Реимплантация мочеточников (антирефлюксная операция): проблемы, осложнения

Цель любого метода реконструкции мочевых путей — обеспечить удовлетворительное качество жизни больных, их медико-социальную реабилитацию, что заключается в возможности контроля над мочеиспусканием при сохранности функции почек на длительное время и в минимальной частоте осложнений.

Суть метода гетеротопической кишечной цистопластики — создание изолированного мочевого резервуара из различных отделов ЖКТ с отведением мочи через сформированную катетеризационную мочеудерживающую стому, выведенную на переднюю брюшную стенку. Подобная операция показана при наличии противопоказаний к формированию ортотопического резервуара и отсутствия возможности мочеиспускания по нативной уретре.

Принципы формирования континентных стом

Формирование контмнентной кожной стомы при отведении мочи требует создания устойчивого и надежного клапана, способного обеспечить удержание мочи и простоту катетеризации. Множество представленных методик формирования кишечных континентных кожных стом Hinman классифицировал на четыре типа согласно их механизму действия:

• по отношению к выходной стоме использование антиперистальтически направленного тубулярного сегмента подвздошной кишки в комбинации с илеоцекальным клапаном, препятствующим самопроизвольному току мочи из резервуара;

• сужение просвета сегмента подвздошной кишки, используемого как мочевыводящий континентный механизм, в результате чего создается пассивное сопротивление грубчатого тела по току мочи из резервуара;

• стомы с использованием принципа балансировки давления, осуществляемой с помощью выпускного клапана подвздошной кишки флюктуирующего клапана, «чернильного» гидравлического клапана;

• клапанные заслонки, которые формируются инвагинацией трубчатой структуры в стенку резервуара и др.

Идеальный мочевыводящий механизм должен формироваться без использования синтетических материалов. В долгосрочной перспективе он должен обеспечить:

• надежное удержание мочи при воздействии любого давления в пределах резервуара;

• легкую катетеризацию;

• возможность выполнения эндоскопии резервуара;

• сведение к минимуму необходимость повторных операций.

Создатели Indiana-pouch модифицировали стому, предложенную Gilchrist, путем металлических скрепок. Это привело к сужению просвета кишки и увеличению внутрипросветного давления, что позволило достичь надежного удержания мочи в 93-95% случаев.

Florida-pouch и Miami-pouch выполняются по тому же принципу, но отличаются по длине толстокишечного сегмента, методам сужения терминального отдели подвздошной кишки и укрепления илеоцекального клапана.

Резервуар с гидравлическим клапаном был предложен и использовался Benchekroun. Содержимое резервуара заполняет пространство между двумя слоями выходного отверстия и тем самым сжимает внутренний слой. Эта техника была оставлена большинством урологов вследствие ее непродолжительного эффекта. Количество осложнений после выполнения данного метода цистопластики колеблется от 19 до 40%.

В 80-х IT. XX в. методики формирования отводящей стомы и ее модификации получили широкое распространение. Автор создал удерживающий накожный механизм, используя принципы инвагинации подвздошной кишки в илеоцекальный сегмент.

Внимание урологов привлекло сообщение Р. Mitrofanoff об использовании червеобразного отростка для накожного отведения мочи. Широкое распространение методика аппендикостомии приобрела после работы Duckett в 1988 г. Используя модификацию метода, получившего название Penn-pouch, автор впервые применил аппендикс для отведения мочи на переднюю брюшную стенку для формировании изолированного илеоцекального резервуара. Часть червеобразного отростка после создания артифициального мочевого пузыря имплантировалась в подслизистую основу кишки. Удержание мочи наблюдалось более чем в 90% случаев, и лишь 3 пациентам потребовались повторные операции, связанные со стенозом стомы, препятствующим выполнению катетеризаций.

Известным методом создания мочевого резервуара с отведением мочи но аппендикостоме стала техника Mainz-pouch. Все больные в послеоперационный период регулярно катетеризировали резервуар и удовлетворительно удерживали мочу в течение суток.

Выведение континентной стомы в область пупка впервые предложил J. Sumfest. В дистальный отдел стомы вшивался перемещенный кожный лоскут, что позволило минимизировать количество стенозов терминального отдела стомы.

Проблема реимплантации мочеточников

Идеальная мочеточниково-кишечная техника имплантации. Предполагает как техническую простоту, так и хирургическую универсальность, т.е. должна подходить для всех патологических типов мочеточников. Она должна обеспечивать необструктивный однонаправленный поток мочи с минимальной вероятностью формирования стеноза или необходимости хирургической ревизии. Важным моментом является исключение использования не рассасывающегося материала. Антирефлюксные механизмы должны быть сформированы из наименьшего по длине кишечного сегмента. Кроме того, желательно, чтобы были технически выполнимы ретроградные эндоскопические манипуляции с мочеточниками.

Хирургические принципы мочеточниково-кишечной имплантации

Имеется несколько основных хирургических принципов, которые должны быть рассмотрены при формировании мочеточниково-кишечных анастомозов:

• мочеточник должен быть мобилизован только на ту длину, которая необходима;

• следует избегать натяжения при формировании анастомоза;

• мобилизация не должна лишить мочеточник его периуретаральной ткани, посредством которой осуществляется его кровоснабжение;

• быстро рассасывающийся материал должен быть использован для контроля кровотечения на проблемных участках стенки мочеточника;

• предпочтительно избегать термической коагуляции;

• область анастомоза должна быть фиксирована для предотвращения ротации имплантированного мочеточника;

• при необходимости дополнительной мобилизации мочеточника следует смещать кишку к мочеточнику, а не наоборот;

• анастомоз должен быть перитонизирован, если это возможно;

• для интубации мочеточников предпочтительно использовать подходящего размера силиконовый мягкий стент;

• выполнение адекватно широкой спатуляции для исключения стенотической стриктуры и минимизации вероятности мочевого затека.

Необходимость предотвращения рефлюкса

Общеизвестно, что предотвращение рефлюкса в хронически инфицированном континентиом кожном резервуаре является одним из основных факторов защиты ВМП. С другой стороны, существует противоречие во взгляде на необходимость выполнения антирефлюксного механизма у пациентов, подвергшихся континентной деривации мочи.

Противники антирефлюксной методики отстаивают свою точку зрения:

• детубуляризированный неопузырь является резервуаром низкого давления;

• антирефлюксные техники кропотливы и трудоемки;

• антирефлюксный механизм может быть связан с более высоким риском осложнений, особенно обструкции;

• повреждение почек вследствие рефлюкса демонстрировались только на моделях животных.

Напротив, сторонники предотвращения мочевого рефлюкса утверждают, что предотвращение последнего важно в защите преждевременного мочеиспускания у всех пациентов, подвергшихся континентному отведению мочи с предполагаемой длительной продолжительностью жизни.

Необходимо подчеркнуть, что целесообразность выполнения антирефлюксных механизмов при формировании неопузыря будет определена только после проведения рандомизированного исследования с изучением результатов лечения большого количества пациентов и длительным сроком наблюдения.