения по ширине в процессе роста ребенка устраняются путем самокоррекции. Иммобилизацию осуществляют глубокой задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней части плеча сроком на 3-5 недель, в зависимости от возраста ребенка.

• Нестабильные переломы.

При невозможности удержать отломки в правильном положении применяется другая тактика лечения. Сначала достигают ограничения подвижности отломков, а затем устраняют деформацию. Для этого репозицию откладывают на 2-3 недели до формирования первичной костной мозоли, затем устраняют деформацию на мягкой костной мозоли. Если репозиция не удается, то отломки приближают, устраняют смещение по длине, но оставляют угловое смещение, через 2-3 недели производят остеоклазию, устраняют угловое смещение и накладывают гипсовую лонгету до сращения перелома. В других случаях отломки оставляют в положении гиперкоррекции, при которой они не смещаются. После формирования первичной костной мозоли устраняют угловое смещение без риска их разъединить. При вторичном смещении только под углом устранение его откладывают на 2-3 недели, затем исправляют ось кости. Если имеется риск вторичного смещения отломков, то репозицию откладывают до образования костной мозоли. Среди причин нестабильности отломков основное место занимает интерпозиция мягких тканей, однако это не является основанием для оперативного лечения.

У детей интерполированная ткань подвергается метаплазии с превращением в костную ткань.

При неправильно срастающихся переломах с замедленной консолидацией остеоклазию используют довольно широко, что позволяет избежать оперативного вмешательства.

• Повторные переломы.

Причины повторных переломов разнообразны: чаще это падение на вытянутую руку через 2-3 месяца после первичного перелома.

В этот период костная мозоль проходит стадию активной перестройки, кость теряет свойственную ей гибкость, механическую прочность.

Преимущественный возраст пострадавших – 11-14 лет. Одной из причин повторных переломов являются также недостатки лечения первичных переломов.

Клинико-рентгенологическая характеристика

Из анамнеза выясняется, что после предыдущей травмы имелось искривление предплечья, сохранялись отек мягких тканей и небольшая болезненность в области перелома.

На рентгенограммах отмечаются утолщения концов отломков, их склерозирование, элементы костной мозоли находятся в стадии обратного развития.

На вогнутой стороне она более значительна, линия перелома, как правило, поперечная. Имеются явления неполного перелома.

Репозицию осуществляют в соответствии с общими принципами, но завершают ее устранением деформации, не устраненной после первичного перелома.

Отломкам придают положение гиперкоррекции до 3-5°. Иммобилизацию осуществляют тыльной гипсовой лонгетой при сгибании предплечья в локтевом суставе до 80° и отклонением кисти в ладонную сторону.

Иммобилизация продолжается до полного сращения переломов.