Остеотомия и резекция верхушки корня. Ультразвуковая резекция

Остеотомия (удаление вестибулярной кортикальной пластинки для обнажения верхушки корня) должна проводиться после получения визуализированного трехплоскостного изображения, чтобы убедиться, что остеотомия выполняется точно напротив верхушек. Первый шаг — выполнение прицельных рентгенограмм перпендикулярно корням зубов, под двумя различными горизонтальными углами. Это делается для окончательного определения длины и изгибов корней, положения верхушек относительно коронки, а также числа корней. В дополнение к этому можно оценить близость верхушки или верхушек к соседним зубам, к подбородочному отверстию, нижнему альвеолярному нерву, верхнечелюстной пазухе. После того, как откинут лоскут, врач должен обобщить информацию, полученную из рентгенограмм и клинического осмотра кортикальной пластинки.

При неуверенности в точной локализации апекса хирург должен сделать следующее:

• Наметить предположительную локализацию верхушки на кортикальной пластинке, используя рентгенограмму.

• Сделать углубление в кости на 1 мм шаровидным высокоскоростным бором №1, и заполнить это углубление небольшим количеством рентгеноконтрастного материала, например, гуттаперчи. После этого делается рентгенограмма, которая покажет положение маркера по отношению к верхушке корня.

Только когда хирург уверен в точной локализации верхушки корня (во фронтальном участке хорошей подсказкой является топография кортикальной пластинки), кортикальная кость медленно и осторожно удаляется, с использованием водяного охлаждения и небольшого увеличения (от 2,5 до 6 раз). Костный бор Lindemann и наконечник Impact Air 45 лучше всего подходят для выполнения остеотомии. Костный бор разработан специально для препарирования костной ткани с минимальным фрикционным нагреванием. У него меньше витков, чем у традиционных боров, что приводит к меньшему закупориванию опилками и лучшей режущей способности. Преимущества наконечника Impact Air 45 в том, что вода направляется непосредственно на шейку бора, в то время как воздух выходит с обратной стороны наконечника. При этом образуется меньше брызг, чем при использовании традиционных наконечников, и уменьшаются шансы развития тканевой эмфиземы и пиемии.

Микроскоп помогает четко выделить верхушку корня из окружающей кости. Корень имеет более темный, желтоватый цвет и является очень твердым, в то время как костная ткань светлая, мягкая, кровоточащая при зондировании. Если верхушку корня невозможно различить, поле остеотомии окрашивают метиленовым синим, который избирательно окрасит периодонтальную связку. Если при среднем увеличении (10-12-кратном) отсутствует периодонтальная связка, значит, верхушка корня не была обнажена. Поскольку верхушка корня очень мала по сравнению с размером остеотомии, хирург должен быть очень внимателен к малейшим изменениям цвета и текстуры тканей в костной полости.

Оптимальный объем остеотомии

Поскольку даже маленькая остеотомия выглядит большой при сильном увеличении (8-16-кратном), возникает стремление сделать остеотомию еще меньше. С появлением микрохирургических инструментов, новым критерием для объема остеотомии является «достаточный размер, чтобы свободно манипулировать ультразвуковым наконечником внутри костной полости». Поскольку длина ультразвукового наконечника составляет 3 мм, идеальный диаметр остеотомии равен 4-5 мм, при этом остается достаточно места, чтобы манипулировать ультразвуковым наконечником и микроинструментами.

Кюретаж перирадикулярной области

Кюретаж пространства вокруг верхушки корня не приводит к устранению причины патологии, он только временно облегчает симптомы. Тем не менее, грануляционная ткань должна быть полностью удалена до резекции верхушки корня. После обнажения верхушки корня грануляционная (или кистозная) ткань полностью удаляется кюретажными ложками №№ 13 и 14 (Columbia) или 34/35 (Molt, Jaquette), при среднем увеличении (в 10-16 раз).

Резекция верхушки корня

Резекция верхушки корня (апикоэктомия) – по сути, несложная процедура. После очистки костной полости от грануляционной ткани и идентификации верхушки корня, апикальная часть длиной 3 мм отсекается перпендикулярно продольной оси зуба. Лучше всего проводить эту манипуляцию под небольшим увеличением ( 4-8-кратным), используя бор Lindemann и наконечник Impact Air 45 с обильным водным охлаждением. Единственное предостережение заключается в том, что срез должен проходить строго перпендикулярно продольной оси зуба, особенно если корни наклонены в язычную сторону. После резекции поверхность корня осматривают при среднем увеличении (в 10-12 раз) для выявления периодонтальной связки. Это делается для того, чтобы убедиться, что вся верхушка корня удалена. Если периодонтальная связка не просматривается в виде кольца по всему периметру корня, проводят окрашивание метиленовым синим. Если окрашенная периодонтальная связка видна только со щечной стороны корня, резекцию с язычной стороны нужно провести более радикально.

Во время этой процедуры нужно соблюсти два основных аспекта:

• объем резекции;

• угол среза.

Объем резекции верхушки корня (апикоэктомии)

Объем части верхушки корня, подлежащей удалению, зависит от количества латеральных каналов и апикальных ответвлений в области верхушки. Рассмотрим этот вопрос, используя модель анатомии корня Hess. С применением компьютерной системы проводилась резекция корней моделей Hess на расстоянии 1, 2, 3 и 4 мм от верхушки и подсчет частоты присутствия дополнительных каналов и апикальных ответвлений на каждом уровне.

Только когда резекция проводилась на уровне 3 мм, количество дополнительных каналов снижалось на 93%. При более обширной резекции дальнейшее уменьшение было незначительным. При резекции верхушки на уровне 3 мм с нулевым углом среза устраняются большинство анатомических особенностей, которые могут привести к неудаче. Оставшиеся латеральные каналы герметизируются во время ретроградного пломбирования канала. Поэтому проведение резекции на расстоянии более 3 мм от верхушки не имеет практического значения и ухудшает соотношение длин коронки и корня.

Угол среза

До начала 1990-х годов во всех учебниках по эндодонтии угол среза при резекции верхушки составлял 45 градусов. Эта практика не имела под собой биологической основы, единственной причиной для этого было получение хирургом возможности:

• иметь визуальный и хирургический доступ к резекции;

• вводить пломбировочный материал;

• проводить осмотр.

Эти причины были особенно значимыми при проведении операций на зубах, имеющих наклон в язычную сторону (как мезиально щечный корень нижнего моляра). При этом значительно утрачивалась переднещечная поверхность корня, что иногда приводило к необратимому пародонтиту с эндодонтическим сообщением.

Резекция корня должна выполняться перпендикулярно продольной оси зуба всегда, когда это возможно. Если резекция проводится не под углом в 90 градусов к продольной оси, усечение верхушки оказывается неровным или неполным. Щечная сторона иссекается полностью, а язычная — только частично (или не иссекается вообще), при этом остаются открытые латеральные каналы. Поскольку верхушки многих корней (особенно верхних резцов) слегка наклонены язычно, хирург должен проводить резекцию, помня об этом лингвальном наклоне.

Причиной неудач некоторых хирургических вмешательств является остеотомия большого объема в сочетании с острым углом среза, что приводит к сообщению между эндодонтическими и пародонтальными структурами. В некоторых случаях (например, при резекции верхушки переднеязычного корня первого щечного моляра) провести перпендикулярный срез невозможно. В таких случаях резекция проводится под углом в 10 градусов, при этом голова пациента должна быть наклонена в сторону от микроскопа, чтобы можно было оптимально рассмотреть верхушку.

Расширение корней в язычную сторону

Корим многих зубов, особенно верхних премоляров, а также медиальный корень нижнего моляра, значительно вытянуты в язычном направлении. Одной из причин неудачного хирургического лечения является проведение резекции на недостаточную ширину (в язычном направлении), при этом лингвальная часть корня остается нерезецированной. Учитывая сложность анатомического строения, язычный край резецированной верхушки корня осмотреть трудно, даже используя большое увеличение. В данных условиях необходимо проводить окрашивание метиленовым синим с последующим осмотром под средним увеличением (10-12). Окрашенная периодонтальная связка четко покажет язычный кран резецированного корня.

Очищение и высушивание апикального участка

До появления водно-воздушного шприца Stropko (изобретенного доктором John Stropko) было трудно очистить операционное поле от крови и частиц тканей. С помощью воздушно-водяного шприца Stropko можно под контролем подавать в полость воздух, воду или физраствор. Таким образом, операционное поле может быть просто и эффективно очищено и высушено. Если в наконечнике шприца остается микроскопическое количество воды, при нажатии кнопки подачи воздуха может происходить распыление мельчайших частиц воды. Эта проблема решается использованием двойного ирригатора Stropko, с отдельными наконечниками для подачи воды и воздуха, при этом возрастает мобильность и точность хирургического оборудования.

Действительно ли необходима резекция верхушки корня?

Основной причиной появления периапикальных дефектов является недостаточная герметичность в области верхушки, пропускающая микроорганизмы и их токсины. Поэтому кюретаж периапикальной области устраняет только симптомы, а не причину заболевания. Кюретаж сам по себе (без резекции верхушки корня) вызовет рецидив заболевания. Поэтому хирургическое вмешательство на верхушке корня подразумевает не только устранение патологически измененных тканей, но, что особенно важно, ретроградное пломбирование и герметизацию системы корневых каналов. Если бы корневые каналы всегда удавалось полностью промыть и герметизировать, успешность эндодонтического лечения составляла бы 100% и не требовалась бы эндодонтическая хирургия. Поэтому при хирургическом лечении подобных неудач кюретаж должен сопровождаться резекцией верхушки корня и ретроградным пломбированием канала биосовместимым материалом.

Перешеек

При осмотре поверхности резецированных корней боковых зубов часто обнаруживается перешеек, который представляет собой узкое соединение между двумя корневыми каналами, обычно содержащее ткань пульпы. Различные авторы дают перешейку разные названия: «коридор» у Green, «боковое соединение» у Pineda и «анастомоз» у Vertucci. В зубах с переплетением корней часто наблюдается сетевидное сообщение между каналами, называемое перешейком, который может быть полным или неполным. На расстоянии 3 мм от верхушки часто обнаруживается перешеек, соединяющий два канала одного корня. Поэтому перешеек считается частью системы корневых каналов, а не отдельным образованием, соответственно, его необходимо обработать механически и медикаментозно и заполнить пломбировочным материалом.

Характеристики

Осмотр поверхности резецированных корней во время эндодонтических микрохирургических операций и аккуратная микроскопия in vitro резецированных корней удаленных зубов человека выявили большое количество разнообразных форм перешейка:

• Тип 1, также классифицированный, как неполный перешеек, представляет собой едва заметное соединение между каналами.

• Тип 2 — явно различимое соединение двух основных каналов. Полный перешеек типа 2 может представлять собой прямую или С-образную линию, соединяющую два канала.

• Тип 3 — полный, но очень короткий перешеек между двумя каналами. Перешеек типа 3 часто выглядит, как расширенный канал.

• Тип 4 может быть как полным, так и неполным, но он соединяет не два канала, а три или более. Неполный перешеек С-образной формы, соединяющий три канала, также входит в эту категорию.

• Перешеек типа 5 соединяет два или три канала на овальном срезе корня, однако соединение остается невидимым даже при окрашивании. При поверхности корня такого типа возникает дилемма — обрабатывать так, как будто имеется перешеек, или обрабатывать только основные устья каналов? Абсолютное отсутствие видимого окрашивания между входными отверстиями каналов под большим (16-25-кратным) увеличением свидетельствует об отсутствии перешейка, в таком случае необходимо провести лечение только корневых каналов.

Иногда входы в каналы, кажущиеся отдельными, оказываются соединенными при осмотре с помощью сканирующего электронного микроскопа, некоторые эндодонтические хирурги лечат такие соединения так же, как и перешеек. Поскольку отсутствуют контролируемые клинические исследования результатов выздоровления после лечения или его отсутствия при выявлении микроскопического сообщения между каналами.

Частота встречаемости

В передних зубах нижней челюсти перешеек встречается реже, чем в 15% случаев. В группе премоляров верхней челюсти частота встречаемости перешейка возрастает вместе с частотой проводимых резекций (и прогрессирует в направлении коронки зуба). Эта вариабельность не соответствует частоте встречаемости перешейка в нижних премолярах, где перешеек наблюдается примерно в 30% случаев и начинается на расстоянии 2 мм от верхушки. Более чем 60% первых верхних моляров имеют два канала в мезиально-щечном корне. В исследовании 1994 года случайным образом выбирались 50 мезиально-щечных корней удаленных первых верхних моляров, делались срезы этих зубов с промежутком в 1 мм (начиная с верхушки корня) и осматривались под 25-кратным увеличением.

Были обнаружены перешейки двух типов:

• полные (например, типа 2);

• неполные (например, типа 1).

Общая частота выявления перешейка (типов 1 и 2) составила более 45% на уровне 3 мм от верхушки и 50% на расстоянии 4 мм от верхушки корня. Частота обнаружения перешейка в премолярах, как верхней, так и нижней челюсти равняется приблизительно 30% на уровне 3-4 мм. Что касается мезиального корня нижнего первого моляра, примерно в 70% случаев в срезах на уровне 3-4 мм обнаруживался перешеек. И наоборот, только в 15% случаев обнаруживался перешеек на срезе дистального корня на высоте 3 мм.

Обработка перешейка ультразвуковым наконечником

Препарирование ультразвуковым наконечником — единственный способ обработки перешейка. Это требует внимательного и аккуратного подхода, поскольку перешеек находится в самой тонкой части корня, который легко может быть перфорирован или поврежден. Ультразвуковой инструмент диаметром менее 0,2 мм является лучшим приспособлением для обработки перешейка, не вызывая при этом осложнений.

Иногда хирург-стоматолог случайно сталкивается с наличием неполного перешейка, в таком случае полезно создать микрозондом неглубокий желобок по ходу перешейка. Этот желобок называется направляющим желобком. Сначала ультразвуковой наконечник активируется без водного охлаждения, чтобы создать направляющий желобок, соединяющий два канала, который обычно проходит в щечно-язычном направлении. Желобок создается быстро путем аккуратного продвижения насадки вдоль перешейка. Однако перед тем как проводить препарирование перешейка на всю глубину, необходимо осмотреть направляющий желобок под 12-16- кратным увеличением, чтобы убедиться в правильности позиционирования. После достижения правильного положения желобка проводят полную обработку перешейка, используя наконечники с водным охлаждением KiS-1 или СТ-1. Длина активной части насадки составляет Змм, а ее диаметр — 0,2 мм. При препарировании перешейка насадка должна погружаться равномерно по всей длине направляющего желобка. Перед ретроградным пломбированием проводится тщательный осмотр перешейка под большим увеличением (в 16-25 раз), чтобы убедиться в том, что стенки отпрепарированной полости ровные и гладкие.

Важность диагностики и лечения перешейка

Перешеек вскользь упоминался в стоматологических учебниках или журналах до 1983 года, когда Cambruzzi и Marshall опубликовали статью о перешейках в Канадском стоматологическом журнале. В то время значение перешейка игнорировалось или сводилось к минимуму. Приемлемой рентгенологической картиной после апикальной хирургии и ретроградного пломбирования амальгамой считалось наличие рентгеноконтрастиых точек у верхушек корней. Если имелся перешеек, такие случаи лечения оказывались неудачными. Например, традиционное хирургическое лечение нижнего первого моляра часто заканчивалось неудачей, было проведено повторное лечение зуба методом микрохирургии, причиной неудачи оказался перешеек между мезиально-щечным и медиально-язычным каналами.

Этот случай удачно иллюстрирует важность обнаружения, обработки и лечения перешейка. Высокая частота обнаружения перешейков при микрохирургических операциях удивляет и подсказывает направление для анатомического исследования. Результаты исследований совпадают с клиническими наблюдениями и мнением о том, что перешеек, при недостаточной обработке, является одной из основных причин неудач апикальной хирургии, особенно при проведении операций в области боковых зубов.

Ультразвуковое препарирование верхушки корня

Одним из достижений в эндодонтической хирургии, значительно увеличившим эффективность лечения, было появление пьезоэлектрических ультразвуковых инструментов для препарирования верхушки корня. Ультразвуковые насадки могут быть различных конфигураций (Analytic Endo, Satelec/Amadent Со., Spartan/Obtura Со.) и подходят для самых разных условий. Специально разработанные инструменты помогают выполнить гладкое и почти беззвучное препарирование. Микронасадки инструментов имеют очень маленький диаметр (примерно в десять раз меньше, чем стандартные инструменты для микронаконечников).

Первыми ультразвуковыми инструментами для эндодонтии и эндодонтической хирургии были инструменты СТ, разработанные доктором Gary Carr, которые изготавливались из нержавеющей стали. Впервые они появились в начале 1990-х годов. Инструменты СТ стали очень популяными и до недавнего времени очень широко применялись. В 1999 году были предложены инструменты kiS, они обладают многими преимуществами, например, режущая эффективность улучшена благодаря покрытию из нитрида циркония, угол более удобный, изменено положение выхода для подачи жидкости..

Еще в 1962 году Nicholls показал преимущества цинк-оксид-звгенолового цемента но сравнению с амальгамой. Первые цинк-оксид-эвгеноловые цементы были слабыми и обладали длительным временем отверждения. При использовании для ретроградного пломбирования через некоторое время происходило рассасывание цемента, благодаря его хорошей растворимости в воде.

Когда цинк-оксид-эвгеноловый цемент вступает в контакт с водой или тканевыми жидкостями, он гидролизуется, распадаясь на гидроксид цинка и эвгенол. Эвгенол будет продолжать высвобождаться до тех пор, пока весь эвгенолят цинка не превратится в гидроксид цинка. После гидролиза свободный эвгенол, в зависимости от его концентрации, может вызвать некоторые нежелательные эффекты. Эвгенол может конкурентно ингибировать простагландин-синтетазу, предотвращая синтез циклооксигеназы. Он снижает активности чувствительных первой, угнетает митохондриальное дыхание, уничтожает часть резидентных микроорганизмов полости рта, а так же может являться аллергеном. Чтобы преодолеть эти преграды, цинк-оксид-эвгеноловый цемент был модифицирован.

Промежуточный реставрационный материал IRM

IRM цинк-оксид-эвгеноловый цемент, упроченный добавлением в порошок 20% (по массе) полиметакрилата. Тем самым решилась проблема рассасывания реакция тканей на IRM более спокойная, чем на традиционный цинк-оксид-эвгеноловый цемент. В исследовании толерантности тканей выяснилось, что воспалительная реакция на IRM незначительна или отсутствует (через 80 дней). Сделано заключение, что ткани полости рта так же толерантны к IRM, как и к другим материалам для ретроградного пломбирования. В ретроспективном исследовании материалов для ретроградного пломбирования было обнаружено, что успех лечения с применением IRM выше (со статистически значимой разницей) по сравнению с применением амальгамы.

Для дальнейшего улучшения IRM в качестве материала для ретроградного пломбирования к нему был добавлен гидроксиапатит, по причине его биосовместимости с костью. При добавлении 10-20% гидроксиапатита герметизирующие свойства IRM были значительно лучше, чем свойства амальгамы. Однако, не было большой разницы при сравнении с обычным IRM. Добавление гидроксиапатита увеличило степень распада материала, что стало серьезным недостатком. Разрушение может привести к проникновению потенциальных патогенов из корневого канала в периапикальные ткани. Поскольку обычный IRM не разрушается, его можно использовать для ретроградного пломбирования.

Super ЕВА

Super ЕВА — это цинк-оксид-эвгеноловый цемент, модифицированный добавлением орто-этокси-бензойной кислоты, чтобы изменять время отверждения и увеличить устойчивость материала. Изменения заключаются в частичной замене эвгеноловой жидкости орто-этокси-бензойной кислотой и добавлении измельченного кварца или окиси алюминия к порошку Slailinc. Super ЕВА (Slailine, Staidcnl, Middlesex, Англия) содержит 60% оксида цинка, 34% диоксида силикона и 6% натуральных смол (порошок). Жидкость состоит на 62,5% из ЕВА и на 37,5% из эвгенола. В Соединенных Штатах наиболее схожей формулой обладает Bosworlh’s Super ЕВА. Он содержит те же компоненты, за исключением диоксида силикона, который замещен 37% оксида алюминия, что делает цемент тверже. Slailine Super ЕВА обладает нейтральным pH, низкой растворимостью, он рентгеноконтрастен. ЕВА — наиболее твердый и наименее растворимый из всех типов модифицированных цинк-оксид-эвгеноловых цементов.

Изучение толерантности тканей показало, что Super ЕВА и эвгеноловые цемент, вызывают одинаково слабую реакцию. Выло показано в исследованиях in vitro, что цемент на основе ЕВА более герметично запечатывает полость, чем амальгама, стеклоиономерный цемент и гуттаперча. Исследования микропроницаемости показали, что оно значительно меньше при пломбировании Super ЕВА, чем амальгамой.

Super ЕВА очень хорошо адаптируется к стенкам канала по сравнению с амальгамой. Однако, манипулировать этим материалом трудно, поскольку он быстро отверждается, особенно в условиях влажности. Он прилипает ко всем поверхностям, поэтому могут возникать трудности с его внесением в полость и уплотнением. На сегодняшний день немного данных относительно наиболее эффективности метода работы с Super ЕВА.

Подготовки и пломбирование IRM

IRM (хорошая альтернатива Super ЕВА) легко вносится в полость. Материал плотно замешивается, вносится инструментом и уплотняется шаровидным микроштопфером под 10- кратным увеличением. Затем микроконденсером материал еще сильнее уплотняют. Добавляют еще некоторое количество IRM и снова уплотняют его штопфером, чтобы целиком заполнить полость.

Подготовка и пломбирование Super ЕВА

Super ЕВА довольно трудно смешивать и вносить. Жидкость и порошок смешивают в соотношении 1:4. Порошок добавляют к жидкости медленно, небольшими порциями. Когда смесь уже густая, но еще блестит, добавляется дополнительный порошок. Когда шарик смеси Super ЕВА теряет блеск и не стекает с гладилки, консистенция правильная. Небольшая порция вносится прямо в высушенную подготовленную ретроградную полость под 10-кратным увеличением. После этого Super ЕВА уплотняется шаровидным микроштопфером, расположенным на противоположной стороне инструмента, а затем микроконденсерами подходящего размера. Внесение и уплотнение повторяют 2-3 раза, избыток материала убирают экскаватором. Запломбированная поверхность среза корня может быть отполирована мелкозернистым алмазным бором с обильным водным охлаждением до гладкости. Учитывая недавние сообщения о том, что без полировки Super ЕВА обеспечивает более герметичное пломбирование, следует осмотреть отполированную поверхность под большим увеличением, чтобы убедиться в качестве пломбирования.

Минеральный триоксид агрегат

На основании многих тщательно разработанных исследований было предложено использование МТА для ретроградного пломбирования. Порошок МТА состоит из мелких гидрофильных частиц. Основными компонентами этого материала являются трикальция силикат, трикальция алюминат, трикальция оксид и оксид кремния. Также присутствуют небольшие количества оксидов других минералов, которые отвечают за химические и физические качества материала. Порошок оксида висмута добавляется для придания материалу рентгеноконтрастности. Электронный микроанализ порошка МТА показал, что основными ионами в составе материала являются кальций и фосфор. Поскольку МТА обладает высоким значением рН, как и цементы на основе гидроксида кальция, неудивительно, что после ретроградного пломбирования этот материал индуцирует образование костной ткани.

Герметизирующая способность МТА превосходит таковую амальгамы и даже Super ЕВА, она практически не меняется при попадании крови. Вступая в контакт с периапикальными тканями, МТА вызывает формирование волокнистой соединительной ткани и цемента, при этом воспалительные процессы остаются слабовыраженными. Образование нового цемента под воздействием МТА является уникальным явлением, которое не наблюдается при пломбировании верхушки корня другими материалами. Механизм отложения цемента под действием МТА не изучен. Возможно, МТА вызывает активацию цементобластов, которые образуют матрицу для формирования цемента. Это может происходить благодаря склеивающей способности, высокому значению pH, высвобождению веществ, активирующих цементобласты к синтезу матрицы для цементогенеза.

К недостаткам МТА относятся трудность манипуляции с этим материалом и длительное время отверждения.

Техника пломбирования МТА

Ультразвуковая обработка полости выполняется так же. Костную полость необходимо заполнить стерильными ватными тампонами или аналогичным материалом, оставив открытой только поверхность среза корня, это позволит легко удалить избыток МТА после уплотнения. Костную полость не нужно промывать после внесения МТА во избежание вымывания материала.

Для подготовки МТА небольшие количества порошка и жидкости смешивают до консистенции замазки. Поскольку смесь МТА имеет вид гранул (ее сравнивают с дорожным цементом), она не слипается и не прилипает к инструментам. МТА нельзя внести в полость обычной гладилкой для цемента. Нужно воспользоваться инструментом для амальгамы, пистолетом Messing или специально разработанным инструментом. После внесения МТА в ретроградную полость, материал аккуратно утрамбовывают шаровидными микроштопферами и микроплагерами. Если уплотнение недостаточно осторожное, свободные частицы материала будут выталкиваться из полости наружу. Затем поверхность среза корня аккуратно очищается влажным ватным шариком, одновременно устраняется избыток МТА. После этого проводится осмотр под 16-кратиым увеличением.

Композитные материалы

С 1990 года некоторые композитные материалы рекомендовались как препараты выбора при ретроградном пломбировании. Результаты изучения длительного успешного применения и физических свойств композитов впечатляют. Однако для того, чтобы преимущества раскрылись максимально, костная полость и ретроградно препарированная полость должны быть абсолютно сухими. Композиты очень чувствительны к технике пломбирования. Хотя микрохирургические технологии (с использованием шприца Stropko для высушивания) дают возможность очень хорошо высушить операционное поле, большинство врачей испытывает сложности в достижении и поддержании идеальной сухости костной полости. Композитные материалы (например, Geristore) могут быть альтернативой Super ЕВА, IRM, МТА, однако, поскольку они так чувствительны к технике работы, в эндодонтической хирургии они применяются редко.