Политика в области питания и здравоохранения. Критерии питания.

Чтобы руководить осуществлением программ в области питания и продовольствия, правительствам потребуется сформулировать четкие цели политики. Они могут быть представлены в общем или конкретном виде, как в случае плановых показателей потребления питательных веществ, которые можно достигнуть через установленный период времени. Примеры таких плановых показателей потребления питательных веществ были приведены в книге, опубликованной Европейским региональным бюро ВОЗ. Приведенные примеры выражают предельные, а также промежуточные плановые показатели потребления питательных веществ, выбранные, например, некоторыми североевропейскими странами. Другим примером является Китай, где недавно было решено ввести промежуточный плановый показатель 10 г соли на человека в день в качестве национального среднего показателя, текущее потребление, по оценкам, составляет приблизительно 17 г в день.

Промежуточные плановые показатели потребления питательных веществ следует разрабатывать министерствам здравоохранения после консультаций с другими государственными ведомствами. В зависимости от структуры управления принятие решений по этому вопросу может быть включено в разрабатываемую правительством общую программу, однако важно, чтобы над анализом затрат и выгод от установки промежуточного планового показателя работали специалисты в медицине, эпидемиологии, питании и экономике сельского хозяйства. Следует также признать, что работа по реализации промежуточного планового показателя может более или менее отличаться от того, который необходим для достижения предельных оптимальных уровней питательных веществ. Например, если потребление общего жира или насыщенных жирных кислот находится на очень высоком уровне, то перед пищевой промышленностью в такой стране следовало бы поставить вопрос о производстве продовольствия с меньшим содержанием жира, что могло бы привести к значительному сокращению импорта жиров и масел. Для достижения предельного оптимального уровня может потребоваться программа фундаментального реформирования сельского хозяйства, осуществление которой может длиться несколько десятилетий.

Помимо оценки текущего состояния в потреблении продовольствия, очень полезно по возможности выявлять намечающиеся тенденции, так как если некоторые из них благоприятны с точки зрения оптимального содержания питательных веществ, эти тенденции можно с легкостью развить благодаря соответствующим правительственным действиям, например путем санитарного просвещения или устранения экономических барьеров, ограничивающих доступность продуктов питания или повышающих их цену.

Помимо этого, тенденции в продовольственном обеспечении и тенденции в популяции позволяют делать определенные прогнозы. Это может иметь важное значение не только для сельскохозяйственного развития, но и для здоровья. Например, в Китае, несмотря на значительное увеличение численности населения, ожидается, что потребление зерновых возрастет с 400 млн. т до 500 млн. т и что обеспечение зерновыми будет по-прежнему оставаться на уровне 400 кг на душу населения в год. Ясно, что если зерновые использовались бы для выкармливания скота или для производства алкоголя, то это могло бы оказать заметное влияние на обеспеченность населения этими продуктами. Возникла бы необходимость соотнести альтернативные источники пищи, например жиры и сахара, с оптимальными уровнями потребления питательных веществ, а их использование говорило бы о наличии неблагоприятной тенденции в рационе. Поэтому, придя к пониманию тенденций в потреблении продовольствия, иногда можно предвидеть проблемы, которые, вероятно, возникнут в последующие 5-10 лет.

Разработка политики: определение целей продовольственного снабжения

В идеале разработку политики должен осуществлять отдел по питанию и продовольствию, а если таковой отсутствует, то начать этот процесс может министерство здравоохранения, приступив к разработке продовольственных оптимальных показателей.

Необходимость в продовольственных оптимальных показателях (т. е. показателях, касающихся потребления конкретных продуктов, таких как овощи, фрукты, мясо и молочные продукты) неоспорима тогда, когда общество должно осознать практическую значимость программ, направленных на то, чтобы приблизить средний уровень потребления питательных веществ в популяции к «идеальному» оптимальному уровню питательных веществ. Данные о продовольственном снабжении и потреблении содержат неоценимую информацию о потреблении продовольствия на душу населения или о количестве продуктов питания на человека. Исходя из этого видно, какие продукты обеспечивают питательные вещества принципиальной важности. Однако определение продовольственных оптимальных показателей потребует чуткости и стремления к сотрудничеству, так как если предлагаемая структура питания предполагает значительное изменение, то неизбежно будут затронуты интересы сельскохозяйственного сектора. Чтобы обрести уверенность в том, что правительство ненамеренно не распространит нежелательные тенденции в характере питания населения, государственным ведомствам необходимо будет сотрудничать друг с другом.

Продовольственные оптимальные показатели следует рассматривать с особой тщательностью, в соответствии с сельскохозяйственной политикой и с учетом благоприятных экономических возможностей страны. Специалисты сельского хозяйства могли бы выдвинуть предложения относительно того, как удовлетворить запросы потребителя и сельскохозяйственного сектора, вместе взятых. Мало фактов, указывающих на участие сельскохозяйственных экспертов в разработке политики в области питания и продовольствия, за исключением случая, когда они указывают на необходимость расширения производства продуктов с определенными классическими качествами, например с достаточным содержанием белка и минимальным содержанием токсичных и балластных веществ.

Существует много факторов, влияющих на производство продуктов питания, их доступность и цену. Было бы разумно рассмотреть каждый из них. Необходимо, однако, заботиться о том, чтобы анализ не занимал много времени. При отсутствии достаточно жесткого временного графика для принятия решений правительство может увидеть, что тенденции в области питания и предыдущая правительственная политика уже формируют неблагоприятную для здоровья структуру потребления продуктов питания. Поэтому при создании механизма межсекторального обмена правительственные изменения необходимо проводить по графику.

В пределах одной страны установить продовольственные оптимальные показатели можно самыми разнообразными способами, и имеющиеся в странах различия препятствуют глобальному анализу проблем в этом докладе. Тем не менее, цели политики в области питания ясны и сейчас предстоит решить вопрос о том, как их сопоставить с продовольственными потребностями. В этом разделе было приведено несколько примеров тех механизмов, которые были использованы правительствами для того, чтобы удовлетворить потребность в политике в области питания.

Осуществление политики в области питания и здравоохранения министерством здравоохранения

Нет необходимости делить мероприятия по предупреждению хронических заболеваний по ведомственному принципу. Учитывая согласованность мнений о характере рациона, необходимого для предотвращения рака, максимального уменьшения эффектов ожирения, предупреждения диабета, преодоления случаев гипертонии среди населения и для профилактики ишемической болезни сердца, сейчас стало возможным объединить все ресурсы на правительственном уровне с тем, чтобы поддержать эффективные профилактические инициативы. В опубликованном ранее докладе ВОЗ, посвященном предупреждению и борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями на коммунальном уровне, высказывалось мнение, согласно которому министерству здравоохранения следует играть решающую роль:

• разрабатывая планы действия на национальном уровне;

• поощряя организацию санитарного просвещения среди населения;

• привлекая к просвещению молодежь;

• вовлекая средства массовой информации в программы санитарного просвещения, объектом которых является население;

• определяя роль (а) врача, (б) других медицинских работников и (в) медицинских и других добровольных организаций;

• разрабатывая образцовые программы.

Подробную информацию можно найти в более раннем докладе ВОЗ, однако анализ предыдущих попыток по разработке эффективной и ориентированной на население профилактической политики наводит на следующую мысль: на каждой стадии процесса осуществления политики в области питания необходимо привлекать население. Механизмы, посредством которых это можно осуществить, необходимо тщательно рассмотреть. Так, нецелесообразно приступать к проведению централизованной кампании в области общественного здравоохранения, если население по разным причинам привыкло видеть в действиях правительства мало пользы для собственного благосостояния. Не следует недооценивать тот внутренний цинизм, который присущ мотивам некоторых правительственных программ, поэтому важно заручиться поддержкой независимых добровольных, в том числе неправительственных организаций. Это можно осуществить 3 путями:

1. Добровольные организации следует обеспечивать ретроспективной информацией для того, чтобы дать им возможность разработать ориентированную на население программу профилактики хронических болезней. Информация эта должна содержать данные медицинской статистики, результаты диетологических исследований и оценку состояния питания, представленные так, чтобы организации смогли увидеть истоки формирования политики. Среди правительств отмечается естественная тенденция решать стратегические вопросы собственными силами, а уже затем предлагать добровольным организациям высказать критические замечания по этому поводу, однако опыт стран с самыми разными политическими системами показывает, что раннее вовлечение добровольных организаций оказывает сильный положительный эффект. Организации автоматически вовлекаются в процесс осуществления программы и учатся понимать проблемы, которые старается решить правительство. Вообще важнее всего заручиться поддержкой тех добровольных организаций, которые меньше всего подвержены влиянию общей политики, разрабатываемой правительством. Таким образом, отбор добровольных организаций следует производить, исходя из их активного участия в деятельности на коммунальном уровне, а не из предыдущего опыта участия в работе правительственных консультативных комитетов или других правительственных акциях. Помимо этого, добровольные организации могут провести на уровне общины предварительные анализы по оценке отношения населения к программе профилактики и дать заключение о путях наилучшей реализации таких программ. Этот подход мог бы обеспечить министерство здравоохранения ценной информацией и открыть основной канал для распространения информации среди населения.

2. На ранней стадии добровольным организациям может быть предложено принять участие в правительственных консультациях по вопросу о наилучшем способе преодоления этого множества проблем, которые возникнут при осуществлении эффективной программы в области питания и продовольствия. Вообще, те правительства, которые рассчитывают лишь на участие экспертов и не считаются с интересами потребителя и пациента, с меньшим эффектом реализуют программы укрепления здоровья. Научные медицинские работники, эксперты по вопросам питания и эпидемиологии, являясь консультантами правительства, проявляют осторожность и нерешительность относительно того, что необходимо предпринять. Это обстоятельство уменьшает их значение на этапе практического осуществления программы.

3. Министерство здравоохранения могло бы рассмотреть вопрос о том, как наилучшим образом гарантировать эффективную, независимую работу добровольных организаций. Многие добровольные организации адекватно отражают важные аспекты общественного мнения, однако они бывают плохо обеспечены денежными средствами и не в состоянии из-за этого эффективно работать. Поэтому некоторые министерства здравоохранения выделили добровольным организациям небольшие средства, чтобы поддержать их жизнеспособность и позволить им выполнять работу, важную для общества. Поощрять участие добровольных организаций необходимо так, чтобы они продолжали беспристрастно представлять секторальные интересы и оставались независимыми от правительства.

Опыт развитых и развивающихся стран неоднократно подтверждал важное значение неофициальных систем, оповещающих правительство о неэффективности осуществления программы на коммунальном уровне и о наличии проблем, с которыми сталкиваются при внедрении в практику методов просвещения по вопросам питания. Помимо этого, добровольные организации могут достаточно хорошо отражать воздействие культурных факторов, которое важно учитывать в процессе осуществления программы.

Использование средств массовой информации

Национальные средства массовой информации должны играть видную роль на всех стадиях процесса укрепления здоровья. Поэтому их активное участие необходимо предопределить, привлекая их на ранней стадии к разработке новой политики в области питания. Представители средств массовой информации могут внести главный вклад в разработку политики. Необходимо избегать такого положения, при котором за разработку политики отвечают только официальные представители правительства и специалисты – медики или диетологи, а средства массовой информации лишь затем доводят до сведения общественности принятые решения. Если руководители средств массовой информации будут привлечены на ранней стадии, то они узнают о важном значении определенных питательных веществ и продовольственных оптимальных показателей и смогут лучше повлиять на своих коллег с тем, чтобы до населения дошла сбалансированная информация.

В странах, где правительство контролирует радио и телевидение, министерству здравоохранения следует предпринимать шаги с целью подключить и другие средства массовой информации, например газеты, журналы и торговые вестники, причем общественность должна получать из этих источников не только ей необходимую информацию, но и полезную для процесса разработки государственной политики. К укреплению здоровья должны быть привлечены специалисты по поведенческим наукам, имеющие навыки санитарно-просветительской работы. Министерства могут посчитать необходимым поддержать ту группу работников средств массовой информации, которая в состоянии расширить деятельность на коммунальном уровне. Эти специалисты обладают различными навыками, их мастерство и потенциал должны быть полностью использованы. Однако медицинские работники часто этим пренебрегают. Необходимо самым тщательным образом обсуждать весь разрабатываемый и публикуемый просветительский материал, который предназначен для использования в средствах массовой информации. В настоящее время уже хорошо определены принципы производства таких материалов.

Принимая участие в коммунальных программах, средства массовой информации часто убеждаются в том, что эффективных изменений можно добиться, если сосредоточиться на конкретных потребностях населения, а не на проведении широкой кампании по внедрению здорового образа жизни. Участвуя в санитарном просвещении, средства массовой информации часто привлекают тех медицинских экспертов, которые готовы овладеть навыками работы в средствах коммуникации и использовать их для представления своих взглядов. Одновременно экспертам необходимо следить затем, чтобы работники средств массовой информации правильно понимали медицинскую основу профилактической программы.

Инициативы и обязанности министерства здравоохранения

Министерству здравоохранения следует собирать 3 фундаментальных типа информации. При этом возникает необходимость в сотрудниках, имеющих большой опыт в вопросах питания, позволяющий им принять на себя обязательства по сбору и программному анализу следующих данных:

• текущее состояние питания в популяции и тенденции в его динамике;

• медицинская статистика связанных с питанием заболеваний;

• информация о текущем состоянии дел и тенденциях в продовольственном снабжении, а также, если доступны, данные об исследовании рационов.

Состояние питания

Министерство здравоохранения уже, возможно, имеет механизм, обеспечивающий регистрацию состояния питания в популяции. Если это так, то необходимо обдумать вопрос о том, как лучше всего расширить наблюдение, чтобы при этом учитывались новые потребности в соответствии с разработкой политики в области питания. В идеале наблюдение за питанием должно включать:

1. Регистрацию случайной выборки взрослого населения на предмет наличия ожирения и факторов риска ишемической болезни сердца, т. е. массы тела, роста, уровня сывороточного холестерина и степени гипертонии. Одновременно было бы полезно собрать данные о потреблении табака и алкоголя. Нет необходимости в дорогостоящем приеме, и выборка, скажем, численностью 100-200 взрослых обоего пола как из городов, так и из сельской местности обеспечит развивающуюся страну предварительной информацией, позволяющей министерству здравоохранения судить о любой проблеме. Такой размер выборки позволяет без труда интерпретировать данные, а повторные наблюдения с интервалом, возможно, в один год позволят обнаружить происходящие изменения. Измерение массы тела и роста взрослых часто было непопулярным, однако оно может предоставить неоценимую информацию о проблемах хронической энергетической недостаточности, а также об ожирении. Одновременно оно может служить важнейшим инструментом для оценки энергетических потребностей населения. James & Schofield изложили, как это осуществить.

2. Регистрацию массы тела и роста детей. Это преследует двойную цель – предупредить министерства здравоохранения об изменении темпов развития и частоты нарушений развития и выяснить, распространено ли ожирение среди широких слоев населения. Помимо этого, в развивающихся странах полезно проводить регистрацию частоты инфекционных заболеваний, так как они также могут привести к нарушению развития и недостаточному потреблению пищи определенной частью населения.

3. Регистрацию случаев анемии. Это легко осуществить, проводя анализ проб крови, использовавшихся для измерения сывороточного холестерина. Следует также принять решение о необходимости оценить распространенность анемии среди детей. Для этого могут потребоваться специальные исследования по проблеме дефицита питательных веществ.

4. Регистрацию потребления соли. Это лучше всего осуществляется путем сбора в течение 24 ч и анализа проб мочи, полученных в случайной выборке.

Медицинская статистика

Медицинские статистические данные должны поступать из разнообразных источников. Оценка достоверности данных статистики смертности и заболеваемости может потребовать специальных обследований. В развитых странах для этих целей были рекомендованы различные технические приемы. Сбор данных о здоровье дает неоценимую информацию, которая используется не только при разработке стратегий, но и для объяснения правительству и общественности необходимости новых программ.

Данные о продовольственном снабжении и о потреблении продовольствия

Представленные ФАО данные о балансе продуктов питания могут дать ценную информацию об уровне организации и тенденциях в продовольственном снабжении. Национальные отчеты о балансе продуктов питания обычно дают более точную информацию. Хотя исследования рационов предоставляют данные о состоянии питания детей и взрослых неспецифическим путем, они в той или иной форме могут играть решающую роль в определении вероятного риска возникновения дефицита питательных веществ и того, как изменяется характер рациона питания. Сведения о потреблении продовольствия играют фундаментальную роль в разработке интегрированной политики в области питания и продовольствия. Данные о питании должны быть достаточно подробными, чтобы можно было оценить потребление отдельно среди детей, взрослых и стариков. Различные пути сбора данных о продовольственном снабжении и потреблении продовольствия освещены во многих докладах.

Профессиональное обучение и участие профессионалов

Министерству здравоохранения следует начать переговоры с профессиональными организациями с целью обеспечить участие последних в реализации перемен в медицинской сфере. Во многих странах необходимо изменить медицинское образование так, чтобы оно включало в себя инструктаж, изучение показательных программ и выработку навыков по профилактике болезней. Образование должно давать определенные знания по поведенческим наукам, особенно информацию, которая необходима для индивидуальных и коммунальных перемен. Профессиональным организациям следует содействовать тому, чтобы врачи и особенно общепрактикующие играли ведущую роль в разработке ориентированной на население программы предупреждения хронических болезней. Помимо этого, профессиональные организации можно попросить высказать свое мнение о наиболее подходящем способе изменения отношения населения в тех условиях, когда в обществе преобладает потребность в эффективном терапевтическом совете и лечении. Если врачи возьмут на себя руководящую роль, это поможет стимулировать активное участие всех медицинских работников в многоплановой профилактической программе, ориентированной на все население. Следует поощрять участие разных категорий персонала, например медсестер, фармацевтов, дантистов, лиц, занимающихся санитарным просвещением на заводах, в офисах и системе розничной торговли, а также медицинского персонала, обслуживающего школы и осуществляющего уход за больными, немощными и стариками.

Во многих как развитых, так и развивающихся странах было отмечено, что профессиональные работники, т. е. врачи, медсестры, учителя и общественные деятели, плохо представляют себе свою роль в предупреждении хронических болезней, так как не были этому обучены. Подготовка студентов и специалистов со стажем является необходимым компонентом всеобъемлющей стратегии, так как потребность в профилактических мерах не позволяет ждать того момента, когда будет подготовлено новое поколение работников здравоохранения. Министерство здравоохранения может содействовать этой безотлагательной работе, привлекая профессиональные организации к разработке такой программы повышения квалификации, которая позволила бы медицинским работникам действовать эффективно в течение последующих 5-10 лет.

Опыт показал, что профилактические мероприятия на национальном уровне, а также действия неправительственных и других добровольных организаций и средств массовой информации не следует откладывать до того момента, когда профессионалы обретут уверенность в том, что они в состоянии отреагировать на общественную потребность в помощи. Движущая сила изменений в поведении населения часто заключена в самом обществе и специалисты-медики нередко начинают активно участвовать в профилактических мероприятиях именно на уровне первичной медицинской помощи, хотя на них и оказывают нажим для того, чтобы они осуществляли терапевтическое обслуживание. Потребность населения в помощи может стать важным стимулом и привести к появлению локальных программ самопомощи, разработку которых можно вести совместно с центрами здравоохранения в общинах и другими учреждениями, например школами.

Показательные программы

Показательные программы также имеют большую ценность для системы медицинской помощи. Сеть медицинских служб по всей стране предоставляет идеальную возможность продемонстрировать то важное значение, которое министерство здравоохранения придает предупреждению хронических болезней. Устанавливая критерии, применяемые к специалистам по питанию в больницах, важно создать обстановку, не поощряющую курение и благоприятную для выполнения физических упражнений. Используя эти и многие другие пути, министерство здравоохранения может само существенно повлиять на население, так как отдельные люди пользуются системой медицинской помощи на многих уровнях. Персонал, работающий на всех уровнях медицинской службы, должен быть объектом первоочередного внимания для министерства здравоохранения. Действия правительства, направленные на внедрение хорошо зарекомендовавшей себя практики и установление стандартов для дальнейшего общественного развития, могут оказать прямой эффект до того, как будут разработаны какие-либо показательные программы, базирующиеся на коммунальном уровне.