Повреждение связки надколенника. Хирургическое лечение повреждений разгибательного аппарата

Разгибательный аппарат коленного сустава формируется четырехглавой мышцей бедра с ее сухожильными растяжениями, надколенником и связкой надколенника.

Наиболее частой причиной нарушения непрерывности разгибательного аппарата является перелом надколенника, реже это происходит при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы бедра или связки надколенника.

Чаще повреждения сухожилия четырехглавой мышцы и связки надколенника происходят в результате непрямого воздействия избыточных сил на разгибательный аппарат при фиксированной стопе и частичном сгибании голени. Реже разрыв происходит от прямого удара в область сухожилия или связки и разреза их волокон острым предметом.

Повреждение связки надколенника характерно для молодых пациентов, тогда как разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра чаще наблюдается в старшей возрастной группе, особенно при наличии у пациентов дегенеративно-дистрофических изменений в опорно-двигательном аппарате или сопутствующих системных заболеваний.

Классификация

Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника разделяют на открытые и подкожные разрывы. Последние, в свою очередь, по механизму возникновения делятся на:

• прямые;

• непрямые.

В зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, выделяют свежие и застарелые разрывы.

Диагностика

Основными жалобами пациентов являются боль и отек в проекции повреждения, невозможность или затруднение активного разгибания голени. Особое внимание при изучении анамнеза необходимо уделять механизму травмы, что позволяет предположить наличие повреждения разгибательного аппарата.

Объективное обследование выявляет локальную болезненность в проекции разрыва сухожилия или связки, отек окружающих тканей. Патогномоничным симптомом является определяемое пальпаторно западение или щель по ходу сухожилия или связки. Полный разрыв связки надколенника сопровождается смещением последнего вверх под воздействием сокращения мышц, если произошел разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, то надколенник обычно расположен ниже контралатерального. Попытки пациента поднять разогнутую в коленном суставе конечность или выполнить активное разгибание голени, обычно безуспешны и сопровождаются усилением болей и увеличением пальпируемой щели в проекции разрыва.

Рентгенография коленного сустава в стандартных проекциях позволяет исключить повреждения костей, формирующих сустав. Косвенными признаками повреждения сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника являются соответственно его низкое или высокое расположение. При выполнении так называемых мягких снимков, позволяющих визуализировать мягкие ткани, можно обнаружить нарушение непрерывности сухожилия или связки.

Дополнительные данные, необходимые для подтверждения диагноза, могут быть получены при МРТ или УЗИ. Оба этих метода позволяют проследить ход и целость волокон сухожилия или связки на всем их протяжении, а при наличии повреждения по изменению получаемого сигнала установить локализацию и полноту разрыва, величину диастаза межу волокнами сухожилия или связки.

При подкожных разрывах обычно происходит отрыв связки от нижнего полюса надколенника, сокращение четырехглавой мышцы бедра приводит к смещению надколенника на 3-5 см кверху и образованию диастаза. Прямой удар и открытое ранение могут привести к нарушению непрерывности волокон связки на всем ее протяжении и у мест прикрепления к костям.

• Свежие повреждения.

Диагностированное повреждение связки надколенника является показанием к хирургическому лечению, операцию выполняют в экстренном порядке или после соответствующей предоперационной подготовки, направленной на нормализацию общего состояния пациента и состояния кожи в месте операции.

Техника операции

Для доступа к месту разрыва используют поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции повреждения или продольный разрез по ходу связки. Рассекая продольно паратенон, выделяют волокна связки. В нижнем полюсе надколенника формируют 2-3 горизонтальных костных канала, и через них проводят крепкие нерассасывающиеся нити. Экономно иссекают имеющиеся разволокнения конца связки, связку прошивают и, поместив в анатомическую точку фиксации, завязывают образовавшиеся матрацные швы. Далее определяют наличие разрывов сухожильного разгибательного аппарата и при необходимости накладывают несколько узловых адаптационных швов на медиальный и латеральный ретинакулюм.

Если произошло значительное разволокнение связки и указанным выше способом не удается достичь ее надежной фиксации к надколеннику, то используют два обвивных шва, проводя нити или проволоку продольно через ткань связки и через костные туннели в надколеннике и бугристости большеберцовой кости. В этом случае зачастую для укрепления связки необходимо использовать один из способов сухожильной ауто- или аллопластики.

При разрывах связки надколенника на протяжении после тщательного выравнивания и адаптации концов связки накладывают сухожильный шов по одной из принятых методик. Обязательным этапом операции является наложение обвивных швов через ткань связки, бугристость большеберцовой кости и надколенник. Довольно часто приходится применять сухожильную ауто- или аллопластику.

Реинсерцию связки надколенника к бугристости большеберцовой кости выполняют так же, как и к надколеннику.

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде конечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед. Активные сокращения четырехглавой мышцы рекомендуют через 3 недели после операции. После снятия гипсовой повязки назначают реабилитационное лечение, направленное на укрепление мышц и восстановление амплитуды движений в суставе. При этом сустав фиксируют ортезами, позволяющими ограничить угол сгибания голени. Еженедельно увеличивают допустимое сгибание на 10-15°.

• Застарелые повреждения.

Если после повреждения связки надколенника проходит 6 недель и более, то под воздействием четырехглавой мышцы происходит значительное смещение надколенника кверху, и для его низведения в анатомическое положение может понадобиться обширная мобилизация мягких тканей. Ряд авторов предлагают в предоперационном периоде в течение нескольких суток осуществлять скелетное вытяжение для низведения надколенника, другие отдают предпочтение одномоментному вмешательству с широкой проксимальной мобилизацией рубцовых тканей или квадрицепс пластикой по Томпсону.

Для определения истинного анатомического положения надколенника необходима рентгенография контралатерального коленного сустава в боковой проекции со сгибанием голени до 45°.

В настоящее время описаны различные методы восстановления связки надколенника при застарелых повреждениях. Если с момента повреждения прошло не очень много времени и ткань связки в хорошем состоянии, то возможно выполнение ее реинсерции к надколеннику с усилением сухожилием гусиной лапки. По истечении нескольких месяцев после травмы или при значительном разрушении ткани связки показана ее аутопластика сухожилиями гусиной лапки или аллопластика.

Аллопластика связки надколенника

Операцию выполняют из срединного доступа – разрез начинают па 3-4 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и продолжают до бугристости большеберцовой кости. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой для широкого обнажения разгибательного аппарата,выделяют и мобилизуют культю связки надколенника. Далее выполняют латеральный релиз, освобождают от рубцов верхний заворот коленного сустава, если надколенник не удается низвести в нормальное положение, то мобилизуют или пересекают промежуточную мышцу. В последнюю очередь отсекают от надколенника внутреннюю широкую мышцу, так как это значительно нарушает его кровоснабжение.

Чаще всего для аллопластики используют трансплантат из пяточного сухожилия с фрагментом кости из пяточного бугра. Осциляторной пилой в бугристости большеберцовой кости формируют желоб 2,5-3 см длинной, 1,5-2 см шириной и 1,5 см глубиной. Костный фрагмент аллотрансплантата после тщательного моделирования и подгонки фиксируют в желобе двумя кортикальными винтами. Идентифицируют место прикрепления связки в центре нижнего полюса надколенника и отсюда продольно проводят спицу Киршнера с выходом ее на верхнем полюсе надколенника. Канюлированным сверлом по спице высверливают продольный канал диаметром 8-9 мм. Свободный конец аллосухожилия расщепляют на три части: центральную диаметром 8-9 мм и две более тонкие боковые. Нерасщепленным остается 4-5 см сухожилия у фрагмента кости, фиксированного к бугристости большеберцовой кости, которое, собственно, и является восстанавливаемой связкой надколенника. Центральную треть аллосухожилия проводят через сформированный в надколеннике туннель и подшивают в расщеп сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Для определения необходимой длины трансплантата используют следующие критерии:

• индекс  Insall-Salvati определенный по рентгенограммам контралатерального сустава;

• линия Blummensat – на рентгенограммах коленного сустава в боковой проекции при 45° сгибания голени межмыщелковая линия проецируется па нижний полюс надколенника;

• аллотрансплантат не должен препятствовать сгибанию голени до 90°;

• при разогнутой голени сухожилие должно быть расслабленным с избыточной длинной 1-1,5 см.

Далее к аллотрансплантату подшивают культю связки надколенника, при 30° сгибания голени сшивают разгибательный аппарат, две боковые части аллосухожилия подшивают к медиальному и латеральному ретинакулюмам, накладывают швы на паратенон, подкожную клетчатку и кожу. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой в положении разгибания голени.

Послеоперационное ведение

На 10-е сутки снимают швы, лонгету меняют на циркулярную гипсовую повязку. С 6-й недели начинают активные и пассивные движения в коленном суставе, сустав фиксируют ортезом с контролируемым углом сгибания, который постепенно увеличивают. Ходьбу с опорой на трость и дозированной нагрузкой на конечность разрешают при удовлетворительном восстановлении силы мышц и амплитуды движений в коленном суставе.

Аутопластика связки надколенника

Для аутопластики связки надколенника используют сухожилие полусухожильной мышцы или полусухожильной и нежной мышц. Применяются различные методики операции.

• Способ Beker, Lotke, Glazer.

S-образный разрез кожи начинают проксимальнее верхненаружного полюса надколенника, продлевают его через связку надколенника и заканчивают на медиальной поверхности голени у места прикрепления к большеберцовой кости сухожилий гусиной лапки. Широко обнажают надколенник, сухожилие четырехглавой мышцы и бугристость большеберцовой кости. Через середину надколенника поперечно проводят спицу Киршнера. Из рубцовых тканей выделяют связку надколенника.

Далее при согнутой голени выделяют сухожилия полусухожильной и нежной мышц в точке прикрепления к большеберцовой кости, подкожно мобилизуют указанные сухожилия и отсекают их на бедре в месте перехода в мышцы. В медиальном мыщелке большеберцовой кости формируют косой канал от гусиной лапки до бугристости большеберцовой кости и через пего проводят оба сухожилия. В нижней части надколенника высверливают два поперечных канала через которые поочередно проводят сухожилия полусухожильной и нежной мышц. Через бугристость большеберцовой кости и надколенник проводят проволоку, тракцией за спицу Киршнера и проволоку низводят надколенник в анатомическое положение, проволоку завязывают. Чрескостно фиксируют к большеберцовой кости сухожилия полусухожильной и нежной мышц, к ним подшивают культю связки надколенника, удаляют спицу, послойно зашивают рану.

• Способ Mandalbaum, Bartolozzi, Carney.

Разгибательный аппарат обнажают из срединного доступа. Для ревизии сустава и артролиза выполняют медиальную артротомию. Далее осуществляют Z-образный удлиняющий разрез сухожилия четырехглавой мышцы и Z-образный укорачивающий разрез через рубцово-измененную связку надколенника. После низведения надколенника до анатомического положения Z-образно рассеченные сухожилие и связку сшивают узловыми швами. Описанным выше способом мобилизируют сухожилия полусухожильной и нежной мышц, сшивают их вместе. Трансплантат в форме цифры 8 проводят через поперечные каналы в бугристости большеберцовой кости и центре надколенника, подшивают чрескостно с натяжением к бугристости большеберцовой кости и к сформированной ранее связке надколенника. Послойно зашивают рану.

В течение 6 недель сустав иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой, после чего проводят курс реабилитационного лечения, направленный на восстановление функции сустава и укрепление мышц.

Лечение разрывов сухожилия четырехглавой мышцы

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра обычно отрывается от места прикрепления к надколеннику, чаще всего это происходит у лиц старше 40 лет при наличии дегенеративно-дистрофических изменений в сухожилии.

• Свежие повреждения.

После срединного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки длинной 15-20 см выделяют место разрыва, эвакуируют гематому, освежают края разорванного сухожилия.

При разрыве сухожилия на протяжении накладывают матрацные швы между обоими концами разорванного сухожилия. Паратенон и разгибательный аппарат сшивают узловыми швами. Обязательно накладывают обвивной проволочный или лавсановый шов, защищающий шов разорванного сухожилия.

При отрыве сухожилия от надколенника обычно остается культя промежуточной мышцы около 1 см у верхнего края надколенника. Вначале накладывают швы на культю для их последующего использования. В верхнем полюсе надколенника формируют неглубокий костный желобок и высверливают три продольных канала во фронтальной плоскости для последующего проведения через них нитей. Проксимальный конец разорванного сухожилия прошивают тремя лавсановыми нитями, проводя их через толщу сухожилия и начиная на 2-2,5 см выше места разрыва. Нити проводят в костные каналы, накладывают провизорные узлы. Убедившись в правильности анатомического положения надколенника, узлы завязывают окончательно, конец сухожилия фиксируют в костном желобе узловыми адаптационными швами, к месту разрыва подшивают культю промежуточной мышцы.

Послеоперационное ведение

На 5-6 недель накладывают циркулярную гипсовую повязку. Дозированную нагрузку на конечность разрешают через 3 недели. После снятия гипсовой повязки сустав фиксируют ортезом с регулирующимся углом сгибания. В течение 1-й недели допустимый угол сгибания голени 0-50°, далее еженедельно его увеличивают на 10-15°. Достигнув 90° сгибания голени, начинают активную реабилитационную программу, направленную на увеличение силы мышц и амплитуды движений в суставе.

Техника операции 

Срединным разрезом около 20 см длиной обнажают место разрыва сухожилия, эвакуируют гематому, освежают разволокненные концы сухожилия. Сухожилие сшивают конец в конец. Из передней поверхности проксимальной части сухожилия выкраивают треугольный лоскут 2-3 мм толщиной, 7,5 см длиной боковых сторон и 5 см шириной основания. Основание остается прикрепленным на 5 см выше места разрыва сухожилия. Верхушку треугольника поворачивают дистально, перекрывают наложенный ранее шов сухожилия и подшивают ниже места разрыва. Далее накладывают обвивной проволочный шов, проводя его через сухожилие, каналы в надколеннике и выводят накожно дистальнее надколенника. Послойно зашивают рану. Обвивной проволочный шов завязывают с натяжением поверх гипсовой повязки для избегания его давления на кожу.

Послеоперационное ведение

Через 3 недели после операции меняют гипсовую циркулярную повязку, удаляя при этом проволоку. Иммобилизацию сохраняют до 6 недель, далее проводят реабилитационное лечение по описанной выше схеме.

• Застарелые повреждения.

Восстановление застарелых разрывов сухожилия четырехглавой мышцы является довольно трудной задачей. Диастаз между разорванными концами сухожилия может составлять от 2 до 5 см. Если концы сухожилия удается сопоставить, то шов накладывают по такой же методике, как и при свежих разрывах.

Когда сопоставить концы разорванного сухожилия не представляется возможным, выполняют пластику сухожилия. В проксимальной части сухожилия выкраивают треугольный лоскут с основанием на 1,3-1,5 см выше места разрыва. Лоскут расщепляют во фронтальной плоскости так, чтобы его передняя часть составляла 1/3 толщины, а задняя – 2/3. Накладывают швы между концами разорванного сухожилия, линию швов перекрывают развернутым на 180° передним треугольным лоскутом, подшивая его затем дистально. Образовавшуюся треугольную щель в проксимальной части сухожилия зашивают непрерывным швом. Обязательно наложение обвивного защитного проволочного шва.

В лечении застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы для восстановления непрерывности разгибательного аппарата широко используют сухожильные аллотрансплантаты, подшивая их к дистальной и проксимальной порциям разорванного сухожилия.

Послеоперационное ведение пациентов такое же, как и при свежих разрывах.

Тендинит связки надколенника

Тендинит разгибательного аппарата обычно наблюдается в точке прикрепления связки к нижнему полюсу надколенника и развивается при повторных травмах и перегрузках у спортсменов. Повторные микротравмы вызывают мукоидную дегенерацию, разволокнение и микроразрывы коллагеновых волокон связки.

В большинстве случаев к положительному результату приводит удаление костных разрастаний и очагов некротизированной кости с рассверливанием бугристости по Бекку.

Техника операции

Разрез кожи длиной 5 см выполняют по наружному или внутреннему краю связки надколенника. После рассечения фасции мобилизуют связку, и место ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Удаляют костные фрагменты из связки, остеотомом резецируют костные разрастания бугристости большеберцовой кости. Тонким рашпилем заглаживают поверхность кости. Если на рентгенограммах коленного сустава определяется нарушение структуры костной ткани в области бугристости большеберцовой кости, то выполняют ее туннелизацию тонкой спицей Киршнера в 3-5 точках. При обнаружении воспалительных изменений синовиальной сумки под связкой надколенника сумку удаляют.

Ряд авторов считают необходимой тотальную резекцию бугристости большеберцовой кости или рассверливание ее с внедрением в образованные каналы костных трансплантатов.