Перекрывающие протезы: преимущества, недостатки опоры на имплантаты

Традиционные перекрывающие протезы должны опираться на остающиеся естественные зубы. Расположение этих естественных абатментов весьма различно, и они часто ослаблены из-за потери кости, связанной с заболеванием пародонта. При установке перекрывающего протеза нижней челюсти с опорой на имплантаты их можно размещать в специально запланированных местах, и их число может определяться протезистом и пациентом. Кроме того, абатменты имплантатов являются здоровыми и жесткими и обеспечивают отличную поддержку. Как результат, польза и риск от каждой лечебной опции могут быть определены заранее.

Преимущества опоры на имплантаты

Пациент получает ряд преимуществ при установке протеза с опорой на имплантаты. При установке имплантатов происходит минимальная резорбция кости передней части остаточного гребня. В течение первого года после удаления нижних зубов в среднем теряются 4 мм вертикального размера кости. Эта потеря кости продолжается в течение следующих 25 лет, и этот процесс выражен на нижней челюсти в 4 раза больше, чем на верхней. Резорбция кости под перекрывающим протезом невелика и может составлять около 0,6 мм потери вертикального размера в течение 5-летнего периода, а долгосрочная резорбция может оставаться на уровне 0,1 мм в год.

Потеря кости определяет внешний вид нижней трети лица. Перекрывающий протез обеспечивает лучшую поддержку губ и мягких тканей лица по сравнению с несъемным протезом, который не приспособлен к требованиям ежедневного ухода. Также искусственный зуб обеспечивает эстетическую замену естественного зуба, которую клиницисту труднее обеспечить при наличии металлокерамических реставраций.

Протез нижней челюсти может смещаться на 10 мм во время функционирования. При таких условиях окклюзионные контакты и контроль за окклюзионными силами почти невозможен. Перекрывающий протез с опорой на имплантаты обеспечивает стабильность протеза, и пациент также способен последовательно воспроизводить определенную центральную окклюзию. Осаднение мягкой ткани и ускоренная потеря кости являются симптомами горизонтальной подвижности протеза под действием латеральных сил. Перекрывающий протез с опорой на имплантаты помогает ограничить латеральное смещение и направить силы вдоль продольной оси.

В исследовании эффективности жевания сравнивались пациенты с полными и перекрывающими протезами с опорой на имплантаты. Пациенты с полным протезом нуждались в 1,5-3,6 раза большем количестве жевательных движений по сравнению с пациентами с перекрывающими протезами. Эффективность жевания при наличии традиционного перекрывающего протеза улучшается на 20% по сравнению с традиционным полным протезом. Более высокие окклюзионные силы зарегистрированы у пациентов с перекрывающими протезами нижней челюсти с опорой на импланты. Максимальная окклюзионная сила пациента с протезами может увеличиться на 300% при наличии протеза с опорой на имплантаты. Группа специалистов сравнивала процесс жевания у пациентов с традиционными перекрывающими протезами и перекрывающими протезами с опорой на имплантаты. В первом случае этот процесс был дискриминирован, а во втором пациенты демонстрировали чуть более жесткие окклюзионные движения и имели тенденцию жевать более вертикально.

Стабильность перекрывающего протеза значительно улучшается по сравнению с традиционным протезом. Ретенция реставрации улучшается механическим креплением системы поддержки имплантата. Исследователи показали уменьшение окклюзионной силы, когда балка, соединяющая имплантаты, удалялась, и приписали это потере поддержки, стабильности и ретенции. Если обеспечивается достаточная поддержка имплантатами, финальный протез может быть 4-го типа (СП-4).

Традиционный перекрывающий протез нижней челюсти часто смещается во время ее движения и речи. При сокращении подбородочной, щечной или челюстно-подъязычной мышц протез может приподниматься над мягкой тканью. Как следствие, зубы могут соприкасаться во время речи и создавать щелкающие звуки. Перекрывающий протез с опорой на имплантаты остается на месте во время движения нижней челюсти. Язык и околоротовая мускулатура могут принять более нормальную позицию, потому что от них не требуется ограничивать подвижность протеза нижней челюсти.

Перекрывающий протез с опорой на имплантаты может уменьшить объем мягкотканевого покрытия и протяженности протеза. Это особенно важно для тех, кто недавно носит протез, или тех, у кого выражен рвотный рефлекс. Также существование фланца губной стороны в обычном протезе может привести к избыточному лицевому контуру у пациента с недавно удаленными зубами. Протезы с опорой на имплантаты не требуют лабиального удлинения или расширенного мягкотканевого покрытия.

Дефекты мягкой и твердой ткани из-за иссечения опухоли или травмы не позволяют провести успешную реабилитацию пациента с помощью традиционного протеза. Реставрации для пациентов с гемимандибулэктомией и другими заболеваниями челюстно-лицевой области могут быть успешно осуществлены с помощью протеза с опорой на имплантаты.

Перекрывающий протез с опорой на имплантаты имеет много практических преимуществ перед частичным несъемным протезом. Требуется меньшее число имплантатов, потому что области мягкой ткани могут давать дополнительную поддержку. Поэтому области неадекватной кости для установки имплантатов могут быть исключены из плана лечения, вместо того чтобы размещать в них костные трансплантаты или устанавливать имплантаты с заведомо плохим прогнозом. Абатменты не требуют специфического мезиально-дистального расположения, поскольку протез полностью покрывает абатменты имплантата.

Эстетика у многих пациентов с полным отсутствием зубов с потерей объема кости от умеренной до выраженной улучшается при установке перекрывающего протеза по сравнению с несъемной реставрацией. Поддержка мягкой тканью черт лица часто требуется для пациента, которому планируют установить имплантаты, из-за выраженной потери кости, особенно на верхней челюсти. Межзубной сосочек и размер зуба легче воспроизвести или контролировать при наличии перекрывающего протеза. Протезный зуб легче воспроизводит контуры и эстетические параметры по сравнению с время зависимыми и технология чувствительными металлокерамическими несъемными реставрациями. Фланец губной стороны можно сконструировать для достижения оптимального внешнего вида, но не для ежедневной гигиены. Кроме того, искусственный зуб очень эстетичен.

Условия гигиены, процедуры домашнего и профессионального ухода улучшаются при перекрывающем протезе по сравнению с несъемным протезом. Периимплантационное диагностическое зондирование легче проводить вокруг балки, чем вокруг несъемного протеза, так как коронка часто не дает возможности осуществить доступ по прямой линии вдоль абатмента к кромке кости. Перекрывающий протез можно расположить поверх абатментов, чтобы предотвратить застревание пищи во время функционирования. Речь не ухудшается, потому что протез может распространяться на мягкие ткани верхней челюсти и предотвращать утечку воздуха и слюны.

Перекрывающий протез можно снимать на ночь, чтобы уменьшить эффект ночной парафункции и повышенного стресса на систему поддержки имплантата. Это может обеспечить снижение стресса между супраструктурой и протезом, и мягкая ткань может взять на себя часть окклюзионной нагрузки. Протез обычно легче чинить, чем несъемную реставрацию. Более короткие посещения, меньшая стоимость зуботехнических работ и меньшее число имплантатов уменьшают стоимость реставрации по сравнению с несъемным протезом. Кроме того, пациенты длительно носящие протез, по-видимому, не имеют проблем с возможностью снимать свои протезы с опорой на имплантаты.

Главными показаниями для установки перекрывающего протеза нижней челюсти являются часто обнаруживаемые проблемы протезов нижней челюсти, включая:

• недостаточную ретенцию или стабильность;

• функционирование;

• речь;

• чувствительность;

• осаднение мягкой ткани.

Если пациент с адентией не желает расстаться со съемным протезом, то рекомендуется скорее перекрывающий протез, чем несъемная реставрация.

Недостатки перекрывающих протезов с опорой на имплантаты

Главный недостаток перекрывающего протеза связан с тем, что пациенты не хотят учиться снимать его. Перекрывающий протез не удовлетворяет психологическую потребность этих пациентов чувствовать, что протез является частью их тела, и если пациент хочет, чтобы ему установили имплантаты для того, чтобы не снимать протез, то перекрывающий протез с опорой на имплантаты не удовлетворит их психологические потребности.

Перекрывающий протез труднее изготовить, чем металлокерамическую несъемную реставрацию, если нет достаточного пространства высоты коронки, и его компоненты более подвержены усталости и разлому. План лечения перекрывающим протезом нижней челюсти требует более 12 мм пространства между кромкой кости и окклюзионной плоскостью. Это обеспечивает адекватное количество акрила для сопротивления разлому, дает пространство для установки зубов без модификаций и пространство для аттачментов, балок, мягкой ткани и гигиены. На нижней челюсти мягкая ткань часто выступает на 3 мм выше кости, так что расстояние от окклюзионной плоскости до кости должно быть как минимум 15 мм по высоте. Остеопластика для увеличения пространства высоты коронки до установки имплантатов или несъемной реставрации показана, когда присутствуют более чем достаточные ширина и высота кости.

Пациенты с перекрывающими протезами нижней челюсти часто несут большие расходы в долгосрочной перспективе, чем пациенты с несъемными протезами. Аттачменты, такие как О-ринги или зажимы, снашиваются и должны регулярно заменяться. Замены бывают более частыми в течение первого года, но и в дальнейшем остаются необходимыми для сохранения реставрации. Искусственные зубы снашиваются быстрее при установке перекрывающего протеза с опорой на имплантаты, чем традиционного протеза, потому что окклюзионная сила и жевательная динамика в первом случае выше. Новый перекрывающий протез зачастую подлежит замене через каждые 7 лет из-за снашивания искусственных зубов и изменений поддерживающих мягких тканей.

Главное опасение в отношении перекрывающего протеза СП-5 по сравнению с СП-4 или несъемными реставрациями – потеря кости в задних областях. Сообщается, что это происходит в 2-3 раза быстрее, чем при полном протезе. Следовательно, кратковременная польза от уменьшения стоимости может быть перекрыта отрицательным эффектом от ускоренной потери кости, особенно у молодого пациента с адентией. Как ранее обсуждалось, все перекрывающие протезы с опорой на имплантаты имеют преимущества, если они полностью поддерживаются имплантатами, и поэтому следует рассматривать СП-5 как промежуточное устройство, предназначенное для улучшения функций пациента. Эти протезы не должны считаться конечным результатом для всех пациентов. Вместо этого регулярная оценка работы протеза и просвещение пациента должны сделать возможной трансформацию СП-5 в реставрацию СП-4. Кроме того, сообщения разных авторов указывают на то, что перекрывающие протезы нижней челюсти с опорой на имплантаты вызывают комбинационный синдром с повышенным ослаблением фиксирующего винта, субъективной потерей подгонки и срединным разломом верхнего протеза. Хотя для таких ситуаций еще не установлены причинно-следственные связи, похоже, что такое состояние зависит от выбора правильной окклюзионной схемы.

Побочный эффект перекрывающего протеза нижней челюсти – застревание пищи. Фланцы протеза не выходят за дно полости рта в состоянии покоя (чтобы устранить болезненность, вызванную подъемом дна полости рта во время глотания). Однако во время еды частички пищи мигрируют и застревают под протезом во время проглатывания. Подобное состояние обнаруживается и при традиционном протезе. Однако поскольку нижний протез флотирует во время функционирования, пища легче продвигается вниз и наружу. В этот момент остатки пищи у пациентов с перекрывающим протезом с опорой на имплантаты удерживаются около имплантатов, балок и аттачментов.