Russian Chinese (Traditional) English French German Italian Spanish
Трансплантация печени
Прочие
Трансплантация печени

Трансплантация печени. Операция трансплантации печени

 

 

В США в 2007 г. количество выполненных трансплантаций печени незначительно уменьшилось по сравнению с 2006 г. В 2007 г, согласно данным Eurotransplant, в состав которого входят трансплантационнные центры семи стран Центральной Европы, было проведено 1559 трансплантаций печени. В Соединенных Штатах на начало 2008 г. в листе ожидания на трансплантацию печени состояло 17200 человек; ежегодно от 1600 до 1800 пациентов, находящихся в листе ожидания, умирает, так и не дождавшись органа. В среднем по США трехлетняя выживаемость превышает 75%. Эта цифра подчеркивает тот факт, что трансплантация печени не должна рассматриваться в качестве экспериментального метода лечения, а является методом выбора для пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности.

 

Возрастающее несоответствие между количеством доступных органов и числом пациентов в листе ожидания сделали поиск альтернативы трансплантации целого органа от умершего донора высшим приоритетом. Это несоответствие будет увеличиваться в связи с тем, что цирроз печени разовьется у 25-30% из 4 млн. американцев с вирусным гепатитом С. Рецидив болезни в трансплантированной печени, в частности гепатита С, влечет необходимость выполнения в будущем ретрансплантации и еще больше усугубляет острый дефицит донорских органов. По данным UNOS за последнее десятилетие отдаленная выживаемость трансплантата не улучшилась. Это наблюдение можно объяснить возросшим числом пациентов с вирусным гепатитом С или имеющих антитела к этому вирусу. Проблема нехватки донорских органов может быть решена путем оптимизации механизмов распределения органов и увеличения донорского пула за счет использования живых доноров или доноров с расширенными критериями.

Трансплантация печени1

 

Комбинированная трансплантация печени и почки выполняется довольно редко и составляет незначительную часть всех трансплантаций органов брюшной полости. У пациентов с циррозом печени патология почек может быть вызвана первичным поражением почек, гепаторенальным синдромом или острым канальцевым некрозом. В настоящее время нет единого мнения по поводу того, кому показано выполнение комбинированной трансплантации. Это обусловлено дефицитом донорских органов и худшей выживаемостью реципиента и трансплантата по сравнению с трансплантацией только одного органа – печени или почки. Следует тщательно подходить к подбору реципиентов на комбинированную трансплантацию и выполнять ее у гемодинамически стабильных пациентов с первичным поражением обоих органов.

 

Подбор органов и их распределение

Система групп крови АВО является главным иммунологическим барьером в трансплантологии и наиболее важным в трансплантации печени. Распределение четырех групп крови по системе АВО среди доноров и реципиентов неравномерно. Совпадение по группам крови имеет решающее значение в распределении донорских органов. Исходя из соответствия по группам крови донор и реципиент могут быть:

  • идентичны;

  • совместимы;

  • несовместимы.

Предпочтительнее выполнять трансплантацию среди идентичных пар, так как выживаемость реципиента и трансплантата в этом случае выше, чем среди совместимых пар. В отдельных случаях, таких как фульминантная печеночная недостаточность или при резком ухудшении хронической болезни печени, возможно проведение трансплантации печени от донора, несовместимого с реципиентом по группе крови. Выживаемость трансплантатов от несовместимых доноров хуже, чем от идентичных, однако приемлимая выживаемость может быть достигнута за счет выполнения в последующем ретрансплантации.

Трансплантация печени2

 

Политика распределения донорских органов отличается между странами. В США печень от донора со смертью мозга распределяется среди всех потенциальных реципиентов, находящихся в общенациональном регистре. Напротив, в некоторых европейских странах донорский орган первично распределяется не среди пациентов, а среди трансплантационных центров. В последующем эти центры уже сами определяют наиболее подходящего кандидата. Независимо от способа распределения донорских органов, реципиенты должны быть тщательно обследованы на наличие показаний и противопоказаний к трансплантации печени.

В последние годы увеличилось число заболеваний, поддающихся лечению при помощи трансплантации печени. Несмотря на региональные различия, основной причиной терминальной стадии печеночной недостаточности является хронический вирусный гепатит С, по поводу которого выполняется до 40% всех трансплантаций печени, особенно в США. Причины хронических болезней печени могут быть классифицированы следующим образом:

  • нехолестатические;

  • холестатические;

  • нарушения метаболизма;

  • некоторые случаи гепатоцеллюлярной карциномы, часто ассоциированной с гепатитами В или С.

Фульминантная печеночная недостаточность может быть вызвана приемом лекарств, употреблением в пищу ядовитых грибов или трав или быть следствием острого вирусного гепатита.

Причины отказа в трансплантации печени могут варьировать в зависимости от накопленного опыта. Трансплантация печени относится к числу наиболее травматичных хирургических вмешательств. Выраженное атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, сердечная недостаточность, умеренная или тяжелая легочная гипертензия считаются противопоказаниями к трансплантации печени. Проведение трансплантации печени не показано на фоне неконтролируемой инфекции или сепсиса. Положительный тест на ВИЧ-инфекцию при отсутствии клинических проявлений синдрома приобретенного иммунодефицита не исключает возможности выполнения операции. В последней серии клинических наблюдений сообщается о хороших результатах трансплантации печени и почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Распространенные злокачественные новообразования печени или ее метастатическое поражение, как правило, являются противопоказаниями, равно как неконтролируемое и документально подтвержденное значительное повышение внутричерепного давления при фульминантной печеночной недостаточности. Психосоциальные факторы, такие как активное злоупотребление алкоголем или отсутствие необходимой социальной поддержки, могут явиться препятствием для рассмотрения пациента в качестве кандидата на трансплантацию. Пожилой возраст сам по себе не должен являться причиной отказа в операции. С каждым годом увеличивается количество трансплантаций печени, выполняемых пациентам старше 65 лет.

Трансплантация печени3

 

В прошлом для оценки тяжести поражения печени у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности широко использовалась классификация Чайлд-Туркотта-Пью. До начала 2002 г. в Соединенных Штатах эта классификация совместно со статусом ургентности UNOS являлась главным определяющим фактором при выборе реципиента. Из-за проблем с оптимальным распределением донорских органов, обусловленных недостатками классификации Чайлд-Туркотта-Пью, в США для взрослых пациентов была внедрена специальная шкала - модель терминальной стадии печеночной недостаточности. Необходимость в новой шкале возникла в результате осознания того факта, что предыдущая система распределения органов, основанная на оценке тяжести поражения печени по классификации Чайлд-Туркотта-Пью и длительности нахождения в листе ожидания, не гарантировала, что орган будет трансплантирован наиболее тяжелому реципиенту с наивысшим риском летальности без операции.

 

Международное нормализованное отношение

В оригинальной формуле MELD каждому из трех параметров присвоен свой взвешивающий коэффициент, а креатинин и билирубин выражены в мг/дл. В результате вычислений получают числовое значение. Большинство пациентов, находящихся в листе ожидания, имеют от 11 до 20 баллов по шкале MELD. Первоначально эта шкала была разработана для прогнозирования риска смерти у пациентов с печеночной недостаточностью после выполнения им трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования. Медиана выживаемости после TIPS у пациентов, имеющих 18 и более баллов, составляет три месяца и меньше. Шкала MELD оказалась точнее классификации Чайлд-Туркотта-Пью в прогнозировании выживаемости.

Чтобы сделать систему оценки как можно более справедливой, был предложен ряд поправок. Гепатоцеллюлярная карцинома может вызвать такое поражение печени, при котором трансплантация будет противопоказана еще до того, как повлияет на параметры, входящие в математическую формулу MELD. Правилами UNOS установлено, что пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой присваивается такое количество баллов по шкале MELD, которое отражает риск смерти от быстрого прогрессирования болезни. В некоторых исследованиях показано, что концентрация натрия должна быть добавлена в математическую формулу шкалы MELD для повышения точности прогноза выживаемости. Наконец, был регламентирован механизм пересмотра текущей классификации, и в настоящее время она является предметом постоянного наблюдения и коррекции. Тем не менее, анализ полученных данных свидетельствует о том, что оценка тяжести состояния по шкале MELD лучше коррелирует с однолетней выживаемостью пациентов, чем статус ургентности операции по критериям UNOS.

Трансплантация печени4

 

Патофизиология терминальной стадии печеночной недостаточности

Несмотря на разнообразие заболеваний, приводящих к терминальной стадии печеночной недостаточности, по мере прогрессирования основного процесса патофизиологические изменения приобретают сходные черты. Эти изменения затрагивают практически все органы и системы. Следовательно, важно проводить общее обследование пациента для оценки всех систем и органов. Большинство осложнений в терминальной стадии печеночной недостаточности являются следствием портальной гипертензии, которая определяется как увеличение давления в воротной вене выше 10-12 мм рт. ст. В основе патогенеза портальной гипертензии лежит повышение внутрипеченочного сосудистого сопротивления в результате цирротических изменений в паренхиме печени, и гипердинамический тип кровообращения в ответ на системную вазодилатацию и, возможно, увеличение объема циркулирующей крови.

В настоящий момент нет единого мнения по поводу того, увеличен или снижен объем внутрисосудистой жидкости у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности. На поздних этапах заболевания нарушения водного баланса, в частности, нарушение регуляции объема внеклеточной жидкости и баланса электролитов клинически проявляются в виде асцита, скоплений жидкости в плевральных полостях, отеков. Изменения висцерального и почечного кровотока могут приводить к задержке натрия и воды. Такие электролитные расстройства, как гипо- или гипернатриемия наблюдаются довольно часто и обусловлены нарушением волемического статуса и задержкой натрия. Почечная дисфункция и применение диуретиков могут вызывать гипер- или гипокалиемию наряду с гипомагнеземией.

Трансплантация печени5

 

При хронических заболеваниях печени изменения в центральной нервной системе проявляются в виде печеночной энцефалопатии, степень тяжести которой может существенно варьировать среди пациентов. Часто проводят мониторинг содержания аммиака в крови, но, похоже, концентрация аммиака плохо коррелирует со степенью печеночной энцефалопатии. У пациентов с острой печеночной недостаточностью вследствие отека головного мозга развивается внутричерепная гипертензия. Важное значение имеют проведение тщательного неврологического обследования и точное измерение внутричерепного давления, так как длительная плохо контролируемая внутричерепная гипертензия является противопоказанием к трансплантации печени. Нет единого мнения, превышает ли польза от установки датчика для мониторирования ВЧД риск развития угрожающего жизни кровотечения во время его установки. Американская исследовательская группа по острой печеночной недостаточности рекомендует, помимо общепринятых мер, поэтапный подход в лечении внутричерепной гипертензии. При повышении ВЧД выше 25 мм рт. ст. следует начинать осмотическую терапию, при этом поддерживать концентрацию натрия в крови в пределах нормы. Гипертонический раствор хлорида натрия может быть использован вместо маннитола. В качестве дополнения к основной терапии следует рассмотреть вопрос об умеренной гипотермии, назначении антибиотиков широкого спектра действия и барбитуровой коме. Однако убедительных данных, подтверждающих эффективность такого подхода, нет.

В исследованиях было показано, что применение рециркулирующей системы молекулярных адсорбентов совместно со стандартной терапией внутричерепной гипертензии позволяет снизить ВЧД и улучшить церебральное перфузионное давление. Разработанный в качестве метода заместительной печеночной терапии для пациентов с острой печеночной недостаточностью и острой декомпенсацией хронической, MARS позволяет повысить системное сосудистое сопротивление и среднее артериальное давление. Предположительно, именно с улучшением перфузии органов связано снижение летальности. Убедительных данных об увеличении выживаемости пациентов, которым проводилась MARS-терапия, не получено. В основе данного метода лежит диализ через импрегнированную альбумином мембрану, который позволяет удалить связанные с альбумином токсины. В последующем диализат дополнительно очищается при прохождении через активированный уголь и анионно-обменную смолу.

У пациентов на поздних стадиях заболеваний печени сердечно-сосудистая система претерпевает значительные изменения, которые приводят к формированию гипердинамического типа кровообращения. Как правило, системное сосудистое сопротивление снижено, частота сердечных сокращений повышена, артериальное давление в норме или незначительно снижено. Такая перестройка гемодинамики влечет повышение сердечного выброса до супранормальных значений у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности в том случае, если они не принимают а-блокаторы для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Надо помнить, что иногда относительное снижение сократительной функции сердца может быть обусловлено цирротической кардиомиопатией, алкогольной кардиомиопатией или инфильтративным поражением миокарда при нераспознанном гемохроматозе. Диастолическая дисфункция левого желудочка встречается чаще, чем ранее предполагалось. В недавнем исследовании было показано широкое распространение факторов риска атеросклеротического поражения сосудов у кандидатов на трансплантацию, при этом у 26% имелись признаки умеренной или выраженной ишемической болезни сердца. Наиболее тяжелые поражения сердца были выявлены у пожилых мужчин с такими факторами риска, как артериальная гипертензия и сахарный диабет. Эти данные отражают современную тенденцию в принятии в лист ожидания возрастных пациентов с сопутствующими заболеваниями. В целом, ожидается, что все большему количеству пациентов с ишемической болезнью сердца и стентированием коронарных артерий в анамнезе будет выполняться трансплантация печени. В отдельных случаях трансплантацию печени комбинируют с одновременной кардиохирургической операцией.

Изменения, происходящие у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности, затрагивают и дыхательную систему. При этом различают два патофизиологических синдрома:

  • гепатопульмональный;

  • портопульмональный.

Трансплантация печени7

 

Основной находкой при гепатопульмональном синдроме является снижение оксигенации вследствие расширения легочных сосудов. Отличительная черта этого синдрома - шунтирование крови в легких. Для пациентов с гепатопульмональным синдромом характерно изменение сатурации крови при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Ортодеоксия может быть подсказкой врачу о наличии у пациента гепатопульмонального синдрома.

Гепатопульмональный синдром является независимым фактором риска летальности и служит показанием к трансплантации печени. Часто, но не всегда, этот синдром спонтанно разрешается спустя месяцы после трансплантации печени. Прогноз в отношении долговременной выживаемости после трансплантации печени благоприятный, хотя в одном небольшом исследовании отмечалось повышение летальности.

Несколько иначе обстоит ситуация с таким довольно редким осложнением портальной гипертензии, как портопульмональная гипертензия, которая может усугубиться после трансплантации печени. Среди пациентов с заболеваниями печени патология дыхательной системы встречается чаще, чем среди здоровых. Хотя основой этиологии портопульмональной гипертензии считали цирроз печени, похоже, что единственным предрасполагающим фактором ее развития является портальная гипертензия. Считается, что у пациентов имеется портопульмональная гипертензия, если они отвечают трем следующим критериям:

  • среднее давление в легочной артерии выше 25 мм рт. ст;

  • легочное сосудистое сопротивление больше 240 дин. с/см;

  • давление заклинивания легочных капилляров менее 15 мм рт. ст. при наличии портальной гипертензии.

Следует с осторожностью интерпретировать гемодинамические показатели, входящие в критерии портопульмональной гипертензии, так как на результат их измерения может влиять гипердинамический тип кровообращения, имеющийся у пациентов с заболеваниями печени. Портопульмональная гипертензия может быстро прогрессировать и на поздних стадиях сопряжена с высоким риском периоперационных осложнений и высокой летальностью. Лекарственные препараты, назначаемые при первичной легочной гипертензии, не связанной с болезнью печени, используются и для лечения портопульмональной гипертензии, однако результаты терапии неоднозначны.

Трансплантация печени8

 

У многих пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности имеется почечная дисфункция. Рассчитанная скорость клубочковой фильтрации обычно завышает истинную. Как правило, почечная дисфункция является результатом первичных заболеваний почек, острого канальцевого некроза или гепаторенального синдрома. Гепаторенальный синдром развивается на поздних стадиях болезни печени при отсутствии других причин почечной дисфункции, таких как гиповолемия, токсическое действие лекарств, первичные болезни почек. Различают два типа гепаторенального синдрома. Тип I характеризуется быстрым прогрессированием в течение недель и связан с высокой летальностью. Функция почек может восстанавливаться спонтанно после улучшения функции печени или после трансплантации печени. Тип I чаще всего наблюдается у пациентов с острой печеночной недостаточностью, алкогольным гепатитом или острой декомпенсацией хронической болезни печени. Тип II характеризуется медленным прогрессированием и встречается в основном у пациентов, которые становятся резистентными к терапии диуретиками.

У пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом имеется высокий риск почечной недостаточности. Спонтанный бактериальный перитонит является самой частой причиной почечной недостаточности у пациентов с циррозом печени. Полагают, что в основе развития гепаторенального синдрома лежит сочетание обратимой почечной вазоконстрикции в структурно неизмененных почках и нарушение баланса между факторами, вызывающими вазоконстрикцию и вазодилатацию. Степень предоперационной почечной дисфункции коррелирует с послеоперационной летальностью. Такая зависимость наблюдается в основном у тех пациентов, кому выполняется трансплантация от умершего донора только печени, а не комбинированная трансплантация печени и почки.

У пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности, которым выполняется трансплантация печени, имеются разнообразные нарушения гемостаза. Эти изменения могут быть обусловлены как предоперационными расстройствами свертывающей системы, так и самой операцией. Уровни прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов снижены у большинства пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности. Тромбоцитопения вследствие гиперспленизма, дисфункция тромбоцитов и расстройства фибринолитической системы часто наблюдаются в периоперационном периоде. Несмотря на то, что в терминальной стадии печеночной недостаточности повышен риск кровотечения, тромботические осложнения, например, тромбоз воротной вены, также встречаются среди этой категории пациентов. Описано несколько случаев и даже серий наблюдений интраоперационного образования тромбов в сердце и легочных сосудах. Часто формирование тромбов происходило одновременно с назначением антифибринолитических препаратов, таких как апротинин или аминокапроновая кислота. Однозначно сказать о наличии причинно-следственной связи между назначением антифибринолитических средств и тромботическими осложнениями невозможно из-за небольшого числа случаев и отсутствия крупных исследований с контрольной группой.

Трансплантация печени9

 

Операция трансплантации печени

Обычно в операции по трансплантации печени выделяют три этапа:

  • этап диссекции, включающий в себя рассечение спаек и мобилизацию печени;

  • беспеченочный этап, состоящий из удаления нативной печени и имплантации печени донора;

  • реперфузионный этап, во время которого заканчивают наложение анастомозов, выполняют хирургический гемостаз и ушивают операционную рану.

Ниже будут приведены особенности каждого из этапов.

 

Предоперационная оценка и ведение

Пациенты, являющиеся кандидатами на трансплантацию печени, до операции должны пройти тщательное обследование и осмотр целого ряда врачей-специалистов. Предоперационный осмотр обычно происходит не за один этап и занимает по времени от нескольких недель до нескольких месяцев. Патофизиологические изменения, должны быть выявлены и представлены для решения. Все больше пациентов поступает на трансплантацию печени из дома, поэтому часто между последним осмотром или обследованием и операцией проходит много времени. Все случаи трансплантации печени должны рассматриваться как экстренные, за исключением трансплантации от родственного донора.

Важно каждый раз проводить детальное обследование и акцентировать внимание на тех изменениях, которые произошли с момента предыдущего осмотра. Большое значение имеет промежуток времени между последними диагностическими тестами и операцией. Пациенты могут ожидать трансплантации печени в течение нескольких лет, поэтому результаты предыдущих обследований не отражают ни прогрессирования заболевания, которое произошло за период ожидания, ни вновь появившихся болезней иных органов. Одновременно следует оценивать данные диагностических тестов, выполненных во время подготовки к трансплантации печени, и любые свежие записи врачей-специалистов. В случае наличия у пациента легочной гипертензии двухмерная эхокардиография является чувствительным методом диагностики портопульмональной гипертензии. Однако, учитывая низкую прогностическую ценность положительного результата при эхокардиографии, для подтверждения портопульмональной гипертензии рекомендуется произвести катетеризацию правых отделов сердца.

Большинство тестов, вероятно, покажет, что либо пациент готов к операции и не нуждается в дополнительной медикаментозной терапии, либо требуется лечение до трансплантации печени. Необходимо знать и иметь документальное подтверждение результатов предоперационных тестов, так как они диктуют некоторые особенности периоперационного ведения пациента. Так, признаки умеренной легочной гипертензии по данным эхокардиографии у пациента, которому ранее не выполнялась катетеризация полостей сердца, могут служить основанием для установки катетера в легочную артерию и мониторирования давления в ней еще до разреза кожи. В идеале катетеризация легочной артерии должна быть произведена в отделении интенсивной терапии перед транспортировкой пациента в операционную. И наоборот, катетеризация правых отделов сердца непосредственно перед операцией и отсутствие по ее данным легочной гипертензии может позволить избежать ненужного использования катетера в легочной артерии в периоперационном периоде.

Трансплантация печени10

 

Предоперационная почечная дисфункция является независимым фактором риска развития послеоперационных осложнений и летальности после трансплантации печени. Следует регулярно оценивать функцию почек, так как пограничная функция при предыдущем обследовании может ухудшиться вплоть до почечной недостаточности, что влечет за собой необходимость использования во время операции продленной вено-венозной гемофильтрации или диализа или даже выполнения комбинированной трансплантации печени и почки. Также важно непосредственно перед операцией проводить скрининг на наличие любых новых инфекций, поскольку вновь выявленная или неконтролируемая инфекция могут потребовать отложить проведение хирургического вмешательства.

 

Интраоперационное ведение

Интенсивность интраоперационного использования ресурсов и персонала широко варьирует между центрами трансплантации печени и зависит от устоявшихся методов работы, нагрузки, опыта персонала. В отличие от других операций принципы ведения пациентов во время трансплантации печени не стандартизованы. С целью гемодинамического мониторинга может использоваться катетер в легочной артерии, транспищеводная эхокардиография или просто измерение центрального венозного давления. Нет единства и в применении оборудования для быстрой инфузии, равно как и вено-венозного обхода в беспеченочный период. По данным опроса 62 трансплантационных центров в США, проведенного Schumann, катетер в легочной артерии был использован в 30% случаев, транспищеводная эхокардиография - в 35%, а вено-венозный обход – почти в половине трансплантаций печени у взрослых. По мере накопления опыта отмечается тенденция к уменьшению числа катетеризаций легочной артерии и снижению потребности в вено-венозном обходе. Обобщенные рекомендации в отношении рационального применения оборудования трудно сделать, что обусловлено многими факторами. В последнее время транспищеводная эхокардиография стала шире использоваться для оценки волемического статуса, функции сердца и диагностики ряда интраоперационных осложнений.

Важное значение имеет тесное взаимодействие с отделением переливания крови. Следует внедрить стандартный протокол с указанием необходимой подготовки компонентов. Продукты крови могут включать 10 доз эритроцитарной массы и 10 доз свежезамороженной плазмы, доставленных непосредственно в операционную, и 4 дозы тромбоконцентрата, зарезервированного и доступного в случае необходимости. Из-за возможного большого объема инфузионно-трансфузионной терапии разумно вести учет вводимых растворов и результатов лабораторных исследований на разных листах, что позволяет повысить точность ведения документации и облегчает анализ и выявление тенденций. Периодичность забора проб крови для лабораторного исследования определяется исходя из клинической ситуации, этапа и длительности операции и опыта трансплантационной команды.

Большинство пациентов поступают в операционную уже с венозным доступом, который может быть использован для индукции анестезии. Использование эпидурального катетера не рекомендуется при этом хирургическом вмешательстве, так как предоперационные нарушения гемостаза могут длительно сохраняться и в послеоперационом периоде. Как правило, нет необходимости в установке артериального катетера для измерения инвазивного давления или центрального венозного катетера/катетера в легочную артерию до индукции анестезии. Многие реципиенты принимают неселективные а-блокаторы для профилактики желудочно-кишечных кровотечений. Индукция анестезии у этой категории больных проходит более гладко.

У большинства пациентов сохранена функция сердца и отсутствует артериальная или легочная гипертензия. Индукция анестезии может быть проведена при помощи таких внутривенных анестетиков, как пропофол, тиопентал или этомидат, с использованием опиоидов или без них, с мышечными релаксантами короткой или средней продолжительности действия.

 

Терминальная стадия печеночной недостаточности приводит к нарушению печеночного кровотока, снижению биотрансформации некоторых лекарств, гипоальбуминемии, изменению объема распределения. В ряде исследований у пациентов с циррозом печени показано изменение фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, обычно используемых для анестезии, в том числе недеполяризующих миорелаксантов и бензодиазепинов. Сложно экстраполировать эти данные на интраоперационное ведение из-за быстро меняющейся ситуации во время операции. Самое главное, на определенном этапе имплантируется новая функционирующая печень, что сильно затрудняет интерпретацию результатов исследований по изучению фармакокинетики и фармакодинамики. Большинство работ направлено на изучение влияния какого-то одного фактора, например, беспеченочного этапа или холодовой консервации печени, на метаболизм лекарств. Эти исследования привели к выводу, что у таких препаратов, как суфентанил и пропофол, имеется внепеченочный путь метаболизма.

Исходя из имеющихся знаний, для трансплантации печени разумно выбрать цисатракурий или атракурий, но не векуроний, в качестве мышечного релаксанта. При заболеваниях печени нарушается фармакокинетика и фармакодинамика векурония, при этом скорость распада цисатракурия и атракурия не зависит от функции печени. Миорелаксанты использовались и для оценки функции имплантированной печени. Тем не менее, при трансплантации печени успешно применялись все недеполяризующие миорелаксанты при условии осуществления мониторинга нейромышечной проводимости.

Также при трансплантации печени использовались различные опиоиды, такие как фентанил, суфентанил, альфентанил и ремифентанил. У многих пациентов оправдано выполнение быстрой последовательной или модифицированной быстрой последовательной индукции из-за выраженного асцита или замедленной эвакуации содержимого из желудка. Гипотензия после индукции может быть следствием очень низкого системного сосудистого сопротивления и относительной гиповолемии, характерных для этой категории пациентов. Обычно гипотензия поддается коррекции при помощи небольших доз вазоконстрикторов. За исключением галотана при трансплантации печени можно использовать любые ингаляционные анестетики. Наиболее часто используются изофлуран и десфлуран.

Следует рассмотреть вопрос о коррекции тяжелой коагулопатии перед канюляцией сосудов, а применение ультразвуковой навигации может помочь при катетеризации центральных вен, однако общепринятые рекомендации отсутствуют. Сосудистые доступы должны включать катетер в лучевой артерии для инвазивного мониторинга давления и два-три венозных катетера большого диаметра, в идеале включающих и катетер для быстрой инфузии. Выбор мониторинга гемодинамики определяется принятой в конкретном госпитале практикой. При наличии или подозрении на легочную гипертензию следует установить катетер в легочную артерию и измерить давление еще до индукции анестезии или до начала операции. При впервые выявленной легочной гипертензии умеренной или тяжелой степени необходимо отменить операцию. Такие пациенты повторно вносятся в лист ожидания после того, как будет получен эффект от медикаментозной терапии. Сам по себе диагноз легочной гипертензии не означает, что больному должно быть отказано в операции, в которой он нуждается.

Трансплантация печени11

 

Орогастральный/назогастральный зонд устанавливается для декомпрессии желудка и улучшения условий для работы хирургов. Это важно во время этапа диссекции и еще более важно во время беспеченочного периода, когда накладываются сосудистые анастомозы. Часто пациенты имеют выраженную коагулопатию, и постановка назогастрального зонда может вызвать серьезное кровотечение. В редких случаях во время трансплантации печени развивается неконтролируемое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что требует установки миннесотского зонда или зонда Сенгстакена-Блэкмора.

До разреза кожи следует ввести антибиотики и иммуносупрессанты. В каждом центре могут быть свои особенности иммуносупрессивной терапии, поэтому важно уточнить схему до операции.

В течение операции следует поддерживать нормотермию у пациента. Большое хирургичекое поле в сочетании с длительностью вмешательства, значительный объем инфузионной терапии, имплантация холодного органа способствуют развитию гипотермии, которая усугубляет коагулопатию и нарушает метаболизм лекарств. Гипотермия также может препятствовать экстубации в конце операции. У всех пациентов необходимо использовать согревающие одеяла с конвекционным обогревом, а инфузия должна проводиться через устройство для подогревания растворов.

Нет единой общепринятой схемы поддержания анестезии. Сбалансированная анестезия с использованием ингаляционного анестетика в кислородно-воздушной смеси в сочетании с опиоидами позволяет достичь стабильной гемодинамики во время операции. Комбинация опиоидов с бензодиазепинами и тотальная внутривенная анестезия пропофолом также применялись при трансплантации печени. Закись азота не должна использоваться, чтобы избежать растяжения кишечника, а также потому, что в некоторых случаях в конце операции выполняется холедохоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Выраженные нарушения свертывающей системы, кровопотеря, электролитные и метаболические расстройства требуют частого проведения во время операции лабораторного контроля. Измерение газов в артериальной крови, уровня глюкозы и электролитов, гематокрита является рутиной в большинстве трансплатационных центров. Мониторирование газов и кислотно-основного состояния в артериальной крови позволяет оценить оксигенацию, дефицит оснований и уровень лактата. Уменьшение дефицита оснований и снижение концентрации лактата могут быть косвеннными признаками адекватной работы донорской печени.

Часто у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности нарушено взаимодействие глюкоза-инсулин. В отличие от больных с острой печеночной недостаточностью, у которых может быть гипогликемия, при хронической печеночной недостаточности нарушается опосредованное инсулином поступление глюкозы в клетку. Во время трансплантации печени ухудшается метаболизм глюкозы и имеется тенденция к гипергликемии, что особенно заметно после реперфузии. Несколько механизмов могут быть вовлечены в процесс, включая усиленный гликогенолиз в донорской печени, снижение потребления глюкозы и инсулинорезистентность.

Важное значение имеет тщательный контроль за электролитным составом крови. Гиперкалиемия/гипокалиемия могут быть следствием почечной дисфункции и массивных трансфузий или агрессивной терапии диуретиками. При терминальной стадии печеночной недостаточности часто наблюдается гипонатриемия, но следует избегать быстрой ее коррекции в периоперационном периоде из-за риска развития центрального понтинного миелинолиза. Концентрация ионизированного кальция значительно снижается во время трансплантации печени, особенно на этапе диссекции и в беспеченочном периоде. Экзогенное поступление цитрата при трансфузии продуктов крови, а также снижение способности поврежденной печени метаболизировать цитрат приводят к выраженной гипокальциемии, что часто требует введения препаратов кальция. Дефицит ионизированного кальция может быть одинаково успешно устранен при помощи, как хлорида кальция, так и глюконата кальция. После реперфузии с началом функционирования новой печени восстанавливается гомеостаз кальция, и потребность в его введении исчезает.

Среди трансплантационных центров нет единства в отношении мониторинга системы гемостаза. В большинстве из них определяют протромбиновое время, международное нормализованное отношение, частичное тромбопластиновое время, концентрацию фибриногена и количество тромбоцитов. Тромбоэластометрия используется в 33% центров, где выполняется трансплантация печени, а активированное время свертывания – в 18%. Тяжелая коагулопатия и интраоперационная кровопотеря по-прежнему остаются самыми важными проблемами, с которыми приходится сталкиваться во время трансплантации печени. Нарушения гемостаза, особенно при трансплантации печени от донора с расширенными критериями, как правило, многофакторны и включают в себя гиперфибринолиз, дефицит факторов свертывания, тромбоцитопению и дисфункцию тромбоцитов. Подходы к коррекции расстройств свертывающей системы сильно различаются между центрами и зависят от особенностей трансфузионной практики в госпитале и используемых методов диагностики.

Назначение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата и криопреципитата остается основным методом лечения коагулопатии и кровопотери при трансплантации печени. В целом, в последние годы расход продуктов крови во время трансплантации печени значительно уменьшился благодаря совершенствованию хирургической техники, интраоперационного ведения и подбора пациентов. Это важное достижение, так как трансфузия крови приводит к иммуномодуляции и оказывает негативное влияние на отдаленные результаты. Широко изучалось применение гемостатических препаратов в качестве дополнительной терапии. Апротинин, аминокапроновая кислота, транексамовая кислота и конъюгированные эстрогены исследовались в данном контексте, при этом в одной из работ отмечалось улучшение гемодинамики при назначении апротинина. Были получены противоречивые результаты, что можно объяснить дизайном исследований. В мета-анализе, включавшем 1043 пациента, Warnaar с соавт. показали, что применение апротинина безопасно и приводит только к преходящей почечной дисфункции. Однако апротинин был отозван с рынка в конце 2007 г. из-за высокой частоты осложнений у кардиохирургических пациентов.

Трансплантация печени13

 

Истинная эффективность лекарства может быть оценена только при использовании оптимальной дозы. Для сравнения эффективности нескольких препаратов необходимо знать оптимальную дозу каждого из них. Кроме того, следует учитывать профиль безопасности лекарства. Доза, которая максимально снижает кровопотерю и потребность в трансфузии во время трансплантации печени, может также повышать риск тромбоза печеночной артерии или воротной вены. Поэтому неудивительно, что во всем мире нет единого мнения среди трансплантационных центров насчет использования этих гемостатических средств, несмотря на многообещающие результаты исследований.

Еще один препарат, рекомбинатный фактор VIIa, привлек большое внимание своей способностью улучшать свертывание крови и снижать интраоперационную крово- потерю. Изначально рекомбинатный фактор VIIa был разработан для лечения пациентов с гемофилией, и в особенности тех, кому не помогает стандартная терапия из-за наличия антител к факторам свертывания VIII и IX. Совместно с активированными тромбоцитами рекомбинантный фактор VIIa увеличивает количество генерируемого тромбина. В нескольких сообщениях, клинических наблюдениях и неконтролируемых исследованиях была продемонстрирована потенциальная польза от использования рекомбинантного фактора VIIa при трансплантации печени, В 2005 г. в двух проспективных рандомизированных исследованиях у пациентов, которым выполнялась трансплантация печени, были получены разочаровывающие результаты, отчасти из-за плохого подбора пациентов. В небольшом ретроспективном исследовании в избранной группе пациентов с удлиненным протромбиновым временем и высоким баллом по шкале MELD введение в начале трансплантации печени рекомбинантного фактора VIIa позволяло снизить потребность в трансфузии в периоперационном периоде. Ввиду высокой стоимости и отсутствия научных данных препарат может быть рекомендован только в качестве терапии отчаяния в экстремальных ситуациях.

Как уже было написано выше, сама операция по трансплантации печени может быть разделена на три этапа:

  • этап диссекции;

  • беспеченочный;

  • реперфузионный.

Цель этапа диссекции – мобилизация сосудистых структур вокруг печени и выделение общего желчного протока. Нередко для полной мобилизации печени в правом верхнем квадранте необходимо разделение спаек между печенью, диафрагмой и ретроперитонеальным пространством. Манипуляции с печенью могут нарушать венозный возврат и приводить к гипотензии. Быстрое удаление асцитической жидкости на этапе диссекции также способствует развитию гипотензии. Во время этого этапа важно проводить адекватное восполнение жидкости, для чего наиболее часто используют коллоиды.

Необходимо добиться адекватного диуреза еще в самом начале операции, что облегчает проведение инфузионной терапии, а также обеспечивает некоторую степень нефропротекции перед периодом относительной ишемии почек во время беспеченочного этапа. Для поддержания хорошего темпа мочеотделения чаще всего используются петлевые диуретики, дофамин, маннитол и в последнее время фенолдопам. До сих пор не установлено, какой режим, если таковой существует, позволяет максимально защитить почки во время трансплантации печени. Как и для допамина, для фенолдопама отсутствуют надежные научные данные о его благоприятном эффекте при трансплантации печени. В обзорной статье, посвященной фенолдопаму, были представлены ссылки всего лишь на два небольших исследования, в которых показано наличие потенциальных нефропротективных свойств при определенных условиях. Относительно высокая стоимость, вероятно, исключает использование фенолдопама в качестве препарата первой линии для защиты почек в повседневной практике. Тем не менее, вмешательства, часто используемые для периоперационной нефропротекции, либо не оказывают положительного эффекта, либо вредны для пациентов некардиохирургического профиля.

Трансплантация печени14

 

В конце этапа диссекции донорский орган, который хранится в консервирующем растворе, промывается раствором кристаллоидов или альбумина на отдельном столике. Во время беспеченочного этапа новая печень имплантируется либо с замещением ретропеченочного отдела нижней полой вены реципиента, либо с его сохранением. Выбор хирургической техники имеет важное значение для интраоперационного ведения.

При использовании способа имплантации с замещением ретропеченочного отдела нижней полой вены полностью пережимаются печеночная артерия, воротная вена, под- и надпеченочный отделы нижней полой вены. Так как нижняя полая вена перекрыта, то преднагрузка сердца становится зависимой от развитости коллатерального кровотока, что ведет к развитию тяжелой гипотензии. Сердечный выброс часто значительно снижается с сопутствующим увеличением частоты сердечных сокращений. Если не используется вено-венозный обход, то перед наложением зажимов на под- и надпеченочный отделы нижней полой вены необходимо провести инфузионную нагрузку до достижения целевого уровня ЦВД в 10-20 мм рт. ст., а иногда требуется и введение небольших доз вазопрессоров.

В ретроспективном исследовании Schroeder с соавт. предположили, что поддержание низкого ЦВД во время трансплантации печени позволяет снизить потребность в трансфузии крови, но повышает частоту почечной недостаточности в послеоперационном периоде и 30-дневную летальность. Однако следует с осторожностью интерпретировать эти результаты из-за существенных недостатков дизайна исследования. В проспективном исследовании Massicotte с соавт. показали, что снижение ЦВД уменьшает кровопотерю и не приводит к повышению частоты неблагоприятных исходов.

Так как гемодинамический эффект от пережатия нижней полой вены может отличаться между пациентами, выполнение пробного пережатия позволяет спрогнозировать ответ и скорректировать интраоперационное ведение, чтобы лучше подготовиться к окончательному наложению сосудистых зажимов для беспеченочного периода. В качестве альтернативы, еще до того, как будет произведено выключение печени из кровотока, может быть установлен вено-венозный обход. При вено-венозном обходе канюлируют бедренную и воротную вены и кровь направляют в систему верхней полой вены через подмышечную, подключичную или яремную вены.

В 1980-х и 1990-х гг. было проведено большое количество исследований, посвященных изучению преимуществ и недостатков вено-венозного обхода, особенно после того, как один из центров сообщил о 10% интраоперационной летальности, связанной с нестабильной гемодинамикой во время беспеченочного этапа у пациентов, у которых не использовался вено-венозный обход. Преимущества его применения включают гемодинамическую стабильность, улучшение перфузии органов во время беспеченочного периода, снижение потребности в трансфузии эритроцитарной массы и инфузионной терапии, декомпрессию висцеральных органов, уменьшение повреждения почек и метаболических расстройств, снижение частоты развития отека легких. Имеется и ряд недостатков, при этом наиболее значимые осложнения связаны с установкой канюль. Лимфоцеле, гематома, повреждение крупных сосудов и нервов, воздушная эмболия с летальным исходом являются основными осложнениями при использовании вено-венозного обхода; в одном из исследований частота осложнений колебалась от 10 до 30%. В недавнем ретроспективном анализе отмечено, что применение вено-венозного обхода при трансплантации печени имеет приемлемый риск. В последнее время в североамериканских исследованиях сообщается, что большинство центров вено-венозный обход используют редко или вообще не используют.

Даже центры, которые рутинно не применяют вено-венозный обход, могут его использовать в отдельных случаях, например, у пациентов с выраженной сердечно-сосудистой патологией, тяжелой легочной гипертензией, с нестабильной гемодинамикой, или когда анестезиолог в своей практике не встречался с полным пережатием нижней полой вены. В прошлом снижение сердечного выброса более чем на 50% после пережатия нижней полой вены считалось показанием к вено-венозному обходу. Такой подход был поставлен под сомнение в исследовании, в котором показано, что снижение сердечного выброса более чем на 50% не ведет к повышению периоперационных осложнений и летальности по сравнению с пациентами с менее значимым снижением сердечного выброса.

Трансплантация печени15

 

В качестве альтернативы может использоваться метод piggyback. При такой хирургической технике нижняя полая вена частично, или полностью пережимается во время беспеченочного этапа. Несмотря на гемодинамическую стабильность, с хирургической точки зрения этот способ считается более сложным, чем полное замещение нативной нижней полой вены, и связан с более высокой частотой технических осложнений.

Беспеченочный этап начинается с удаления печени реципиента и остановки кровотечения. Охлажденная донорская печень помещается в операционное поле. Сосудистые анастомозы выполняются в следующей последовательности:

  1. надпеченочный отдел нижней полой вены;

  2. подпеченочный отдел нижней полой вены;

  3. воротная вена.

Анастомоз печеночной артерии может быть наложен до реперфузии или после восстановления кровотока в печени. На беспеченочном этапе часто развивается выраженный метаболический ацидоз и гипокальциемия, поэтому следует тщательно мониторировать лабораторные показатели. Проведение рациональной инфузионной терапии является непростой задачей, при этом необходимо помнить, что после снятия зажимов по окончании выполнения анастомозов возврат крови к сердцу резко возрастает. Чрезмерное введение жидкости в беспеченочный период для поддержания адекватного артериального давления может вызвать перегрузку объемом, подвергнуть риску функцию сердца и легких, привести к выраженному отеку печени и кишечника. Увеличенные в размерах печень и кишечник могут затруднять работу хирургов на реперфузионном этапе, особенно при выполнении холедохоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки.

В конце беспеченочного этапа последовательно снимаются сосудистые зажимы и проводится осмотр каждого анастомоза на наличие подтекания крови. Возврат крови к сердцу после восстановления непрерывного кровотока по нижней полой вене приводит к нормальному или повышенному давлению наполнения. Снятие зажима с воротной вены позволяет висцеральной крови поступать в печень, что и составляет начало реперфузионного этапа. Самым важным моментом реперфузии является период непосредственно после удаления сосудистых зажимов. Выраженная нестабильность гемодинамики вплоть до остановки сердечной деятельности может развиться в течение нескольких секунд или минут после снятия зажимов, особенно после удаления зажима с воротной вены. Сообщалось о снижении сократимости сердца, аритмии, тяжелой брадикардии, глубокой гипотензии, остановке сердца вследствие гиперкалиемии на этапе реперфузии. Усилия анестезиолога должны быть направлены на поддержание или восстановление гемодинамической стабильности. С этой целью может потребоваться немедленное введение таких препаратов, как эпинефрин, атропин, кальций, а иногда и бикарбонат натрия. В одном небольшом исследовании было показано, что метиленовый синий уменьшает выраженность гемодинамических проявлений реперфузионного синдрома. Предоперационное размещение электродов для наружной кардиостимуляции может быть полезно при остановке сердца сразу после реперфузии.

Изменение физиологических показателей, которое происходит непосредственно после реперфузии, часто описывается как реперфузионный синдром. Точный механизм развития неизвестен. Полагают, что к гемодинамической нестабильности приводят несколько факторов по отдельности или в комбинации, среди которых основными являются высокая концентрация калия в консервирующем растворе, демографические данные донора, хирургическая техника, сниженное системное сосудистое сопротивление. Менее доказанными и частично спорными факторами, которые могут вызывать наблюдаемые гемодинамические изменения, являются гипотермия, метаболический ацидоз, поступление из кишечника эндогенных вазоактивных пептидов и растяжение предсердия под воздействием резко возросшего венозного возврата крови.

Трансплантация печени16

 

После начальной фазы реперфузии выполняется анастомоз печеночной артерии, желчный пузырь удаляется и производится реконструкция желчных протоков. Анастомоз печеночной артерии накладывается по типу конец-в-конец, а в отдельных случаях при помощи «прыгающего» графта от аорты. Реконструкция желчных протоков выполняется путем наложения холедохохоледохоанастомоза и иногда холедохохоледохоанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки. На этапе реперфузии особое внимание следует уделять диагностике и лечению тяжелой коагулопатии, приводящей к кровотечению. Коррекцию нарушений гемостаза необходимо проводить, руководствуясь данными лабораторных исследований и клиническими признаками хирургического кровотечения.

Немедленная функция трансплантата печени может быть оценена по доступным данным еще во время операции. Интраоперационые параметры, по которым можно предположить исход, включают в себя потребность в трансфузии, количество продуцируемой желчи, скорость мочеотделения, технические трудности, длительность операции. Отсутствие желчеобразования, необходимость в переливании тромбоконцентрата, снижение диуреза являются предикторами значительного увеличения продолжительности лечения в условиях отделения интенсивной терапии и в стационаре.

После достижения адекватного гемостаза выполняют ушивание операционной раны. У некоторых пациентов к концу операции наблюдается склонность к гипертензии, лечение которой следует начать еще до перевода из операционной.

 

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде поддержание эндотрахеальной интубации не требуется, если отсутствует дыхательная недостаточность и необходимость в защите дыхательных путей, а общепринятые критерии экстубации выполнены. Экстубация пациента на операционном столе сразу же после окончания трансплантации печени впервые упоминается в 1997 г. в совместной работе Университета штата Колорадо и Калифорнийского Университета Сан-Франциско. Была исследована небольшая группа пациентов с низким риском развития послеоперационных осложнений. За положительным результатом этой работы последовали и другие сообщения из трансплантационных центров Соединенных штатов и Европы о своем опыте немедленной или ранней экстубации. В недавних исследованиях было показано, что 75% пациентов без фульминантной печеночной недостаточности, которым трансплантация печени от умершего донора выполняется впервые, могут быть экстубированы в операционной, если врачи имеют опыт работы с протоколом ранней экстубации. Проспективное мультицентровое исследование подтвердило, что ранняя экстубация безопасна при условии строгого соблюдения рекомендаций.

Большой объем инфузионной терапии или кровопотеря сами по себе не являются показанием для продленной вентиляции в послеоперационном периоде. Выполнение стандартных критериев экстубации с учетом некоторых особенностей предоперационного состояния пациента позволяет рассмотреть вопрос об экстубации. Тем не менее, независимо от того, был ли пациент экстубирован в операционной, в большинстве центров реципиент переводится в отделение интенсивной терапии для тщательного послеоперационного наблюдения. Есть несколько недавних сообщений об успешном переводе пациентов с неосложненным течением трансплантации печени в послеоперационную палату наблюдения с последующим переводом в обычное отделение.

Трансплантация печени17

 

Обезболивание в послеоперационном периоде обычно не представляет проблем. В нескольких исследованиях показано, что у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности после трансплантации печени потребность в аналгетиках существенно ниже, чем после других обширных операций на органах брюшной полости. В одной из работ было отмечено, что концентрация нейропептида метэнкефалина, вовлеченного в процесс модуляции боли, значительно выше у больных после трансплантации печени, чем у здоровых людей. Четкого объяснения этому феномену нет, полагают, что определенную роль может играть предоперационное назначение высоких доз стероидов. Характерно ли это и для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и сохраненной синтетической функцией печени, неизвестно. Течение послеоперационного периода в первую очередь определяется немедленной функцией печени и восстановлением тех органов, работа которых была нарушена до операции.

Восстановление после операции может варьировать от неосложненного до крайне тяжелого. Важное значение имеет частая оценка функции сердца и легких, печени и почек, мониторинг концентрации глюкозы и электролитов, свертывающей системы и форменных элементов крови. В большинстве случаев проводится поддерживающая терапия согласно общим принципам ведения пациентов в отделении интенсивной терапии. Однако некоторые аспекты требуют особого внимания. Пациенты иногда нуждаются в трансфузии свежезамороженной плазмы для компенсации изначально низкой функции печеночного трансплантата. Потребность в переливании свежезамороженной плазмы также является косвенным показателем послеоперационной функции печени. В послеоперационном периоде трансфузия тромбоконцентрата или криопреципитата проводятся редко и только в особых случаях. Любые сомнения в необходимости релапаротомии и ревизии должны решаться в пользу повторной операции. Во всех случаях следует исключить наличие таких осложнений, как:

  • кровотечение из сосудистых анастомозов;

  • снижение кровотока или образование тромбов в печеночной артерии или воротной вене.

Пациенты с адекватной послеоперационной функцией печени, получающие стероиды, имеют тенденцию к гипергликемии, что может потребовать инфузии инсулина.



Комментарии

CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.
наверх